Тяжелые личностные расстройства: стратегии психотерапии

Мисс V. не испытывала ревности, когда мужчины изменяли ей, напротив – чувствовала облегчение. Неспособность ревновать часто встречается у нарциссических пациентов. Очевидно, эта женщина страдала тяжелой патологией объектных отношений, она была не способна глубоко посвятить себя кому-либо или стать зависимой от другого. Но, в отличие от вышеупомянутых пациентов, она могла относиться адекватнее и даже с тактом к людям, с которыми у нее не было глубокого эмоционального контакта; в своих социальных взаимоотношениях она была честной в обычном смысле слова. По отношению ко мне она в течение многих месяцев держалась явно на расстоянии, но ничего не скрывала и не придумывала. В конечном итоге мисс V. поняла, что у нее нет никакой надежды на любовь, которая защитит ее от глубокого страха разочарования и от ярости. Исследование этих ее особенностей в переносе открыло возможность перейти к исследованию патологии объектных отношений.

Патология Супер-Эго у таких пациентов проявляется в отсутствии заботы, в неспособности ощущать моральные обязательства и вину, причем они с разоружающей логикой рационализируют свое поведение. Эго-синтонная природа их поведения, которое не является откровенно антисоциальным, усложняет работу терапевта в его стремлении помочь им осознать, что за этим отсутствием “моральных” проблем скрывается проблема. Такой пациент воспринимает любую “моральную” озабоченность аналитика как не только осуждение, но и наказание с оттенком садизма. В отличие от антисоциальной личности, которой присуща “честность” в разговорах об ее антисоциальных поступках, но без озабоченности или вины, мисс V. и подобные ей не эксплуатируют других открыто и не ведут себя антисоциально. Их неспособность устанавливать глубокие объектные отношения вредит им самим в не меньшей степени, чем их отношениям с другими людьми.

Когда пациент проявляет нечестность в переносе и не способен принять моральную ответственность, это говорит о недостатке интеграции нормального Супер-Эго, об относительной недоступности обычной интернализации реалистичных родительских запретов и требований (третий уровень развития Супер-Эго). У этих пациентов существует диссоциация между спроецированными садистическими и идеализированными предшественниками Супер-Эго, что клинически выражается в антисоциальном поведении, которое пациент рационализирует в контексте параноидного переноса, проецируя на аналитика садистических предшественников Супер-Эго. Идеализированные предшественники Супер-Эго пациент может проецировать на аналитика или на другие объекты переноса, мазохистическое подчинение которым резко контрастирует с нечестностью параноидного переноса. В случае образования патологического грандиозного Я последнее вбирает в себя идеализированные предшественники Супер-Эго. Садистические же предшественники спроецированы на других, в чем и проявляются параноидные черты личности пациента. Несмотря на работу обесценивания и других примитивных механизмов защиты, которые вредят интернализованному миру объектных отношений, все эти пациенты способны на время установить идеализирующие объектные отношения, а иногда у них можно заметить рудименты более высокого уровня развития Супер-Эго, что проявляется в их способности соблюдать обычные социальные правила честности.

Преобладание ранних садистических предшественников Супер-Эго во всех исследованных случаях нарушает интернализацию объектных отношений. Во внутреннем мире этих пациентов и, следовательно, в их межличностной реальности люди либо являются властными и жестокими, либо находятся под угрозой разрушения и эксплуатации со стороны других. Поскольку хорошие объектные отношения находятся под постоянной угрозой разрушения, пациент их обесценивает, предполагая, что они являются признаком слабости. Таким образом, примитивная патология Супер-Эго и патология интернализованных объектных отношений усиливают друг друга.

Некоторым пациентам, находящимся на промежуточном уровне, присуще совершенно лживое, циничное и лицемерное общение, которое уничтожает всякие суждения, опирающиеся на сравнение хорошего и плохого объектов. Они отрицают смысл любой привязанности к объектам ради успешного продвижения в хаосе человеческих взаимоотношений. Состояние, которое можно назвать нечестностью “невинного наблюдателя”, заменяет опасную идентификацию с жестоким тираном.

Когда пациент, постоянно проявляя нечестность, заражает ею ситуацию терапии, достигается защитная дегуманизация объектных отношений, и тогда уже нет опасности, что ненависть разрушит любовь или что ненависть вызовет грозное возмездие. Те же самые черты можно увидеть при менее глубоких нарушениях: они не так ярко выражены, зато их легче наблюдать у пациентов с умеренной патологией Супер-Эго, которые лишены чувства ответственности за свои поступки.