Тяжелые личностные расстройства. Стратегии психотерапии

Такое взаимодействие может носить также черты злокачественной грандиозности: переживание триумфа своей власти над аналитиком в течение долгого времени утверждает патологическое грандиозное Я пациента, выражает презрение и желание отомстить пугающему миру внутренних объектных отношений, который воплощается в аналитике, и часто сопровождается крайним обесчеловечиванием в переносе. Это встречается у многих пациентов, начиная от антисоциальной личности в собственном смысле слова до некоторых типов нарциссической личности с параноидными и антисоциальными чертами. У этих пациентов очень сильны Эго-синтонные тенденции унижать других и проявлять во взаимоотношениях хорошо рационализированный садизм. Ложь обычно представляется не столь значительной проблемой; фактически, эти пациенты надменно или с садистическим ощущением своей правоты относятся к своему антисоциальному поведению. Наркоманы с такими особенностями личности начинают ощущать превосходство, как только наркотик освобождает их от зависимости от других или от удовлетворения, приносимого “внешними” источниками.

Как я уже говорил в начале главы, злокачественный нарциссизм может появляться или в самом начале терапии, или через какое-то время, необходимое для достижения регрессии в переносе. По этим признакам можно проводить дифференциальную диагностику между наиболее тяжелыми формами грандиозного Я, наполненного агрессией. К таким состояниям относятся: (1) антисоциальная личность в собственном смысле; (2) сексуальные отклонения или перверсии, сопровождающиеся прямыми проявлениями садизма, угрожающими жизни; (3) нарциссическая личность с Эго-синтонными приступами ярости, антисоциальными или параноидными чертами; (4) нарциссическая личность с выраженными пограничными характеристиками. Дифференциальная диагностика важна по той причине, что первые две категории обычно не поддаются экспрессивной психотерапии, и в них с самого начала проявляется синдром злокачественного нарциссизма. У других нарциссических личностей, у которых злокачественный нарциссизм появляется в процессе терапии позднее, прогноз намного лучше.

У антисоциальной личности, кроме обычных признаков нарциссического расстройства, можно наблюдать хроническое антисоциальное поведение, неспособность переживать вину или заботу, им свойственны жестокая эксплуатация других с помощью паразитизма или насилия, непереносимость тревоги и утрата реалистичного чувства времени.

При садистических перверсиях мы видим открытое садистическое поведение – связанное или не связанное с сексуальными действиями, – которое несет в себе мощное возбуждение и удовлетворение. Оно сопровождается открытым насилием и угрожает физическому благополучию других. Такие пациенты после совершения акта садизма не испытывают вины или сожаления о содеянном; подобное состояние можно было наблюдать у одного молодого человека, который при сексуальном возбуждении избивал женщин или бросал на них с крыши кирпичи.

Пациентам, относящимся к категориям (3) и (4), кроме отличий от (1) и (2), о которых мы сказали, с самого начала свойственны грандиозность и обесценивание. Но при исследовании этих черт с применением конфронтации терапевт может выяснить, что эти качества Эго-дистонны и несут в себе конфликты. Появление позже по ходу терапии у таких пациентов более злокачественных форм грандиозности при углублении регрессии в переносе – плохой прогностический признак, но не такой неблагоприятный, как полностью Эго-синтонная садистическая грандиозность, появляющаяся в самом начале терапии. Способность пациента устанавливать зависимые отношения с другими людьми улучшает прогноз при этом синдроме. Я уже приводил описания таких случаев, куда входил ряд пациентов: от неизлечимой антисоциальной личности до нарциссической личности с Эго-синтонным антисоциальным поведением (см. главу 18); злокачественный нарциссизм и тяжелая патология Супер-Эго прямо пропорциональны друг другу.

ТЕОРИЯ

При оптимальных условиях на поздних стадиях терапии пациентов с нарциссической личностью можно наблюдать чередование идеализации и явно негативного переноса, при этом диссоциированные между собой идеализированные и садистические объектные отношения могут постепенно интегрироваться. Примитивные формы идеализации, основанные на расщеплении между идеализацией Я и агрессией, сменяются более зрелыми формами идеализации, несущими в себе элементы вины и представляющими собой реактивное образование как защиту от агрессии. Негативный перенос отражает ранние конфликты с образами родителей, сочетающие эдиповы и доэдиповы черты. Постепенная интеграция враждебных и идеализирующих типов переноса создает условия для интеграции нормального Я и формирования Эго-идентичности, увеличивает способность устанавливать глубокие объектные отношения, что восстанавливает нормальную способность зависеть от других.