Тяжелый случай. Записки хирурга

Джонс, штатный врач, захотел сам провести интубацию. Он взял ларингоскоп Mac 3, стандартный, но довольно примитивный на вид металлический инструмент для раскрытия рта и глотки, и просунул лопатку в форме ложки для обуви глубоко в рот пациентки и вниз в гортань. Он направил рукоятку инструмента в сторону потолка, чтобы отодвинуть язык, открыл рот и глотку пострадавшей, и стали видны голосовые связки, похожие на мясистые пологи палатки на входе в трахею. Пациентка не вздрогнула и не поперхнулась; она по-прежнему была без сознания.

— Отсос! — потребовал Джонс. — Я ничего не вижу.

Он удалил с чашку крови и сгустков, взял эндотрахеальную трубку — из тонкой резины, толщиной примерно с большой палец, но в три раза длиннее — и попытался провести ее между голосовыми связками. Через минуту сатурация начала снижаться.

— Упало до семидесяти процентов, — объявила сестра.

Джонс продолжал сражаться с трубкой, но она застревала в голосовых связках. Губы пациентки стали синеть.

— Шестьдесят процентов, — сказала сестра.

Джонс вытащил инструменты изо рта пациентки и приладил маску с клапаном. Люминесцирующие зеленые показания оксиметра пару секунд поплясали около 60 и резко поднялись до 97 %. Через несколько минут он снял маску и снова попробовал поставить трубку. Теперь было больше крови и, похоже, возникла отечность; все его усилия были безрезультатны. Сатурация упала до 60 %. Он вытащил трубку и качал мешок кислородной маски, пока показатели не вернулись к 95 %.

Если вам не удается провести интубацию, то следующий шаг — обратиться к специалисту с соответствующим опытом. «Давайте позовем анестезиолога», — предложил я, и Джонс согласился. Тем временем я продолжал следовать стандартному протоколу при травме: завершил осмотр и заказал физрастворы, результаты лабораторных анализов и рентген. Так прошло минут пять.

Сатурация пациентки понизилась до 92 % — несильно, но, безусловно, ненормально при ручной вентиляции легких. Я убедился, что датчик не соскользнул с ее пальца.

— Кислород поступает в полном объеме? — спросил я сестру.

— Да, постоянно.

Я снова прослушал легкие пациентки — коллапса нет.

— Мы должны ее интубировать, — сказал Джонс.

Он снял с нее маску и сделал очередную попытку.

Где-то в подсознании у меня должна была зародиться догадка, что дыхательные пути больной перекрываются из-за опухания голосовых связок или крови. В этом случае, если мы не сможем интубировать, единственным ее шансом на спасение станет срочная трахеотомия: в шее нужно будет прорезать отверстие и вставить дыхательную трубку прямо в трахею. Новая попытка интубации могла даже спровоцировать спазм голосовых связок и внезапное перекрытие дыхательных путей. Именно это и случилось.

Если бы я задумался об этом заранее, то понял бы, как плохо подготовлен к экстренной трахеотомии. Единственный хирург в операционной, я действительно был самым опытным в этом отношении, но для данного случая моего опыта оказалось явно недостаточно. Я ассистировал раз пять-шесть, и все случаи, кроме одного, не были экстренными и в них использовались приемы, не предназначенные для ситуаций, когда требуется действовать очень быстро. Исключением являлся практикум по экстренной трахеотомии, которую я выполнял на козле. Мне следовало немедленно вызвать доктора Болла для подстраховки. Мне следовало заранее подготовить оборудование для трахеотомии — освещение, отсос, стерильные инструменты — просто на всякий случай. Вместо того чтобы кидаться интубировать пациентку из-за небольшого снижения сатурации, я должен был предложить Джонсу подождать, пока не подоспеет помощь. Я также мог бы догадаться, что пациентка уже теряет возможность дышать. Тогда я мог бы взяться за нож и сделать трахеотомию, пока ситуация оставалась относительно стабильной, и дальше можно было бы не спешить. Но по каким-то причинам — из-за чрезмерной самонадеянности, невнимательности, легкомыслия, колебаний или минутной растерянности — я упустил все эти возможности.

Джонс навис над пациенткой, пытаясь силой протолкнуть трубку через голосовые связки. Когда сатурация вновь упала до 60, он бросил попытки и снова надел ей маску. Мы уставились на монитор. Цифры не росли. Ее губы оставались синими. Джонс сильнее сжал мехи, чтобы увеличить подачу кислорода.

— Я чувствую сопротивление, — сказал он.

Меня ошеломило понимание — это катастрофа.

— Черт, мы оставили ее без дыхательных путей, — сказал я. — Набор для трахеотомии! Свет! Кто-нибудь, позвоните в 25-ю операционную и вызовите сюда Болла.