Царь всех болезней. Биография рака

В 1970-е годы появляются новые терапевтические стратегии. После операции Атоссе проводят адъювантную химиотерапию сочетанием нескольких препаратов, чтобы уменьшить вероятность рецидивов. Анализ ее опухоли на рецепторы эстрогена оказывается положительным. Для предотвращения рецидивов к курсу препаратов добавляют тамоксифен, антиэстроген. В 1986 году выясняется, что в опухолевых клетках Атоссы амплифицирован ген Her-2. Помимо операции, радиации, адъювантной химиотерапии и тамоксифена, ее лечат при помощи целевой терапии, герцептином.

Невозможно точно рассчитать, какое бы воздействие все эти медицинские вмешательства оказали бы на шансы Атоссы выжить. Все так поменялось, что нельзя напрямую сравнить судьбу Атоссы в 500 году до нашей эры и в 1989 году. Скорее всего операция, химиотерапия, облучение, гормональная терапия и целевая терапия добавили бы ей от семнадцати до тридцати лет жизни. Если бы, скажем, болезнь у нее диагностировали в сорок лет, она вполне могла бы рассчитывать, что отпразднует свое шестидесятилетие.

В середине 1990-х годов схема лечения рака молочной железы Атоссы делает новый поворот. Ее болезнь диагностируют на ранней стадии, а ее ахеменидское происхождение поднимает вопрос, является ли она носительницей мутации по генам BRCA-1 или BRCA-2. Геном Атоссы секвенируется, в нем обнаруживается мутация. Атоссу зачисляют на программу интенсивного обследования, чтобы обнаружить появление опухоли в незатронутой болезнью второй груди. Двух дочерей Атоссы тоже обследуют и, выявив у них мутацию по BRCA-1, предлагают им тщательное обследование, профилактическую двустороннюю мастэктомию или тамоксифен для профилактики рака молочной железы. Для дочерей Атоссы результат скринирования и профилактики оказывается жизненно значим. У одной дочери томограмма молочной железы выявляет крохотное новообразование — опухоль оказывается раковой, и ее удаляют на ранней, неинвазивной стадии. Вторая дочь выбирает профилактическую двустороннюю мастэктомию. Теперь у нее больше никогда не возникнет рака молочной железы.

Теперь перенесем Атоссу в будущее. В 2050 году Атосса придет в кабинет врача-онколога с крохотной флешкой, на которой будет содержаться вся последовательность ДНК генома ее рака, выявляющая каждую мутацию в каждом гене. Эти мутации будут упорядочены по сигнальным путям. Некий специальный алгоритм поможет определить те сигнальные пути, что отвечают за рост и выживание конкретно ее рака. На эти пути воздействуют методами целевой терапии для предотвращения послеоперационного рецидива. Атосса начнет принимать какое-либо сочетание целевых лекарств, готовая переключиться на другое сочетание, когда рак мутирует, а потом, если рак мутирует снова — и на третье. Скорее всего она будет принимать те или иные лекарства — для лечения или же профилактики рака — до конца своих дней.

Без сомнения, это прогресс. Но прежде чем продление жизни Атоссы окончательно вскружит нам голову, надо взглянуть на все это в перспективе. Заболей Атосса в 500 году до нашей эры раком поджелудочной железы — и за две с половиной тысячи лет ее прогнозы изменились бы всего на несколько месяцев. Случись у нее неоперируемый рак желчного пузыря — и ее шансы на выживание практически не изменились бы вовсе. Даже при раке молочной железы исход очень неоднозначен. Успей рак Атоссы дать метастазы, окажись он эстроген-отрицательным, Her-2-отрицательным и устойчивым к стандартной химиотерапии — ее шансы на выживание практически не изменились бы со времен Хантера. И напротив, заболей Атосса ХМЛ или болезнью Ходжкина, она бы прожила на тридцать — сорок лет дольше.

Непредсказуемость траектории развития рака в будущем отчасти тем и обусловлена: мы не знаем биологической основы подобной гетерогенности. Мы не в состоянии оценить, например, из-за чего рак поджелудочной железы или желчного пузыря так разительно отличается от ХМЛ или рака молочной железы. Ясно, однако, что даже знание биологии рака вряд ли поможет полностью искоренить рак. И по мнению Долла, и по свидетельству истории Атоссы, нам лучше сосредоточиться на продлении жизни, а не на искоренении смерти. Война с раком будет выиграна скорее, если изменить определение победы.

Мучительное странствие Атоссы поднимает и еще один вопрос, косвенно скрытый во всей этой книге: если со временем наше понимание и подходы к лечению рака столь радикально изменились, то как на основании прошлого этой болезни можно предсказать ее будущее?