Терапия пищевого поведения

Хотя больным булимией часто удается удерживать свой вес в пределах нормы, они ощущают, что не соответствуют своим собственным ожиданиям и ожиданиям окружающих. Им свойственны слабая социальная адаптация, недостаточный самоконтроль, зависимость от других, нарушение полоролевого поведения. От 35 до 78 % (по разным данным) таких больных страдают также и депрессией.

Существует несколько гипотез касательно соотношения нервной булимии и депрессии: есть мнение, что причину булимии следует искать в аффективных расстройствах, согласно другой гипотезе депрессивные симптомы являются вторичными по отношению к булимии (как часть цикла переедание-очищение), третий вариант рассматривает булимию как сочетание биологической аномалии и общей депрессии. Согласно одной точке зрения, разные гипотезы соответствуют различным стадиям булимии (Beebe, 1994).

Известно, что важнейшими компонентами депрессии являются утрата самоуважения, уверенности в себе и чувства собственного достоинства – качеств, которые, по мнению К. Изард, тесно связаны с эмоцией стыда (Изард, 2000). X. Льюис рассматривала депрессию как крайний и наиболее радикальный способ защиты Я от стыда (Изард, 2000). Согласно одному исследованию (Sanftner, Crowther, 1998), симптоматика нарушений пищевого поведения связана со склонностью к переживанию чувства стыда. Изучение ключевых убеждений больных нервной булимией позволило выявить у них повышенное чувство стыда и убежденность в неисправимых недостатках собственного характера (Meyer С. et al., 2001). Эти качества порождают генерализованное ощущение социальной незащищенности (покинутости, изолированности) и затем ведут к компенсаторному поведению в виде импульсивности и зависимости, которые часто описываются как сопутствующие симптомы и обычно связаны с сильными эмоциями. При этом булимическое поведение блокирует или редуцирует осознание этих невыносимых чувств.

В. И. Крылов (1995) выделил два типа депрессивных состояний у больных нервной булимией: первые преимущественно психогенного происхождения, в связи с неудовлетворенностью результатами коррекции внешности, вторые вызваны сочетанием психогенного и эндогенного факторов, в данном случае депрессивное мироощущение (эндогенный фактор) определяет повышенную уязвимость к действию психотравмирующих факторов. Н. Ю. Красноперова (2001) также делит пациентов с депрессивной симптоматикой на две группы: пациентов с депрессией как невротической формой реагирования на морбидное ожирение и пациентов с атипичными депрессивными расстройствами, у которых пищевая зависимость связана с сезонными аффективными расстройствами.

Выделяют четыре типа нервной булимии: демонстративная, обсессивно-ритуалистическая, мотивированная желанием достичь сексуальной привлекательности, мазохистическая (Hall et al., 1992). Страдающие демонстративной формой болезни относительно моложе представителей остальных типов. В этом случае нарушения пищевого поведения сопровождаются проявлениями социально девиантного поведения, демонстративными и импульсивными поступками, для больных характерны нарушения отношений с родителями, неблагополучные семейные отношения, относительно низкий интеллектуальный уровень, сниженный самоконтроль. Для больных, страдающих обсессивно-ритуалистической булимией, характерен сохранный интеллект при выраженных эмоциональных нарушениях. Больные с нервной булимией, мотивированной желанием достичь сексуальной привлекательности, часто переживали сексуальное насилие в детстве. Большинство больных данной группы страдают пограничными личностными расстройствами. Больные мазохистического типа стремятся пережить страдания при применении слабительных и искусственной рвоты. Это часто «хорошие дети», стремящиеся соответствовать ожиданиям родителей, спортсмены, отдающие много сил тренировкам, изолированные от сверстников. В данном случае характерны переживание чувства вины, повышенный самоконтроль, избегание близких эмоциональных отношений.

На возникновение и развитие булимии может влиять семейная атмосфера (McNamara, Loveman, 1990). При сравнении представлений женщин, больных булимией и не склонных к булимии, о своей семье было обнаружено, что первые воспринимают свою семью как менее благополучную относительно второй группы обследованных. Больные булимией говорили о неконструктивности отношений в семье, повышенной эмоциональной вовлеченности ее членов в дела друг друга, сочетающейся со сниженной способностью к адекватному эмоциональному реагированию, сниженным уровнем вербального взаимодействия в семье.