Читаем Время покинуть дом (ЛП) полностью
Семейная психотерапия в лечении тяжёлых психических расстройств
1980г.
Содержание:
Предисловие переводчика 1
Введение 2
Глава 1. Идеи, мешавшие психотерапевтам 8
Глава 2. Семья как основное направление работы 23
Глава 3. Психотерапия и службы социального контроля 43
Глава 4. Что может помочь психотерапевту в работе 55
Глава 5. Первый этап работы 69
Глава 6. Как правильно провести первый сеанс психотерапии 95
Глава 7. Второй этап работы – борьба с апатией 115
Глава 8. Второй этап работы – как справиться с возбудимым поведением 146
Глава 9. Психотерапия героиновой наркомании 179
Глава 10. Работа с больным, считающимся безнадёжным 209
Глава 11. Тактика действий в различных ситуациях – разрешённые и неразрешённые вопросы 235
Предисловие переводчика
Лишь тот достоин жизни и свободы
Кто каждый день за них идёт на бой!
Иоганн Гёте, «Фауст»
Уважаемый читатель! Вашему вниманию предлагается ранее не издававшийся на русском языке перевод выдающейся книги “Leaving Home” Джея Хейли. Написанная в 1980 г., она воплотила в себя опыт психотерапевтической работы с молодыми людьми с тяжёлой психиатрической патологией, накапливавшийся Хейли и его коллегами в течение 30 лет. После того, как стало ясно, что радужные надежды на могущество изобретённых психотропных препаратов оправдываются далеко не в полной мере даже в отношении продуктивного круга расстройств, а в отношении симптоматики негативной – не оправдываются вовсе, психиатры и психотерапевты стали искать новые подходы к коррекции эндогенных и тяжёлых личностных расстройств. В 60-е годы совершенно очевидной стала роль семьи, которая могла стать как мощным негативным фактором прогрессирования болезни, так и столь же могущественным средством, способствующим нормализации состояния пациента.
То, что семейные проблемы играют огромную роль, теперь ясно любому практикующему психиатру и психотерапевту, а вот что конкретно с ними делать? Книга Хейли стала одним из лучших руководств подобного типа, отличаясь универсальностью, практичностью, простотой и ясностью предложенного подхода в отношении использования семейной психотерапии для решения самых разнообразных проблем молодых людей.
Безусловно, ряд положений данного руководства не выдержал испытания временем. Например, в качестве основного механизма развития описанных проблем автор выделает именно психогенный, утверждая, что особенности семейного общения приводят к развитию психозов у детей. Но любой практикующий психиатр отлично знает огромную разницу в эффективности тех или иных методов биологического лечения при психогенных и эндогенных проблемах. Если при эндогенных состояниях высокие дозы нейролептиков и коматозные методы лечения очень часто действуют крайне благотворно, то при психогенных они однозначно повредят.
реабилитация тяжёлой психиатрической патологии всегда должна быть комплексной. Можно уверенно сказать, что Хейли, как и любой другой энтузиаст своего метода, преуменьшает значение других составляющих психореабилитационного процесса – грамотно организованной посиндромной психотерапии (о чём написано множество книг), индивидуальной психотерапии, тренинга социальных навыков. Но ведь следует отметить, что психиатрия с 1960-1980гг. значительно ушла вперёд, и в этих сферах появилось очень много нового. Разработаны новые классы психотропных препаратов, позволяющие больным нормально функционировать в обществе на фоне их приёма, стало лучше ясно, как работать с такими больными в индивидуальной психотерапии. Шизофрения более не является неким пугалом, тем, кого, как Воланд-де-Морта, «нельзя называть». Мы всё более относимся к эндогенных заболеваниям не как к позорному проклятию («Не дай мне Бог сойти с ума, уж лучше посох и сума, уж лучше труд и глады»), а скорее как к гипертонии или диабету, диагнозы которых совершенно нормально открыто обсуждать с пациентами. Психиатры всего мира всё больше не обманывают больных «это вы просто перенервничали – прокапаемся, таблеточки попьёте, и всё пройдет», а честно и открыто, занимаясь психообразованием, обсуждают с пациентами и членами их семей истинные диагнозы заболеваний и способы их лечения, что во много раз повышает эффективность проводимой терапии.
И вместе с тем обращает на себя внимание, что методы семейной терапии тяжёлых психиатрических расстройств молодых людей – наверное, наиболее распространённой когорты постояльцев психиатрических стационаров, предлагаемые Хейли, совершенно не устарели. Ведь базовыми нарушениями при эндогенных заболеваниях, зависимостях, многих случаях психопатий являются именно волевые расстройства, и, если у самого больного эти функции поражены, то необходимо, чтобы пациента смог поддержать и направить кто-то другой, оптимально – его близкие. Именно так мы сможем, используя комплексный подход, добиться оптимальных результатов лечения и максимальной их стойкости!
В тех случаях, когда излагаемая информация устарела, я позволил себе в сносках отражать существующее на данный момент положение дел. Я был знаком с переводом 1 и 2 глав этой книги, выполненным в Институте семейной терапии Ричарда Коннора Ю.И.Кузиной, и частично использовал его в своей работе. Переводя эту книгу, я стремился максимально передавать значение не слов, а смысла написанного. При этом я призываю помнить слова Энгельса: «Марксизм не догма, а руководство к действию». Главным инструментом работы психотерапевта является его личность, и именно через неё всегда в практической работе любого психотерапевта творчески преломляется любой лечебный подход. Я призываю использовать эту книгу не как догму, а как катализатор мышления практикующего психотерапевта, готового приложить все усилия для того, чтобы помочь любому, даже самому тяжёлому пациенту. Будем же помнить слова Хейли: «Если психотерапевт взялся за лечение больного, то он должен сражаться за него либо до полной победы, либо пока психотерапевту не исполнится 85 лет, и он сможет со спокойной совестью отойти от дел».
Владимир Мадорский
Введение
В этой книге описывается стиль психотерапевтической работы с семьями, находящимися на том этапе своего развития, когда выросшие дети покидают дом. Здесь не ставится цель научного обоснования данного психотерапевтического подхода, несмотря на то, что в конце данного раздела мы обсуждаем результаты его применения. Описываемое здесь касается одного из этапов существования семьи, но это не является исследованием данного этапа. Также эта книга не предназначена для самообразования членов семей, столкнувшихся с описываемыми сложностями. В этой работе описывается проблема, вовлеченные в неё структуры общества, и предлагается психотерапевтический подход для решения данной проблемы, который обычно приводит к позитивным изменениям и достаточно безопасен. Целью этой книги является помочь психотерапевтам улучшить стратегию их работы и повысить её эффективность.
В этой работе используется своя классификация проблемных молодых людей – они собраны в одну группу, несмотря на то, что существует известная разница в их поведении. Психиатрия и психология сделали многое, чтобы разграничить различные варианты юношеских проблем. После долгих часов бесед, тестирования, объективных методов исследования и клинических разборов пациент может быть отнесен к больным шизофренией, социопатией, депрессией или психосоматической патологией. Если целью специалиста является постановка точного диагноза или сбор научных данных, такой подход может быть полезен. Однако для клинициста данные диагностические отличия важны лишь только тогда, когда на их основе вырабатывается определенный лечебный подход (что бывает далеко не всегда).
Для многих специалистов может показаться странным отнесение в одну группу молодых людей с шизофренией, героиновой наркоманией, бродяжничеством, анорексией, криминальным поведением, задержкой психического развития и эксплозивностью. Вместе с тем представляется значимым тот факт, что одна и та же психотерапевтическая стратегия подходит для всех них. Мы хотели бы подчеркнуть, что в отношении выбора клинического подхода то, не каком этапе развития находится их семья, более важно, чем особенности их индивидуальной симптоматики. Даже при использовании общепринятых подходов конкретные методики лечения определяются не индивидуальными особенностями личности, а типом нарушения поведения. Тактика психотерапевта должна определяться не наличием в клинике эксплозивности, анорексии или задержки психического развития, а тем, как именно идёт процесс сепарации молодых людей от родительской семьи.
Результаты использования подхода
Эффективность использования данного подхода не была должным образом исследована. Здесь отражен опыт 20 лет ведения психотерапии и подготовки специалистов, во время которых были как успехи, так и поражения. Это также даёт основания поддержать нижеизложенный подход. Мы не смогли провести полноценное исследование с основной и контрольной группой пациентов из-за того, что не смогли найти необходимое для этого финансирование. Поэтому мы просто излагаем накопившиеся данные, не претендуя на то, что это – полноценное исследование.
Несколько лет назад я начал супервизировать группу студентов, обучавшихся психотерапии, работавших в качестве волонтеров с молодыми людьми, больными шизофренией, и членами их семей. Этот «Проект лечения шизофрении» не был частью какой-либо официальной программы обучения. Критериями включения в программу был молодой возраст пациента, наличие официально установленного диагноза шизофрении,
Среди них были 9 психиатров, 1 социальный работник, 2 проходили интернатуру по психологии. Отслеженный нами катамнез, длительностью от 2 до 4 лет, в зависимости от времени начала психотерапии, отражен ниже в Таблице 1.
Главными целями психотерапевтического процесса были предотвращение очередных госпитализаций и социально-трудовой дезадаптации. Безусловно, нередко трудно объективно оценить, в какой степени молодой человек оказывается в жизни дезадаптированным неудачником, но госпитализация, при всем разнообразии приводящих к ней причин (например, желание получить группу инвалидности и получать пенсию), является легко выявляемым признаком неблагополучия. Говоря другим языком, успех бывает трудно доказать, но неудача всегда оказывается на виду. Кроме 14 изложенных ниже более или менее случаев, в нашей практике было 4 (29%) случая, когда мы потерпели явное поражение. Один из пациентов совершил трагический суицид уже после окончания психотерапии, в 3 других случаях потребовались повторные госпитализации, причём пациенты не смогли научиться жить и обеспечивать себя самостоятельно, и лишь только через некоторое время частично перешли на самообеспечение. Ещё в 2 случаях пациентам потребовались повторные курсы стационарного лечения, но в дальнейшем они научились жить и обеспечивать себя самостоятельно. В оставшихся 8 случаях в течение отслеженного катамнеза от 2 до 4 лет повторных госпитализаций не потребовалось.
Было много проблем в верификации данных результатов, если подходить к этому с позиции строгих научных правил. В исследовании не было пациентов контрольной группы, лечение которых не производилось, результаты оценивались психотерапевтами, а не бесстрастными экспертами, а длительность катамнестического наблюдения позволяет лишь предполагать, но не утверждать с уверенностью, что все проблемы остались позади. Как успех, так и неудача терапии зависела от множества факторов, без учёта которых в каждом конкретном случае было сложно сказать, связаны ли достигнутые изменения с психотерапевтическим процессом или с иными обстоятельствами. Во многих случаях немалое влияние оказывало на ситуацию вмешательство правоохранительных органов или других врачей, а также степень материальной обеспеченности семьи больного и его расовая принадлежность – всё это могло существенно затруднить поиск работы и переход к самостоятельной жизни.
Кроме данного исследования, в подтверждение эффективности данного подхода мы можем сослаться ещё на два других, однако они ещё в меньшей степени удовлетворяют требованиям строгой научной методологии. Психотерапевты, участвовавшие в программах обучения, проводившихся на базе клиники психиатрии университета Мэриленда и института семейной терапии в Вашингтоне, писали отчёты о своей клинической практике. Среди их пациентов были и те, которые на момент начала работы с ними лежали в психиатрическом стационаре. Данные отчёты, отражавшие успехи или неудачи в проведенной психотерапии, были в первую очередь предназначены для целей обучения, а не исследования. Они помогали супервизорам лучше понять сильные и слабые стороны их учеников для того, чтобы правильнее организовать учебный процесс. В этих отчётах не было привычного для научного исследования длительного катамнеза и чёткого отбора больных. В Таблице 1 отражено, что среди 9 пациентов, пролеченных в клинике психиатрии университета Мэриленда, 2 (22%) пришлось стационировать повторно, среди 19, проходивших терапию в институте семейной терапии в Вашингтоне, таковых оказалось 4 ( 19%). Таким образом, среди 42 случаев, отраженных в этих 3 исследованиях, рецидивы, потребовавшие повторной госпитализации, были отмечены в 24% случаев. В среднем семейная психотерапия состояла из 11 встреч. В отдельной колонке отражена длительность катамнестического наблюдения после полного завершения психотерапии. В одних случаях оно составляло 3-6 мес, при этом в течение года проведения терапии производились регулярные супервизии, в других катамнестическое наблюдение продлилось до 2 лет. При этом регулярных встреч не было, и терапевты лишь изредка наводили справки о состоянии пациентов.
Таблица 1. Результаты семейной психотерапии в разных программах
Программа
Существовавшие проблемы
Сеансов психотерапии
Предшествовавших госпитализаций
Число госпитализаций во время терапии
Число госпитализаций после терапии
Длительность катамнестического наблюдения
Проект лечения шизофрении
1
Шизофрения
16
1
0
0
2 года
2
Шизофрения
2
1
0
0
2 года
3
Шизофрения
4
1
0
0
2 года
4
Шизофрения
20
1
1
0
2 года
5
Шизофрения
12
1
1
0
2 года
6
Шизофрения
20
1
0
0
3 года
7
Шизофрения
30
1
0
0
3 года
8
Шизофрения
21
1
0
1
3 года
9
Шизофрения
6
1
0
1
3 года
10
Шизофрения
6
1
0
Суицидировал
3 года
11
Шизофрения
7
1
0
0
4 года
12
Шизофрения
1
1
0
0
4 года
13
Шизофрения
27
1
0
0
4 года
14
Шизофрения
20
1
0
2
4 года
Ср.. число сеансов сеансов
14
4
Клиника психиатрии университета Мэриленд
1
Агрессивность
10
1
0
0
3-6 мес
2
Депрессия, суицид
7
1
0
0
3-6 мес
3
Наркомания, бродяжничество
2
1
0
0
3-6 мес
4
Алкоголизм
13
1
0
3
1 1/2 года
5
Наркомания, психоз
12
1
0
0
1 1/2 года
6
Психоз
4
1
0
0
1 1/2 года
7
Психоз, алкоголизм
8
4
0
1
1 1/2 года
8
Психоз, агрессивность
11
3
0
0
1 1/2 года
9
Алкоголизм, суицид
9
8
1
0
1 1/2 года
Ср.. число сеансов сеансов
10
2
Институт семейной терапии, Вашингтон
1
Психоз
3
5
0
0
6 мес
2
Суицидальное поведение
20
1
0
0
6 мес
3
Суицидальное поведение
1
1
0
0
6 мес
4
Психоз
16
1
0
0
6 мес
5
Психоз
IS
1
0
1
6 мес
6
Анорексия
IS
0*
0
0
1 год
7
Анорексия
12
0*
0
0
1 год
8
Анорексия
0*
0
0
1 год
9
Психоз, агрессия
7
1
0
1
1 1/2 года
10
Психосоматика
7
3
0
0
1 1/2 года
11
Суицидальное поведение
9
1
0
0
1 1/2 года
12
Психоз
12
2
0
1
1 1/2 года
13
Психоз
7
1
0
0
1 1/2 года
14
Психоз, суицид
S
3
0
0
2 1/2 года
15
Обсессивно-компульсивн
11
3
0
0
2 1/2 года
16
Агрессия
4
1
0
0
2 1/2 года
17
Лекарственная зависим.
