Универсальный справочник практикующего врача

Запредельная кома, или смерть мозга, – это состояние, характеризующееся необратимым поражением мозга при продолжающихся удовлетворительных функциях ряда других органов и систем, что позволяет изымать органы с целью их пересадки в другой организм.

Для подтверждения смерти мозга надо исключить такие потенциально обратимые состояния, как передозировка лекарственных средств (седативных, наркотических и др.) и глубокая гипотермия (снижение температуры тела), которые могут стимулировать смерть мозга. Диагноз смерти мозга может быть поставлен на основании четырех основных клинических признаков. Эти признаки должны наблюдаться в течение достаточного времени. Определяют их, как минимум, двукратно с двухчасовым интервалом, чтобы исключить состояние, симулирующие смерть мозга, и избежать ошибок.

Признаками смерти мозга являются следующие.

1. Полное отсутствие сознания и самопроизвольных движений.

2. Отсутствие каких-либо рефлексов, осуществляемых через черепные нервы. Отсутствие мигательных движений на угрозу, шумовых реакций или реакций на причиняемую боль (щипки, уколы булавкой) в зоне тройничного нерва, отсутствие рефлексов с корня языка. Отсутствие движения глазных яблок. Зрачки с обеих сторон расширены, находятся в срединной позиции и не реагируют на свет.

3. Отсутствие самостоятельного дыхания.

4. Отсутствие биоэлектрической активности на ЭЭГ. Выполнение записи ЭЭГ должно быть технически безупречным, как минимум, двукратным, с длительностью записи не менее 10 мин.

Главные показатели смерти мозга одинаковы в законодательствах большинства развитых стран, хотя имеются различия во второстепенных пунктах соответствующих инструкций.

При абсолютном установлении диагноза «смерть мозга» может быть принято решение о прекращении мер по поддержанию жизни.

Шок

Одним из наиболее тяжелых критических состояний является шок.

Шок – это собирательное понятие, им пользуются, когда хотят охарактеризовать экстремальное состояние, которое возникло в результате чрезвычайно сильного или длительного воздействия, из-за которого нарушились все важные функции организма (кровообращение, дыхание, работа мозга).

И все же главное здесь – состояние глубокого угнетения кровообращения. В результате кровоток становится недостаточным для нормального обеспечения тканей кислородом, их питания и очищения от продуктов обмена. Если развитие шока не прекращается самопроизвольно (что практически маловероятно) или не прерывается соответствующими лечебными мероприятиями, то наступает смерть. Чтобы этого не случилось, нужно как можно скорее нормализовать кровообращение в организме. В настоящее время в соответствии с причинами принято различать три категории шока: гиповолемический, нормоволемический, гиперволемический (кардиогенный).

Гиповолемический шок возникает при снижении ОЦК (объема циркулирующей крови) из-за кровотечения, при ожогах, потере солей организмом, различных формах обезвоживания и др. У здоровых людей снижение ОЦК на 25 % компенсируется перераспределением кровотока. Раннее замещение потерянного объема крови или плазмы надежно предупреждает развитие шока.

Симптомы. На ранних стадиях гиповолемического шока происходит возмещение кровопотери путем освобождения значительного объема крови из кожных, мышечных сосудов и подкожной жировой клетчатки в пользу сердечного, мозгового, почечного и печеночного кровотока. Кожа становится бледной и холодной, кровенаполнение шейных сосудов уменьшается. Если кровопотеря продолжается, то начинает ухудшаться также кровообращение почек, сердца, мозга и печени. На этой стадии шока наблюдаются жажда, снижение диуреза, повышение плотности мочи. Могут наблюдаться тахикардия (увеличение частоты сердечных сокращений), неустойчивость артериального давления, слабость, возбуждение, спутанность сознания, иногда даже потеря его. Постепенно снижается артериальное давление. Пульс учащается, становится слабым. Изменяется также характер дыхания, которое становится глубоким, учащенным.

Если кровотечение не прекращается и гиповолемия не устраняется срочными мерами, то могут наступить остановка сердца и смерть.

Лечение гиповолемического шока (основные этапы):

1) вводят в вену пластиковый катетер достаточного калибра, позволяющий осуществить быстрое введение лекарства;

2) вводят полиглюкин и реополиглюкин, занимающие важное место в лечении. Они довольно долго остаются в системе кровообращения и способны менять свойства крови: снижают вязкость крови и существенно улучшают периферическое кровообращение. Одно из важнейших свойств этих препаратов – поддерживать нормальный почечный кровоток;

3) начинают струйное или капельное (смотря по обстоятельствам) переливание 500 мл одногруппной, резус-совместимой крови, подогретой до 37 °C, после чего вливают 500 мл плазмы, протеина или альбумина;

4) вводят препараты, нормализующие кислотно-щелочное равновесие организма;

5) вводят большие количества (до 1 л) изотонического раствора хлорида натрия или раствора Рингера, оказывающие удовлетворительный эффект;