Тяжелые личностные расстройства. Стратегии психотерапии

Главная цель настоящей главы – показать практическую ценность структурного интервью, преимущественно при дифференциальной диагностике пограничных состояний. Детальное клиническое описание разнообразных картин, которые мы наблюдаем во время структурного интервью, поможет понять также и ограниченность данного подхода. Можно кратко сформулировать следующий общий принцип: чем яснее проявляются симптомы психоза или синдрома органического поражения головного мозга, тем в большей мере структурное интервью напоминает традиционный психиатрический осмотр. Но когда мы встречаемся с пациентами, страдающими неврозами или пограничными нарушениями, тогда преимущества структурного интервью сразу становятся очевидными. Структурное интервью не только помогает провести четкие разграничения при дифференциальной диагностике, но также дает информацию относительно прогноза и показаний к психотерапии. Оно дает представление о мотивациях пациента, о его способности к интроспекции и к сотрудничеству в процессе психотерапии, а также позволяет оценить потенциальную возможность отыгрывания вовне и психотической декомпенсации.

Возникает важный вопрос: следует ли до структурного интервью проводить стандартный сбор данных об истории пациента, заменяя, таким образом, традиционный психиатрический осмотр структурным диагностическим интервью? Или же и стандартный сбор данных, и традиционное психиатрическое обследование должны уступить место структурному интервью, которое может закончиться выборочным сбором данных из истории пациента, в зависимости от тем, затронутых в процессе самого структурного интервью?

Преимущества классического начала со сбором данных об истории пациента заключаются в том, что такой подход проще для психиатров, привыкших собирать медицинскую историю и проводить осмотр. Кроме того, он позволяет психиатру быстро диагностировать явные признаки психоза или синдрома органического поражения головного мозга (а в этих случаях структурное интервью менее важно). К тому же такой более традиционный подход снижает первоначальную тревогу пациента, поскольку укладывается в рамки обычных ожиданий, связанных с отношениями доктора и больного. Стандартное начало со сбором данных об истории пациента помогает также избежать преждевременной активизации примитивных защит (что может породить крайне негативное отношение к терапевту или противостояние ему, особенно при взаимодействии с параноидным пациентом).

Недостатки традиционного начала, предшествующего структурному интервью, заключаются в том, что оно помогает пациенту спрятать свои основные механизмы защиты. Особенно это проявляется в случаях, когда мы имеем дело с пограничными или невротическими структурами: пациент может защитно “адаптироваться” к ситуации интервью, он снижает свою тревогу и одновременно скрывает от нас свои конфликты и ранние взаимоотношения переноса.

Взвешивая все “за” и “против”, я могу сказать следующее: чем меньше у терапевта времени для полного обследования пациента и чем меньше его опыт в проведении структурного интервью, тем больше показаний к тому, чтобы начинать со стандартного опроса, а уже потом переходить к структурному интервью. И напротив, чем больше в нашем распоряжении времени, чем опытнее терапевт и чем более дифференциальная диагностика сосредоточена на том, как отличить невротические структуры от пограничных или же пограничные от психотических, – тем больше показаний к тому, чтобы начать со структурного интервью, понимая, что необходимую информацию об истории пациента мы естественным образом узнаем на поздних стадиях интервью.

Интервью начинается с того, что пациенту предлагают кратко рассказать о причинах, заставивших его обратиться к терапевту, о том, чего он ожидает от терапии, о его главных симптомах, проблемах или трудностях. Ход беседы с пациентом после того, как он ответит на первоначальные вопросы, может быть разным; это зависит от разных подходов к структурному интервью (Stone, 1980; Selzer, 1981). Я предпочитаю производить систематический поиск, основанный на первоначальной информации, обозревая цикл “ключевых” симптомов, связанных между собой; эти психопатологические симптомы изображены вне окружности на рис 1.

Рис. 1. Процесс интервью: движение по ключевым симптомам

Когда первоначальное обзорное исследование закончено, терапевт концентрируется на важнейших симптомах, которые выявились в процессе интервью, исследуя их по мере того, как они проявляются здесь-и-теперь, используя прояснение, конфронтацию, осторожную интерпретацию, пристально следя за реакциями пациента на действия терапевта. Способность пациента переживать эмпатию по отношению к стараниям терапевта, способность участвовать в прояснении идентичности своего Эго, объектных отношений, тестирования реальности и конфигурации защита-импульс показывает, насколько он склонен к интроспекции. Структурный диагноз во многом зависит от того, как пациент отвечает на прояснения, конфронтации и интерпретации терапевта.