Терапия нарушений привязанности. От теории к практике

После создания надежной базы терапии важно ободрить и поддержать пациента в установлении новых надежных отношений привязанности за пределами терапевтического контекста, еще до того, как ему придется окончить терапию. В этом случае пациенту в конце терапии будет легче разорвать терапевтические связи. Новая доверительная надежная база, созданная пациентом вне терапии, является защитным фактором его будущего развития.

Через несколько недель после родов г-жа Г. пришла ко мне на заключительный сеанс вместе с мужем и ребенком; она была преисполнена гордости за своего «не столь идеального ребенка», который теперь был именно ее ребенком. Впоследствии я больше ничего не слышал ни о ней, ни о ее ребенке.

Постпартальное нарушение привязанности

Мать в послеродовой депрессии

Многочисленные обзоры указывают, что до 15–20 % всех матерей после рождения доношенного ребенка страдают послеродовой депрессией в более или менее выраженной форме. Ее не надо путать с так называемыми «днями рёва» (baby blues), то есть с плачем и резкими перепадами настроения в течение первых 10 дней после родов. Послеродовая депрессия – это тяжелое психическое расстройство, которое может нанести серьезный ущерб привязанности матери и ребенка и требует психотерапевтического лечения.

Первичное знакомство и симптоматика

Г-жа Д. по телефону записывается ко мне на психотерапию по совету детского врача. Когда она спрашивает о наличии свободного места на лечение, ее голос кажется мне приятным; она хочет узнать, когда и где проводится психотерапия, как она проходит и по правильному ли адресу она попала ко мне со своими «депрессивными настроениями». Так как меня ей, очевидно, порекомендовал детский врач, я уже по телефону спонтанно ощущаю позитивный перенос на себя. Во время этого телефонного разговора мне приходится очень дифференцированно и продуманно подойти к согласованию времени первичной консультации с ней, потому что у пациентки четверо детей в возрасте 5 месяцев, 4, 6 и 7 лет. В конце концов удобное время находится в первой половине дня, когда старшие дети в детском саду и в школе, а младшего пациентка может брать с собой, приходя на терапию. На это она реагирует с облегчением, потому что ее мать за прошлые месяцы и так уже много помогала ей в уходе за детьми и г-жа Д. больше не хочет «без особой необходимости чрезмерно напрягать ее».

На первую беседу пациентка пришла со своим пятимесячным сыном, которого она принесла в детском сидении. Ребенок спит и ничто не мешает начать разговор. Она сообщает, что после каждой беременности в первые месяцы после родов у нее были депрессивные колебания настроения, которые каждый раз диагностировались как «эндогенные», проводилось психиатрическое лечение. Терапия осуществлялась в виде назначения антидепрессантов и поддерживающих бесед с лечащим психиатром. Но, по ее словам, после последних родов дело обстояло особенно плохо. Теперь она уже в течение трех месяцев пребывает в такой депрессии, что по утрам часто не может заниматься домашними делами. Она чувствует, что это выше ее сил: готовить еду, отводить детей в школу и детский сад, ухаживать за своим младенцем. По этой причине она искала поддержки у матери, которая, беря на себя большую часть дел по дому, давала ей возможность отдохнуть несколько часов и даже дней. Медикаментозное лечение – то же, что и раньше. Раньше она уже через 4–6 недель чувствовала облегчение, но в этот раз у нее такое чувство, что депрессивное состояние с каждой неделей все усиливается. Все это для нее необъяснимо, потому что четвертого ребенка она хотела, а гормональная перестройка после беременности, которую гинеколог все время называл главной причиной депрессии, уже должна была бы закончиться. По словам пациентки, она впервые обращается за психотерапевтической помощью, потому что у нее создалось впечатление, что беседы с психиатром, пусть даже непродолжительные, все же приносили ей облегчение и помогали. С одной стороны, она часто бывает совсем без сил и единственное, на что способна, это удалиться от дел и на много часов залечь в постель. С другой стороны, иногда в вечерние часы она начинает суетиться и «развивает бурную деятельность», тогда ей нужно подготовить тысячу вещей на следующий день, и она может так «закопаться в мелочах», что не замечает основного. В хорошие времена она может прекрасно вести домашнее хозяйство и организовывать семейную жизнь, тогда у нее «все схвачено». Ее муж может сам распределять свое рабочее время; в последнее время он – еще больше, чем раньше – помогал ей и поддерживал ее в воспитании детей и в домашних делах. По сравнению с прежними временами, она сейчас работает гораздо меньше и очень недовольна собой, потому что ей приходится доставлять так много хлопот другим, от которых она получает столько помощи и поддержки.

Анамнез