7
1
0
1
2 1/2 года
18
Депрессия, суицид
7
2
0
0
2 1/2 года
19
Эксгибиционизм
16
1
0
0
2 1/2 года
Ср.. число сеансов сеансов
10
Среднее число сеансов во всех группах
11
*Больные анорексией, которым было 18 и более лет, получали медикаментозное лечение амбулаторно, но не стационировались
Группы больных, пролеченных в клинике психиатрии университета Мэриленда и проходивших терапию в институте семейной терапии в Вашингтоне, более разнородны по своему составу, нежели в «Проекте лечения шизофрении». Среди них были больные не только с диагнозом шизофрении (впрочем, диагноз психотического расстройства обыкновенно опять же соответствовал именно шизофреническому характеру психоза). Во всех этих случаях пациенты были госпитализированы (кроме пациенток с анорексией) многие из них болели хронически и стационировались не в первый раз. У многих был только один родитель или другой родственник, согласный принимать участие в психотерапии. Все пациенты были молодыми, в том возрасте, когда человеку свойственно покидать родительскую семью и начинать самостоятельную жизнь.
Все психотерапевты, с исходно различным образованием и опытом работы в психотерапии, в целом успешно справлялись со своими задачами. Работа производилась под руководством двух супервизоров, которыми были я и моя жена Клу Маданес, с которой мы вместе работали не только в клинике психиатрии университета Мэриленда и институте семейной терапии в Вашингтоне, но и клинике психиатрии университета Гаварда, уделяя особенное внимание наиболее сложным случаям у пациентов из бедных семей, госпитализировавшихся в клинику. Клу Маданес была автором многих идей, содержащихся в этой книге, и составляющих суть нашего общего подхода к решению данных проблем. Кроме того, она – прекрасный специалист в обучении работе с семьями молодых людей, страдающих психическими расстройствами.
Результативность излагаемого нами подхода подтверждается ещё двумя сходными исследованиями. Одно представляло из себя проект по исследованию эффективности семейной терапии у трудноизлечимых больных героиновой наркоманией. По его результатам 80% пациентов смогли прекратить употреблять наркотики. Это было чётко спланированное контролируемое исследование с участием 24 семей с последующим длительным катамнестическим наблюдением. Я участвовал в планировании и супервизионной работе в данном исследовании. Подход, использовавшийся там, был аналогичным излагаемому здесь. Некоторые психотерапевты, принимавшие участие в данном исследовании, работали и в вышеперечисленных программах с больными шизофренией. Один из случаев работы с героиновой наркоманией из данной программы описан в главе 9.
Другой исследовательский проект с аналогичным подходом к терапии и 86% успешных случаев был проведен под руководством Сальвадора Минухина. Несмотря на то, что он работал с несколько иными случаями и нередко другими этапами существования семьи, он точно так же фокусировал свою работу на изменении структуры семьи. Он так же делал акцент на восстановлении семейной иерархии и так же стремился сделать родителей в семье главными, способными взять на себя ответственность за нормализацию состояния и поведения детей. Кроме того, при работе с нервной анорексией Минухин стремился сфокусировать внимание всех на проблеме, подчёркивая, что она несёт непосредственную угрозу для жизни. Во всех случаях психотерапевт работал на отделение поколения детей от поколения родителей и на укрепление взаимоотношений родителей перед лицом детских проблем.
Сходство подхода, излагаемого в этой книге, с подходом Минухина неудивительно – мы работали ранее совместно более десяти лет. Вместе с Бролио Монтальво мы бились над тем, каковы же истинные результаты психотерапии и как лучше обучать психотерапевтов. Минухин и Монтальво разрабатывали психотерапевтический подход для работы с бедняками, направленный на изменение структуры их семей, и Минухин со своими сотрудниками стал применять данный подход для работы с психосоматическими и прочими проблемами. Моя же работа вышла из исследовательского проекта Грегори Бейтсона, в котором мы, в сотрудничестве с Доном Джексоном, разрабатывали методы структурирования хаотически построенных семей больных шизофренией. В те десять лет, когда Минухин, Монтальво и я работали вместе, нам удалось разрешить множество проблем и предложить немало инноваций в психотерапии. Несмотря на некоторые различия, имеется очевидное сходство в том, чтобы мотивировать родителей заставить своего голодающего ребёнка нормально питаться и мотивировать родителей заставить своего психически больного ребёнка перестать сходить с ума и отправиться работать.
Вспоминая тех, чьи идеи оказали существенное влияние на нашу работу, я бы хотел упомянуть Джона Н. Розена. В 1954 г. исследовательский проекта Грегори Бейтсона изучал работу Розена, и его работа стала частью нашего видения сущности психотерапии. В то время он был одним из полдюжины психотерапевтов, которые умели работать с «сумасшедшими», и чьи взгляды оказали влияние на нас. Это были Мюррей Боуэн, Дон Джексон, Томас Мэлоун, Эд Тэйлор, Джон Воркентин и Карл Витакер. Джон Н. Розен занимался, в частности, тем, что консультируя пациентов в различных государственных психиатрических больницах, беседовал с пациентами в присутствии персонала, показывая, что так называемые «шизофреники» были на самом деле людьми и с ними можно было разговаривать по-человечески. В то время это была совершенно революционная идея. Я думаю, что возможность, если не необходимость, проведения внебольничной психотерапии с больными шизофренией была подтверждена именно работой Розена.
Ещё одну важную идею в наш подход привнес Милтон Эриксон. Он эффективно работал с молодыми людьми и семьями тогда, когда этим практически никто не занимался. В его работе с неадекватно ведущими себя молодыми людьми особое внимание уделялось установлению семейной иерархии. Ещё в 1958 г. он объяснил нам один нюанс, который мы тогда не смогли по достоинству оценить. Проект Бейтсона, в частности, показал, что сам по себе отрыв молодого шизофреника от семьи не работает. Соответственно, мы старались делать противоположное для восстановления семейного единства, используя интерпретации, прояснение коммуникации между членами семьи и исследование причин имеющихся проблем в прошлом. Однако Эриксон подчёркивал, что задачей данного этапа существования семьи является не сплочение, а рассоединение. Несмотря на то, что мы не смогли сразу этого понять, через некоторое время нашей задачей в психотерапии стало помочь семье сплотиться для того, чтобы молодой человек и его родители сумели нормально расстаться.
Основное влияние на меня, как и на всех тех, кто пытался в то время работать с семьями, оказал Генри Стак Салливан. Я впитал его идеи через работу с Доном Джексоном, который был моим супервизором, и которого, в свою очередь, супервизировал сам Салливан. В 50-е годы участники проекта Бейтсона работали с больными шизофренией индивидуально под наблюдением Дона Джексона, и лишь позже мы стали работать с семьями. Джексон среди нас вносил максимальное количество новых идей в работу с семьями. Несмотря на своё полноценное медицинское образование, он был убежден, что у шизофреника на самом деле всё в порядке, кроме социальной ситуации, в которую он вовлечён.
Я благодарен многим другим, кто помогал мне в этом двадцатилетнем исследовании тайны психотерапии сумасшествия. В это десятилетие бейтсоновского проекта Джон Уикленд был моим ближайшим другом и соратником на этом пути. Совместно с Доном Джексоном они написали одну из самых ранних статей о результатах использования семейной психотерапии при шизофрении.
Я благодарен Браулио Монтальво за множество идей, которые я затем смог использовать в разработке своего направления в психотерапии. В течение многих лет мы провели бесчисленное количество часов, обсуждая различные подходы к психотерапии. Особенно я благодарен ему за прочтение рукописи этого труда и ряд важных предложений по его улучшению.
Множество других коллег и студентов вложили свой труд по совершенствованию данного подхода. Только некоторых из них я смог упомянуть в этой книге, преимущественно там, где я ссылаюсь на примеры из их работы. Много семей, сумевших справиться со своими проблемами или потерпевших поражение, также помогли нам понять, что даёт эффект. Мы сохранили их анонимность, и во всех приводимых примерах все имена пациентов и членов их семей изменены.
Во всех примерах психотерапевтических сеансов мы приводили их полностью, и лишь иногда в процессе редакторской правки сокращали повторения.
Важное замечание
Хотелось бы прояснить одну вещь для того, чтобы избежать недопонимания. В ряде психотерапевтических подходов считается, что излагаемые психотерапевтом взгляды и стиль его поведения с клиентом максимально должны соответствовать нормальному общению в обычной жизни. В этом подходе мы поступаем иначе, и стиль ведения сеансов совершенно не отражает то, как специалист ведет себя в других жизненных ситуациях. Этот подход направлен на максимальное усиление силы и авторитета родителей для того, чтобы они смогли справиться с проблемами ребёнка. Из этого совершенно не следует, что нормальные семьи обязательно должны быть авторитарными и все родители должны постоянно демонстрировать силу и жёсткость в процессе воспитания детей. Как я периодически повторяю, что из того, что рану на поврежденной ноге перевязывают, никак не следует то, что дети должны расти с гипсом на ногах. Эта книга не о том, как воспитывать детей – она о том, что делать с ними, когда они сошли с ума.
Глава 1. Идеи, мешавшие психотерапевтам
Техника работы с трудными молодыми людьми постепенно совершенствовалась. Были отброшены многие идеи, постоянно приводившие к неудачам, новые подходы оказались более успешными. Нелегко отказаться от идей и теорий, которым человек научился от уважаемых учителей. По-видимому, психотерапевт может изменить свое мировоззрение и поведение только в том случае, когда меняется его социальное окружение. Трудно отказаться от самой иллюзии, что индивид свободно выбирает идеи и теории, вне зависимости от его социального окружения. Ниже излагаются идеи, мешавшие психотерапевтам работать с молодыми людьми, особенно с теми, которым был поставлен диагноз шизофрении. В течение последних двадцати лет психотерапевты, по крайней мере те, кто способен учиться на собственном опыте, от этих идей отказались.
Чтобы узнать, какие идеи подходят для психотерапии, нужны определенные критерии. Самыми очевидными являются следующие критерии:
Идеи должны составлять теорию, применение которой ведет к успеху. Применение этой теории должно давать лучшие результаты по сравнению с теми случаями, когда применялись другие теории или терапия не проводилась вовсе. Ее применение не должно наносить вред клиентам.
Теория должна быть достаточно проста, так чтобы рядовой психотерапевт мог ее понять. Когда терапевт ясно понимает основные идеи, его уже не собьет с толку клиент, искушенный в запутанных и туманных построениях.
Теория должна быть достаточно полной. В этом случае терапевт не найдет в ней объяснения всех случайностей, но будет подготовлен к большинству из них.
Теория должна побуждать терапевта к действию, а не к размышлениям. Она должна подсказывать ему, что делать.
Теория должна внушать надежду терапевту, клиенту и его семье, тогда все они будут верить, что клиент выздоровеет и вернется в нормальное состояние.
Теория должна содержать в себе определение неудачи и объяснять причины неудач, когда они случаются.
Перечисленные критерии наиболее очевидны для теории психотерапии и здравомыслящему психотерапевту следует избегать их противоположностей. Терапевт должен отказаться от теории, если она не позволяет определить цель, если ее применение не приносит видимых результатов или причиняет вред. Он1 должен избегать любых теорий, запутывающих его своей сложностью, теорий, пытающихся объять необъятное или побуждающих психотерапевта к философским размышлениям вместо конкретных действий, теорий, не внушающих надежды или вызывающих сомнения в том, был ли достигнут успех или терапия потерпела неудачу.
Неудачные идеи
Я попытаюсь кратко изложить некоторые идеи, создающие наибольшие препятствия в работе с трудными молодыми людьми.
Теория органической патологии головного мозга
В европейской психиатрии XIX века было принято считать, что у молодых людей с отклоняющимся поведением есть какие-то нарушения органического или генетического характера, в частности у тех из них, которым был поставлен диагноз шизофрении. Хотя среди психиатров есть люди, не принимающие этих идей всерьез, в особенности среди клиницистов, занимающихся психотерапией, все же такие представления остаются важнейшей предпосылкой для большинства профессионалов.
Литература и клиническое обучение психиатров создает впечатление, будто существуют надежные доказательства генетической или физиологической природы психозов2. Это просто неверно. На самом деле литература полна утверждений о том, что имеются "указания", "признаки", "вероятные тенденции", "возможные пути исследований" и "многообещающие возможности" в этом направлении. Нет никакого надежного генетического признака, отличающего человека с диагнозом шизофрении от любого нормального человека. Клиницист, сомневающийся в этом, должен направить своего пациента на анализы, чтобы определить является ли он шизофреником или нет. В ответ он получит рассуждения, не внушающие особых надежд на будущее.
Научно-исследовательские лаборатории потратили миллионы долларов, чтобы найти подтверждение органической теории, и эти изыскания были необходимы и важны. К сожалению, обработка общественного мнения для сбора денег на эти исследования убедила многих профессионалов и непосвященных в том, что у людей с психиатрическим диагнозом должен быть какой-то телесный недуг. Никогда, наверное, ни на одну категорию людей не было наложено клеймо на основании столь слабых доказательств. Каждый месяц появляются сообщения о том, что обещанное эпохальное открытие, о котором говорят уже сто лет, вот-вот произойдет; биологические и биохимические дискуссии становятся все более сложными и запутанными, а результаты остаются ничтожными. (Есть больше доказательств того, что люди становятся психиатрами, и, уж конечно, врачами, по генетическим причинам, чем в пользу генетической природы шизофрении.)
В настоящее время спор между сторонниками органической и социальной теории имеет немалое значение. Принятие идеи о физиологической обусловленности безумия повлекло за собой важные последствия.
Предположение о том, что душевные заболевания имеют физиологическую основу, привело к изоляции многих трудных молодых людей. Их называли "больными" и помещали в больницы под наблюдение врачей и медсестер, хотя у них не было найдено никакого телесного недуга.
Предположение о наличии соматических проблем стало причиной использования огромных доз медикаментов, и применялись они таким образом, что защитники прав человека никогда бы не позволили подобных вещей в отношении любых других лиц с отклоняющимся поведением, например, преступников. Доказано, что эти медикаменты не только во многих отношениях ослабляют человека из-за присущих им побочных эффектов, но и что они представляют собой реальную опасность. Тысячи людей пострадали от необратимых неврологических изменений, например, таких, как поздняя дискинезия, в результате безответственного или ответственного применения этих лекарств. Медицинские работники продолжают давать пациентам лекарства, даже когда они не совсем уверены, что это необходимо потому, что их обучение сводилось к применению медикаментов, и они не знают, что еще можно сделать. Люди, не имеющие отношения к медицине, не способны предотвратить применение этих лекарств потому, что медицинские работники используют авторитет своей профессии и потому, что эти люди сами не уверены, является ли органическая теория мифом.
Органическая теория предписывала терапевту, занимающемуся семейной психотерапией, верить в то, что причиной странного поведения шизофреника является таинственная болезнь и, в то же время, его реакция на семью. Таким образом, с точки зрения теории болезни, пациент реагирует неуместно и неадекватно, потому что он страдает от внутреннего дефекта. С точки зрения семейной психотерапии, это странное поведение адаптивно и уместно в той социальной ситуации, в которой находится этот человек. Попытка соединить эти два подхода сбивала с толку и приводила в замешательство не только психотерапевтов, но и клиентов. Психотерапевта учили, что причиной болезни является неизлечимый биологический дефект, и в то же время его учили, что он должен проводить с клиентами психотерапию, чтобы их вылечить. Это означает, что клиент попадал к человеку, который старался его вылечить, имея в голове теорию, что болезнь неизлечима, и это была просто классическая двойная связка, вызывавшая странное и эксцентричное поведение.
