Суицидология и кризисная психотерапия

При проведении динамической терапии укладывание пациента на кушетку подчеркивает доминирование терапевта; предпочтительнее положение лицом к лицу, избегание проявлений как всемогущества и превосходства, так и готовности к самопожертвованию, акцент на реальных отношениях и способности пациента улучшить свое положение. Если терапевт принимает на себя ответственность за несчастье такого пациента и пытается найти решение его проблем, он угрожает лишить пациента выгод от его обычной стратегии. В этом случае «отвергающий помощь жалобщик» развивает негативную терапевтическую реакцию: «Только попробуй помочь мне — станет хуже и мне, и тебе». Следует игнорировать попытки пациента получить к себе внимание за счет своих страданий и поддерживать его, когда он открыто отстаивает свои права.

В анализе невроза переноса акцент делается на осознании склонности пациента к подчинению и провоцированию партнера, пассивному сопротивлению контролю, использованию партнера с целью подержания собственного депрессивного состояния, скрытому бунту, агрессии и упадку духа, маневрам, позволяющим избежать личной ответственности.

В работе с чувствами основное внимание уделяется таким запрещенным для пациента эмоциям, как чувство гнева и удовольствия. Указанные чувства обычно прячутся за маской апатии или саботажа терапии. Блокируют же переживания гнева и удовольствия страх наказания и чувство вины. Терапевт должен вначале вскрыть и разрешить пациенту испытывать и выражать открыто чувства страха и вины, а затем — гнева и удовольствия. На заключительном этапе терапии акцент перемещается на работу с чувством печали по поводу первоначальной трагедии и упущенных возможностей в связи с ее последствием — мазохистским стилем жизни. В это время необходимо поощрять отказ пациента от желания отомстить за перенесенные в прошлом потери.

© Если вы начинаете с самопожертвования ради тех, кого любите, то закончите ненавистью к тем, кому принесли себя в жертву.

Джордж Бернард Шоу

Депрессивное расстройство личности. Преобладает унылое, мрачно-подавленное настроение. Отношение к себе основано на убеждении в своей неполноценности, никчемности и низкой самооценке. Выражена тенденция к самокритике, самообвинению и преуменьшению своих заслуг. Отмечается склонность к печальным размышлениям и поиску поводов для беспокойства. Характерно негативное, критическое или осуждающее отношение к окружающим, пессимизм, склонность переживать чувство вины или сожаления. Возможно возникновение дистимического и большого депрессивного расстройства, велик риск суицида.

Расстройство начинается в подростковом возрасте, оно включает депрессивное мировоззрение и поведение, которые стабильно проявляются в различных жизненных обстоятельствах. Предрасполагающие факторы: ранняя утрата, плохое воспитание, тенденция личности к самонаказанию, гипертрофированное чувство вины. В качестве важнейшего психодинамического фактора выступает неотреагированная ранняя утрата объекта любви с возложением ответственности за это на свою «плохость». При этом происходит идеализация утраченного объекта и обращение агрессии против себя. Результатом этого становится сниженное самоуважение и тенденция к самонаказанию и самосовершенствованию. Характерна также идентификация с другими путем приписывания им своей идентичности, интроекции или симбиоза. Вследствие этого человек избегает реальных отношений с партнером. Используются также перенос и реактивное образование (чрезмерная забота вместо вытесненной обиды и т. п.).

Психотерапия. Важно иметь в виду, что многие пациенты с депрессивным расстройством личности твердо убеждены в своих недостатках и соответственно — неприязни со стороны психотерапевта (так пациенты нередко расценивают даже молчание аналитика). Пациенты с недоверием относятся к «незаслуженным» проявлениям симпатии терапевта и его похвале. Они мечутся между сильнейшей потребностью в привязанности к терапевту и паническим страхом перед отвержением. Результатом этого внутреннего конфликта может стать суицид.

Динамическая терапия депрессивной личности направлена в первую очередь на поощрение вскрытия и отреагирования враждебных чувств, которые позволены с терапевтом (в отличие от того, как это было с родителями). Необходимо поддерживать у пациента проявления здорового эгоизма, соперничества, а иногда и оппозиции, интерпретируя их как победу над страхом и угодничеством. Важно признавать свои терапевтические ошибки, соглашаться с критикой пациента в свой адрес, чтобы помочь ему перейти из позиции «снизу» в положение «на равных». Готовность пациентов к самокритике следует использовать для атаки их сурового Суперэго. Прохождение завершающей фазы терапии требует бережной работы со страхом разлуки, который связан у этих больных с детским переживанием необратимой сепарации или утраты.