Внутренние болезни

Шум имеет ряд особенностей:

1. может быть преходящим, как в первые дни после ИМ, или существовать длительное время (при уремическом перикардите);

2. может быть грубым и громким, даже определяться при пальпации, или мягким;

3. воспринимается как скребущий, усиливающийся при надавливании стетоскопом на прекардиальную область, чаще всего локализуется в области левого края грудины, в нижней ее части;

4. может состоять из трех компонентов: первый – непосредственно перед I тоном, другой – в систоле, третий – в начале и середине диастолы (чаще всего шум определяется в систоле).

Основные задачи диагностического поиска на третьем этапе:

1. выявление критериев, позволяющих установить (или подтвердить) вовлечение перикарда в патологический процесс;

2. установление этиологии заболевания, а также степени активности патологического процесса;

3. уточнение характера заболевания, приведшего к развитию перикардита (если перикардит является составной частью какого-то иного заболевания).

ЭКГ имеет большое значение, так как позволяет дифференцировать боли при остром перикардите от болей, обусловленных ИМ.

При перикардите отмечаются:

1. чаще во всех трех стандартных отведениях (и в ряде грудных) подъем сегмента ST;

2. отсутствие дискордантности в изменениях сегмента ST;

3. отсутствие патологического зубца Q, что позволяет исключить ИМ.

Лабораторные исследования имеют относительное значение для диагноза и показывают обычно изменения двоякого рода:

1. преходящий подъем активности кардиоспецифических ферментов (МВфракции КФК, «сердечных» фракций ЛДГ (ЛДГ-1 и ЛДГ-2), умеренное увеличение активности ACT и АЛТ);

2. чаще обнаруживают изменения лабораторных показателей, имеющих отношение к фоновому заболеванию, обусловливающему развитие острого перикардита (например, изменения, связанные с СКВ или ИМ, острой пневмонией или вирусной инфекцией).

Сами по себе эти лабораторные изменения не имеют значения для диагноза перикардита, но демонстрируют активность основного заболевания.

Диагностика.

Клиническая картина сухого перикардита складываются из трех симптомов: боль характерной локализации, шум трения перикарда, изменения на ЭКГ.

Экссудативный перикардит

На первом этапе диагностического поиска больные предъявляют жалобы, сходные с теми, что наблюдаются при сухом перикардите.

Можно выделить характерные особенности экссудативного перикардита:

1. достаточно острая боль при сухом перикардите, постепенно ослабевает и становится тупой (иногда больные испытывают чувство тяжести в области сердца);

2. одышка при физической нагрузке, которая становится слабее в положении сидя при наклоне туловища вперед, при этом экссудат скапливается в нижних отделах перикарда;

3. сухой кашель, а иногда и рвота вследствие давления экссудата на трахею, бронхи и диафрагмальный нерв.

Эти симптомы не патогномоничны для выпотного перикардита и становятся объяснимыми при обнаружении выпота в полости перикарда. Вместе с тем скорость возникновения симптомов определяется таковой увеличения объема выпота: при медленном образовании жидкости больной может не предъявлять никаких жалоб.

Если экссудативный перикардит развивается на фоне инфекции, то могут наблюдаться такие неспецифические симптомы, как повышение температуры тела, потливость и пр.

На втором этапе диагностического поиска наиболее существенным считают поиск признаков присутствия жидкости в полости перикарда:

1. расширение границ сердечной тупости во все стороны (это наблюдается, если количество жидкости превышает 300–500 мл), при этом может отмечаться тенденция к увеличению площади абсолютной тупости, имеющая диагностическое значение (этот симптом не выражен при наличии значительной эмфиземы легких);

2. в большинстве случаев верхушечный толчок и другие пульсации в прекардиальной области не определяются;

3. тоны сердца глухие и сочетаются с шумом трения перикарда: если удается проследить эволюцию перикардита от сухого до выпотного, то можно наблюдать ослабление шума трения перикарда;

4. появляется так называемый парадоксальный пульс – ослабление его наполнения на высоте вдоха;

5. вследствие повышения венозного давления отмечается набухание шейных вен, особенно заметное при горизонтальном положении больного; одновременно наблюдается одутловатость лица.

На третьем этапе диагностического поиска существенное значение для установления диагноза имеют электрокардиографическое, рентгенологическое и ЭхоКГ.