Психотерапевт, придерживающийся органической теории, рассматривает шизофреника как неполноценную личность с ограниченными способностями. Поскольку трудные молодые люди оказываются, как правило, неудачниками, органическая теория казалась молодым психиатрам убедительной: они думали, что у людей, не стремящихся к успеху, что-то должно быть не в порядке. Однако, если терапевт осознает, что социальная функция молодых психотиков состоит в том, чтобы терпеть неудачу, при полном отсутствии каких-либо дефектов, которые могли бы эту неудачу оправдать, то он отнесется к их способностям с большим уважением. У этих молодых людей больше навыков межличностного общения, чем у среднего психотерапевта, поэтому они способны проваливаться более успешно, чем психотерапевт - вести их к успеху. Теория об их умственной неполноценности приводила к тому, что психотерапевт недооценивал их навыки межличностного общения и терпел поражения в борьбе с ними. Предположить, что больные эндогенными и психогенными психическими расстройствами молодые люди являются неполноценными, а затем пытаться вылечить их, для чего нередко приходится обыгрывать их на их поле – в тонких психологических играх, практически то же самое, что участвовать в шахматном турнире с пренебрежительным представлением, что ваши противники – умственно отсталые люди.
Эти возражения против выводов, до сих пор остающихся мифическими, вовсе не означают, что психически больные молодые люди не должны проходить тщательного медицинского обследования. При необходимости должно проводится также самое тщательное неврологическое обследование. В наше время одна из претензий к психиатрическим учреждениям состоит в том, что они так легко приходят к заключению о химическом дисбалансе как главном факторе, что не проводят простого неврологического обследования.
В итоге практика показывает, что медицинские теории и вытекающее из них применение медикаментов не решают проблемы, и сотни тысяч молодых людей остаются неудачниками и ведут себя странно и эксцентрично. Самая разумная стратегия для психотерапевта – это предположить, что при отсутствии чётких данных за повреждение головного мозга поведение пациента не имеет органической основы, и начать действовать так, как если бы это была социальная проблема. Тогда он достигнет больших успехов.
С точки зрения критериев, применяемых к теории психотерапии, очевидно, что органическая теория при отсутствии чётких данных за повреждение головного мозга оказалась тупиковым путём и стала тяжелой обузой для психиатрии. Так как в этом подходе смешались функции социального контроля и психотерапии, он не только не приводил к успеху, но и в иных случаях препятствовал спонтанным ремиссиям у клиентов, у которых могло быть улучшение, если бы им удалось избавиться от психиатра. Лечение, состоявшее из изоляции, медикаментов и пессимизма по поводу предполагаемого физического дефекта усиливало необходимость изоляции, медикаментов и пессимизма. Биологические теории были сложны, и даже ученые медики, по-видимому, часто не понимали их. Пациенту и его семье не оставляли никакой надежды, и теория не могла подсказать, как вылечить больного. Если человеку был поставлен диагноз шизофрении, а он стал нормальным, считалось, что у него временная ремиссия или что ему был поставлен неправильный диагноз.
Психодинамическая теория
Другая неудавшаяся теория тоже была идеологией, в основе которой, как и в основе органической теории, также лежит представление, что с человеком что-то не в порядке независимо от его социальной ситуации. Речь идет о психодинамической теории подавления и соответствующей ей психотерапии. Хотя нелегко описать эту теорию сколько-нибудь просто, и ещё таким образом, чтобы это не казалось пародией, можно упомянуть основные моменты, касающейся психотерапевтической работы с молодыми людьми. Согласно этой теории, человек ведет себя так или иначе главным образом потому, что мысли и переживания, бывшие у него в прошлом, оказались вытесненными из сознания. Его нынешнее социальное положение также влияет на него, но это влияние менее важно; подчеркивается главным образом, как он его воспринимает через комплекс представлений, сложившихся у него в прошлом. Заслуга этой теории в том, что она предлагала исследователям интересные объяснения разнообразных видов странного поведении. Однако, когда эти идеи были введены в психотерапию, они оказались помехой. Теория подавления мешала психотерапевту рассматривать членов семьи как целое, связанное взаимными реакциями. Объектом являлся отдельный индивид, а не отношения между двумя или тремя людьми. Каждый человек рассматривался как подавленная личность, а его поведение - как результат проекций и неправильных восприятий. Симптомы личности рассматривались не как ответная реакция на социальное окружение, они считались неадаптивной, иррациональной реакцией на прошлые переживания, а не на нынешнюю ситуацию. И поэтому настоящее не было в центре внимания, хотя это единственное, что можно изменить. До каких крайностей доводит такой подход, можно проиллюстрировать на примере моих знакомых психотерапевтов; они работали в больницах, занимались психотерапией с отдельными людьми и были до такой степени сфокусированы на прошлом, что не знали даже, женат ли их пациент или нет.
Трудно придерживаться позитивного подхода, пользуясь психодинамической теорией, потому что она ориентирована на негативное в человеке. Темная сторона личности подверглась подавлению, она включает в себя страх, враждебность, ненависть, стремление к кровосмешению и тому подобное. Когда основной прием, известный психотерапевту, - это интерпретации, имеющие целью привнести подавленное в сознание, то он вынужден сосредоточится на враждебности и других неприятных аспектах личности. (Мне вспоминается группа семейных психотерапевтов, выступавшая с докладом о случае шизофрении. Они с гордостью сообщили, что после трех лет психотерапии мать пациента наконец призналась, что она ненавидела свою мать. Мне показалось, что это никак не может помочь привести сына и всю семью в нормальное состояние, но для них это был триумф потому, что они действовали в соответствии с теорией подавления.)
Психодинамическая теория побуждала психотерапевта стать семейным консультантом, занимающимся изысканиями, вместо того, чтобы давать указания и вести семью к изменениям. Стремление психотерапевта работать с прошлым приводило к обвинениям в адрес родителей потому, что они оказывались ответственными за прошлое. Когда действия, совершенные в прошлом, становятся основным объектом исследования, родители неявно обвиняются в проблемах молодого человека. Психотерапевт со своей теорией "исторических причин" часто видит себя в роли спасителя, освобождающего пациента от пагубного влияния родителей, его изыскания с помощью интерпретаций вызывают у родителей враждебность, и психотерапевту становится трудно одержать победу над их коалицией. Когда психотерапевт видит недостаток сотрудничества, это подтверждает его идею о том, что причиной проблем является поведение трудных родителей в прошлом, и он чувствует, что должен спасти молодого человека от них.
Другая терапевтическая процедура, являющаяся логическим продолжением теории подавления, основана на идее, что люди изменились бы, если бы они выразили свои эмоции. Считалось, что если люди выразят друг другу свои отрицательные чувства и выпустят свой гнев наружу, даже если они будут пронзительно кричать при этом, то все они очистятся от своих подавленных чувств, и шизофреник выйдет на улицу, радостно насвистывая.
Свободное выражение чувств может быть полезно в некоторых ситуациях, например, в религиозных обрядах, но в ситуации семейной терапии это было бы неуместно и могло помешать изменениям в организации. Опытные терапевты, прошедшие тренинг по выражению эмоций в искусственно созданной группе, не были знакомы с концепцией организации, и поэтому не знали, как реорганизовать семью. Один из членов семьи мог избегать разговора по существу или в любое время прервать сеанс и, при поддержке психотерапевта, дать волю чувствам. Все переживали катарсис, и никому не нужно было следовать плану терапии или достигать каких-либо целей. Молодой человек, чьей задачей было предотвратить развитие конфликта между родителями, мог начать выражать свои чувства и выходить из себя всякий раз, когда это было необходимо, и таким образом препятствовать разрешению любых конфликтов между родителями. Сеансы, посвященные истолкованию поведения и выплескиванию чувств, становились бессвязными, бесконечными, на них все были озабочены тем, чтобы оправдать себя и доказать свою невиновность. Подобные сеансы подтверждали также "теорию коммуникации" в семьях шизофреников, потому что вызывали странные способы общения.
Теория подавления не приносила хороших результатов, была сложна, побуждала терапевта к не действию, а, скорее, к размышлениям, и не давала надежды потому, что корни проблем уходили в детство, которое невозможно изменить. Она не давала определения неудачи и не объясняла неудач, когда они случались.
Теория систем
Органическая и психодинамическая теории пришли из прошлого, а в середине века развивались социальные теории. Идея семейных систем берет свое начало в кибернетической теории, развивавшейся в конце 40-х годов. С этой теорией впервые стало возможным рассматривать человеческие существа не отдельно друг от друга, а как группу, в которой каждый реагирует таким образом, чтобы поддержать гомеостаз, и поэтому у поведения появились причины в настоящем. Утверждалось, что стабильность семейной системы поддерживается с помощью самокорректирующих процессов, и при попытке что-либо изменить эти процессы активизируются3. Идея о том, что семья или любая другая группа является системой, поддерживаемой процессом обратной связи, добавила еще одно измерение в объяснение человеческого поведения. Пришло ошеломляющее понимание, что, по-видимому, люди делают то, что они делают, реагируя на действия других людей; понятие свободной воли стало видеться в новом свете. Члены семьи оказывались беспомощными перед постоянно повторяющейся последовательностью, в которую они вовлечены помимо своей воли и несмотря на их желание вести себя по-другому. Терапевт тоже оказывался вовлеченным в эту последовательность, занимаясь бесконечной терапией и без конца конфликтуя с персоналом учреждений и больниц.
Главное преимущество теории систем состоит в том, что она дает возможность предсказать определенные события. Главный же ее недостаток для психотерапии в том, что это не теория изменений, а теория стабильности. Семейная психотерапия, эта попытка изменить семью, развивалась в рамках теории о том, как семья не меняется. Эту теорию, может быть, интересно применять при объяснении поведения человека и животных, но она мало чем помогала в психотерапии. Она даже служила психотерапевту помехой, так как внушала ему убеждение, что любая попытка вмешаться вызовет сопротивление, обусловленное механизмами саморегуляции; задача этих механизмов - предотвратить изменения в семье. Она вызывала такой же пессимизм, как и психодинамическая теория с ее идеей сопротивления. В теории систем также делалось предположение: если вы добились изменения одной части семьи, то это вызовет ответную реакцию у другой части. Некоторым психотерапевтам это напоминало старый миф о замещении симптома, и они не решались предпринимать действия, необходимые для изменений.
Когда речь заходила о семье, в теории систем была тенденция описывать членов семьи как равных, и поэтому этой теорией трудно было пользоваться, когда планировались изменение структуры и реорганизация семейной иерархии. В рамках теории, стремившейся всех уравнять и представить человека как реагирующую единицу, было трудно учесть влияние бабушки или поддержать власть родителей над ребенком.
Главная проблема для психотерапевта состоит в том, что теория систем устраняет личную ответственность людей, включенных в систему. Действия других принуждают каждого члена семьи делать то, что он делает. Подобная теория может быть интересна для философа, озабоченного свободой воли, но, по-видимому, семейному психотерапевту в его практической работе нужно делать упор на личную инициативу. Таким образом, действуя в рамках теории, утверждающей, что люди не могут влиять на свои действия, психотерапевт предлагает членам семьи вести себя по-другому.
Теория семейных систем явно не давала хороших результатов. Кроме того, она была сложна, как это обнаружилось в ходе теоретических дискуссий. Слова выступающего звучали значительно, хотя слушатель часто не понимал, о чем идет речь. В этой теории акцент делался на такие высокие уровни абстракции, что оставалось неясным, изменился ли хоть кто-нибудь в ходе терапии.
Теория двойной связки
Наконец в 1956 году в печати появилась теория двойной связки, она не была теорией семейной психотерапии, но стала ее составной частью. Теория двойной связки содержала в себе идею уровней общения, она учитывала также возможность конфликта между этими уровнями, порождающего парадокс или связку, когда ни одна из возможных реакций не подходит. Это была попытка описать некоторые процессы обучения, возникающие в ситуации, в которой оказывается больной шизофренией. Вначале предполагалось, что родители накладывают связку на ребенка, а затем этот процесс стал описываться как взаимный, когда люди накладывают связки друг на друга. Было высказано также предположение, что на человека можно наложить "терапевтическую связку", и "обвязанный" таким образом человек оказывается принужден вести себя нормально4.
Какой бы интересной ни была эта теория, и какой бы ценной ни была концепция уровней для описания поведения, я не думаю, что она полезна для работы с семьями больных шизофренией. И не только потому, что это скорее гипотеза, описывающая происходящее, чем практический совет, помогающий изменению, но и потому, что эта теория поддерживала концепцию жертвы в семье; так что психотерапевты, стремясь помочь, оказывались на стороне жертвы и против родителей. Поскольку психотерапия - это искусство сотрудничества, то довольно трудно точно спланировать вмешательство в семейный конфликт, если теория побуждает терапевта спасать одного из членов семьи. Идея "жертвы" двойной связки была такой же неудачной для психотерапии, как и идея "козла отпущения". В соответствии с нашими сегодняшними представлениями о природе иерархии и о том, насколько она важна, мы можем сказать, что психотерапевт, встающий на сторону жертвы, против людей, находящихся выше на иерархической лестнице, может причинить членам семьи новые душевные страдания, вместо того, чтобы их облегчить5.
В теории жертвы содержался скрытый намек на то, что люди причиняют друг другу вред. При такой ориентации психотерапевту трудно мыслить позитивно и добиваться в семье сотрудничества, ведущего к изменениям.
Какими бы ни были проблемы с использованием "двойной связки" для описания семьи, они еще усугубляются, когда эту идею соединяют с идеей о том, что к изменениям ведут интерпретации, помогающие людям понять, что они делают. Тогда члены семьи принуждены выслушивать, как услужливый психотерапевт сообщает им, какие ужасные двойные связки они накладывают друг на друга. В ответ он получал стремление защититься и гнев людей, которых неправильно поняли. Терапевты интерпретировали это как сопротивление и осуждали поведение, которое сами же вызывали, а это очень похоже на двойную связку.
С появлением теории двойной связки и концепции уровней, процессы общения в семье стали представлять больший интерес для исследователя. Движения тела, интонации голоса и слова со множеством их значений - все это выглядело потрясающее сложным. Это были метафоры метафор о метафорах. Терапевт, исследовавший эти значения во время сеанса, обнаруживал, что, сам того не зная, уходит в сторону от более важных вещей. Шли захватывающие и бесконечные дискуссии с матерью о том, как ребенок на самом деле может выполнить ее просьбу, высказанную невзначай. Отцу указывали, что он осуждает своего сына за одни только мысли о тех вещах, которые он делал сам. Семьи, очевидно, предпочитали такие дискуссии любым реальным шагам, ведущим к изменению.
