Тяжелые личностные расстройства: стратегии психотерапии

При терапии пациентов со злокачественным нарциссизмом важно хранить в уме, что целью интерпретации является, во-первых, постоянное утверждение реальности терапевтической ситуации через интерпретацию всех ее искажений. А во-вторых – стремление помочь пациенту достичь такого состояния, когда он сможет посредством свободных ассоциаций исследовать свое бессознательное, вместо того чтобы тратить все свои силы на исследование психики и слов аналитика и на контроль над ним. Другими словами, точкой отсчета для проработки регрессивного переноса злокачественного нарциссизма является восстановление или построение обыкновенных аналитических взаимоотношений, в которых пациент может позволить себе действительно зависеть от аналитика, исследуя свое бессознательное в его присутствии и не воспринимая аналитика как зло.

Патологическое садистическое грандиозное Я умело нападает именно на то, в чем пациент находит помощь. При злокачественном разрушении источников помощи используется, в частности, тот факт, что всякая интерпретация гипотетична и ее достоверность проверяется по бессознательной реакции пациента. Когда пациент крайне негативно реагирует на гипотетическую интерпретацию, которая поражает его своей истинностью, возникает очень сложная ситуация. Аналитик должен увидеть и проинтерпретировать такое немедленное разрушение того, что помогает. Часто это означает, что ему следует думать о пациенте между сеансами. Или можно сказать по-другому: такие виды переноса часто занимают мысли аналитика вне сеансов, и эта озабоченность является не патологической реакцией контрпереноса, а нормальной реакцией на крайне разрушительный перенос.

Отыгрывая вовне агрессию, направленную на аналитика, пациент может пропускать сеансы, не оплачивать счета, распространять клевету про аналитика и даже красть какие-то предметы из офиса или их ломать. Он может участвовать в агрессивном поведении против аналитика или связанных с ним людей вне сеансов или же проявлять суицидальные наклонности, бессознательно выражая этим победу над аналитиком-неудачником. Кроме постоянной интерпретации, – направленной, в частности, на противоречивые установки пациента, который цепляется за терапию и в то же время всеми силами стремится ее разрушить, – такой ход событий может вынудить аналитика установить границы, вне которых он не согласен продолжать терапию. Обращая внимание пациента на радость, сопровождающую его садистическое обесценивающее поведение на сеансе, аналитик помогает ему осознать разрушительный аспект того, что рационализирующему пациенту представляется “благородным негодованием”.

Когда пациент угрожал мне, что запустит в меня тяжелой пепельницей, я спросил его, может ли он меня убедить, что способен контролировать такие импульсы; я добавил, что иначе не смогу продолжить этот сеанс. Другой пациент вставал с кушетки и, садясь в кресло на противоположном конце кабинета, начинал со злобным выражением читать книгу про психоаналитическую технику, в которой предлагались рекомендации полностью, по его мнению, противоположные моим. В данном случае не было угрозы физического насилия и я не чувствовал, что с моей стороны требуется какое-то действие, защищающее границы аналитической ситуации. Третий пациент выбежал из моего кабинета и закричал через весь коридор, где ходили сотрудники и пациенты, что меня немедленно следует лишить медицинской лицензии. В этом случае я прямо сказал пациенту, что могу продолжать терапию лишь при том условии, что он не будет нарушать приватности нашего взаимодействия.

Открыто обсуждая с пациентами их поведение до того, как они начнут буйствовать, аналитик предупреждает внезапное прерывание терапии – причем происходящее не только по инициативе пациента, но и по инициативе самого аналитика. Я знаю несколько случаев терапии злокачественного нарциссизма, при которых аналитик, стремясь сохранить видимость аналитических взаимоотношений, избегал интерпретации агрессивного поведения пациента и вскоре после этого внезапно принимал решение закончить терапию.