Тяжелые личностные расстройства: стратегии психотерапии

В описании DSM-III “уклоняющаяся” личность социально изолирована и во всем подобна шизоидной личности, за исключением желания “уклоняющейся” личности участвовать в социальной жизни и ее сверхвысокой чувствительности к критике. Депрессивной личности не свойственна та специфичная и тяжелая социальная изоляция, которая присуща личности шизоидной. Кроме того, мнение, что у шизоидной личности нет желания участвовать в социальной жизни и что она нечувствительна к критике, остается открытым вопросом; интенсивное общение с такими людьми в ситуации терапии помогает увидеть, что их внутренняя психическая реальность гораздо сложнее того, что они сначала приоткрывают другим. Так что пренебрежение психоаналитическим исследованием шизоидной личности обедняет ее описание. Короче говоря, какой бы клинический смысл или практическая ценность ни стояли за концепцией “уклоняющейся” личности, в DSM-III определенно недостает описания депрессивно-мазохистической личности. Так называемое дистимическое расстройство – как мы бы сказали, невротическая депрессия или депрессивный невроз – соответствует не депрессивно-мазохистической личности, но комплексу симптомов, который может появиться при декомпенсации какого-либо другого личностного расстройства; если взять типичный пример – такого, как нарциссическое расстройство личности. Или же дистимическое расстройство может быть просто прямым выражением бессознательного интрапсихического конфликта, не организовавшегося в патологию характера.

Другие личностные расстройства также не отражены в DSM-III. Например, отсутствуют “ложная” личность (“as if personality”), садомазохистическая личность и гипоманиакальная личность; выпала из обращения имеющаяся в классификациях DSM-I и DSM-II неадекватная личность. Можно, конечно, утверждать, что эти категории пропущены потому, что их описательный базис слишком узок, что они слишком сильно связаны с теоретической системой психоанализа или что в клинике они встречаются нечасто. Я же полагаю, что, хотя неадекватная личность встречается редко, этот диагноз соответствует сочетанию черт, существующему в клинической практике.

С другой стороны, 11 личностных расстройств, выбранных в DSM-III для обсуждения, включают в себя по меньшей мере три спорных новых термина, таких как “уклоняющаяся” личность, о чем мы говорили выше; зависимая личность, тоже появившаяся под очевидным влиянием Миллона, и шизотипичная личность. Я уже упоминал выше некоторые проблемы диагноза; тут я хочу лишь добавить, что клинические иллюстрации всех трех типов в DSM-III Case Book (American Psychiatric Association, 1981) достаточно спорны. Случай “бухгалтера”, дающий в двух абзацах текста описание пациента с “уклоняющейся” личностью, мне кажется описанием, совершенно неадекватным для диагностики личностного расстройства любого типа. Случай “печальной сестры” описывает одинокую женщину, чрезвычайно боящуюся мужчин и отвергающую всякую возможность взаимоотношений с ними из опасения быть отвергнутой. Она борется за добро, она компетентна и ответственна в своей работе (помощник преподавателя в школе), единственные близкие ей люди – это сестра и одна школьная подруга. На основании такого краткого описания можно предположить тут шизоидное расстройство личности или, при углубленном рассмотрении, заметить истерические черты характера. В любом случае в описании почти не видно, чтобы она искала любви и принятия “без условий”, то есть не видно основных признаков, приписываемых “уклоняющейся” личности.

Описания пациентов, иллюстрирующих зависимую личность, в DSM-III Case Book немедленно поднимают вопрос о соотношении зависимой личности и пассивно-агрессивной личности. Последняя категория появилась в DSM-I и через DSM-II перешла в DSM-III. Первоначальные описания пассивно-агрессивной личности (Whitman et al., 1954; Rabkin, 1965; Small et al., 1970) давали хотя и ограниченную, но довольно четкую картину, на которую в клинике можно было опереться; эта категория стала удобной диагностической полкой, куда можно было поставить все, что не вписывалось в другие категории. Так что этот диагноз – хороший пример атеоретичной и практически ценной для клинициста категории.

В DSM-II1 зависимая личность появляется как новая независимая категория. Руководство ничего не говорит о проблемах диагностики или о необходимости отличать эту категорию от пассивно-агрессивного расстройства личности. Иллюстрации из DSM-III Case Book хорошо показывают двусмысленность данного диагноза.