Я кратко описал несколько существовавших ранее теоретических и исследовательских подходов, но есть еще одно предположение, в наше время кажущееся странным. Считалось само собой разумеющимся, что психотерапевты и исследователи - это одно и то же (хотя у психотерапевта был более низкий статус). Думали даже, что обучение исследовательской работе и есть обучение психотерапии, и многие молодые люди проводили годы в учебных заведениях, выполняя исследовательскую работу, чтобы получить диплом психотерапевта. В наше время становится очевидным, что исследователь и психотерапевт - фигуры, в определенном смысле противоположные друг другу. Исследователь должен смотреть на факты отстраненно, быть объективным, он не должен вмешиваться или влиять на то, что он изучает. Он должен также исследовать и объяснить всю совокупность переменных по каждой проблеме, потому что он ищет истину. Психотерапевт находится в совершенно другом положении. Он должен быть лично заинтересованным и человечным, а не отстраненным и объективным. Он должен активно вмешиваться в ход событий, влияя на людей таким образом, чтобы изменить происходящее. Кроме того, он должен пользоваться простыми идеями, чтобы достичь этих целей и не отвлекаться на исследование интересных аспектов жизни и человеческого мышления.
Кажется очевидным, что воспитание исследователя и воспитание психотерапевта - это разные вещи. Хотя раньше одно смешивали с другим. Глядя на сеанс, невозможно было понять, занимается ли человек изучением семьи, или он намерен вести ее к изменениям.
Семейная психотерапия с этих позиций
Исходя из вышеописанных теорий, на что же похожа психотерапия с семьями больных шизофренией?
Приглашается семья, и родители ожидают обвинений в том, что они свели с ума своего ребенка. Ведь иначе, с их точки зрения, психотерапевт работал бы только с ребенком. Родители обычно ведут себя отстраненно и стараются защититься, потому что обвинение витает в воздухе. Иногда они могут спросить: "Не думаете ли вы, что это мы виноваты в сумасшествии нашего сына?". Терапевт скорее всего ответит, что случай сложный. Если родители говорят: "Мы не сводили нашего ребенка с ума", - психотерапевт может сказать: "Да?", - таким тоном, который даст им понять, что это они виноваты. Подобная сцена напоминает суд, описанный в романе Кафки, и родители начинают защищаться от обвинений, которых им никто не предъявлял.
При таком подходе, психодинамическом и недирективном, психотерапевт не брал руководства на себя и не управлял событиями. Он ничего не делал и ждал, пока семья сама проявит инициативу. Семья не знала, чего от нее хотят и поэтому ждала, пока специалист что-нибудь предпримет. Стояла долгая значительная тишина. Иногда психотерапевт мог сказать: "Разве это не интересно? Такое молчаливое семейство", или: "Что вы чувствуете, когда вы вот так молчите?". Чтобы нарушить молчание, но не выдавать своего чувства вины, отец мог начать говорить о каких-нибудь посторонних предметах, например о том, как холодно в Антарктиде. Психотерапевт указывал ему на то, что он отклоняется от темы и избегает реальных проблем. Если отец спрашивал специалиста: "Какие реальные проблемы?", то терапевт мог ответить ему: "А вы как думаете?". Когда семья начинала расстраиваться и сердиться, психотерапевт мог спросить: "Заметили ли вы, что расстроены и сердитесь?". Это сердило их еще сильнее, а терапевт оставался доволен, потому что считал, что выражение эмоций может помочь им высвободить подавленные чувства. Если родители слишком расстраивались, больной шизофренией ребенок начинал выполнять свою работу, т.е. грубил или выражал бредовые идеи, давая тем самым понять, что проблема в нем, а не в родителях. Родители и психотерапевт с облегчением начинали обсуждать бредовые идеи пациента. Иногда, когда психотерапевт не мог придумать ничего другого, он начинал объяснять членам семьи их телодвижения и указывать, какое на самом деле они имеют значение. Вскоре никто уже не знал, как ему сесть, чтобы избежать комментариев психотерапевта по поводу скрытых импульсов.
Психотерапевт стремился к тому, чтобы семья продолжала ходить на сеансы и разговаривать, и надеялся, что произойдут какие-нибудь изменения. Психотерапевт не мог указывать семье, что делать, потому что это было бы манипуляцией, а применение манипулятивных методов противоречило правилам психотерапии 50х годов. Он не мог потребовать, чтобы родители воспользовались своим авторитетом и заставили ребенка вести себя нормально, восстанавливая таким образом иерархию, потому что терапевт пользовался теорией о пагубном влиянии родителей; в прошлом они причинили ребенку вред, и теперь им нельзя доверять власть. Другая причина, из-за которой психотерапевт не мог никого поставить во главе, состояла в том, что он сам не мог быть главным. Он мог вести себя только как семейный консультант, думая, что эти люди должны каким-то образом сами себе помочь, а его задача только в том, чтобы они все осознавали и надеялись на лучшее. Он пользовался единственным терапевтическим приемом - интерпретацией, то есть комментировал значения всего чего угодно, каким бы незначительным оно ни было. Если члены семьи оставляли всякие попытки разобраться, что им делать, и просто сидели, терапевт помогал им осознать, что они сопротивляются тому, чтобы признать свое сопротивление в работе с их семейной системой.
Как правило, несмотря на нарочитый оптимизм, психотерапевт выражал скрытую апатию, потому что, согласно его теории, у пациента на самом деле были биологические и генетические отклонения, или он был ослаблен психологическими травмами, которые родители нанесли ему в детстве, и он никогда не сможет от них оправиться.
Если пациент становился нормальным и семья начинала реорганизовываться, то терапевта часто удивлял его коллега, который нагружал пациента медикаментами и помещал его в больницу за беспокойное поведение. Тогда терапевту приходилось начинать все сначала: ждать, пока семья проявит инициативу и сделает что-нибудь, что он мог бы проинтерпретировать, и надеяться, что по каким-то причинам все почувствуют себя лучше, что бы это ни означало.
Новые подходы
Как психотерапевты освободились от этих теорий? Некоторые из них не могли отказаться от своих взглядов и начать следовать новой теории, потому что не было ни одной теории, которая бы их удовлетворяла. Каждый психотерапевт сталкивается с этой нелегкой задачей, и ему нужно сделать выбор: от каких идей отказаться, а от каких - нет.
Я сам пережил смену взглядов, совпавшую по времени с явным изменением стиля работы многих психотерапевтов. После десятилетий работы с психически больными молодыми людьми мне стало очевиднее, что неадекватное поведение одного из членов организации при отсутствии у него признаков существенного повреждения головного мозга - это результат неправильного функционирования данного сообщества. Я стал также лучше понимать, что животные, способные к обучению, создают организации, и для них это неизбежно. Организация строится по иерархическому принципу, у некоторых членов организации авторитет и статус выше, чем у других. Этот очевидный факт долго не признавали, когда речь шла о семье. Семью описывали как группу индивидов, как систему коалиций или как систему коммуникации, и лишь постепенно начали признавать, что это организация со своей собственной, заслуживающей уважения иерархией. Психотерапевт, игнорировавший авторитет бабушки или объединявшийся с ребенком против родителей, был просто наивен.
Теория, которой он пользовался, не включала в себя того факта, что перераспределение власти в организации происходит в результате вмешательства человека со стороны. Иногда психотерапевты, очень озабоченные свои статусом и влиянием в клинике или в больнице, игнорировали подобные вещи, когда работали с пациентом и его семейной организацией. Они могли во время сеанса побуждать ребенка выражать свою враждебность и нападать на родителей, не заботясь о том, как повлияет на иерархическую структуру семьи то, что приглашенный родителями специалист побуждает трудного ребенка нападать на них.
Со временем, чем больше семей было обследовано, тем очевиднее становилось, что психически больные молодые люди свои поведением реагируют на организацию определенного типа. Иерархия в ней была не такой, как в обычной семье, где родители стоят во главе, и верховная власть над ребенком принадлежит им, а старшее поколение дает родителям советы. Между поколениями возникали коалиции, когда один из родителей объединялся с ребенком против другого, или бабушка присоединялась к ребенку против родителей, или специалист начинал поддерживать одну из семейных фракций в борьбе с другой. В семьях, как и в психиатрических больницах, возникала путаница, оставалось неясным, кому принадлежит власть в палате: доктору, медсестре или санитару. Точно так же оставалось неясным, какую власть имел социальный работник или психолог над персоналом больницы или пациентом.
Когда пришло более ясное понимание того, что психопатология является результатом нарушений в функционировании организации, стало очевидно, что задача психотерапевта - изменить организацию. И было не менее очевидно, что некоторые ранее существовавшие теории делали эту задачу трудной, если не невозможной. Например, побуждать членов семьи во время сеанса к свободным ассоциациям - скорее способ вызвать неразбериху, чем структурировать организацию по-новому.
Мои представления, как и представления многих других психотерапевтов, с годами менялись; этот процесс состоял из нескольких этапов. В 40-е годы считалось, что у психически больных людей спутанные процессы мышления, а это приводит к странному общению и нарушению контактов с людьми. Задача психотерапевта состояла в том, чтобы исправить беспорядочное мышление пациента и его неправильное восприятие действительности. Предполагалось, что он будет общаться по-другому, и его взаимоотношения с людьми изменятся, когда его мышление будет исправлено. В 50-е годы были проведены наблюдения за семьями психически больных молодых людей, и в ходе этих наблюдений было замечено, что и у их близких родственников есть трудности в общении. Появилось предположение, что причиной странного и беспорядочного мышления молодого человека является система общения, в которой он живет, и его мышление вполне уместно в подобной системе.
Если мать передавала ребенку сообщение, что он должен добровольно выполнять то, что она приказывает, то это многоуровневое парадоксальное сообщение считалось причиной беспорядочного мышления ребенка. Задача психотерапии состояла в том, чтобы изменить систему общения с помощью просвещения и других мер, и тогда мышление сумасшедших молодых людей должно было измениться.
Наконец, в 60-е годы стало ясно, что отклонения в общении бывают у людей в том случае, если они организованы в такую систему, которая предписывает подобное общение. Беспорядочный процесс мышления был, следовательно, результатом беспорядочного общения в неправильно функционирующей организации. Например, если мать передает ребенку сообщение, что он должен добровольно выполнять то, что она прикажет, то мать сама находится в организации, в которой она не имеет достаточно власти над ребенком, чтобы потребовать его послушания. Другой взрослый, находящийся на том же уровне, что и она, например, отец, объединяется с ребенком против нее, и тогда у ребенка больше власти, чем у матери. Мать не руководит ребенком, потому что организация устроена так, что у ребенка в ней больше власти, чем у матери, и если она потребует власти, то это отразится на организации. Когда организация настолько запутана, задача психотерапевта в том, чтобы реорганизовать структуру таким образом, чтобы взрослые, то есть отец и мать, вместе взяли на себя руководство в семье. Когда семья реорганизована, система общения меняется, и тогда меняется мышление сумасшедшего ребенка.
Когда эти взгляды распространились, стало очевидно, что остальные теории затрудняли задачу психотерапевта и, конечно, не могли изменить психически больного молодого человека. Например, если психотерапевт считал ребенка жертвой негативного влияния родителей, он старался спасти этого "козла отпущения". При таком подходе психотерапевт объединяется с ребенком против родителей, это усиливает дисфункциональную природу организации и, следовательно, еще больше запутывает иерархию, вместо того, чтобы изменить ее структуру.
С этой точки зрения, предшествующие теории можно изучать в смысле того, как именно они мешают психотерапевту.
Теория органической патологии головного мозга
Биологическая или генетическая теория шизофрении затрудняет работу психотерапевта не только потому, что не существует никаких доказательств в ее поддержку, но и потому, что проблемы сумасшедших молодых людей считаются скорее медицинскими, чем семейными, и поэтому у терапевта нет рычага, чтобы перестроить семейную иерархию. Он может только сочувствовать родителям, потому что их ребенок неизлечимо болен. Проблемы стали настолько серьезными, что я в основном отказался от термина "шизофрения". Этот термин делает психотерапевта беспомощным, и он теряет надежду, работая с такими случаями, особенно если он по образованию психиатр. Мне не хотелось отказываться от этого термина, но оказалось просто невозможным сосредоточить внимание на психотерапии, когда использовался термин "шизофрения". От диагностических вопросов, от бесконечных дискуссий о том, какие препараты применять, никто так никогда и не переходил к психотерапевтическим приемам. Если бы Управление пищевых продуктов и лекарств (Food and Drug Administration) запретило психиатрические препараты, потому что они дают опасные побочные эффекты и приводят к необратимому неврологическому ущербу, это поколение психиатров скорее всего молчало бы на консилиумах.
Термин "шизофрения" служил помехой при обучении психотерапии, это и была основная причина, по которой я его отбросил. Я обнаружил, что почти невозможно убедить психиатров или социальных работников (потому что они следуют примеру психиатров), что "шизофреник" может стать нормальным6. Они проявляли нерешительность, когда им нужно было побуждать человека к нормальному поведению, и семья тоже колебалась, потому что так вел себя специалист. Вскоре все уже обращались с "пациентом" как с неполноценным, и психотерапия терпела неудачу.
Я никогда не мог понять, почему одни психотерапевты освободились от биологических теорий, а другие не смогли этого сделать. На мою психотерапевтическую работу с такими семьями сильное влияние оказал Дон Джексон. Он был убежден, что у людей с диагнозом шизофрении нет никаких органических нарушений. Когда я смотрел, как он работает с семьями психически больных молодых людей, которые были экспертами в том, как стать неудачниками, меня это воодушевляло. Мне вспоминается один из таких случаев: девушка, которая молчала, сидела и дергала себя за волосы. Она вела себя так, как будто она страдала идиотией. Несмотря на это, Джексон обращался с ней так, как будто она была вполне способна вести себя нормально при том условии, что изменится ее семейная ситуация и способы лечения. Семье пришлось согласиться с тем, что она нормальная, отчасти потому, что Джексон был в этом уверен.
Когда я преподавал психотерапию, я пробовал разные способы решения этой проблемы. Я обнаружил, что для некоторых учащихся срабатывало, когда я, несмотря на галлюцинации и бред, говорил, что диагноз шизофрении был поставлен человеку ошибочно. Тогда психотерапевт мог общаться с пациентом как с человеческим существом, потому что тот на самом деле не был шизофреником.
В отчаянии, я также выдумал новую диагностическую категорию, чтобы разрешить эту проблему. Я говорил, что у человека "псевдошизофрения"; это означало, что у него есть все симптомы шизофрении, но он на самом деле не шизофреник. Эта попытка тоже провалилась, и наконец я просто отбросил категорию "шизофрения". Я старался избежать этого диагноза и искал другие термины: "сумасшедшие", "свихнувшиеся", "эксцентричные" и "трудные".
Некоторые психиатры избегают этой проблемы, оставаясь в медицинских рамках и используя новинки современной медицины. Идея о том, что шизофрения - это генетическое или биологически необратимое явление относится к медицинской идеологии XIX столетия. В наше время медицина стала более гибкой в диагностике, врачей больше волнует стадия заболевания, у них больше сомнений относительно неизлечимости той или иной болезни, они пользуются более современными методиками, применяя лекарства лишь периодически.
