Утерянное искусство врачевания

В середине XX века датский физиолог Биллем Эйнтховен создал электрокардиограф, который открыл новые возможности в изучении экстрасистол. Оказалось, что они во многом отличаются друг от друга: могут возникать как в левом, так и в правом желудочке, различаться по морфологическому субстрату, возникать в начале или конце сердечного цикла, появляться в одиночку, парами, группами, периодически или постоянно изменять ритм сердца.

При работе с дефибриллятором я был поражен тем, как трудно вызвать фибрилляции в сердце животного, даже при пережатии коронарной артерии. Оказалось, что электрический импульс должен быть намного больше, чем может генерировать сердце — в 50 тысяч раз сильнее, чем требуется для индуцирования одной экстрасистолы. Кроме того, его следовало подавать в течение короткого интервала в начале Т-волны, который длится всего доли секунды, и в это время сердце становится уязвимым для желудочковых фибрилляций.

Мы пришли к выводу, что критическим фактором для индуцирования желудочковых фибрилляций является соотношение между опасным периодом уязвимости и силой электрического тока. Опасны экстрасистолы, появляющиеся в начале сердечного цикла в период уязвимости. Это — обычное и легко распознаваемое явление, однако оставалось непонятным, как они генерируют электрический импульс, достаточно сильный для провоцирования хаотической электрической активности, наблюдаемой при желудочковых фибрилляциях.

Как часто бывает в моей жизни, в памяти всплыли давно забытые клинические наблюдения. Во время работы в отделении интенсивной терапии я заметил, что иногда при постоянном мониторинге сердцебиения перед внезапной остановкой сердца от желудочковых фибрилляций у пациентов появляются две-три последовательные экстрасистолы. Могут ли они удлинять период, во время которого возникают желудочковые фибрилляции? Может быть, каждая последовательная экстрасистола неизбежно усиливает опасность периода уязвимости, пока одно сердцебиение не запустит механизм желудочковых фибрилляций? И сколько в таком случае для этого требуется последовательных экстрасистол?

Нам вновь помогли эксперименты на животных. Когда у собак в период уязвимости вызывали две последовательные экстрасистолы, во второй раз требовалось гораздо меньше энергии для провоцирования желудочковых фибрилляций. Если же в этот период вызывались три последовательные экстрасистолы, опасность возникновения желудочковых фибрилляций заметно увеличивалась. При четырех экстрасистолах злокачественная аритмия возникала уже от низкого электрического импульса. Это помогло нам понять генез желудочковых фибрилляций и объясняло, как невинное сокращение сердца может стать основанием для возникновения летальной аритмии. Секрет заключался в повторении экстрасистол, каждая из~ которых лишь немного изменяла порог восприимчивости, но их суммарный эффект вызывал летальную аритмию. Этим и объяснялся тот факт, что множественные желудочковые экстрасистолы всегда предшествовали внезапной смерти.

Исследования подтолкнули меня к разработке способа классификации ранних экстрасистол по их способности провоцировать желудочковые фибрилляции. Вместе с доктором Маршаллом Вольфом, проходившим у меня практику в 60-е годы, мы предложили их схематическую классификацию. Чтобы доказать, что эта классификация имеет клинический смысл, требовалось выяснить, были ли пациенты с повторяющимися или сложными экстрасистолами более подвержены опасности внезапной смерти. Однако для такого широкомасштабного обследования у нас не было ни достаточного количества пациентов, ни денежных средств. Но когда я рассказал об этой идее своему близкому другу доктору Уильяму Руберману, работавшему в управлении страхования здоровья в Нью-Йорке, он согласился предоставить нам почти две тысячи пациентов, перенесших сердечный приступ.

Проведя серию экспериментов, Руберман и его коллеги подтвердили потенциальный риск сложных ранних желудочковых экстрасистол. У пациентов с последовательными ранними экстрасистолами, прерывавшими опасный период, риск внезапной смерти увеличивался в пять раз по сравнению с теми, у кого эти экстрасистолы не наблюдались. Однако столь обнадеживающие результаты не заинтересовали американских кардиологов, так как находились далеко за пределами их опыта. Кроме того, врачи, даже научившись выявлять таких пациентов, не знали, как их лечить и что для них можно сделать. Никаких дополнительных исследований соответственно проведено не было.