Внутренние болезни

Больные с тяжелым течением болезни нуждаются в неотложной госпитализации и строгом постельном режиме. Назначают парентеральное питание (путем катетеризации подключичной вены вводят различные растворы – аминопептид*, альвезин, липофундин* или интралипид*, глюкозу* вместе с электролитами и витаминами комплекса В*).

Из противовоспалительных препаратов (если нет показаний к хирургическому лечению) назначают глюкокортикоиды, особенно если одновременно имеются внекишечные проявления болезни. Преднизолон вначале вводят внутривенно (в дозе эквивалентной 40 мг преднизолона), при недостаточном эффекте добавляют цитостатики (азатиоприн внутрь по 2,5 мг/кг в сутки). Затем переходят на прием преднизолона внутрь (1 мг/кг массы тела); при достижении эффекта дозу постепенно снижают. При лихорадке, клинических симптомах септического состояния назначают антибактериальную терапию ципрофлоксацин внутривенно по 500 мг каждые 8 ч до стихания симптомов.

При НЯК средней тяжести в периоде обострения больных необходимо госпитализировать. Назначают преднизолон 40–60 мг/сут (снижая дозу в зависимости от клинической картины на 5–10 мг в неделю) и месалазин внутрь по 4,0 г/сут, снижая дозу при достижении ремиссии приблизительно на 1 мг в неделю.

Исчезновение симптомов, нормализация эндоскопической картины и лабораторных показателей свидетельствуют об эффективности лечения. Эффективность сульфасалазина и месалазина оценивают на 14–21-й день терапии, глюкокортикоидов – на 7–21-й день, азатиоприна – через 2–3 мес.

В фазе ремиссии, для которой характерно отсутствие жалоб, лихорадки, анемии и других патологических показателей, обычно назначают на длительное время прием сульфасалазина по 2–3 г/сут без существенных ограничений в диете или месалазин 1,0–1,5 г/сут. Если рентгенологические, эндоскопические данные нормальны в течение длительного времени (не менее 2 лет), то можно на несколько месяцев полностью отменить прием сульфасалазина.

В периоды обострения или же при сохранении ряда симптомов в периоде улучшения состояния при частом стуле используют антидиарейные препараты – реасек³ (ломотил³) по 20–30 мг в день, желательно сочетание его со спазмолитиками; следует применять также вяжущие средства (отвар коры дуба, плодов черники, черемухи).

Лицам с длительностью НЯК более 10 лет следует проводить колоноскопию 1–2 раза в год (опасность малигнизации).

Борьба с осложнениями включает в себя консервативное лечение острой токсической дилатации толстой кишки. Для этого необходимо ограничить прием пищи и полностью отменить холинолитики и опиаты. Требуется полноценная коррекция электролитного обмена, особенно калиевого, а также восполнение потери жидкости и белка. Проводят гемотрансфузии, как правило, прямое переливание крови. Назначают антибиотики широкого спектра действия. Осторожно проводят декомпрессию желудка с помощью зонда. Клизмы противопоказаны. Необходимо соблюдать осторожность с газоотводной трубкой (опасность перфорации сигмовидной и ободочной кишки).

Применение сульфасалазина позволило ограничить прием глюкокортикоидов и проводить длительные курсы поддерживающей терапии. Считается, что действующим эффектом обладает 5-аминосалициловая кислота; клинические наблюдения позволяют считать, что и сам сульфасалазин, как комплексный препарат, обладает противовоспалительным эффектом. Сульфасалазин обладает как дозозависимыми побочными эффектами (тошнота, рвота, головная боль, алопеция), так и дозонезависимыми (агранулоцитоз, гемолитическая анемия, гепатит, панкреатит, фиброз легких).

Применение при НЯК блокатора ФНО-а – инфликсимаба не получило однозначной оценки.

При неэффективности консервативных мероприятий выполняют тотальную колэктомию с наложением илеостомы (одномоментно).

В случае перфорации толстой кишки ушивание не производят. Показана геми- или тотальная колэктомия с наложением илеостомы.

Показания к оперативному лечению:

1. обоснованное подозрение на перфорацию;

2. острая токсическая дилатация толстой кишки, не поддающаяся терапии в течение 24 ч;

3. профузное кишечное кровотечение;

4. неэффективность комплексной интенсивной терапии при острой тяжелой форме в течение 7–10 дней;

5. неэффективность комплексной терапии рецидивирующего НЯК;

6. развитие стриктур с явлениями частичной кишечной непроходимости;

7. малигнизация.

У больных с илеостомой в дальнейшем необходимо стремиться к осуществлению реконструктивных и восстановительных операций (илеоректальный анастомоз, создание искусственной ампулы и т. д.).

Прогноз

Прогноз при НЯК зависит от клинической формы заболевания, распространенности процесса и тяжести его течения. При тяжелом течении НЯК прогноз неблагоприятный вследствие развития различных осложнений. Комплексная терапия может смягчить проявления болезни, однако полной и длительной ремиссии обычно не наступает.

Профилактика