Психодинамическая теория
Психодинамическая теория основывается на предположении, что проблема находится в душе человека, она не связана с той ситуацией, в которой он живет. И поэтому так трудно, а может быть невозможно, эффективно использовать эту теорию, чтобы изменить организацию. Психотерапевт, придерживающийся психодинамической теории, сосредоточен на неправильном восприятии организации, которое есть у пациента. В сущности, эта теория ориентирует терапевта на то, чтобы побуждать сумасшедшего молодого человека к самовыражению, и призывает людей, обладающих властью, быть снисходительными и позволить ему это. При таком отношении для терапевта почти невозможно потребовать, чтобы родители взяли на себя исполнительную власть и ожидали от ребенка, чтобы он их уважал. Чтобы перестроить организацию, терапевту необходимо руководить разговором и направлять его, вместо того, чтобы позволять ему течь свободно и быть средством самовыражения. Снисходительный, пассивный психотерапевт и исправление иерархии - это вещи несовместимые.
Часто клиницисты, придерживающиеся психодинамической точки зрения, критикуют более активные методы психотерапии и возражают против какого-либо принуждения. Но это лицемерие, потому что эти клиницисты часто избегают лечить возбуждённых больных с острыми психозами, то есть они критикуют, но не предлагают ничего взамен. И, что еще важнее, для принуждения они стремятся нанять других людей. Мне вспоминаются такие снисходительные и доброжелательные терапевты, проводившие психодинамическую терапию в психиатрических больницах, в основном частных. Они утверждали, что психотерапевт должен быть добрым и побуждать к самовыражению. Эти клиницисты возражали против того, чтобы терапевт советовал родителям применять физические методы усмирения, если ребенок начинал буйствовать. В то же время те же самые терапевты работали в таких учреждениях, где наемные работники справлялись с буйным поведением, пока терапевты притворялись, что они этого не делают. Мускулистые санитары с помощью силы и принуждения учили пациентов как вести себя в палате, а в это время терапевт с психодинамическими взглядами болтал с пациентом в своем кабинете и в случае неприятностей вызывал санитаров. В этих учреждениях также использовались шоковая терапия, медикаменты, ванны, обертывания и изоляторы, чтобы терапевт с психодинамическими взглядами получил послушного пациента, с которым он может быть добрым и снисходительным. Игнорируя социальную ситуацию и сосредоточиваясь на душе, психотерапевт избегал размышлений о социальной системе, частью которой был пациент.
И последний важный момент психодинамической теории - это предположение, что все действия людей основаны на агрессии, враждебности и самозащите. Эта точка зрения противоположна взглядам, изложенным в данной работе. Самое лучшее для психотерапевта - это предположить, что все действия людей, какими бы разрушительными они не казались, основаны на бессознательном желании позаботиться о других. В этом случае человеческая доброта создает проблему. Если у жены возникают внезапные приступы тревоги, и в этой ситуации к ее мужу предъявляются повышенные требования, лучше всего предположить, что она оберегает его с помощью этих приступов. Что бы это ни было - тревога или гнев, нужно предположить, что одним из супругов движет искренняя забота о другом. Точно так же, в случае с психически больным молодым человеком, лучше всего предположить, что он не защищает сам себя и не демонстрирует враждебность по отношению к своей семье с помощью беспорядочного и буйного поведения. Вопрос состоит в том, что произошло бы с семьей, если бы он не вел себя так. В терапевтических целях следует предположить, что психически больные молодые люди приносят себя в жертву, чтобы стабилизировать семью. Стабильность системы - это та сила, которая движет членами семьи. При таком подходе терапевт будет склонен лучше обращаться со всеми, с кем случилось подобное несчастье.
Если психотерапевт хочет эффективно работать с психически больными людьми, ему лучше всего просто отказаться от психодинамической теории. Но самое трудное положение у терапевта, который старается быть человеком широких взглядов и поэтому делает попытки соединить психодинамическую теорию с изменением структуры семьи.
Теория систем
С теорией систем дело обстоит сложнее, потому что у нее есть свои достоинства и недостатки. Я обнаружил, что необходимо придавать меньшее значение вопросам гомеостаза и стабильности и больше сосредоточиваться на изменении. Руководствуясь теорией систем, терапевт может спланировать работу таким образом, чтобы вызвать кризис в семье, и семье нужно будет перестроиться, чтобы справиться с этим кризисом. Или терапевт может внести небольшое изменение и постоянно его усиливать до тех пор, пока система не перестроится, чтобы адаптироваться к этому изменению7.
Основное достоинство теории систем в том, что она позволяет психотерапевту замечать повторяющиеся последовательности и таким образом делать прогнозы. Тогда он может спланировать терапию, зная заранее, что должно произойти. Нерешенным остается вопрос, как упростить последовательности до такой степени, чтобы они были узнаваемы и полезны, и как использовать концепции иерархии и последовательности в системе. В прошлом существовала тенденция уравнивать все элементы системы между собой, в результате чего всем членам семьи приписывалось одинаковое влияние, и поэтому было трудно осмыслить идею разных статусов и авторитета в иерархии.
Теория двойной связки
Я в основном отказался от термина "двойная связка" и вернулся к первоначальному термину Грегори Бейтсона - "парадокс". Я обнаружил, что уже больше не понимаю, что такое "двойная связка", потому что многие люди использовали этот термин в самых разных случаях. "Парадокс" понятнее, и он точнее описывает противоречия между уровнями общения. Термин "парадоксальное вмешательство" тоже звучит лучше, чем "двойное обвязывание" клиента.
Идеи из бейтсоновского проекта, касающиеся общения, чрезвычайно полезны для описания взаимоотношений между человеческими существами. Идею о том, что сообщение на одном уровне может парадоксальным образом противоречить сообщению на другом уровне, можно перенести и на описание организации. В конечном счете, организация - это просто система повторяющихся последовательностей в общении. Когда люди общаются друг с другом систематическим образом, это общение становится организацией. Когда один человек говорит другому, что делать, а тот слушается, в этом процессе определяется иерархия. Когда один человек говорит другому: "Не слушайся меня", это общение является парадоксальным, и организация, скорее всего, будет функционировать неправильно.
Напряженная работа с трудными молодыми людьми и их семьями подала терапевтам некоторые идеи. Теория систем и коммуникации оказались здесь отчасти полезными, и в то же время появились новые представления об авторитете в организации. После успехов и неудач появилось представление, что психические заболевания у молодых людей лучше всего понимать как результат определенной стадии семейного развития, на которой происходит реорганизация, и поведение молодых людей является адаптивным в таком социальном контексте. Неадекватное поведение может быть в таком случае рассматриваться как абсолютно адекватное данному социальному контексту. Задача семейного психотерапевта состоит в том, чтобы изменить социальную организацию, к которой принадлежат молодые люди, а для того, чтобы эффективно произвести эти изменения, и необходима соответствующая, максимально практичная теория.
Глава 2. Семья как основное направление работы
Есть категория молодых людей, которые ведут себя необычно и странно, пугая общество своим непредсказуемым и антисоциальным поведением. Они разговаривают с воображаемыми людьми, или ведут себя возбужденно и как будто беспорядочно, или скитаются по земле как бродяги и растрачивают свою жизнь, добывая и принимая наркотики и алкоголь, или совершают беспричинные преступления, например, крадут ненужные им вещи. Эти молодые люди обычно впадают в одну из двух крайностей: они нарушают порядок или ведут себя апатично и беспомощно, и не делают ничего, чтобы обеспечивать самих себя. В какую бы крайность они не впадали, их поведение влечет за собой вторжение сотрудников различных служб социального контроля (психиатров, полиции, социальных работников) в жизнь их семьи. Одна из основных черт таких молодых людей заключается в том, что все они неудачники: они не обеспечивают сами себя, не достигают успеха в карьере, они не строят близких отношений со сверстниками и, таким образом, не создают нормальной социальной базы за пределами семьи. Всех этих молодых людей, замкнутых и не реагирующих или прямых и напористых, объединяет то, что они не могут жить нормальной жизнью.
Обычно легко определить, кто относится к разряду молодых неудачников, а кто – нет. Они не просто отклоняются от некоторых общепринятых норм и маршируют под бой немного другого, хотя и не противоречащего традиции барабана. У молодых людей может не быть денег или общество может их не принимать, потому что они принадлежат к непопулярной политической секте, или к группе художников-авангардистов, или проявлять свое бунтарство по-другому, но, все равно, они не неудачники. Молодые люди принадлежат к этому разряду, когда они проявляют свою несостоятельность во всем, что бы они не делали, и каких бы надежд они не подавали. В жизни они профессиональные неудачники, и их семья должна постоянно принимать участие в их делах, даже если это участие и сводится к тому, чтобы постоянно их отвергать.
Важно выбрать название для этого разряда трудных молодых людей; название повлияет на определение проблемы и предпринимаемые действия. В последнее время широко использовалась медицинская или психиатрическая терминология, и если кто-нибудь старается отказаться от медицинских представлений и найти название, связанное больше с социальными науками, то ему трудно подобрать что-нибудь подходящее. Термин «социальный девиант» кажется слишком широким и слишком слабым для того, чтобы оправдать человека, который жертвует собой в дальней палате психиатрической больницы. Если называем его «нарушителем» или «трудным человеком», то мы также склонны преуменьшать крайности в его поведении. Можно называть молодых людей из этого разряда «сумасшедшими», но у этого термина печальная история, и он вызывает некоторые неприятные ассоциации. Можно счесть унизительным, когда мы называем кого-нибудь «сумасшедшим», и в этом заключается главный недостаток такого термина. В настоящей работе под «сумасшествием» понимается служение другим, и человек часто идет для этого на большие жертвы, поэтому в этом термине не содержится ничего унизительного. Можно также воспользоваться термином «эксцентричные». Эти молодые люди уж точно могут быть названы эксцентричными в том смысле, что их поведение отклоняется от нормального. Временами они бывают также жестокими. Хотя термин «эксцентричный» звучит слишком уж несерьезно, когда мы имеем в виду человека, растрачивающего свою жизнь в психиатрических больницах, тем не менее, он не унижает людей и не распределяет их по категориям, как это делали раньше. В результате такого распределения не оставалось никакой надежды на выздоровление.
Выборка
Эта статья не о научных исследованиях, посвященных эксцентричным молодым людям, и не об их характере и истории. Все внимание сосредоточено только на практических методах, с помощью которых этих людей можно изменить. Кроме того, в ней не рассматриваются все трудные люди. Сюда не включены дети и люди старшего возраста. Статья охватывает возрастной диапазон от 17-18 до 28-29 лет: возраст, когда пора уходить из родительского дома. Она посвящена людям, находящимся на этой стадии семейной жизни.
Эта работа посвящена молодым людям, чьи трудности начались в результате семейной нестабильности. Во избежание споров, нужно сразу же предположить, что трудности некоторых эксцентричных молодых людей не связаны с семьей. Есть молодые люди с необнаруженными опухолями мозга или пострадавшие от необратимых последствий в результате применения запрещенных препаратов или разрешенных законом медикаментов. У других причиной странного поведения могут быть некоторые формы умственной отсталости или необнаруженные физиологические отклонения. Существуют также молодые люди, запуганные бедностью, частыми госпитализациями или детскими домами. Терапевтический подход, описываемый здесь, подходит подобным молодым людям лишь частично. Эта работа посвящена обычным «сумасшедшим» молодым людям – тем, которые населяют палаты психиатрических больниц, тюрьмы для несовершеннолетних и наркологические центры и причиняют обществу неприятности своим сумасшедшим и эксцентричным поведением.
Встречаясь с сумасшедшим молодым человеком, психотерапевт должен прежде всего предположить, что пациент реагирует адаптивно в сумасшедшей социальной ситуации. Психотерапевт должен ожидать, что у этого молодого человека есть потенциал, и он сможет стать нормальным. Очень редко психотерапевт может встретиться с таким исключительным случаем, как неизлечимое органическое поражение, но это достаточно необычно и должно быть последней гипотезой. Терапевт часто может обмануться, думая, что трудности молодого человека не связаны с семейными проблемами. Способность убедить специалистов в том, что он человек с физиологическими дефектами, если не настоящий идиот, – это часть навыков эксцентричного молодого человека. Психотерапевту следует также понимать, что цель психотерапии – максимально расширить возможности человека, даже человек с физиологическими ограничениями может извлечь для себя пользу из психотерапии, ориентированной на семью. Часто встречаются умственно отсталые молодые люди, в чем-то ограниченные, но не до такой степени, чтобы родителям нужно было застегивать им рубашки и держать их у себя в доме. Чрезвычайно беспомощное поведение выполняет семейную функцию, независимо от того, есть ли у человека физиологические проблемы или нет.
Неспособность отделиться от семьи
Одно время существовала теория, что молодые люди вели себя странно в моменты успеха из-за своей хрупкости и неспособности взять на себя ответственность. Утверждалось также, что существует внутренний страх, возможно вынесенный из детства, и поэтому молодые люди приходят в ужас, когда сталкиваются с необходимостью самостоятельности и автономии. Причиной неудач считалась внутренняя тревога. Подобное объяснение было единственно возможным, потому что социальная ситуация не принималась во внимание и не изучалась; существовало предположение, что причина находится внутри самого человека. В 50-е годы появилась теория систем, и тогда стали собирать всю семью и наблюдать за ней. В результате этих наблюдений было замечено, что необычное поведение молодых людей можно рассматривать как адаптивное, как реакцию на особый тип семейной коммуникации. Впервые возникло предположение, что мыслительные процессы и внутренняя тревога у молодого человека были реакцией на особый тип коммуникативной системы, в которую он включен. Когда в общении людей есть отклонения от нормы, в мыслительных процессах тоже возникают отклонения.
Наблюдения за семьями продолжались, и было замечено, что отклонения – это реакция на организационную структуру особого типа. Особая организация ведет к особому коммуникативному поведению, а это в свою очередь приводит к особому внутреннему процессу мышления.
В наше время, когда клиницисты и исследователи рассматривают необычное поведение молодого человека, они могут подходить к этому по-разному.
1. Некоторые психотерапевты считают, что все дело в особом процессе мышления. Такое мышление ведет к особому коммуникативному поведению, и у человека формируются такие взаимоотношения, которые создают организацию патологического типа. Психотерапия направлена на исправление беспорядочного мышления и неправильного восприятия.
2. Другие психотерапевты полагают, что беспорядочное, отклоняющееся от нормы коммуникативное поведение близких родственников вызывает у пациента необычное поведение и процесс мышления. И поэтому их терапевтические усилия направлены на то, чтобы прояснить и изменить общение остальных членов семьи.
3. Но есть и психотерапевты, считающие, что проблема заключается в организации, функционирующей неправильно, с отклонениями от нормы. Такая организация предписывает человеку особое коммуникативное поведение и, следовательно, особый процесс мышления.
В этой работе доказывается, что самое эффективное терапевтическое вмешательство – это вмешательство, направленное на основную организационную структуру. Когда эта структура меняется, меняются и другие факторы. На самом деле, если рассуждать в терминах организации, психотерапевт не может не стать частью семейной организации. Когда он разговаривает с молодым человеком о его процессе мышления, он является посторонним лицом, вступающим в контакт с членом семьи, а в организации есть правила общения с посторонними лицами. Если терапевт вносит ясность в семейные отношения, то тем самым он приобретает власть в семейной иерархии. Когда организационная ситуация недооценивается, это может привести к наивному вмешательству, которое помешает изменениям или даже ухудшит положение. На самом деле семья будет использовать наивного клинициста, чтобы стабилизировать ситуацию и избежать изменений.
