Тяжелые личностные расстройства. Стратегии психотерапии

Во время диагностического интервью у меня создалось впечатление, что у нее сохранена способность к тестированию реальности: она могла чувствовать эмпатию по отношению к людям, наблюдающим за ее поведением со стороны, интерпретация примитивных механизмов защиты не вызывала у нее углубления дезинтеграции. Тем не менее я никак не мог пробиться сквозь отрицание всех психологических проблем, а ипохондрическая установка по отношению к боли в руках не снижалась с помощью тестирования реальности. Так что один вопрос оставался открытым: может быть, ее состояние есть хронический ипохондрический бред, указывающий – у пациентки, которая в данный момент не проявляла признаков глубокой депрессии – на то, что у нее шизофрения (или шизоаффективное расстройство)?

Была рекомендована длительная госпитализация и пробный экспрессивный подход для выяснения диагноза. Реакцией на такой терапевтический подход было углубление дезорганизации поведения мисс Е.; через некоторое время появились четкие признаки галлюцинаций и также ипохондрического и параноидного бреда. Окончательный диагноз был: хроническая шизофрения.

Данный случай показывает сложность постановки диагноза у пациентки с хронической моносимптомной бредовой симптоматологией, мы снова видим, как важно оценить способность к тестированию реальности при установлении диагноза. Как пограничные пациенты, так и пациенты с шизофренией, показывают выраженные признаки диффузной идентичности и доминирования примитивных механизмов защиты. Именно наличие или отсутствие способности к тестированию реальности помогает нам отличить одну группу от другой. Помещение изолированного хронического бреда во что-то похожее на более или менее выраженный подростковый бунт, может скрыть стоящую за ним психотическую организацию личности.

НАРЦИССИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ У ПОДРОСТКОВ

Сначала надо сказать, что, по-видимому, лишь пациенты с наиболее выраженными типами нарциссической личности обращаются к нам в подростковом возрасте. Многие люди с нарциссической личностной организацией, которые функционируют лучше, обращаются к терапевту гораздо позднее – по поводу других симптомов или когда процесс старения угрожает их нарциссическим защитам. Некоторые подростки с нарциссической личностью обращаются к нам по другим поводам: из-за неуспехов в учебе, например, или по поводу депрессии или же в связи с сексуальными отклонениями, – но обычно эти проблемы должны быть достаточно серьезными, чтобы заставить подростка с нарциссической личностной организацией обратиться к психиатру. Следовательно, диагноз нарциссической патологии у подростка обычно предполагает, что это патология тяжелая.

Я не раз описывал (см. главу 11) степени тяжести нарциссических нарушений. Тут я приведу характерные черты нарциссических подростков. Это, во-первых, противоречивые характеристики учебы, где есть, с одной стороны, амбиции и старание, а с другой – почти неизбежные провалы и нежелание заниматься какими-то видами деятельности. Объяснение этих противоречий заключается в том, что таким подросткам нужно быть победителями, а если это не получается, они обесценивают те сферы, где не могут преуспеть или где для достижения успеха требуется приложить много усилий. Этот тип поведения часто замаскирован депрессией по поводу школьных неудач. Лишь тщательное исследование позволяет разглядеть нарциссический характер такой депрессии (ощущение поражения и стыда из-за того, что не мог добиться успеха) и обесценивание тех видов деятельности, которые нелегко даются или не приносят сразу награды. Проблема принять статус “новичка” характерна для нарциссических пациентов (хотя не только для них).

Другой часто встречающейся чертой подростка с нарциссической организацией личности является то, что можно назвать “невинным” очаровательным гедонизмом: поиск удовольствия и наслаждения, часто в сочетании с легким, поверхностно-дружелюбным характером, тип “плейбоя”, который может быть достаточно обаятельным. Такая установка в сочетании с талантами и высоким интеллектом может скрывать неспособность этих подростков посвятить себя каким-либо жизненным целям или установить глубокие взаимоотношения. При тщательном исследовании можно увидеть, что поверхностная теплота и общительность скрывают за собой типичную бедность объектных отношений и отсутствие глобальных жизненных ценностей и целей, выходящих за пределы самовосхваления.

Сексуальное поведение подростка с нарциссической организацией личности может включать в себя чувство неполноценности (озабоченность “маленькими размерами пениса”) и сексуальную скованность по отношению к другому полу в сочетании с сексуальным промискуитетом. Для того чтобы отличить промискуитет нарциссический от нормального, свойственного подросткам, надо глубоко изучить природу каждого конкретного сексуального взаимоотношения подростка, понять, насколько он способен к романтической влюбленности и насколько дифференцированно может относиться к сексуальному партнеру.