Тяжелые личностные расстройства: стратегии психотерапии

С самого начала мисс W. торжественно предупредила меня, что терапия обречена на провал. Мое желание продолжать, несмотря на случаи отыгрывания вовне, связанные с алкоголем и другими формами самодеструктивного поведения, лишь еще сильнее утвердили ее в этом убеждении. Вопреки своей холодной, надменной и отчужденной установке, она выражала тайную, но сильную надежду, что я не покину ее и спасу против ее воли. Тем не менее грандиозность и презрительное отношение ко мне пациентки в достаточной мере разрушали наши взаимоотношения. Много времени уходило на разоблачение ее саморазрушительных хитростей и на то, чтобы обсуждать ее бесчисленные попытки влиять на терапию, для чего она поднимала на ноги своих родственников и других профессионалов, которые должны были проверять мою работу. В конце концов мисс W. перешла к другому психиатру сразу после попытки самоубийства, в результате которой она случайно осталась жива. Несколько месяцев спустя она бросила и эту терапию и покинула город.

Другой пациент, сын выдающегося хирурга, болел раком кожи, периодически активизирующимся, и ощущал злорадное торжество надо мной из-за того, что я в течение нескольких недель не знал, что он скрывает от своего врача очередные рецидивы опухоли на коже.

Еще одна пациентка, типичный пример хронических суицидальных попыток как “образа жизни”, незадолго до серьезной попытки убить себя увидела сон. Ей снилось, что она работала в доме престарелых помощницей директора, который пригласил всех родственников своих стариков на вечеринку в какое-то другое место. Дружелюбно и очень вежливо отведя их всех на место встречи, директор с помощью пациентки собрал всех обитателей своего заведения в закрытом зале и удушил их ядовитым газом. Из ассоциаций к сновидению стало ясно, что пациентка идентифицировалась одновременно и с директором-убийцей, и с жертвами его преступления.

НЕЧЕСТНОСТЬ В ПЕРЕНОСЕ

Я имею в виду тех пациентов, которые на каком-то этапе терапии скрывают важную информацию, что мешает пониманию переноса и жизненной ситуации пациента.

Я говорил о таких пациентах в главе 18, описывая серьезные и мелкие формы нечестности в переносе, в том числе менее тяжелые случаи, когда пациенты отрицают ответственность за свои поступки. Когда мы встречаемся с серьезной и хронической нечестностью, возникает вопрос, не имеем ли мы дело со случаем злокачественного нарциссизма. Но у некоторых пациентов сочетаются “небольшая” склонность к суицидальному поведению, отказ от ответственности за свои действия и легкие формы нечестности; все вместе приводит к злокачественному нарциссизму в переносе.

Пациентка с постоянными суицидальными тенденциями размышляла вслух о том, что в данный момент она свободна от мыслей о самоубийстве. Я задумался, не является ли это заявление предвестником новой суицидальной попытки. Я спросил, уверена ли она, что у нее нет суицидальных намерений в данный момент и не стоит ли нам снова подумать о том, что ей может понадобиться посторонняя помощь, чтобы противостоять таким желаниям.

Пациентка категорически заявила, что ничего подобного в себе не чувствует и уверила меня, что нет никакого риска попытки самоубийства. Я сказал, что ее чувства раньше изменялись в один момент; уверена ли она, что не поддастся своим настроениям, если они быстро изменятся? Она снова стала уверять меня, что в теперешнем состоянии самоубийство ей не угрожает. Но, добавила она, конечно, ее состояние может измениться, и в таком случае эти слова уже ничего не будут значить. Так недостаток ответственности и заботы о себе и стоящий за этим конфликт, связанный с диссоциированной агрессией, проявились в переносе. Было очень трудно показать ей скрывающуюся за таким взаимодействием агрессию по отношению ко мне и к себе самой. Мне сначала надо было освободиться от впечатления, произведенного ее неопровержимой логикой. В данном случае продолжительный анализ того, как она обесценивает мою заботу, предшествовал исследованию того, как она обесценивает сама себя, что было проявлением ее идентификации с “возвышенной” и равнодушной матерью.

ПРЯМОЕ ВЫРАЖЕНИЕ САДИСТИЧЕСКОГО ТОРЖЕСТВА НАД АНАЛИТИКОМ

Это сознательные Эго-синтонные ярость и презрение, направленные на терапевта и окрашенные чувством торжества, поскольку реакции терапевта не столь садистичны, как реакции пациента. Пациент может оскорблять терапевта на протяжении многих сеансов, и Эго-синтонное чувство уверенности и спокойствия, с которым он относится к терапевту как к неумелому идиоту, может быть тяжелым грузом для взаимоотношений. Садистические аспекты такого обесценивания могут включать в себя угрозы физическим насилием или другие формы психологической агрессии.