Психотерапевтическое сообщество недооценивало важность социальной ситуации по нескольким причинам. Столетиями подчеркивались индивидуальный характер и личность; задачей науки было классифицировать индивидуумов, а не социальные ситуации. Кроме того, культурные институты основаны на идее индивидуума как носителя ответственности. Если считать причиной социальную ситуацию, то это могло бы привести к помещению в тюрьму или больницу семьи и друзей, а не отдельного человека. Многие культурные аспекты зависят от факта или мифа об индивидууме как отдельном существе. К моменту появления концепции систем не было ни одной адекватной теории социальной ситуации. Концепция описывала повторяющееся поведение, которое формирует организационную структуру привычных реакций, и это новый способ думать о людях. Многим людям трудно понять концепцию саморегулирующейся системы отношений, тем более принять ее как что-то само собой разумеющееся. Легче сказать, что причина трудностей в одном человеке, чем рассматривать эти трудности как один из этапов повторяющегося цикла, в который включены все.
Воспринять социальную ситуацию как объект трудно еще и по той простой причине, что люди живут в социальной ситуации, и поэтому они принимают ее как что-то само собой разумеющееся. Такие обычные ситуации, как стадии семейной жизни, кажутся такими очевидными, что они не воспринимаются как объект научного изучения. Все знали, что на определенной стадии семейной жизни молодые люди уходят из дома, но это представлялось неважным, и никто не замечал, что нарушения у людей совпадают с этой стадией жизни. Теперь становится очевидным, что самое большое изменение в любой организации происходит в тот момент, когда кто-нибудь входит в нее или выходит.
Когда молодой человек достигает успеха за пределами семьи, это означает не просто его индивидуальный успех. Он одновременно отделяется от семьи, а это может иметь последствия для всей организации. Успех или неудача молодого человека неизбежно становится частью реорганизации семьи, когда выстраивается новая иерархическая структура и развиваются новые пути коммуникации.
Когда жизнь семьи течет нормально, молодые люди заканчивают учиться и начинают работать, обеспечивать самих себя, оставаясь по-прежнему в родительском доме. Иногда они уезжают из дома после того как начинают работать. Когда молодые люди уже полностью могут обеспечивать самих себя, они готовы к созданию семьи и устройству собственного дома. Родителей обычно привлекают для того, чтобы они одобрили сделанный выбор, и, кроме того, они помогают детям в устройстве их собственного дома. Когда у молодых людей появляются дети, родители становятся бабушками и дедушками и продолжают принимать участие в жизни новой семьи, в то время как организация родительской семьи с годами меняется. Во многих семьях отделение детей от родителей и уход из дома протекает довольно легко. Родители могут даже почувствовать облегчение, избавившись от детей, ведь теперь они свободны и могут вместе делать то, что им хочется.
Когда молодому человеку семнадцать – восемнадцать лет или чуть больше двадцати, и он начинает вести себя странно и терпеть неудачи, стоит предположить, что стадия ухода из дома протекает с нарушениями и у организации есть какие-то трудности. Эти трудности могут принимать разные формы в зависимости от структуры организации. В неполных семьях мать часто живет со своей собственной матерью, и они вместе воспитывают детей. Когда дети отделяются, мать и бабушка остаются вдвоем и сталкиваются с необходимостью реорганизации. Иногда мать одна воспитывает ребенка, и вся ее организация состоит из нее самой и ребенка, тогда уход ребенка – это значимое отделение.
В полных семьях родители остаются друг с другом, хотя перед этим семья долгие годы функционировала как организация, состоящая из нескольких человек. Иногда родители общаются между собой преимущественно через одного из детей и испытывают большие трудности в непосредственном общении друг с другом. Когда ребенок уходит из дома, родители вдвоем уже не могут функционировать как жизнеспособная организация. Иногда возникает угроза развода или временного отделения. В данной работе акцент делается на проблемах ребенка, но на этой стадии семейной жизни проблемы могут появиться у одного или у обоих родителей. Когда происходит развод, или у одного из родителей в среднем возрасте развивается депрессия или другие симптомы, это часто совпадает с уходом детей, и такие проблемы являются реакцией на организационные изменения.
Иногда семья испытывает наибольшие трудности, когда уходит первый ребенок, иногда этого не происходит, пока последний ребенок не покидает семью, а временами средний ребенок оказывается для родителей особым. Проблема заключается в треугольнике, состоящем из родителей и особого ребенка, где ребенок служит мостом между ними; когда он начинает уходить из дома, семья становится нестабильной. Теперь родителям приходится сталкиваться с такими вопросами, которые раньше решались с помощью ребенка. Если раньше по всем вопросам супружеской жизни они общались в связи с ребенком, то теперь это нужно делать иначе, потому что ребенок не собирается больше участвовать в треугольнике.
Если семья испытывает настоящие трудности, связанные с уходом ребенка из дома, то один из способов, как эти трудности могут быть разрешены и семья снова может стабилизироваться – это оставить ребенка дома. Но когда молодому человеку от 17-18 до 23-25 лет, социальные силы и физиологические изменения требуют его отделения от семьи. Ожидается, что он будет учиться или работать за пределами семьи, это же относится и к его социальной жизни. Молодой человек может оставаться дома месяцами и даже годами, но все возрастают ожидания, что он построит свою жизнь за пределами семьи, и родители в конце концов останутся наедине друг с другом.
Решение
Один из способов, как молодой человек может стабилизировать семью, – это развить у себя какие-либо симптомы общей неспособности, в результате чего он терпит неудачу и поэтому продолжает нуждаться в родителях. Функция неудачи состоит в том, чтобы дать родителям возможность продолжать общаться через молодого человека и по его поводу, организация при этом не меняется. Когда молодой человек и его родители оказываются неспособны отделиться друг от друга, этот треугольник может сохранять свою стабильность много лет, независимо от возраста ребенка, хотя впервые эта проблема возникает в возрасте от 17-18 до 25 лет. Ребенку может быть сорок лет, а его родителям – за семьдесят, а они все еще возят сумасшедшего сына или дочь из больницы в больницу, от врача к врачу.
Существует два способа стабилизировать семью. Родители могут использовать официальные учреждения, чтобы удержать своего ребенка, и таким образом не позволить ему становиться независимым и самостоятельным. Когда родители помещают молодого человека в психиатрическую больницу или другое учреждение социального контроля или договариваются, чтобы врач нагружал его лекарствами, они сохраняют стабильность семьи. Семья может с помощью профессионального сообщества удерживать ребенка, и тем самым поддерживать у него состояние беспомощности.
Мне вспоминается, например, что в те годы, когда электросудорожная терапия была популярнее, мать могла угрожать дочери, что если она не будет себя хорошо вести, ее отправят к врачу на ЭСТ. В богатых семьях ребенка иногда помещают в частную клинику на несколько лет, и во время этого заключения семья остается стабильной. Наивный психотерапевт, разговаривая с молодым человеком в клинике, может быть убежден, что он несет с собой изменение, а на самом деле он нанят семьей, чтобы стабилизировать организацию, и изменений при этом не происходит. Родители могут регулярно навещать ребенка и продолжать принимать в нем участие, но они избавлены от неудобства на самом деле жить с ним и заботиться о нем.
Молодой человек может вести бесцельную жизнь, жизнь неудачника, и это другой способ, как семья может стабилизироваться, используя неудачи ребенка. Он может быть бродягой и служить для семьи стабилизирующим началом, если он регулярно сообщает родителям о преследующих его неудачах. Он может, например, регулярно писать им и просить денег, сообщать, что попал в тюрьму или что с ним приключилось какое-нибудь другое несчастье.
Существуют пограничные ситуации, когда молодой человек терпит неудачу в чем-то одном. Он может жить в общине как инакомыслящий и быть неудачником в глазах собственных родителей. В наше время более типичная ситуация, когда молодой человек присоединяется к какой-нибудь нетрадиционной религиозной секте. Внутри этой секты он может достигать успеха в молитвах или в вербовке новых членов, но для своих родителей он все равно неудачник. Часто они не только поддерживают друг друга в своем общем несчастье, но и нанимают людей, чтобы похитить детей из секты и «перепрограммировать» их. Но внимание все время сосредоточено на ребенке. Где бы ни находился молодой человек: в учреждении, куда его поместили родители, в общине или в учреждении, выбранном им самим, – родители считают его неудачником и общаются между собой по его поводу, как будто он не уходил из дома. Родители, например, могут обвинять друг друга в случившемся или спорить по поводу того, что еще можно сделать. Они не могут исключить его из своих планов, как могли бы это сделать с ребенком, достигшим успеха, зарабатывающим себе на жизнь. Кроме того, родители не меняют своих взаимоотношений друг с другом, отношения остаются застывшими, как будто они не могут перейти на следующую стадию семейной жизни, как и ребенок, зависящий от них. Проблемы в их взаимоотношениях не решаются, потому что когда возникает одна из таких проблем, ребенок встает между ними, как будто он находится в комнате. Например, отец может пожаловаться, что его жена сделала нечто раздражающее его, но он ей об этом не сказал. А на вопрос, почему он ничего не сделал по этому поводу, он ответит: «Я знаю, что мою жену волнуют дела сына». Когда родители озабочены и поглощены проблемами молодого человека, это мешает организации меняться, потому что семейный треугольник остается неизменным.
Хотя обычно семейный кризис и неудачи приходятся на возраст от 17 до 25 лет, это может произойти и позже. Иногда ребенок уходит из дома, а потом ему приходится вернуться, когда самый младший брат или сестра оставляют родительский дом. Например, одна женщина, которой было уже далеко за тридцать, прожила несколько лет отдельно от родителей. Она начала вести себя необычно, и родители решили ей помочь, поместив ее в больницу, а после этого они планировали вернуть ее домой, чтобы они могли о ней заботиться. Это событие совпало с тем моментом, когда самый младший ребенок в семье уезжал учиться в колледж. Неудача старшей дочери и ее возвращение домой давали семье возможность оставаться организацией с одним ребенком.
Когда терапевт, работая с психически больным молодым человеком, стремится к организационным изменениям, то становится очевидно, что такое изменение не произойдет в учреждении, оно скорее может произойти с помощью накопления опыта нормального поведения пациента в обществе. И поэтому терапевтические изменения быстрее всего происходят, когда семью побуждают немедленно вернуть ребенка к его обычной деятельности – и тогда в семье начнутся перемены.
Цикл
Один из возможных способов описания подобной ситуации – это описание в терминах повторяющегося цикла. Как только молодой человек достигает такого возраста, когда пора уходить из дома, он начинает достигать успеха на работе, или в учебном заведении, или в создании близких отношений за пределами семьи. В это время семья становится нестабильной, и молодой человек начинает демонстрировать странное и причиняющее беспокойство другим членам семьи поведение. Все члены семьи выглядят расстроенными и ведут себя необычно, но когда в качестве проблемы выбирается ребенок, его поведение оказывается самым необычным, так что остальные члены семьи переходят в более стабильное состояние и начинают реагировать на него. У родителей так много разногласий, и они настолько отделяются друг от друга, что они уже не справляются с молодым человеком, а он, благодаря своим симптомам, приобретает власть и начинает главенствовать в семье. Если родители начинают сотрудничать, чтобы справиться с ребенком, он довольно часто привлекает на свою сторону других родственников, например, мать отца, чтобы противостоять родителям. Когда остальная родня включается в конфликт между родителями и ребенком, родителям становится еще труднее его контролировать, и ребенок начинает вести себя еще хуже. Специалисты, находящиеся вне ситуации, стремятся помочь, и родители обычно используют их, чтобы удерживать ребенка с помощью медикаментов и изоляции в стационаре; в результате этих мер семья стабилизируется. Однако конфликт часто усиливается из-за того, что члены семьи обвиняют друг друга в случившемся. В этом случае психотерапевт обычно старается спасти молодого человека от его родителей, и поэтому присоединяется к нему, создавая «альянс поколений», и выступает вместе с ним против родителей, а это подрывает их авторитет. Эта сумасшедшая ситуация становится циклической и повторяется, когда молодой человек выходит на свободу и снова начинает жить в обществе. Как только он начинает делать первые шаги к успеху и преуспевать на работе, в учебе или создании близких отношений за пределами семьи, в семье снова нарастает конфликт и нестабильность. Молодой человек начинает вести себя эксцентрично, семья заявляет, что не может с ним справиться, и вызывает специалистов. Молодого человека посылают обратно, в то же самое место, где он был до этого. Во второй раз все уже знают, что его место там же, где он был в первый раз. В учреждении молодого человека снова какое-то время лечат, а потом отправляют домой. Ситуация остается стабильной, пока молодой человек не начинает достигать успеха на работе или в учебе, между родителями назревает разрыв, семья становится нестабильной, и цикл повторяется. В этой работе мы предлагаем терапию, целью которой является прервать этот цикл, дать молодому человеку возможность преодолеть «эксцентричный» эпизод и действовать успешно за пределами семьи, а семье – реорганизоваться, чтобы пережить это изменение.
Неспособность построить близкие отношения за пределами семьи
Обычно молодой человек строит близкие отношения за пределами семьи, и постепенно они становятся для него важнее, чем отношения в семье. Происходит переход из родительской семьи в новую, только что созданную. Обычно семья служит ребенку базой, на основе которой он может вступать в разные взаимоотношения, пока наконец не выберет себе партнера и не создаст новую семью.
Когда молодому человеку необходимо продолжать участвовать в семейной жизни, принимаются все меры, чтобы избежать близких отношений за пределами семьи или помешать им. Границы родительской семьи становятся непроницаемыми, и молодой человек остается внутри. Любая попытка завязать отношения вне семьи терпит неудачу и, в конечном итоге, остаются только внутрисемейные отношения.
Как правило, в таких ситуациях молодой человек не способен заводить друзей за пределами семьи. Он стеснителен, замкнут, избегает своих сверстников, а если и заводит на короткое время друзей, то дружит с неудачливыми и ненадежными молодыми людьми и т.п.
Иногда молодой человек в такой ситуации вступает в брак, но это брак особого рода. Вместо того чтобы на основе этого брака создать новую семью, супруг (или супруга) включаются в родительскую семью. Поэтому некоторые родители разрешают такой брак, если они уверены, что супруг (или супруга) не заберет их ребенка с собой, а будет просто покладистым дополнением к их семье. Тогда ребенок все еще остается дома.
Неспособность семьи изменить эксцентричное поведение
Когда семья уже не справляется с нарастающими трудностями, для работы с трудным молодым человеком приглашаются сотрудники служб социального контроля. Когда родители уже на грани разрыва или могут причинить друг другу вред, ребенок начинает нарушать порядок в обществе, так, что родители вынуждены прибегнуть к вмешательству извне. Если они объединяются против общества, это может привести к стабилизации. Это напоминает нацию, начинающую борьбу с другой нацией, когда внутренние отношения грозят привести к полному развалу.
Проблемный молодой человек либо будет нарушать порядок, либо просто станет апатичным и ленивым, и поэтому родителям нужно будет остаться вместе, чтобы заботиться о нем. Когда братья, сестры или другие родственники настаивают, чтобы родители что-нибудь сделали с этим «овощем», ситуация становится нестабильной. Посторонние люди тоже могут высказывать критические замечания, приводящие родителей в смущение, и тогда они договариваются о проведении терапии. Теперь родители могут сказать, что они делают все необходимое. Если терапия сводится только к изоляции, приему лекарств или долгосрочной инсайт-терапии, то семья может стабилизироваться, и у родителей будет возможность доказать, что они делают все, что могут, не опасаясь никаких изменений.
Психотерапевтов часто удивляет, насколько терпимо родители относятся к девиантному и эксцентричному поведению. Например, молодой человек выжигал себе ладони сигаретами и называл себя Христом. Его родители не придавали этому поведению особого значения, относясь к нему как к простой шалости. Возможно значительное несоответствие между реакцией общества и семьи; общество может быть шокировано эксцентричным поведением, а семья может его принимать. Иногда это происходит, потому что странное поведение развивается медленно, каждая его новая стадия принимается, и тогда следующий этап не выглядит такой уж крайностью. Иногда семья на самом деле потрясена происходящим, но члены семьи не признают этого. Они не признают существование проблемы, так как уверены, что с этим уже ничего не поделаешь. Если семья привлекает к себе внимание общества, это означает, что обществу предлагается изменить переходящее все границы поведение молодого человека. Это также означает, что семья оказывается лицом к лицу с неизбежностью изменений, а это приводит к нарушению былой стабильности.
Ниже кратко описано коммуникативное поведение этого разряда молодых людей.
1. Основные социальные проблемы (присутствуют в каждом случае).
а) Неспособность молодого человека отделиться от семьи или неспособность семьи отделиться от него. Молодой человек не создает социальной базы за пределами семьи, потому что он не может построить устойчивые близкие отношения.
б) Неспособность молодого человека достигнуть успеха на работе или в учебе, а это требует постоянной помощи со стороны других людей.
в) Неспособность семьи сносить эксцентричное поведение или изменить его, так, что в помощь призываются сотрудники служб социального контроля.
2. Особые коммуникативные проблемы (могут присутствовать в данный момент у данного человека, но это необязательно).
а) Разрушительное или грубое коммуникативное поведение.
Угрожает нанести вред самому себе или другим людям.
Ведет себя запутанно и непонятно, так, что окружающим приходится забыть о нормальной жизни. Им хочется что-нибудь предпринять, но в то же время он делает любое изменение трудным или невозможным.
3) Непредсказуемые вспышки гнева по неясным причинам, вызывающие общее замешательство и непонимание.
4) Бесконтрольно употребляет наркотики или спиртное, а затем либо демонстрирует беспомощность и телесную слабость, либо ведет себя грубо и агрессивно.
5) Как правило, нарушает общепринятые нормы поведения, он может делать это грубо или почти незаметно. Может вмешиваться в разговор или нарушать домашний уклад, расхаживая всю ночь, а затем проводя весь день в постели.
6) Не подчиняется авторитетам, семейным или общественным. Это неподчинение часто выглядит непреднамеренным, так, что авторитетные лица не решаются использовать обычные санкции, направленные против неподчинения.
б) Отклоняющееся от нормы общение: действия.
Преступные действия, такие как воровство и другие правонарушения, совершаемые без всяких видимых преимуществ для молодого человека или кажущиеся случайными.
Физический облик может быть разным: молодой человек может быть истощенным и выглядеть как скелет – или, наоборот, чрезмерно полным.
Он носит странную одежду, ходит грязным или соблюдает чрезмерную чистоту, его одежда и поведение привлекают внимание, они обычно пугают или отталкивают людей.
Ходит и двигается странно, как на ходулях, что заставляет людей чувствовать себя неловко.
Отказывается говорить или двигаться.
в) Отклоняющееся от нормы общение: речь.
У него странная манера говорить: иногда он говорит на непонятном языке, используя выдуманные слова.
У него особая манера письма, это проявляется как в содержании написанного, так и в том, как он размещает его на бумаге.
Он разговаривает с воображаемыми людьми и слышит их голоса.
Он особым образом истолковывает события. Например, он может сказать, что в определенной ситуации время, место, намерения или люди на самом деле иные, не те, что указаны другими людьми.
Он говорит о физических недомоганиях, которые совсем незаметны окружающим и кажутся необычными.
Профессиональные неудачи
Необычная манера поведения или проступки трудных молодых людей могут отвлечь специалиста, и тогда он упустит из виду, что основное в их жизни – это неудача. При приближении к успеху они действуют так, чтобы положить ему конец. Успех и неудача в разных семьях определяются по-разному, но в этой книге успех в общем определяется как компетентность на работе или в учебе и успешное построение близких отношений за пределами семьи. В сущности, успех определяется, как способность зарабатывать себе на жизнь и создать свою собственную семью. Если человек не вступил в брак и у него нет детей, это не означает, что он неудачник; но человек должен быть способен иметь близкие отношения за пределами родительской семьи.
Эксцентричные молодые люди обычно терпят неудачу в тот момент, когда успех уже близок. Типичное время для появления странного поведения – это момент перед самым окончанием школы. Для многих людей окончание школы – это символ успеха и первый шаг к освобождению от семьи. Молодой человек часто уходит из школы за несколько недель до окончания, совершает какой-нибудь странный поступок или демонстрирует какое-нибудь странное поведение, в результате чего его помещают в учреждение и он не может закончить школу.
Во многих семьях окончание средней школы не так уж важно, в то время как окончание колледжа рассматривается как успех. В таких случаях эксцентричные молодые люди не проявляют «неуместное» поведение до момента перед окончанием колледжа. Они часто пропускают один из курсов, необходимый для получения диплома, просто бросают учебу в последнем семестре (заявляя, что колледж не имеет значения) или совершают попытку самоубийства прямо перед выпускными экзаменами.
Нужно подчеркнуть, что в каждой конкретной семье успех определяется по-своему. В некоторых семьях сама учеба в колледже рассматривается как успех, и тогда молодые люди проваливаются в первом же семестре. В результате провала им приходится вернуться домой, и таким образом они терпят неудачу – не могут учиться в колледже. В других семьях даже окончание колледжа не является признаком успеха, от ребенка ожидается окончание аспирантуры. Поэтому молодой человек терпит неудачу только перед окончанием учебы и получением степени. Неудачи начинаются, когда обучение близится к завершению и молодой человек становится самостоятельным в глазах семьи. Обучение может варьироваться от среднетехнического, продолжающегося несколько месяцев, до медицинского или юридического, занимающего много лет.
Когда ареной для неудач служит работа, а не учеба, молодые люди начинают свою карьеру эксцентриков с того, что просто не находят работу. Часто молодой человек ведет себя во время интервью при приеме на работу так странно, что его не принимают. А если он находит работу, то она, очевидно, ниже его способностей, например, когда способный молодой человек берется за физическую работу. Он может продолжать работать и получать небольшую зарплату, но в семье эта работа считается неудачной, а сам молодой человек, следовательно, неудачником.
Иногда молодой человек работает на отца или другого родственника, и под этим подразумевается, что он не справится с работой, если нужно будет выдержать конкуренцию. В этом случае молодой человек проявляет эксцентричное поведение и терпит неудачу, когда он переходит с работы у родственника на работу за пределами семьи, что рассматривалось как успех.
В некоторых семьях успехом считается любая оплачиваемая работа, в то время как в других – только определенного рода работа с определенным уровнем оплаты. Часто эксцентричные молодые люди ухитряются получить довольно хорошую работу и находятся под угрозой успеха, но потом они теряют эту работу (только для того, чтобы затем найти еще одну) и считаются неудачниками, потому что не могут удержаться на постоянной работе.
С точки зрения теории коммуникации
Молодой человек, стабилизирующий семью с помощью своих неудач, может демонстрировать широкое разнообразие разных типов поведения, и все они будут препятствовать разделению семьи. Для психотерапевта важно создать такое представление о проблеме, из которого будет ясно, как произвести изменение. Ситуационный подход и изучение способов коммуникации кажутся более подходящими для этой цели, чем классификации, основанные на иных принципах.
Первое требование к описанию коммуникации состоит в том, что оно должно описывать общение пары или, еще лучше, тройки, так как коммуникативным является только то поведение человека, которое направлено на другого человека или нескольких людей. Поэтому молодой человек, который общается, надевая странную одежду, передает какое-то сообщение, несущее социальную функцию. Это не просто самовыражение человека и не отражение его мыслительных процессов, это сообщение другим людям и реакция на них. Как пример другой точки зрения, мне вспоминается один психиатр, он работал с молодым человеком, который не говорил и не ходил в туалет. Он мочился в штаны и пачкал их, и поэтому этот двадцатилетний юнец был в пеленках. Терапевт дал ему таз, чтобы он в него мочился, а молодой человек стал носить его как шляпу и везде в нем разгуливать. Психиатр воспринял это как случайное действие, отражающее замешательство молодого человека, но, с точки зрения коммуникационной теории, ношение таза вместо обычной шляпы может быть рассмотрено как сообщение другим людям в этой социальной ситуации о своей неполноценности. Эксцентричные молодые люди ухитряются уклоняться и не делать того, что им сказано, таким образом, что заставляют других людей ломать голову: является ли это непослушанием или нет, – такова характерная черта молодых людей этого типа.
Защита организации как основная мотивация
Непослушание – важная составная часть поведения эксцентричных молодых людей, но, учитывая это, психотерапевт должен прежде всего принять главную предпосылку: эксцентричное и сумасшедшее поведение в самой своей основе является защитным8. Каким бы ни было поведение: странным, буйным, переходящим все границы, его функция – стабилизировать организацию. Непослушание само по себе – это способ заставить группу объединиться и стать более стабильной.
Такую точку зрения можно проиллюстрировать на следующем примере. Однажды меня попросили провести беседу с персоналом психиатрического отделения; в комнате собрались медсестры, санитары, психиатры, социальные работники и психологи. Это были люди разного пола, возраста и происхождения. Я стоял и ждал, пока группа утихомирится; люди разбирали стулья и усаживались. В этот момент в комнату забрел молодой пациент, он выглядел смущенным и неуверенным. Одет он был в полосатую пижаму и мятый халат. Бородатый работник отделения сказал ему: «Петр, тебе нельзя сюда сейчас, это собрание только для персонала». Он взял молодого человека и вывел его из комнаты. Когда он вернулся, раздался легкий смех, все были смущены этим вмешательством.
Прежде чем начать говорить, я подождал, пока все усядутся, и в этот момент Петр снова забрел в комнату. Работник отделения снова встал и сказал: «Петр, групповая терапия начнется в час. А сейчас собрание только для персонала». Он взял молодого человека за руку и вывел его из комнаты. Когда он вернулся обратно, он улыбался, и люди в комнате тоже посмеивались. Когда они все повернулись ко мне в ожидании, Петр снова забрел в комнату. Все вслух рассмеялись. Кто-то из персонала, похожий на начальника, сказал санитарам: «Выведите его». Здоровый санитар выпроводил Петра из комнаты, вернулся обратно и сел. Молодой человек больше не возвращался.
Когда я оглядывал группу, думая об этом происшествии, я был уверен, что мое объяснение приходов и уходов Петра отличается от объяснения персонала. Конечно, здесь возможны различные объяснения. Но с медицинской точки зрения самое распространенное объяснение было бы следующим: Петр дезориентирован в пространстве и времени, и он забрел в эту конкретную комнату почти что случайно. Другое возможное объяснение таково: появление молодого человека было отчасти случайным, но по крайней мере частично он выражал этим враждебность по отношению к авторитетам и, следовательно, по отношению к персоналу, как символу авторитета. Странная одежда, надетая на нем, как и его озадаченный вид и довольно глупая манера поведения, вызывали у большинства людей покровительственное отношение и не казались им забавными.
Позвольте мне описать, что сделал этот молодой человек, по моему мнению, для меня и для персонала. Когда я наблюдал, как персонал собирался в этот день на беседу, я ощущал, что эти люди испытывают друг к другу сильные негативные чувства. Обычно между людьми, работающими в психиатрической больнице, есть напряжение и скрытые конфликты, но в этом отделении в тот момент это ощущалось особенно сильно. Они собирались неохотно, и своим поведением выражали неприязнь ко мне и друг к другу. Очевидно, здесь были и личные конфликты, и конфликты между группировками; любой мог это заметить по их мрачному виду и поведению.
Я ощущал негативные чувства этой группы, и мне все меньше и меньше хотелось читать им лекцию. Я раздумывал, что я могу сказать, чтобы развеять мрачное настроение и уменьшить отчаяние. Я знал, что я ничего не смогу сделать.
В этот момент Петр начал свои приходы и уходы. После его третьего появления и выдворения все смеялись, группа изменилась. Их забавляло, что приглашенный оратор не может начать из-за Петра. Его действия объединили их в стабильную и дружную группу. Когда мы болтали, враждебности больше уже не чувствовалось, все были настроены дружелюбно по отношению ко мне и друг к другу. Я почувствовал облегчение, разговаривая с такой приятной группой. Петр сделал свое дело, и ему не нужно было возвращаться. Он сделал то, чего ни я, никто из персонала не смог бы сделать. Эксцентричный молодой человек внес порядок и некоторую гармонию в организацию, где их было очень мало или вовсе не было. В этой книге доказывается, что неадекватное поведение психически больных молодых людей выполняет определенную функцию в психиатрических больницах и в семьях.
Лучше всего предположить, что эксцентричные молодые люди стабилизируют группу, принося себя в жертву, и делают они это добровольно, в определённой степени осознавая это. Это предположение предотвращает бесполезные попытки подвести молодого человека к инсайту, чтобы он понял свои действия. Он знает, что он делает и как он это делает, лучше, чем психотерапевт, который может указать ему на это. Человек жертвует собой и он готов строить из себя шута, наносить себе вред и делать все, что необходимо для выполнения этой задачи. Попытки убедить эксцентричного молодого человека, чтобы он прекратил жертвовать собой, обычно проваливаются. В редких случаях психотерапевт может просто убедить такого молодого человека, что он понимает серьезность семейной ситуации и что он достаточно компетентен, чтобы с ней справиться. Тогда молодой человек станет нормальным и оставит своих родителей на попечение психотерапевта. Однако вызвать такую убежденность могут только компетентные действия, а не разговоры и обещания сделать все возможное.
Неадекватное коммуникативное поведение
Психотерапевт может быть настолько загипнотизирован или раздражен странными движениями, словами или поведением эксцентричного молодого человека, что он упускает из виду их истинные цели в отношении всей семейной системы и не может сосредоточиться на необходимой трансформации микросоциального окружения пациента. Необходимо помнить, что одна из целей такого странного поведения – отвлечь членов семьи от конфликта между ними. Для стабилизации семьи «ненормальному» молодому человеку нужно вести себя таким образом, чтобы его «ненормальность»» была в центре внимания. Если слегка эксцентричного поведения недостаточно, молодой человек может угрожать самоубийством или разбрызгивать бензин вокруг дома и играть со спичками, так, что членам его микросоциального окружения приходится сплотиться, научиться быть сильными и действовать эффективно, чтобы справиться с ним.
Кажется очевидным, что группа, в состав которой входит эксцентричный молодой человек, не очень хорошо функционирует; а иначе в ненормальности не было бы необходимости. Это часто незаметно на первый взгляд. Например, дочь может голодать, и тогда семья придет на прием к терапевту с этим ходячим скелетом, предъявляя ее в качестве проблемы. Родители, братья и сестры кажутся разумными людьми, которые жертвуют своим временем ради голодающей дочери и волнуются за нее. Тем не менее, можно взять в качестве исходной предпосылки, что функционирование семейной организации нарушено, а иначе дочь бы ела нормально. Один из способов, как можно сделать это нарушение более очевидным – это потребовать, чтобы родители заставили дочь есть. Ситуация меняется, если раньше были добрые родители и уступчивый ребенок, то теперь полная неразбериха, и никто не контролирует ситуацию, за исключением визжащего скелета. Иногда характер организационных трудностей становится очевидным только когда эксцентричный молодой человек становится нормальнее; в данном случае, когда юный скелет начинает есть и набирает вес.
