Военно-полевая хирургия

Период первичных реакций на травму при МВТ начинается сразу после получения травм, длится в течение нескольких часов и характеризуется генерализованным спазмом рестриктивных сосудов терминального внутриорганного русла (кожа, печень, почки, кишечник, желудок и т. д.). Период травматического шока начинается через несколько минут после получения взрывной травмы и может длиться до 4 сут. В клинической картине травматического шока ведущим является снижение артериального давления. Морфологическим эквивалентом гипотензии при травматической болезни могут служить явления депонирования крови в капиллярах микроциркуляторного русла, связанные с паретическим раскрытием прекапиллярных сфинктеров после их спазмирования в периоде первичных реакций. Этим объясняется прогрессирующее падение АД, которое приводит к гиподинамическому типу кровообращения при шоке со снижением ОЦК и возвратом крови к легким.

Период последствий первичных реакций и шока при взрывной травме отмечается уже с первых суток после ее получения и завершается к 15–20-м суткам. Этот период травматической болезни называется иногда постшоковым, характеризуется совокупностью патофизиологических процессов, которые имеют в своей основе преимущественно остаточные нервно-эндокринные, сосудистые и метаболические нарушения. В этом периоде развиваются синдромы дисфункции и недостаточности отдельных органов.

Преобладающая недостаточность отдельных органов позволяет выделить следующие клинико-анатомические формы травматической болезни: мозговую, печеночную, почечную, легочную, сердечную, желудочно-кишечную и смешанную. Период поздних осложнений развивается через 15–20 сут после взрывной травмы, характеризуется, с одной стороны процессами репарации ран и очагов вторичных ишемических повреждений органов, а с другой – гнойно-септическими осложнениями, дистрофическими процессами и истощением. Вместе с заживлением взрывных повреждений заканчивается четвертый период травматической болезни. Период реконвалесценции и отдаленных последствий в соответствии с общими закономерностями течения любой болезни характеризуется тем, что клиническая реконвалесценция пострадавших опережает обратное развитие морфологических изменений, которые сохраняются неопределенно долгое время. Отставание во времени процессов морфологической репарации от их клинических проявлений служит основанием для проведения реабилитационных мероприятий.

Схема 6. Классификация минно-взрывных ранений (по Л. П. Бисенкову с соавт., 1993)

Патоморфологические изменения при взрывной травме характеризуются множественностью сочетаний открытых и закрытых повреждений, что определяется комбинированным воздействием различных повреждающих факторов взрыва. Полиморфизм повреждений может быть объяснен не только разнообразием применявшихся боеприпасов, но и различными вариантами положения тела и конечностей пострадавших, а также их отношения к минному устройству в момент взрыва. Наиболее частой формой повреждения при МВТ является полный или неполный отрыв сегмента конечности. При этом в зонах раневых каналов наблюдаются некоторые особенности, характерные для взрывной травмы. Например, чередование сплошного некроза тканей с зонами очагового некроза. Это связано с прохождением через ткани в разных направлениях газовых струй и ранящих элементов. Зона вторичного некроза характеризуется выраженным травматическим отеком тканей. Мышцы в этой зоне имеют бледно-розовую окраску, в межфасциальных пространствах и по ходу сосудисто-нервных пучков определяются множественные кровоизлияния, тромбоз сосудов и выраженные микроциркуляторные изменения, которые способствуют вторичной ишемической деструкции тканей и развитию раневой инфекции. Патоморфологически все взрывные нарушения в конечности разделяются на три топографо-анатомические зоны, отличающиеся между собой качественными структурными характеристиками.

1-я зона – отрыва, размозжения, распрепаровки тканей (неполного анатомического дефекта). Сущность изменений в этой зоне сводится к разрушению или полному анатомическому перерыву на разных уровнях кожи, сухожилий, мышц, костей, сосудисто-нервных образований, расслоению и механической отсепаровке наиболее прочных тканей, восходящей пневматизации «слабых мест» – рыхлых межуточных пространств фасциальных футляров и подкожной клетчатки. Для этой зоны характерны также значительные загрязнения тканей, сплошные кровоизлияния и необратимая дезинтеграция клеточных структур. Ее протяженность колеблется в широких пределах – от 5–10 до 25–35 см. При отрывах передних отделов стопы и сохранении анатомической целостности пяточной кости мышцы переднего футляра голени имеют более выраженные прямые повреждения по сравнению с мышцами заднего футляра, защищенного костями. Если отрыв конечности переходит границу голеностопного сустава, то поражение всех трех футляров голени всегда оказывается более равномерным.