Тяжелые личностные расстройства: стратегии психотерапии

Проблема заключается в том, что такие параноидные эпизоды могут разрешаться посредством их “запечатывания”, а не в процессе подлинной проработки. В этих случаях глубокое убеждение пациента в “плохости” аналитика вытеснено или отщеплено и находится вне переноса. Такой компромисс может на время дать пациенту чувство безопасности и самоуважения, но в дальнейшем приводит к повторению аналогичных параноидных эпизодов. Убеждение пациента в том, что аналитик – “плохой”, постепенно возрастает и в конце концов приводит к тяжелому отыгрыванию вовне, к внезапному прекращению терапии или к ее искусственному завершению, когда пациент убежден, что доверять аналитику невозможно и что, прекращая терапию, он спасается от опасного врага. Лишь тяжелый опыт неудач в некоторых случаях психоаналитической терапии, когда, казалось бы, мы уже были близки к разрешению тяжелой патологии характера, научил меня распознавать такие ситуации. Я научился прорабатывать их у других пациентов, связывая такие эпизоды между собой с помощью интерпретации, анализируя патогенный процесс “запечатывания” в моменты временного улучшения, внимательно относясь непрерывности, скрытой за кажущимся непостоянством в переносе. Обобщая, можно сказать, что сопротивления характера, которые вносят в процесс психоанализа отсутствие непрерывности, являются важными причинами тупиковых ситуаций и должны настораживать аналитика, заставляя его задуматься о том, показан ли данному пациенту психоанализ.

ПРОБЛЕМА ВТОРИЧНОЙ – И ПЕРВИЧНОЙ – ВЫГОДЫ

В отличие от вторичной выгоды некоторых невротических симптомов, всем патологическим чертам характера присуща “вторичная выгода”, которую сложно отличить от первичной бессознательной мотивации, связанной с патологическими особенностями характера. Как ни странно, адаптивные качества, присущие многим типам тяжелой патологии характера, улучшают функционирование пациента и снижают его мотивацию для изменения. Классическим примером являются выгоды подростков и молодых людей, связанные с некоторыми нарциссическими чертами характера, который ухудшают прогноз терапии в этом возрасте, в то время, как прогноз в среднем возрасте у тех же пациентов лучше, поскольку выгоды, получаемые от нарциссической патологии, уменьшаются. Социальная эффективность некоторых пациентов с контрфобическим характером – еще один пример того же.

ХАРАКТЕРОЛОГИЧЕСКИЙ САДИЗМ

Тут я имею в виду некоторых нарциссических пациентов, у которых патологическое грандиозное Я пропитано примитивной агрессией и которым присущ Эго-синтонный садизм (это состояние подробнее описано в главе 19).

Этим пациентам сама ситуация терапии приносит такое удовлетворение, что мотивация изменяться у них исчезает, а это ведет к терапевтическому тупику. Та степень, в какой аналитик может сохранять эмпатию к пациенту без мазохистического подчинения, и та степень, в которой аналитик может задавать четкие границы реальности, не отыгрывая вовне садистические аспекты своего контрпереноса, – важнейшие факторы для успешной работы с такими сопротивлениями характера. В этих случаях, очевидно, надо ставить вопрос о том, насколько пациенту показан психоанализ; в одних состояниях аналитик может помочь таким пациентам, в других – психоанализ противопоказан и оптимальным лечением является экспрессивная психотерапия.

ЗАЩИТА ХАРАКТЕРА, СКРЫВАЮЩАЯ ВЫТЕСНЕНИЕ: “СКУЧНАЯ” ЛИЧНОСТЬ

К данной категории относятся пациенты с по меньшей мере нормальным или чаще с высоким уровнем интеллекта, у которых механизмы вытеснения не только высоко эффективны и ригидны, но и поддерживаются патологией характера. Сложная система рационализации и контролируемого “изживания вовне” реактивных образований у таких пациентов вторичным образом защищает вытеснение или же вытеснение скрывается за бурными эмоциональными кризисами. Нелегко привязать этот паттерн к определенному типу патологии характера. Его можно наблюдать у истерической, обсессивной и нарциссической личности, иногда у пациентов, которые, несмотря на недостаток понимания эмоциональной реальности, в течение многих лет охотно ходят к психоаналитику. Эти пациенты без признаков нарциссической структуры личности, проявляя упорство, адаптируются к ситуации терапии псевдореалистичным образом, что соответствует их “надежной” адаптации к жизни вне сферы симптоматического расстройства. Для них психоанализ представляет собой как бы только возможность “поучиться”, усиливающую их адаптацию без сколько-нибудь подлинного контакта с динамическим бессознательным.