Тотальные институты

Можно описать еще два других свойства, приписываемых пациенту, каждое из которых опять же подтверждает сервисную модель. Когда пациенту предлагают выписаться, а он отказывается от этого предложения, иногда предпринимая действия, рассчитанные на то, чтобы остаться в больнице, принято говорить, что тем самым он доказывает, что все еще болен, что он на самом деле слишком болен, чтобы его выписывать. Тем самым выстраивается связь между двумя существенными аспектами ситуации: определением в качестве больного или здорового и нахождением в больнице или вне ее. Конечно, имеется много не связанных с сервисной моделью веских причин для того, чтобы пациент боялся покидать больницу. Например, за ним уже закрепилась стигма психически больного и во внешнем мире его с этим унизительным статусом ждет еще более безотрадное будущее, чем до попадания в больницу; кроме того, к тому времени, когда он оказывается готов к выписке, он, скорее всего, освоился в больнице и добился желаемой позиции в «палатной системе».

Другим действием пациента, которое рационализируется в категориях медицинской модели, является внезапное изменение в пристойности его поведения. Поскольку нынешнее поведение пациента считается отражением или знаком глубинной организации его личности — его психической системы, любое внезапное, вроде бы ничем не вызванное смещение как в направлении «здоровья», так и в направлении «болезни» должно быть как-то объяснено. Внезапные изменения к худшему иногда называют рецидивами или регрессами. Внезапные изменения к лучшему иногда называют спонтанными ремиссиями. Благодаря этим словам сотрудники могут претендовать на то, что, хотя причина изменения может быть им неизвестна, изменению можно дать медицинское толкование. Разумеется, такая интерпретация ситуации исключает социальную перспективу. В случае того, что называют внезапным регрессом, новое поведение может быть не более больным и не более здоровым, чем любой другой способ приспособления к жизни, а то, что принимается за спонтанную ремиссию, может быть следствием отсутствия болезни у пациента.

На мой взгляд, сущность природы пациента переопределяется таким образом, что в результате (если не по замыслу) пациент становится объектом, в отношении которого возможны психиатрические действия. Превратиться в пациента — значит сделаться предметом услуг; ирония заключается в том, что после этого почти никаких услуг не предлагается. И, судя по всему, огромная нехватка психиатрического персонала обусловливается не количеством больных людей, а институциональной машинерией, которая привносит в данную область сервисное определение ситуации.

Наконец, я хочу рассмотреть определения, которые персонал дает не сущности пациента, а сущности воздействия больницы на пациента. Так как персонал является голосом института, именно через эти определения пациенты и публика узнают об административном и дисциплинарном устройстве больницы. Словом, мы обнаруживаем, что факты, касающиеся управления палатами и динамики палатной системы, описываются языком психиатрических медицинских услуг.

Нахождение пациента в больнице считается prima facie доказательством того, что он психически болен, поскольку госпитализация подобных людей составляет задачу данного института. Очень часто пациенту, утверждающему, что он здоров, отвечают: «Если бы ты не был болен, ты бы не оказался в больнице». Считается, что больница не только предоставляет терапевтические услуги, оказываемые ее обученным персоналом, но сама по себе вызывает у пациента чувство защищенности (иногда сводящееся к знанию о том, что дверь заперта[540]) и освобождает от повседневных обязательств. Оба эти момента считаются терапевтическими. (Терапевтические они или нет, но сложно найти более незащищенную среду, а избавление от обязательств дается очень дорогой ценой, которую приходится очень долго выплачивать.)