Утерянное искусство врачевания

Позже я понял, что наше исследование было проведено не вполне добросовестно. Контроль был недостаточным, а объектов исследования слишком мало, чтобы делать далеко идущие выводы. Тем не менее оно оказало заметное влияние на тактику ухода за больными, перенесшими сердечный приступ. До опубликования результатов нашей работы такие пациенты проводили в больницах месяц и больше. Через несколько лет после публикации статьи этот срок сократился вдвое. Режим пациентов был значительно расширен — им, например, разрешили ходить; самообслуживание сделалось нормой; ненавистные утки и судна ушли в прошлое. Смертность уменьшилась втрое, а учитывая тот факт, что в Соединенных Штатах от сердечных приступов ежегодно страдает 1 миллион человек, новый метод ухода за больными позволил сохранить жизни приблизительно 100 тысячам человек. Процесс реабилитации заметно ускорился, все больше людей стали возвращаться к нормальной жизни. Время, необходимое для полного выздоровления, сократилось с трех до одного месяца.

До сих пор не могу понять, на чем основывался прежний метод ухода, столь же бессмысленный, сколь и опасный. Зачем обрекать больного человека на жалкое существование, приковывая его к постели, что само по себе чревато многими опасными осложнениями? Это была не просто ошибка, а колоссальное заблуждение. Почему опасность постельного режима не была установлена раньше? Почему именно эта сторона ухода за сердечными больными никогда не подвергалась сомнению? До появления нашей статьи в литературе не было ни одной публикации о системном исследовании постельного режима. Объяснение имеет либо идеологическую, либо экономическую подоплеку.

Догматизм в медицине существовал всегда. Он объясняется множеством факторов, главным из которых является то состояние неопределенности, в котором зачастую оказываются врачи. Каждый пациент — своего рода открытие. Врач постоянно сталкивается с миллионом возможных исходов, ни один из которых невозможно предсказать со 100-процентной гарантией. То, что помогает одному пациенту, может не только не помочь другому, но даже привести к его гибели. Опытный врач знает, что прогнозировать исход относительно конкретного пациента невозможно. Это доступно лишь при обработке статистических данных, которым данный пациент может не соответствовать. Однако, столкнувшись с болью, инфекцией, кровотечением, опасной для жизни аритмией и тому подобными явлениями, врач не может откладывать свои действия до того момента, когда он будет точно уверен в своих знаниях. Этого момента можно ждать бесконечно долго. Парадоксально, но человек, оказавшийся в экстремальной ситуации и вынужденный действовать, учится выбирать решение вне зависимости от глубины своих знаний. Именно так и обстояло дело с постельным режимом для больных, перенесших сердечный приступ.

Другой фактор связан с необходимостью убедить пациента пройти курс лечения. Некоторые врачи используют для этого тактику запугивания (см. гл. 5). Страх и строгий режим убеждают пациента в том, что врач полностью владеет ситуацией, знаком с научными достижениями и заслуживает полного доверия. Серьезность диагноза заставляет пациента во всем слушаться врача. Напротив, если ситуация представляется не слишком опасной, врача начинают засыпать вопросами, на многие из которых у него нет ответа. Нынешняя тенденция привлекать пациентов к принятию решений мало поколебала медицинские догмы.

Обдумывая другие причины, по которым врачи назначали больным строгий постельный режим, я пришел к печальному выводу: в их арсенале слишком мало средств лечения сердечных приступов. В отсутствие правильного решения быстро приходит неправильное. Терапевтические меры были весьма просты и недостаточно эффективны: морфин от боли, диуретики и наперстянка — от сердечной недостаточности, несколько противоаритмический; средств — этим исчерпывалась лекарственная помощь таким больным. Возможности уменьшить повреждения миокарда при тромбозе коронарных артерий отсутствовали. Революционное открытие, направленное на растворение тромбов и положившее начало лечению тромбофлебита, было сделано только в начале 90-х годов.

Теория уменьшения нагрузок на сердце не имела оснований. Просто кровать всегда рассматривалась как место отдыха, ее по инерции и стали использовать для того, чтобы дать сердцу возможность отдохнуть. Разве мы не отправляемся в постель, испытывая усталость? Разве сон не обладает целебным действием? Разве врач не обездвиживает сломанную конечность, чтобы быстрее срослась кость? Подобными простыми доводами врачи руководствовались и прежде, назначая больным кровопускание или используя рентгеновские лучи при лечении пептической язвы.

Другая причина состояла в отсутствии тенденции рассмотрения медицинских проблем с точки зрения психологии. Как раньше, так и сегодня врачи не придают значения влиянию эмоций на работу того или иного органа, будь то сердце или кишечник. В то время как анатомия, физиология и биохимия получили заслуженное признание, психология осталась за бортом.