Терапия нарушений привязанности. От теории к практике

Нарушения привязанности могут рассматриваться как нарушения эмоциональной регуляции (см. МБК-9). Но в модернизированной версии, МБК-10, нарушения привязанности приводятся уже не в разделе эмоциональных расстройств, а в категории «Нарушения социальных функций в детстве и юности». Даже хотя сейчас, в противоположность МБК-9, считается, что тяжелые последствия дурного влияния среды (окружения) или депривация этиологически имеют решающее значение, какие-либо связи с эмоциональными нарушениями отсутствуют.

В «Многоосевой классификации психических расстройств детского и юношеского возраста» (Remschmidt & Schmidt, 1994), в разделе «Актуально ассоциированные аномальные психосоциальные обстоятельства (пятая ось)», приводится множество неблагоприятных факторов, которые могут сказываться на развитии привязанности. Это ненормальные внутрисемейные связи с нехваткой тепла в отношениях между родителями и ребенком, дисгармонией в семье между взрослыми, возможно, с отвержением и враждебностью к ребенку, с телесными наказаниями, жестоким обращением и сексуальным насилием. Другими факторами риска являются психическое расстройство и девиантное поведение одного из родителей, неадекватное или искаженное внутрисемейное общение, ненормальные условия воспитания (например, со сверхзаботливостью родителей или с недостаточным родительским присмотром и руководством), отклоняющееся от нормы непосредственное окружение, воспитание в детском доме, потеря любящего значимого взрослого, опасные обстоятельства вследствие передачи в приемную семью, ухудшение семейных отношений из-за появления новых членов семьи, события, которые приводят к снижению самоуважения, сексуальное насилие, непосредственные переживания тревоги (S. 147–154). Наряду с этими факторами в разделе «Отягчающие социальные факторы» приводятся и такие важные для привязанности события, как «преследование или дискриминация» и «миграция и изменение социальной среды» (S. 156). Общее у всех этих событий то, что они могут нанести большой вред переживанию привязанности и отношениям ребенка.

В системе «Диагностическая классификация: 0–3» (ZTT-DC: 0–3, 1999), разработанной специально для младенцев и маленьких детей, в разделе, посвященном аффективным расстройствам, также приводятся «тревожные расстройства, пролонгированные реакции печали, депрессия, смешанные нарушения эмоционального выражения» (Диагностическая категория 201–204), а также «реактивные расстройства отношений» (Диагностическая категория 206), которые проявляются в контексте депривации и жестокого обращения. В качестве причины этих нарушений рассматриваются продолжительное пренебрежение обязанностью заботиться о детях и насилие со стороны родителей, ставшие настолько распространенными, что они в состоянии подорвать основополагающее чувство надежности привязанности. Кроме того, физическая, а также эмоциональная доступность родителей и возможность обратиться к ним могут стать такими непостоянными и ненадежными (например, при депрессивном заболевании или при злоупотреблении наркотиками одного из родителей), что для ребенка становится невозможным сформировать индивидуальную привязанность к заботящемуся о нем человеку. Стрессогенные окружающие условия, такие как длительное пребывание в детском доме или больнице и постоянная смена нянь и воспитательниц, могут также негативно сказываться на развитии надежных отношений привязанности (S. 16 и далее).

Ни в одной из описанных выше диагностических систем нет обобщающей объяснительной модели для диагностики нарушений привязанности, которая базировалась бы на наблюдаемом поведении и на социальных факторах риска. Это весьма удивительно, так как ранее уже были описаны типологии расстройств привязанности, в основе которых лежала теория привязанности. В следующем разделе будут описаны исходные положения для создания такой системы классификации нарушений привязанности. С моей точки зрения, они подходят для клинического применения и представляют собой первый шаг для более дифференцированной диагностики нарушений привязанности.

Диагностика и типология нарушений привязанности