Тревога и неврозы

Следующий шаг заключается в определении вида невроза. К сожалению, однозначной стандартизированной процедуры, которую следовало бы иметь, в настоящее время не существует, так как, являясь отраслью медицины, раздираемой теоретическими спорами, психиатрия не имеет не только общих представлений о причинно-следственных связях, но и выработанных диагностических положений. В результате пациенты, обращаясь к разным психиатрам или в разные психиатрические клиники, коллекционируют противоречащие друг другу диагнозы, отражающие скорее пристрастия обследовавших их специалистов, нежели реальное состояние больного. Мне довелось видеть молодого человека, побывавшего за шесть лет в трех психиатрических клиниках, и получившего диагнозы: «психопатологическая личность» – в первом учреждении, «шизофрения» – во втором и «невротическая реактивная депрессия с обсессивными страхами» – в третьем. Первая клиника специализировалась на лечении личностных психопатологий, во второй занимались разработкой методов диагностики и лечения шизофрении, которые позволили бы заниматься болезнью еще до очевидного проявления ее симптомов (как сказал бы циник, при их отсутствии), профилем третьей клиники была психотерапия.

Следующая сложность вытекает из факта крайней индивидуализированности невротических симптомов, которые, к тому же, не такого рода, чтобы пациент мог их спокойно и отстраненно перечислять незнакомому человеку. Поэтому психиатры с разными личностными особенностями и использующие разные техники опроса могут извлекать из историй своих пациентов разные сведения, проблемы и симтоматику, и, следовательно, ставить разные диагнозы.

После этого неудивителен тот скепсис, который многие психиатры и психотерапевты выражают по отношению к диагностическим категориям, особенно к таким свернутым, как «истерия» или «обсессивный невроз», предпочитая им так называемые «динамичные формулировки». Типичным представителем последних является, например, «невротическая реактивная депрессия с обсессивными тенденциями»; эта формулировка информирует коллег о том, что пациент находится в депрессии, что это не психотическая депрессия, что, вероятно, она вызвана каким-либо событием, и что выявлена склонность пациента к использованию обсессивной защиты.

Оставляя в стороне эти сложности, можно говорить о необходимости выделения в рамках общей категории «невроз» нескольких частных подкатегорий, хотя бы для того, чтобы психиатрам было что писать в начале истории болезни; краткая классификация необходима также для статистических целей. Эта процедура имеет и эвристическую ценность, ввиду того, что дает возможность сложную феноменологию неврозов ограничить набором идеальных и легко распознаваемых «клинических картин», по отношению к которым случай конкретного клиента будет определяться как более или менее похожий.

Учитывая изложенный в данной работе материал, общую категорию «невроз» можно было бы разделить на четыре частных: невроз обсессивный, шизоидный, фобический и истерический. Однако это не так. Я лично считаю, что такая классификация теоретически возможна и практически полезна, однако не факт, что это убеждение соответствует диагностическим принципам отдельных психиатров или школ. Не соответствует это и Международной классификации болезней Американской психиатрической ассоциации (Te International Classifcation of Diseases or the American Psychiatric Association). Хотя обсессивный невроз, фобия (или фобические расстройства) и истерия являются используемыми всеми диагностическими терминами, понятие «шизоидный невроз» никогда не применяется, в то время как два других – «невротическая тревога» (или «состояние тревоги») и «невротическая депрессия», – употребляются часто.