Тяжелые личностные расстройства: стратегии психотерапии

В состоянии длительного тупика терапевту стоит реалистично оценить, есть ли у пациента перспективы найти что-то более привлекательное, чем его текущая жизнь и терапия. Иногда глядя на пациента, находящегося в состоянии хронического тупика или негативной терапевтической реакции, терапевт невольно думает, что тому не суждено в жизни ничего лучшего, чем то, что есть теперь, что пациент действительно не сумеет получать больше удовлетворения от жизни, если будет функционировать самостоятельно.

Эти проблемы особенно важны при работе с людьми среднего возраста или с пожилыми, когда не возникает иллюзий, что, как бы плохо ни шли дела, “молодость возьмет свое”. Важно, разумеется, в самом начале терапии оценить, действительно ли жизнь пациента – если будут выполнены задачи терапии – станет лучше, чем сейчас. Если терапевт приходит, например, к убеждению, что жизнь пациента прошла и что произведенные им разрушения – разрушение возможностей любви, семейной жизни, работы, творчества; вообще всяческих источников удовлетворения – настолько сильны, что надеяться особенно не на что, тогда, возможно, нет причин подвергать пациента интенсивной психоаналитической терапии.

Конечно, иногда главной целью терапии может быть изменение внутренней установки пациента по отношению к жизни, но тогда надо четко обозначить и обговорить эту цель. Приведу пример: пациент обратился к терапевту из-за того, что жена ушла к другому. Его первоначальной целью было стать психологически здоровым, чтобы вернуть ее обратно. Только после последовавшего обсуждения целей терапии и целей жизни он смог понять, что психологическое лечение не только не гарантирует возвращения жены, но даже не дает уверенности в том, что он сможет создать удовлетворяющие взаимоотношения с другой женщиной. Большее, чего он мог ожидать, было изменение внутренних установок, мешавших строить хорошие взаимоотношения.

В обсуждение целей терапии и жизни должен входить и вопрос о том, что с возрастом найти сексуального и, в частности, брачного партнера становится все труднее и труднее. Этот предварительный разговор позволит терапевту, когда наступит продолжительный тупик, внутренне удостовериться, что у пациента есть возможности улучшить свою жизнь.

ТОЛЕРАНТНОСТЬ ТЕРАПЕВТА К АГРЕССИИ

Надо понимать, что пограничные пациенты сражаются с кошмарным прошлым и не способны спроецировать на будущее какой-либо образ, воплощающий мечты о жизни, лучшей, чем у них есть сейчас. Следовательно, чрезвычайно важна убежденность терапевта в том, что жизнь может стать лучше и что потери, тяжелые болезни и неудачи можно перенести и проработать, если не преодолеть. Вера терапевта в то, что можно “все начать сначала”, является сильным инструментом при интерпретации и проработке переноса.

Реалистичные цели терапии включают в себя не только приятие неразрешенных недостатков, но и готовность принять агрессию как неизбежную часть повседневной жизни. Важно, чтобы терапевт знал и мог переносить агрессию в самом себе и в окружающих. Терпимое отношение к своей агрессии и к агрессии тех, кого он любит, помогают терапевту интерпретировать агрессию пациента. Способность принимать существование агрессии и реалистично относиться к ограниченности терапевтических взаимоотношений противостоит таким антитерапевтическим установкам, как навязчивая холодность, нарциссическая замкнутость, “мессианское единство” с пациентом и прежде всего наивное, детское отрицание амбивалентности, заключенной во всех взаимоотношениях людей.

Способность терапевта принимать правду о себе самом и о своей жизни позволяет ему выразить своим поведением веру в то, что пациент также сможет принять правду о себе и о своей жизни. Бескомпромиссная честность при столкновении с наиболее тревожными и мучительными реальностями жизни может быть частью конкретного вмешательства в терапии, зашедшей в тупик на длительное время. Убежденность терапевта в том, что пациент может перенести и принять правду о себе самом, передает и веру в его возможности. Так, например, когда терапевт понимает свои фантазии о потребностях пожилого человека, нуждающегося, как и все, в сексуальной жизни, в компании и в социальной эффективности, такому терапевту легче работать с пациентом, использующим свой пожилой возраст как защиту, как средство вызвать чувство вины в терапевте или как рационализацию, оправдывающую стремление к саморазрушению.

ФУНКЦИЯ ХОЛДИНГА