Терапия поведением

Девушка с дисфагией[57] и страхом умереть, подавившись пищей, надеясь на гипноз, лечится с ремитирующим[58] успехом около месяца. Сходив к гипнотизеру и разочаровавшись, возвращается и со следующего дня выполняет все рекомендации.

Страх и затруднения при глотании больше не возобновлялись.

Лучше не поставить задачу, чем, поставив, не выполнить.

Поэтому до постановки конкретной задачи надо показать пациенту возможность ее разрешения, подвести к ней и лучше не торопить. Он должен сам ее себе определить, когда готов к ней внутренне.

13. Снижение актуальности симптома, то есть достижение безразличия к нему - залог его быстрого угасания (прекращается усиление симптома эмоциональной реакцией на него).

ВРАЧУ СЛЕДУЕТ ПОМНИТЬ!

Врачу при проведении терапии поведением следует помнить следующее.

- Задача психотерапевта - помочь пациенту самостоятельно пользоваться знанием вышеизложенных закономерностей.

- Использование врачом ПООЩРЕНИЯ необходимо, а НАКАЗАНИЕ должен использовать сам пациент сознательно.

Исключением являются случаи, когда пациент, как ребенок, не в состоянии понять и самостоятельно пользоваться предлагаемой системой. А также - период создания установки на выздоровление.

ИЗ НАБЛЮДЕНИЯ № 213

Меня на черном ЗИМ'е везли в детскую клиническую больницу к восьмилетней дочери известного ученого-врача и крупного организатора Куйбышевского здравоохранения.

У девочки, как мне объяснили по телефону, почти не прерывались приступы бронхиальной астмы, а она в больнице не подпускала к себе врачей, отказывалась от лекарств и на всякую активность со стороны медиков реагировала рвотой.

Я ^_ «взрослый» психотерапевт. К детям отношусь с благоговейным почтением. Детскую психиатрию, а тем более психотерапию переживаю, как действительность для меня недоступную. Случаи работы с детьми могу перечислить по пальцам. Но и тогда эффективность чаще была следствием воздействия опосредованного. Я занимался тем, что умею - психотерапией с их родителями.

Здесь же отказаться я не мог. Детского психотерапевта в области не было.

Пока меня везли, я мандражировал тем сосредоточивающим мандражом, который обеспечивает неожиданные и для самого себя решения. Я лихорадочно думал: «Чем я могу «купить» у девочки ее симптоматику ?»

К моему приезду собрался консилиум.

Это был 1973 год и на появление психотерапевта все, кроме папы девочки и профессора - педиатра, которая знала меня еще ее студентом, смотрели скептически.

Скепсис превратился в почти возмущение моим невежеством, когда я, выслушав все соображения, спросил у лечащего доктора, «могу ли я пообещать девочке, что ее выпишут на елку домой (до Нового года оставалось 9 дней), если ее приступы прекратятся?».

- Но это невозможно!

- Когда я была ассистентом, - вмешалась профессор, ~ этот молодой человек систематически спал на моих занятиях (у него был маленький ребенок). Но когда бы я его не спросила, он всегда вскакивал и отвечал впопад. Он не спрашивает нас, возможно ли, что «не будет приступов». Как я поняла, доктора интересует, не обманет ли он ребенка, если пообещает, что, если «приступы прекратятся», мы выпишем ее «на елку» домой. Мы же его пригласили не основное заболевание лечить...

Меня заверили, что, ее выпишут, если приступов не будет хотя бы два дня («но это невозможно!..»).

Выхлопотав для девочки эту ПЕРСПЕКТИВУ ПООЩРЕНИЯ, я и пришел к ней в палату.

Не помню, какую сказку, о какой смешинке, которую она хочет проглотить, я ей рассказывал, и как вел ее в этой сказке на новогоднюю елку, дав знать, что больная она останется здесь одна, а здоровая будет дома. Но лекарства она без тошноты приняла при мне. Других медиков сестер и врачей подпустила к себе при мне. А ее присутствовавший во время беседы папа-врач, с удивлением обнаружил, что «она вам за пятнадцать минут рассказала о себе и причинах ее последнего срыва, больше, чем знаю я, и то, о чем ни я, ни жена даже и не подозревали!..».

Я встретился с девочкой еще через день (мы первый раз вышли с ней вдвоем «на прогулку» в больничный заснеженный сквер и топтали в снегу тропинки) и через неделю, накануне ее выписки «на елку».

В этом случае работы с ребенком ПЕРСПЕКТИВОЙ поощрения и наказания манипулировал я сам - врач (а не пациент-ребенок).

- При использовании НАКАЗАНИЯ врачом, оно не должно быть явным и восприниматься обычным наказанием. Не должно быть поведением наперекор пациенту!

Вызвать реакцию протеста, упрямства, обиды, значит ухудшить состояние пациента и усложнить отношения с ним взаимной неприязнью.

Следует так влиять на условия, чтобы при неверном поведении пациента и ухудшении его состояния они усложнялись (без всяких словесных претензий со стороны окружающих и врача!), при правильном поведении и улучшении - улучшались и зависящие от врача условия, актуальные для пациента. Чтобы соответственно менялось и отношение врача (формальнее при ухудшении, теплее -при улучшении).

Следует поощрять потребность действовать, поощрять малейшее улучшение.

Всякое ухудшение должно вести к лишению значимого.