Травма и исцеление. Последствия насилия – от абьюза до политического террора

Мой старый друг и коллега Бессел ван дер Колк недавно завершил грандиозную задачу: он переложил научную литературу по нейробиологии травмы на «человеческий» язык, который смогут понять обычные люди. Я не стану даже пытаться пересказывать работы, которые он так хорошо подытожил в своей исторической книге «Тело помнит все. Какую роль психологическая травма играет в жизни человека и какие техники помогают ее преодолеть»[699]. Достаточно сказать, что технические достижения в области нейровизуализации позволили очень точно картировать области и функции головного мозга, повреждаемые бедами, переживаемыми в детстве. Мы можем даже видеть различия в эффектах насилия и пренебрежения, пережитых на разных стадиях развития[700].

Нарушения в системах головного мозга, ответственных за реакции на опасность – бегство, борьбу или оцепенение, – были первыми обнаружены у людей, переживших травму, и многие современные подходы к терапии по-прежнему концептуализируют ПТСР просто как расстройство механизмов страха. Но теперь стало ясно, что воздействие травмы на мозг распространяется гораздо дальше одной этой системы, особенно когда травма имеет место в детстве. Ранняя травма воздействует на «эмоциональный мозг», то есть правое полушарие. Оно быстро развивается в первые годы жизни, и его функции формируют основу для социальных способностей человека[701]. После признания этой расширенной концепции травмы ПТСР больше не классифицируется как тревожное расстройство в последнем издании диагностического и статистического руководства Американской психиатрической ассоциации (DSM-5) и готовящейся к выпуску Международной классификации заболеваний (ICD-11). Напротив, обе системы классификации признают травматические расстройства как самостоятельную категорию. DSM-5 включает аспекты синдрома, который я назвала комплексным ПТСР (см. главу 6), в свое расширенное определение базового расстройства, а также выделяет его диссоциативный подтип. Текущий черновик ICD-11, напротив, сужает базовое определение ПТСР, но также открыто признает категорию комплексного ПТСР, результата длительных и неоднократных травм, особенно тех, начало которых пришлось на детство[702].

Долгосрочные последствия пережитого в детстве насилия для здоровья получили освещение в выдающемся эпидемиологическом исследовании под названием «Неблагоприятный детский опыт», или НДО[703]. Проведенное совместно компанией Kaiser Permanente и Центром по контролю и профилактике заболеваний США, это исследование охватило свыше 17 000 людей, которым при поступлении в больницу в качестве части обычно собираемой медицинской информации предлагалось заполнить опросник о своем детском опыте. Они отвечали на вопросы, касавшиеся физического и сексуального насилия, пренебрежения нуждами и домашнего насилия, в том числе того, которому были свидетелями. Вдобавок их спрашивали, страдал ли кто-то из их родителей от зависимости от веществ, наркомании или алкоголизма, имел ли психическое заболевание, находился ли в тюремном заключении или умер, когда они были детьми. За каждую категорию неблагоприятного опыта начислялся один балл, итоговые баллы пациентов сопоставлялись с обширной информацией, собранной на основе их медицинских историй.

Результаты оказались ошеломительными: более высокие итоговые баллы НДО надежно коррелировали с десятью ведущими причинами смерти в Соединенных Штатах, включая сердечные заболевания, болезни легких и печени. Сопутствующими факторами предсказуемо оказались также коррелирующие с высокими значениями НДО курение, ожирение, алкоголизм, рискованное сексуальное поведение и внутривенное введение наркотиков[704].

Кроме того, итоговые баллы НДО до сих пор были наиболее мощным предиктором клинической депрессии и суицидального поведения. Приведу лишь один пример: пациенты с любым из неблагоприятных факторов (1 балл НДО) в два раза чаще совершали попытку самоубийства, чем те, кто не сообщал о наличии неблагоприятного детского опыта, а вероятность попытки самоубийства у пациентов с результатом в 5 баллов НДО была в десять раз выше[705].

Размышляя о важности НДО, Винсент Фелитти, один из ведущих исследователей, пишет:

«Почему лишь некоторые из нас – самоубийцы, или наркоманы, или страдают ожирением, или преступники? Почему одни из нас умирают рано, в то время как другие живут долго? Какова природа крика по ту сторону безмолвия? Что означает тот факт, что некоторые воспоминания невыразимы, забыты или утрачены, – и важно ли это? Платим ли мы скрытую цену за возможность оставаться в неведении?»[706]