Терапия нарушений привязанности. От теории к практике

Теперь, когда г-жа Е. сама стала матерью и должна сформировать привязанность, она реагирует аналогичным дезорганизованным поведенческим паттерном, который, с одной стороны, характеризуются близостью и постоянством в отношениях с ребенком, а с другой – внезапными, непонятными для непосвященных разрывами отношений. Правда, такое поведение, которое наблюдали другие люди, еще не объясняет ее фантазий, внезапных побуждений и представлений о том, что ей нужно убить своего ребенка. Можно предположить, что содержавшиеся в ее фантазиях агрессивные представления изначально относились к ее матери и на самом деле были направлены против ее собственного внутреннего ребенка – ее самости – и теперь проецируются на ее ребенка. С точки зрения теории привязанности, не находится приемлемого объяснения для этого сложного процесса, который, однако, можно описать как пример проективной идентификации: в детстве при быстро чередующихся неустойчивых формах поведения матери г-жа Е. научилась внутренне контролировать свой страх и агрессивные чувства во время ее опасных посягательств; кроме того, она также научилась контролировать страхи и агрессивные чувства, возникавшие из-за внезапных прекращений отношений, чтобы не подвергать еще большей опасности отношения с матерью. Теперь эти страхи и агрессивные чувства из раннего социального взаимодействия с матерью, непроизвольно сохраненные в процедурной памяти, прорываются из прошлого и реактивируются в переносе на ее ребенка. Для стороннего наблюдателя эти симптомы представляют собой психотические фантазии, поскольку они не дают прямого доступа к пониманию конфликта. На самом деле, г-жа Е. не имеет ни эмоционального, ни сознательного мнемического доступа к этим импульсам из-за хранящихся в процедурной памяти ранних интеракционных переживаний и соответствующих агрессивных аффектов. Так, ее собственная бессознательная агрессивная аффективность проявляется в фантазии об убийстве своего ребенка, и в то же время из-за своих неосознанных страхов она боится, что ее мать могла бы что-то сделать с ее ребенком.

Для успеха терапевтического процесса с г-жой Е. большое значение будет иметь установление сети структурированных стабильных отношений для обеспечения надежной терапевтической базы, которая должна формироваться чутко и предсказуемо. Эти отношения должны быть такими прочными, чтобы терапевт не только не испугался прорвавшихся агрессивных импульсов г-жи Е., но, напротив, смог выдержать их в контрпереносе.

Ход терапии

В течение первых трех недель лечения я разговаривал с г-жой Е. три раза в день по пять минут. Более длительный контакт был невозможен из-за ожесточенной защиты, которую я испытал на себе в контрпереносе, из-за агрессивного напряжения и отчетливо ощущавшегося недоверия пациентки ко мне. Эти взаимодействия и контакты были четко спланированы, за ними было закреплено совершенно определенное время, и они были включены в установленный распорядок дня. Уже через несколько дней наши краткие встречи стали для нее очень важны; когда я приходил, она каждый раз уже сидела в ожидании у двери моего кабинета. Затем, в ходе дальнейшего лечения, мы смогли постепенно увеличить продолжительность бесед сначала до двух раз в день по 10 минут, потом по 20 минут, а к концу лечения длительность встречи составляла уже примерно 40 минут в день. Такое изменение частоты и продолжительности встреч мне самому напоминало «кормление грудью».

Вопреки моему обычному подходу, который – именно при структуре привязанности с избеганием отношений – предоставляет пациенту больше возможностей влиять на формирование отношений и частоту встреч, здесь сеттинг характеризовался надежной структурой, заданной терапевтом. Пациентке, пребывающей в состоянии амбивалентности и ненадежности, не пришлось самой беспокоиться о частоте и распределении терапевтических сеансов; напротив, она обнаружила терапевтическую сеть контактов и структур, которые должны были придать ей уверенности и создать ощущение надежности. Такое же структурирование контактов поддерживалось обслуживающим персоналом и всей организацией работы отделения в целом. Сложившаяся у пациентки внутренняя рабочая модель надежной привязанности, дающая опору и поддержку, была, скорее всего, результатом не только индивидуальных отношений со мной, но и всего курса лечения в данной терапевтической обстановке.