Утерянное искусство врачевания

Да, я рисковал, но рисковал обдуманно, тогда как пациентка шла на риск, не имея никакой возможности выбора. Главный врач, добрый и чуткий человек, по-отечески утешил меня, сказав, что правильные решения приходят с опытом, а «опыт — сын ошибок трудных».

Все происходящее казалось мне нереальным! Через пять минут после моего рассказа о ночной трагедии коллеги перешли к обсуждению следующего вопроса, и никто не выказал ни малейшего негодования в мой адрес. Опытные врачи и прекрасные люди спокойно разговаривали с преступником, словно забыв об ужасной смерти его жертвы.

Спустя неделю я получил химический анализ крови мисс У. Оказалось, что у нее был сильный электролитный дисбаланс. Особенно низкой была концентрация калия, натрия и хлора. Концентрация калия составляла 1,6 миллиэквивалента, что составляло треть нормальной, что и объясняло повышенную чувствительность пациентки к оуабану, однако в то время связь между препаратами наперстянки и калием еще не была обнаружена.

Через год я еще раз просмотрел ее электрокардиограмму и мне стало ясно, что причиной учащенного сердцебиения была тахикардия, вызванная физическим или психологическим стрессом, при которой препараты наперстянки неэффективны. Однако этот факт не объяснял повышенной чувствительности пациентки к наперстянке. До той мизерной, но оказавшейся для нее смертельной дозы она никогда не принимала подобных препаратов. Посмертное вскрытие не внесло ясности, оно обнаружило нормальное сердце и расширенные коронарные сосуды. В отсутствие сердечного заболевания даже огромная доза препарата наперстянки не смертельна. В литературе я нашел описание случая, когда при попытке самоубийства человек принял дозу, превышающую ту, что я дал мисс У., в 200 раз, и остался жив. Тогда почему у нее произошла такая реакция?

Чтобы докопаться до истины, требовалось время, которого у меня не было. Работа в больнице отнимала все силы, приходилось дежурить по ночам и в выходные. Я возвращался домой совершенно измотанный, а там меня ждали двое детей, истосковавшиеся по отцовскому вниманию, и жена, которая все свое время проводила в четырех стенах, отрезанная от друзей и родных и жаждавшая общения. У меня не было шансов разобраться в своей фатальной ошибке, однако мысли о ней, погребенные в глубине сознания, не давали покоя.

Спустя год я стал старшим практикантом, и у меня появилось больше времени и возможностей разобраться в загадочной смерти мисс У. Образ этой женщины постоянно вставал перед глазами, когда я наблюдал других пациентов с интоксикацией препаратами наперстянки. Многие из них получали строго определенную дозу препарата в течение длительного времени, однако интоксикация наступала лишь тогда, когда им дополнительно назначали мочегонные средства. На фоне обильного мочеиспускания пациентов мучили тошнота, рвота, головокружение и слабость. Сердцебиение становилось учащенным, с всплесками желудочковых экстрасистол. У пожилых пациентов это состояние было особенно серьезным и. иногда грозило смертью.

В середине 30-х годов Левайн предложил объяснение явлению интоксикации препаратами наперстянки, вызванному диуретиками. Оно получило широкое признание. По его мнению, так как мочегонные средства воздействуют на почки, заставляя их выводить из организма избыток солей и воды, а все жидкости организма проходят через сердце, то из-за уменьшения их объема концентрация препарата наперстянки в крови повышается. Следовательно, назначение мочегонного равносильно дополнительному назначению препарата наперстянки. Левайн окончательно убедился в правильности своих выводов, продемонстрировав остановку сердца у лягушки при помощи жидкости, выведенной из организма страдающего отеками пациента. Концентрация препарата наперстянки в ней оказалась смертельной для лягушки. Таким образом, причиной отравления наперстянкой при употреблении мочегонного было то, что в сердце попадало слишком большое ее количество. Это явление Левайн назвал диуретической редигитализацией.

Однако такое объяснение совершенно не подходило для случая мисс У. Она никогда не принимала мочегонного, а до инъекции оуабана не использовала препараты наперстянки. Значит, ее реакция на препарат объяснялась действием иных механизмов. Этот вывод заставил меня критически подойти к теории Левайна. Исходя из нее, отравление наперстянкой должно наблюдаться лишь у пациентов с усиленным мочеиспусканием, тогда как пациенты с нормальным мочеиспусканием или с задержкой мочи не должны испытывать такого осложнения. Самым неприятным было то, что я не смог найти реального подтверждения этому выводу. Иногда сильное отравление наблюдалось у пациентов, страдавших затрудненным мочеиспусканием, а другие — теряли жидкость литрами и не проявляли никаких признаков передозировки.