Внутренние болезни

2. некардиальной патологии, в условиях которой сердце подвергается патологическим нервно-рефлекторным воздействиям или страдает в результате нарушений гуморальной регуляции, электролитного баланса, кислотно-основного равновесия, эндокринных расстройств;

3. физических и химических воздействиях (алкоголь, травма, гипоксия, гипо- и гипертермия, лекарственные средства, особенно препараты дигиталиса, мочегонные средства, симпатомиметики);

4. в тех случаях, когда с помощью современных методов исследования причину аритмии установить не удается, ее называют идиопатической.

Патогенез

В основе развития аритмий лежат три электрофизиологических механизма:

1. эктопический автоматизм;

2. круговая циркуляция волны возбуждения (re-entry);

3. триггерный механизм.

Эктопическая активность миокарда возникает в случаях, если достижение пороговой величины внутриклеточного потенциала происходит раньше срока.

Круговая циркуляция волны возбуждения по миокарду возникает при наличии анатомического или функционального невозбудимого препятствия в определенном участке миокарда; импульс, распространяющийся по проводящей системе, достигает блокированной зоны ретроградным путем и, при условии растормаживания ее к этому моменту, проходит через нее.

При мало изученном триггерном механизме в основе возникновения аритмий лежит наличие ранних или поздних постдеполяризаций.

Эти механизмы могут приводить к выходу отдельных участков миокарда изпод контроля синусового узла. Единичные циклы возбуждения или круговой циркуляции становятся причиной экстрасистолии. При ПТ, трепетании и мерцании предсердий (желудочков) и ряде других нарушений ритма отмечается длительный период деятельности эктопического очага автоматизма или циркуляции волны возбуждения по миокарду, которые нередко не могут спонтанно закончиться и требуют терапевтического вмешательства. Патология синусового узла и окружающей его ткани способствует появлению эктопических аритмий.

При клинической оценке каждой аритмии следует попытаться ответить на следующие вопросы.

1. Какова причина аритмии? Это важно с точки зрения проведения этиотропной терапии, кроме того, иногда аритмия является единственным очевидным клиническим проявлением (маркером) какого-либо заболевания, установить природу которого можно при дальнейшем углубленном исследовании (безболевая форма ИБС, миокардит, маломанифестная форма гипертиреоза и т. д.).

2. В какой степени аритмия обусловливает общую клиническую картину (например, прогрессирование недостаточности кровообращения при недавно возникшей постоянной форме МА или синкопальные состояния на фоне полной предсердно-желудочковой блокады)? Это помогает оценить важность именно антиаритмической терапии в комплексе терапевтических мероприятий у данного больного.

3. Не является ли данное нарушение ритма предвестником другой, более грозной аритмии (например, частая групповая желудочковая экстрасистолия (ЖЭ), могущая предвещать фибрилляцию желудочков и смерть больного)?

Классификация

В практических целях удобно пользоваться классификацией В. Н. Орлова (1983) с небольшими изменениями (А. Н. Окороков, 1997).

Аритмии, обусловленные нарушением автоматизма синусового узла.

1. Синусовая тахикардия.

2. Синусовая брадикардия.

3. Синусовая аритмия.

4. Остановка синусового узла.

5. Асистолия предсердий.

6. СССУ.

Эктопические комплексы или ритмы.

1. Пассивные.

• Предсердные.

• Из предсердно-желудочкового соединения.

• Миграция суправентрикулярного водителя ритма.

• Желудочковые.

2. Активные.

• Экстрасистолия:

§ предсердная;

§ из предсердно-желудочкового соединения;

§ желудочковая.

• Парасистолия.

• Пароксизмальная и непароксизмальная тахикардия:

§ предсердная форма;

§ из предсердно-желудочкового соединения;

§ желудочковая форма.

Мерцание и трепетание.

1. Мерцание предсердий.

2. ТП.

3. Трепетание и мерцание желудочков.

Нарушение функции проводимости.

1. Синоаурикулярная блокада.

2. Внутрипредсердная блокада.

3. Предсердно-желудочковая блокада.

4. Блокада ножек пучка Гиса и ветвей левой ножки.

Синдромы преждевременного возбуждения желудочков.

Далее будет рассмотрена клиническая картина, диагностика и принципы лечения наиболее распространенных аритмий: экстрасистолии, ПТ, МА, предсердно-желудочковой блокады, а также СССУ.

Экстрасистолия

Экстрасистолия – наиболее распространенная разновидность аритмий. Ее патогенетическая основа – усиление автоматизма отдельных участков миокарда. Возможен и механизм re-entry, а также триггерный механизм.