Тяжелые личностные расстройства: стратегии психотерапии

У пациентов с пограничной личностной организацией, которым показана госпитализация, обычно наблюдается регрессивное функционирование Эго. Как правило, самые важные стороны своей психопатологии такие пациенты выражают невербально, так что вербальное общение в процессе индивидуальной психотерапии отражает лишь малую часть всего трансферентного поля примитивных объектных отношений. В процессе терапии пограничного пациента в условиях госпиталя обычно развивается такая ситуация: пациент ходит на индивидуальную психотерапию и там общается поверхностно или ускользает в разговоры о прошлом, в то время как основные типы его переноса расщепляются и проявляются в социальном окружении. Создание структурированного социального окружения в контексте предложенной тут модели, с одной стороны, способствует распознанию таких типов переноса и, с другой, позволяет контролировать отыгрывание переноса вовне, по крайней мере, наиболее драматичные его проявления. Важно останавливать пациента, когда он выражает свою патологию в крайних формах, чтобы избежать порочного круга, связанного с удовлетворением примитивных нужд, всемогущим контролем, который удается реализовать, и с проективной идентификацией в социальном окружении. Но, контролируя пациента, мы также лишаем себя возможности наблюдать проявления его психопатологии в крайних формах.

Психоаналитическая групповая психотерапия создает условия для контролируемого выражения примитивной психопатологии в социальной среде, позволяющей эту психопатологию немедленно интерпретировать. Групповая психотерапия может интенсифицировать индивидуальную, если групповой психотерапевт дает полноценную обратную связь о том, что происходит с пациентом в группе, индивидуальному психотерапевту – так что расщепление переноса между индивидуальной и групповой психотерапией можно наблюдать и интерпретировать. Но когда групповая психотерапия приобретает характер поддержки, тогда труднее применять интерпретацию на индивидуальных сеансах. Группа может укреплять сопротивление пациента, направленное на индивидуальную терапию, кроме того, поддерживающая групповая психотерапия дублирует остальные групповые процессы, происходящие в терапевтическом сообществе.

СОБРАНИЕ СООБЩЕСТВА

Собрание сообщества – это встреча большой группы, и к нему приложимы соответствующие техники, используемые в больших группах, которые позволяют через анализ появляющегося в такой группе содержания исследовать источники конфликтов, влияющих на социальную систему отделения. В то же время, поскольку все люди, ответственные за принятие решений и наделенные административной властью, присутствуют на собрании, тут же можно договориться о путях разрешения реальных конфликтов в отделении. Кроме того, тут присутствуют все ключевые участники конфликтов. Все это порождает искушение расширить круг вопросов, обсуждаемых на собрании. Но в результате слишком большого потока общения теряется внимание к задаче, возникает неясность в вопросах приоритета и напрасно тратятся ресурсы. Принципиальное требование к успешному использованию собрания сообщества заключается в четкой постановке цели, и этим практическим вопросом руководители терапевтического сообщества должны снова и снова заниматься на каждом собрании.

В предлагаемой мною модели есть одна главная задача собрания сообщества: оно должно оценить социальный и культурный климат в отделении на сегодняшний момент. Сюда входит оценка нарушений и конфликтов, появившихся в отделении в связи с действиями администрации госпиталя, исследование конфликтов между сотрудниками, исследование границы между персоналом и пациентами в отделении или тяжелых нарушений социальной жизни отделения, связанных с проявлениями психопатологии пациента. Чтобы выявить такие феномены в виде преобладающих, общих для многих людей переживаний, фантазий и эмоций, нужно использовать на собрании сообщества процессы, свойственные большим группам. А это означает, что необходимы открытая повестка дня, свободное выражение мыслей всеми пациентами и сотрудниками и готовность выслушать всякого, кто может сказать что-либо для прояснения темы, касающейся всех присутствующих. Неструктурированное общение в большой группе активизирует не только вышеупомянутые конфликты, но и выражение примитивных фантазий, которое иногда может напоминать психотические феномены. Лидер собрания и все его участники могут также свободно выражать свое понимание того, что в данный момент происходит, так что фокус собрания все время перемещается от исследования группового процесса к конкретному содержанию и обратно. Терпимое отношение к полному выражению регрессивных примитивных фантазий, когда никто не пытается преждевременно успокоить говорящего или подвергнуть его фантазии прояснению, может благоприятно влиять на обсуждение психопатологии пациента в его индивидуальной психотерапии и косвенным образом помогает пациенту понять те фантазии, из которых проистекают его конфликты с социальным окружением в отделении.