Терапия поведением

Практически подготовительный этап продолжается на протяжении всего лечения, в ходе которого уточняется и корригируется представление врача о пациенте.

Информация собирается в изложенной последовательности.

Соматоневрологическое обследование проводится в соматических поликлиниках и стационарах, направивших пациента.

Другие интересующие врача сведения о состоянии, жалобах, истории страдания, жизни пациента и его обстоятельствах получаются из наблюдения за поведением и особенностями реагирования пациента и из беседы с ним, ведущейся обычно по ходу чтения записки, которую пациент пишет до прихода на первый прием.

Беседа по записке используется, кроме прочего, для «нащупывания», как при ассоциативном эксперименте, сферы и характера внешнего и внутреннего конфликтов.

В ходе этой беседы психотерапевт строит гипотезу о внешнем конфликте. Пытается выявить его конкретное содержание, характер (факторы, выявляющие амбитендентность[34] и так далее).

Врач пытается «нащупать» внутренний конфликт, выявить причины, в силу которых он возник и существует.

В этой беседе врач стремится не углубить «вытеснение» конфликта и бережно способствовать его актуализации.

Бесед с родственниками и людьми из ближайшего окружения пациента, врач старается избегать. Этим подчеркивается самостоятельность, взрослость, независимость и одинокость пациента. А также конфиденциальный характер его отношений с врачом и кабинетом (другими пациентами в группе).

Отступления от этого правила возможны в исключительных случаях, только по настоянию пациента и в его присутствии.

Беседы с родственниками без ведома пациента допустимы только при уже сложившемся и чрезвычайно доверительном отношении пациента к врачу, и когда между ним и врачом установлены прочные отношения партнерства.

I. Первый этап терапии. Этап мотивирования - формирования саногенной [35] установки

Это этап мобилизации воли пациента к выздоровлению. Выявление, актуализация или создание саногенной установки.

На этом этапе диагностируется установка.

При наличии саногенной установки выявляются значимые цели, которые ее активизируют, мобилизуют личность для лечения.

При отсутствии установки на выздоровление первый этап является самым сложным. Не завершив его, нельзя приступать к следующему.

С 1971 года этот этап обычно проводится в присутствии нескольких, уже участвующих в терапии пациентов и демонстративно записывается на магнитофон. Врач без халата.

Задачи этого этапа следующие.

1. Установление контакта (оптимальной дистанции) пациента с врачом и группой, ввод пациента в группу.

2. Сохранение личностной независимости пациента от врача.

Для этого:

- активность врача начинается только после того, как он нашел в пациенте то отличное, особое, свойственное тому, что он (врач) как человек безусловно признает и хочет поддерживать;

- врач настораживает пациента и оберегает того от исповеди перед собой - незнакомым человеком (первая беседа при других пациентах, демонстративное включение записывающего беседу магнитофона, врач, как и другие, чужие люди, без халата);

- врач побуждает пациента к активной защите собственных, даже вредных позиций, к сознательному сопротивлению активности врача.

Такое сопротивление открывает пациенту возможность ответственного выбора.

Чутко устанавливая в это время подлинный эмоциональный контакт, врач нарочито скрывает все внешние проявления доброжелательности.

При малейших проявлениях эгоцентризма - демонстрирует пациенту незаинтересованный, подчеркнуто «холодный прием».

Собственным своим реагированием врач поддерживает типичный для пациента конфликт с ним (контролируя этот конфликт).

Независимым своим поведением и другими специальными приемами врач вынуждает пациента искать подход к себе (врачу) и другим участникам психотерапевтического сотрудничества.

Врач знакомит пациента с принципиальным расхождением его (пациента) концепции болезни со своей

концепцией (врача). Это противоречие констатируется «необоснованно», априори, то есть утверждается до подтверждения объявленного разногласия изучением, например, биографии.

Пациент оказывается перед необходимостью выбора принять врача таким, какой он есть, или отказаться от него.

Так он научается актуализировать собственную заинтересованность и признаваться в ней партнеру.

Позже ему придется осуществить тот же выбор в отношении себя самого и своего окружения. Научиться осваивать свою необходимость, обретать свою свободу.

3. Обеспечение максимальной защищенности, безопасности для любых имеющихся свойств и стратегий пациента, для этого:

- пациент предупреждается о необходимости отказаться от попыток себя «переделать»:

«Это не только безнравственно, но и невозможно!» «Все, что в вас есть живого, прячется от таких ваших усилий»;

- демонстрируется и объясняется отказ врача от попыток «переделывать» пациента: