Тяжелый случай

Нам, врачам, трудно обсуждать этот вопрос с пациентами. Мы всегда несем нравственное бремя необходимости практиковаться на людях, но предпочитаем об этом умалчивать. Перед каждой операцией я захожу в предоперационную палату в хирургическом костюме и представляюсь пациенту – всякий раз одинаково: «Добрый день, я доктор Гаванде. Я хирург-ординатор и буду ассистировать при вашей операции». Вот и все. Я протягиваю руку и улыбаюсь. Спрашиваю пациента, все ли сейчас в порядке. Мы немного разговариваем. Я отвечаю на вопросы. В очень редких случаях мое сообщение повергает пациентов в смятение: «Никакой ординатор меня оперировать не будет!» Я пытаюсь их ободрить: «Волноваться не о чем. Я всего лишь ассистент. За все отвечает штатный хирург».

Здесь нет ни слова прямой лжи. Штатный хирург действительно отвечает за пациента, и ординатор понимает, что об этом нельзя забывать. Например, недавно я удалял злокачественную опухоль прямой кишки у 75-летней женщины. Штатный хирург с самого начала операции стоял напротив меня. Именно он, не я, решал, где резать, как изолировать опухоль, какую часть прямой кишки отсечь.

Тем не менее сказать, что я всего лишь ассистировал, означало бы покривить душой. Я не был просто дополнительной парой рук. Иначе с чего бы я держал нож? С какой стати стоял бы с той стороны стола, где положено находиться хирургу? Зачем стол стали бы подгонять под мой рост – больше 1,8 м? Верно, я был там, чтобы помогать, но и для того, чтобы практиковаться. Это было очевидно, когда настал момент восстанавливать целостность прямой кишки. Соединить края раны можно двумя способами – зашить вручную или скрепить скобами. Использовать скобы быстрее и проще, но штатный хирург предложил сшить края – не потому, что так было лучше для пациента, а потому, что до сих пор я делал это слишком редко. При правильном выполнении результаты обоих способов аналогичны, но хирург должен был следить за мной как коршун. Я шил медленно и неточно. В какой-то момент он заметил, что я шью слишком широко, заставил вернуться и наложить в промежутках дополнительные стежки, чтобы шов не начал кровоточить. Потом оказалось, что я не захватываю иглой достаточно ткани, чтобы обеспечить плотное соединение. «Больше поворачивайте запястье», – сказал он. «Так?» – спросил я. «Ну, примерно», – ответил он. Я учился.

Врачи давно имеют дело с противоречием между обязательным требованием обеспечить пациентам наилучшую доступную помощь и необходимостью давать новичкам возможность набраться опыта. Ординатура призвана уменьшить возможный вред с помощью кураторства и многоуровневой ответственности, поэтому можно считать, что обучение ординаторов идет на пользу пациентам. Исследования обычно показывают, что клинические больницы достигают лучших результатов, чем больницы, в которых обучение не ведется. Даже если ординаторы совершенно не имеют опыта, от них все же есть польза: они повсюду суют свой нос, проверяют состояние пациентов, задают вопросы и держат штатный персонал в тонусе. В то же время невозможно устранить риски, возникающие при первых неумелых попытках начинающего врача поставить центральный катетер, удалить опухоль груди или сшить два сегмента толстой кишки. Несмотря на все предосторожности, у новичков процедуры в среднем проходят менее удачно, чем у опытных врачей.

У нас нет иллюзий на этот счет. Когда штатный врач приводит в клинику родственника, нуждающегося в операции, вопрос о степени участия в ней ординаторов становится всеобщей головной болью. Даже если лечащий врач настаивает на обычном порядке, ординатор, переодеваясь в хирургический костюм, знает, что набивать руку ему не дадут: он точно не будет ставить центральный катетер, если никогда прежде этого не делал. С другой стороны, больничные отделения и клиники, где на ординаторов возлагается наибольшая ответственность, переполнены бедняками, людьми без медицинской страховки, пьяницами и слабоумными. Ординаторы в наши дни имеют мало возможностей оперировать самостоятельно, так, чтобы рядом не стоял в полной готовности штатный хирург, – прежде нужно закончить ординатуру и дорасти до собственных операций, – но, когда такое все-таки случается, пациентами оказываются именно эти, самые незащищенные.

Это неудобная правда о нашем обучении. Согласно традиционной этике и всеобщему убеждению (не говоря уже о судебной практике), право пациента на наилучшее возможное медицинское обслуживание должно стоять выше необходимости обучения новичков. Нам нужно совершенство без практики. Однако, если никто не учится с прицелом на будущее, страдают все, поэтому обучение ведется тайно, прикрытое простынями и анестезией, а также завесой молчания. Эта дилемма касается не только ординаторов – обучающихся врачей. Процесс обучения, в принципе, длится гораздо дольше, чем принято считать.