Терапия для профессионалов. Синдромы в клинической практике

Боль в груди или в животе, диарея, желтуха… Необходима ли госпитализация? В какое отделение госпитализировать пациента? В каком объеме оказывать помощь на догоспитальном этапе? С чего начинать лечение в стационаре? Какое обследование назначить?

Ответам на эти вопросы и посвящена монография, в которой рассматриваются стратегия и тактика действий врача в первые часы работы с пациентом.

Для каждого синдрома представлена информация о заболеваниях, которые должны быть исключены; перечень лабораторно-инструментальных диагностических методик, которые могут быть использованы; перечень специалистов, консультации которых необходимы; показания к госпитализации; краткая информация о медикаментозной терапии и др.

Начальный диагностический комплекс

В качестве основы диагностического процесса предлагается начальный диагностический комплекс (НДК) – универсальный набор широко доступных методов исследования, который в каждом клиническом случае индивидуализируется.

НАЧАЛЬНЫЙ ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ КОМПЛЕКС

1. Общий анализ крови развернутый (с подсчетом эритроцитов, лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, ретикулоцитов, тромбоцитов, определением гематокрита).

2. Общий анализ мочи.

3. Исследование мокроты: микроскопия мазков, окрашенных по Граму и Цилю-Нильсену и цитологическое исследование.

4. Биохимический анализ крови (глюкоза, гликозилированный гемоглобин, общий белок, общий холестерин, холестерин ЛПНП, холестерин ЛПОНП, холестерин ЛПВП, триглицериды, общий билирубин, прямой билирубин, непрямой билирубин, АлАТ, АсАТ, креатинин, мочевина, цистатин С, калий, натрий, кальций, мочевая кислота, ПТИ, ТТГ).

5. ЭКГ.

6. ЭХОКГ.

7. УЗИ органов брюшной полости: печень, поджелудочная железа, желчный пузырь, селезенка, почки.

8. Рентгенография органов грудной полости.

9. Суммарные антитела к сифилису в сыворотке крови методом ИФА.

10. Исследование крови на ВИЧ методом ИФА.

11. Кровь на маркеры вирусного гепатита* HBsAg, a-HCV методом ИФА.

12. Копрограмма, исследование кала на яйца гельминтов и цист патогенных кишечных простейших.

13. Бактериологический посев мокроты на микрофлору и грибы (дрожжевые и плесневые) с определением чувствительности к антибиотикам и бактериофагам (при инфекциях дыхательных путей).

14. Бактериологический посев мочи с определением чувствительности к антибиотикам и бактериофагам и определением степени бактериурии (при мочевых инфекциях).

Для методов исследования, помеченных звездочкой, в разделе «Приложение» приводится дополнительная информация.

Анемия

Анемия – это клинико-гематологический синдром, который характеризуется снижением концентрации гемоглобина в крови.

Анемия диагностируется при снижении уровня гемоглобина в крови у мужчин менее 130 г/л, у женщин – менее 120 г/л, у беременных – менее 110 г/л; уменьшении количества эритроцитов у мужчин менее 4 х 109/л, у женщин – менее 3,5 х 109/л.

При анемии легкой степени тяжести уровень гемоглобина более 90 г/л, средней степени тяжести – 70–90 г/л, тяжелой – менее 70 г/л.

При анемии на фоне выраженного обезвоживания количество гемоглобина и эритроцитов может быть нормальным. В таком случае необходимо определить гематокрит, который при анемии снижается до уровня менее 40 % у мужчин и 36 % у женщин.

Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение

При работе терапевта с пациентом, у которого выявлена анемия, обычно возникают следующие вопросы:

Какова тяжесть состояния пациента?

Необходима ли госпитализация?

В какое отделение госпитализировать пациента?

Какое лечение назначить?

Показано ли переливание эритроцитарной массы и/или других компонентов крови?

Показано ли назначение препаратов железа?

В какой форме назначать препараты железа?

Есть ли основания для назначения В₁₂, фолиевой кислоты?

Есть ли основания для назначения эритропоэтина?

Как оценить эффективность терапии?

На первом этапе диагностики наибольшее значение имеет общий анализ крови с определением количества ретикулоцитов.

Снижение уровня гемоглобина, эритроцитов, ретикулоцитоз свидетельствуют о наличии у пациента острой кровопотери или гемолиза.

Основными проявлениями острой кровопотери или гемолиза в анализе крови будут:

• нормохромная анемия (в первые часы после кровотечения анемия может быть не выражена),

• ретикулоцитоз (в первые сутки после кровотечения ретикулоцитоз может быть не выражен),

• нейтрофильный лейкоцитоз.

В первые сутки после кровотечения или гемолиза выраженность анемии по анализам периферической крови и гематокритному показателю не соответствует тяжести кровопотери!!!

Для исключения острой постгеморрагической анемии необходима срочная консультация хирурга, женщин осматривает также и гинеколог.

Сразу же при поступлении пациентам определяют группу крови и резус-фактор.