Тазовая боль. Почему она возникает и что с ней делать

T (tenderness) – мышечно-спастический домен – оценивает наличие триггерных точек в мышцах тазового дна, их болезненность и повышенный тонус.

S (sexual) – сексуальный – акцентирует значимость сексуальных нарушений, проблем с эрекцией, эякуляцией, болезненности во время или после полового контакта.

Концепцию семи фенотипов часто изображают в виде снежинки, и в этом есть глубокий смысл: подобно тому, как не существует двух одинаковых снежинок, нет двух пациентов с одинаковой фенотипической картиной (рис. 3).

Рис. 3. U P O I N T S (фенотипы)

В клинических рекомендациях Европейской урологической ассоциации очень пространно говорится о подходах к лечению СХТБ, но основная идея заключается в том, что оно должно учитывать, какие именно домены UPOINTS присутствуют в каждом конкретном случае. Делается акцент на том, что эффективная терапия предполагает работу междисциплинарной команды, так как один специалист не может самостоятельно охватить все аспекты СХТБ. Честно скажу вам, в европейском руководстве по тазовой боли так много воды, что в ней впору утонуть, однако мысль о многофакторном подходе, основанном на фенотипах, безусловно, очень здравая. Она подчеркивает, насколько сложной и многокомпонентной проблемой является синдром хронической тазовой боли.

К сожалению, в реальности существующая система здравоохранения не может предложить пациенту с тазовой болью ничего даже близко похожего на многопрофильную команду специалистов.

Работа по каждому из доменов требует привлечения не только врачей-урологов, нейроурологов, гинекологов, проктологов, неврологов, нейрохирургов, психиатров и психотерапевтов, но и специалистов в области физической реабилитации, мануальной терапии и психологии. Хочется верить, что в скором времени такой подход станет доступен хотя бы в условиях частной медицины. Пациент больше не будет ходить по кругу, потому что врачи станут работать вместе, а не «футболить» его от одного к другому.

Дно всех проблем

Ведь кто-то же должен быть виноват.

Здравый смысл

Что же это получается? Никто не виноват, и тазовая боль возникает сама по себе, беспричинно складываясь, как мозаика, из отдельных компонентов, красиво названных фенотипами? А как же все то множество хоть и разнообразных, но все же однотипных симптомов, встречающихся почти у всех пациентов с тазовой болью? Что за чудесные совпадения? Этот вопрос не давал мне покоя с того самого момента, как я начала заниматься СХТБ. Осознанию проблемы мне лично очень помог тот факт, что параллельно с тазовой болью я много работала с пациентами, страдающими нарушениями мочеиспускания, и выполняла уродинамические исследования (КУДИ – комплексное уродинамическое исследование). Я заметила, что такие симптомы, как затрудненное мочеиспускание, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, навязчивые позывы по-маленькому, необходимость возвращаться в туалет, чтобы «домочиться», подтекание капель мочи после мочеиспускания (терминальный дриблинг) и другие свойственны как пациентам с синдромом хронической тазовой боли, так и без него. И проявления эти всегда ассоциированы с гипертонусом мышц тазового дна. При тщательном опросе людей, обратившихся исходно с жалобами на проблемы с мочеиспусканием, выяснялось, что периодически их может беспокоить также дискомфорт в промежности или половых органах, которому они не придают особого значения, женщин – боли при половом акте, мужчин – проблемы с эрекцией, представителей обоих полов – затруднения при дефекации. В целом это очень походило на симптомы СХТБ, только менее яркие. В какой-то момент я начала всем пациентам проводить пальпацию мышц тазового дна, и выяснилось, что в обеих группах мышцы напряжены, болезненны и дисфункциональны.

У пациентов с СХТБ осмотр мышц тазового дна позволяет «воспроизвести беспокоящие симптомы» и найти зоны максимального дискомфорта. Сложно сомневаться в источнике боли, когда при пальпации простата или мочевой пузырь абсолютно спокойны, а прикосновение к триггерным точкам в мышцах невыносимо болезненно.

В тот же период мне в руки попала теперь уже широко известная в узких кругах книга «Протокол Уайза – Андерсона», в которой профессор урологии Стэнфордского университета Родни Андерсон и физиотерапевт Дэвид Уайз говорят о спазме мышц тазового дна как основной причине синдрома хронической тазовой боли [2]. «Пазл» в моей голове сложился.

Вот почему, работая в одном тазу, урологи, гинекологи и проктологи не видят причины тазовой боли. Все забывают про сами стенки таза, представленные мышцами и фасциями.