Вопросы врачебной деонтологии

Тревожно-мнительные, ипохондричные люди, склонные к астеническим или депрессивным реакциям, а также лица, которым свойственна повышенная внушаемость и проч., нередко впадают в состояние безысходности, индуцируя других больных и своих близких. Депрессивный синдром наблюдается у многих соматических больных, при инфаркте миокарда, гепатохолециститах, язвенной болезни, бронхиальной астме, эндокринных заболеваниях, а также при неврозах и неврозоподобных состояниях. Больные гипертонической болезнью, атеросклеротическими расстройствами и многие другие продуцируют тревогу, страхи, тоску. Погруженные в тоску и обуреваемые тревожными мыслями о неизлечимости болезни, о своей неполноценности в будущем и обременительности для близких, о потере работоспособности и т. д., некоторые больные иногда ищут неправомерный выход в том, чтобы оборвать свою жизнь.

Как известно, тоскливость достигает своего апогея в предрассветные часы. В период наиболее обостренного депрессивного состояния больные часто делятся своими переживаниями и мыслями с врачом. Опираясь на свой клинический и жизненный опыт, врач своевременно предпримет лечебно-профилактические меры для предупреждения патологического стремления больных. Однако бывает и другое, когда депрессивные больные, особенно при двигательной расторможенности, скрывают (диссимулируют) свое истинное состояние, свои тягостные мысли. Бывает, к сожалению, и так, когда вследствие своей занятости врач не выслушивает внимательно жалобы больного или недостаточно вникает в их смысл, или же индуцируется внешним относительным «благополучием» поведения больного, тогда прерывается тонкая нить продуктивной и доверительной связи и упускается возможность предупреждения непоправимого.

Единичные случаи такого рода бывают в терапевтических, хирургических, акушерско-гинекологических и несколько чаще в психиатрических стационарах. Нам особенно запомнился один печальный случай.

Речь идет о молодом человеке, 24 лет, поступившем в психиатрическую больницу с жалобами на тоску, мысли о ненужности своего существования, утрату прежних интересов и желаний. Заболел впервые после переутомления и недосыпания. Контакт с лечащим врачом был удовлетворительный, хотя и наблюдались у больного элементы заторможенности. Под влиянием активного лечения больной начал поправляться и стал настойчиво просить о выписке из больницы. На этом настаивали и его близкие родственники. Однако врач, опытный психиатр, отказывался удовлетворить их просьбу. Врача тревожили: мимика больного, выражение глаз, потеря откровенного контакта с ним, назойливое настаивание на выходе из больницы и многие другие детали поведения, знакомые клиницисту как признаки еще не совсем разрешенной болезни, о чем он и сообщил родственникам больного. Однако упорные требования выписки с обещанием установить надлежащее неусыпное наблюдение за больным (один из родственников был врач-терапевт, знакомый с уходом за психически больными) сыграли свою печальную роль. Приехав домой, больной вскоре бросился с 5го этажа в пролет лестницы.

Предвидение, основанное на знании клиники, и профилактика возможных опасных действий, направленных на себя или на других лиц у бредовых больных, являются особенностью работы психиатра. Он не может и не должен ошибаться, когда решает вопрос о госпитализации в психиатрический стационар больного. Тем более нельзя ошибаться и спешить с выпиской недолеченных и диссимулирующих заболевание, несмотря на требование больного и согласие родственников совершить этот неразумный поступок. Но и врачи других специальностей могут встретиться с психически больными и потому также должны быть бдительными. Вообще и распознавание, и лечение во многих случаях представляют большие трудности.

В последние годы в психиатрических стационарах и в ряде соматических больниц практикуются кратковременный, пробный отпуск больного в домашние условия в целях постепенной его адаптации к условиям внебольничной жизни. Это вполне целесообразно в отношении больных с упорядоченным поведением, когда. врач убежден, что домашняя обстановка, с оживлением привычных для больного положительных раздражителей, окажет благотворное влияние на процесс выздоровления.

Особого рассмотрения заслуживают вопросы о предсмертном состоянии больного, о поведении врача с умирающим, о тактике врача в отношении родственников умирающего.

В большинстве стран принято, что факт смерти человека устанавливает квалифицированный врач. В настоящее время показателем смерти считается не одно прекращение работы сердца, а необратимое прекращение мозговой деятельности («ровная», «изоэлектрическая», «линейная» электроэнцефалограмма). Существует проблема «права на смерть», когда больной с фатальным заболеванием решает покончить с жизнью (онкологический больной с множественными метастазами, больной, страдающий от увечья, боли). Врач ни при каких обстоятельствах не волен распоряжаться чужой жизнью.