Хотя научное описание отклоняющегося коммуникативного поведения проблемного молодого человека в семье чрезвычайно сложно, терапевтическое описание можно упростить. Для терапевтических целей поведение можно упростить до двух основных функций.
Социальная функция. Молодой человек стабилизирует группу своих родных с помощью своего эксцентричного поведения. Эта функция является основным объектом терапевтического вмешательства.
Метафорическая функция. Каждое отклоняющееся от нормы действие – это также сообщение к членам группы и людям со стороны. Это действие можно рассматривать как метафору (или даже как пародию) на тему, важную для группы. Обычно это конфликтный для группы вопрос.
Молодой человек, выжигающий сигаретами стигматы у себя на руках, может выражать нечто, связанное в его семье с религией. Молодой человек, надевающий на голову вместо шляпы таз, который ему дали, чтобы он в него мочился, выражает нечто шутовское. Роботоподобная походка эксцентричного молодого человека может выражать слишком жесткие правила, существующие в группе. Буйный молодой человек поднимает тему буйства в группе своих родных, с которыми он живет.
Метафорическая функция эксцентричного поведения сложна, и ее часто трудно понять. Каждое действие имеет множество значений и можно упустить какое-нибудь значимое сообщение, придавая особое значение чему-то другому. Точно установить смысл сообщений бывает довольно трудно потому, что расспросы и исследования часто не приветствуются в семье или среди персонала. Эксцентричное поведение обычно затрагивает такие предметы, которые группа предпочла бы отрицать или скрывать.
Так что не стоит рассчитывать, что группа согласиться признать смысл сообщения. На расспросы группа обычно реагирует метафорой, эта метафора ведет к еще одной метафоре и т.д.
Истолкование сообщения, выражаемого эксцентричным поведением, не приветствуется ни семьей, ни персоналом больницы, ни терапевтом. Например, эксцентричный молодой человек, совершающий случайные кражи, вероятно, родом из семьи, где существует скрытая нечестность; и члены семьи в глубине души обычно знают, что означают действия молодого человека, хотя они могут утверждать, что не понимают этого. Обычно семья и персонал предпочитают определять эксцентричное поведение как бессмысленное и органически обусловленное потому, что значение этого поведения не приветствуется группой.
Одно время считалось важным исследовать значение метафорического поведения в семье. Но в настоящее время считается, что лучше этого не делать. Метафорическое общение может стать проблемой для терапевта потому, что если он объяснит его значение, что не приветствуется семьей (или персоналом), то он вызовет враждебность группы, а ее сотрудничество ему необходимо, чтобы достичь изменений. Поэтому важно, чтобы терапевт не сообщал, каково, по его мнению, значение поведения: в любом случае все это знают, так что не так уж много ума требуется для того, чтобы его раскрыть. Разумный психотерапевт поймет это значение и вежливо промолчит, оставляя его при себе, чтобы ориентироваться в происходящем. Если терапевт сделает это, эксцентричный молодой человек и его семья будут в дальнейшем яснее выражать, в каком направлении следует двигаться.
Метафоры также предупреждают психотерапевта о возможных случайностях, которые могут произойти, если возникнет угроза изменения. Например, если молодой человек совершает неудачную попытку самоубийства, так что ее называют «жестом», терапевту следует понимать значение этого жеста в том смысле, что вопросы физического или духовного самоуничтожения значимы в этой семье. Если молодой человек угрожает поджечь дом, то в этой семье есть взрывоопасные темы.
Хотя такое руководство может быть полезным, тем не менее, метафорические темы не должны быть главной заботой психотерапевта, если только он не занимается исследованиями. Даже само исследование смысла метафоры, проводимое для проверки идеи, скорее всего, вызовет сопротивление, которое может стать причиной провала терапии (вот почему интерпретации с целью инсайта или встречи лицом к лицу с реальностью могут стать фатальными для успешной психотерапии).
Кроме того, поскольку это сообщение в форме эксцентричного поведения может быть полезным для стабилизации группы, группа не захочет, чтобы оно было выражено открыто. Если у матери роман на стороне, так что ее брак находится под угрозой, то дочь может выражать эту тему с помощью преувеличенно соблазнительных разговоров и манеры поведения. Родителям не понравится, если будет указано, что это поведение связано с поведением матери. Точно так же, если молодая женщина во время госпитализации высказывает бредовые идеи об абортах, это может быть связано, например, с тем, что она из католической семьи, и ее мать обременена большим количеством детей. Лучше всего предположить, что семья понимает смысл поведения этой молодой женщины и не будет приветствовать объяснение терапевта по поводу того, что дочь «на самом деле» выразила этим. Эксцентричное поведение всегда является как полезным, так и угрожающим потому, что оно часто затрагивает темы, вызывающие глубокое отчаяние, с гротескной стороны.
В свое время считалось, что неадекватность – это предмет восхищения, или, что неадекватные и эксцентричные люди являются более творческими и чувствительными, чем все остальные. Они провозглашались бунтарями в репрессивном обществе. Некоторые авторитеты заявляли даже, что психически больным лучше известна тайна жизни, чем остальным людям. Восхищение психически больными не является частью терапевтического подхода, рекомендуемого в этой книге. Психически нездоровые люди – это неудачники, а неудачник не является чем-то замечательным. Поощрять неадекватное поведение, как делают некоторые энтузиасты, означает поощрять неудачи. Если устроить такое место, где эксцентричные молодые люди свободно смогут быть эксцентричными, то это не приведет к их нормальности.
Учитывая, что неадекватное поведение не является чем-то замечательным, психотерапевт все же может признать выдающимися навыки межличностного общения, которые есть у многих психически больных молодых людей. Для терапевта лучше уважать эти навыки, а иначе он будет выглядеть глупо. Лучше всего также предположить, что неадекватные действия эксцентричных молодых людей положительны в том смысле, что они являются попыткой улучшить положение. Это борьба за то, чтобы выйти из невозможной ситуации и сделать шаг вперед. Результаты могут быть катастрофическими из-за реакции общества, но нужно отдать должное неадекватному молодому человеку за то, что он старается улучшить свою судьбу и судьбу своей семьи.
Вопрос об ответственности
Там где есть неадекватное поведение, там, по определению, есть и безответственность. Люди не делают того, что им следует делать, и делают то, чего им, согласно общепринятым правилам поведения, делать не следует. Неадекватное и эксцентричное поведение отличают от других способов поведения не только его крайние формы, но и указание на то, что человек не может справиться с собой и не отвечает за свои действия. Неспособность справиться с собой выражается также через продолжающие действия, которые приводят к повторяющимся неудачам и страданиям. Характерной чертой неадекватных молодых людей является то, что они совершают нечто, нарушающее общественные нормы, а затем изображают это действие таким образом, как будто это не их вина. Жизнь наркомана отклоняется от нормы, и он демонстрирует, что его толкает на такие действия навязчивое желание. Он своим поведением демонстрирует, что не отвечает за это потому, что не может справиться с собой. Точно так же, девушка, которая морит себя голодом, говорит, что она за это не отвечает потому, что у нее нет аппетита или у нее отвращение к еде. Эксцентричный вор крадет ненужные ему вещи, демонстрируя, что он не может остановиться.
Действительно, сумасшедшие люди – это лучшие специалисты в том, чтобы совершить нечто и изобразить это таким образом, как будто они не отвечают за свой поступок. Иногда они демонстрируют, что они – это на самом деле не они, а кто-то другой, или, что место и время иные, не такие, как утверждают другие люди, и поэтому они этого не делали9.
Молодой человек может отказаться устроиться на работу и сказать, что он делает это потому, что у него спрятан миллион долларов в ценных бумагах – таким образом он демонстрирует, что он не знает, что делает.
Для терапевта важно признать, что неадекватный молодой человек ведет себя безответственно, и от него нужно потребовать, чтобы он взял на себя ответственность за свои действия. Настолько же важно заметить, что и другие люди вокруг него ведут себя безответственно. Неадекватный молодой человек скажет, что в том, что в содеянном им не его вина, потому что голос с другой планеты потребовал, чтобы он это делал. Каждый родитель будет утверждать, что он за это не отвечает потому, что это вина другого, или влияние плохой компании, или наркотики, или наследственность. Приглашенные специалисты часто обвиняют родителей, или «болезнь», или генетику. Они не признают, что их вмешательство – это часть проблемы. Когда молодой человек госпитализирован в недобровольном порядке, психиатр в беседе с ним или родственниками может начать отрицать свою ответственность за это, говоря, что это сделал судья. Судья скажет, что он не отвечает за то, что вынес приговор, не выслушав пациента и не разобравшись во всех деталях данного дела потому что он должен прислушиваться к мнению специалистов из психиатрической больницы. Таким образом, никто не берет на себя ответственность за то, что произошло или за свои действия, связанные с происшедшим. Когда никто не берет на себя руководство или ответственность, это означает, что в организации путаница и нет иерархии с четко выраженными границами авторитета. Когда иерархия в организации запутана, у её членов появляется неадекватное или эксцентричное поведение, и в этой ситуации оно адаптивно. Неадекватное поведение направлено на стабилизацию организации и прояснение иерархии. Когда возвращается нормальность, в организации снова начинается путаница. Чтобы исправить неадекватное поведение, необходимо исправить иерархию в организации, так, что в эксцентричном поведении больше не будет необходимости и оно будет неуместно. Так, для новичка в психиатрии часто оказывается шоком, как после госпитализации в острое отделение психиатрического стационара со строгими правилами пациенты начинают вести себя упорядоченно в течение нескольких часов, чего и близко не наблюдалось в условиях их родительской семьи с хаотически устроенной иерархией.
Стадии терапии
С точки зрения данного подхода к проблеме, терапия молодых людей с неадекватным поведением может быть разделена на следующие стадии:
1. Когда молодой человек привлекает к себе внимание общества, специалистам нужно организоваться таким образом, чтобы один психотерапевт взял на себя ответственность за этот случай. Лучше не привлекать множество психотерапевтов и способов психотерапии. Психотерапевт должен отвечать за дозы медикаментов и, если это возможно, за госпитализацию.
2. Психотерапевту нужно собрать всю семью пациента на первую встречу. Если молодой человек живет отдельно, даже с женой, он должен быть на встрече с родителями и остальными членами его семьи. Не должно быть никаких обвинений в адрес родителей. Вместо этого, родители (или мать и бабушка, или кто бы то ни был) должны стать главными в решении проблемы молодого человека. Их нужно убедить, что они лучшие психотерапевты для их трудного ребенка. Предполагается, что между членами семьи есть конфликт, и ребенок его выражает. Когда от них требуют, чтобы они встали во главе семьи и устанавливали правила для молодого человека, они, как обычно, общаются по поводу молодого человека, но в положительном смысле. Нужно прояснить конкретные вопросы:
а) Внимание должно быть сосредоточено на пациенте и его поведении, а не на обсуждении семейных отношений. Если ребенок наркоман, то семья должна сосредоточиться на том, что будет, если он когда-нибудь снова начнет принимать наркотики; если он болен шизофренией и в психозе имеет склонность к неадекватному поведению, то следует обсуждать, что они будут делать, если он будет вести себя так же неадекватно, как и в прошлый раз, когда он попал в больницу.
б) Прошлое и причины проблем в прошлом игнорируются и не обсуждаются. Внимание сосредоточено на том, что теперь делать.
в) Предполагается, что иерархия в семье запутана. Поэтому, если психотерапевт со своим статусом специалиста пересекает линию между поколениями и объединяется с молодым человеком против родителей, то этим он усугубит проблему. Психотерапевт должен объединиться с родителями против психически больного молодого человека, даже если кажется, что это лишает его личных прав и возможностей выбора, и даже если кажется, что он слишком взрослый, чтобы родители имели моральное право им управлять. Если молодому человеку не нравится эта ситуация, он может уйти и стать самостоятельным. Когда человек ведет себя нормально, его права можно снова начать учитывать.
г) Конфликты между родителями или другими членами семьи игнорируются или сводятся до минимума, даже если кто-нибудь из участников заговаривает на конфликтную тему. И так происходит до тех пор, пока молодой человек не начнёт вести себя адекватно. Если родители заявляют, что им тоже нужна помощь, терапевт должен сказать, что с этим можно поработать, когда их сын или дочь снова придет в норму.
д) Все должны ожидать, что психически больной молодой человек снова сможет вернуться к нормальной жизни. Его неудачи должны иметь неприятные для него последствия, например, в виде дополнительного объёма тяжёлого, но выполнимого, и желательно (но необязательно) общественно полезного труда. Специалисты должны указывать семье, что с ребенком имеет все шансы поправиться, и что он в итоге лечения будет вести себя так же, как его сверстники. Применение медикаментов должно быть прекращено настолько быстро, насколько это возможно10. Нужно требовать скорейшего возвращения больного на работу или в учебное заведение, без всяких задержек на дневной стационар или долгосрочную психотерапию. Возвращение в нормальное состояние несет семье кризис и изменение. Продолжение ненормальной ситуации стабилизирует страдания семьи.
е) Предполагается, что когда молодой человек становится нормальным: успешно работает или учится, или заводит друзей,– семья вновь становится нестабильной. Родители могут встать перед угрозой разрыва или развода, и один из них, или, чаще, оба становится встревоженными. Одна из причин, по которой психотерапевт полностью объединяется с родителями на первой стадии терапии (даже выступая против ребенка) – чтобы из такой позиции помочь им сплотиться на этом этапе. Если психотерапевт не может помочь родителям, то психически больной молодой человек снова выкинет что-нибудь сумасшедшее и семья снова стабилизируется вокруг молодого человека и его эксцентричности. В этот момент нужно предотвратить повторную госпитализацию, чтобы не повторялся цикл: дом – стационар – дом. Один из способов это сделать на первом этапе состоит в том, что терапевт, фокусируя на себе внимание членов семьи заменяет им эксцентричного молодого человека в семье, позволяя последнему обрести свободу, стать нормальным и заняться своими делами. Затем психотерапевт должен либо разрешить семейный конфликт, либо устранить молодого человека из этого конфликта, чтобы общение между старшими членами семьи стало более прямым и конструктивным, и членам семьи для взаимодействия между собой больше бы не требовалось посредничество пациента. С этого момента молодой человек может обрести возможность оставаться нормальным.
3. Психотерапия должна состоять из короткого интенсивного вмешательства, а не из регулярных встреч, тянущихся годами11. Как только изменение произошло, терапевт может начать отделяться и планировать завершение. Задача состоит не в том, чтобы разрешить все семейные проблемы, а только организационные, те, что вокруг молодого человека (разве что семья хочет подписать новый контракт для разрешения остальных проблем).
4. Терапевт должен время от времени связываться с семьей, чтобы быть в курсе происходящего и удостовериться, что положительные изменения сохраняются.
В сущности, данный терапевтический подход – это что-то напоминающее обряд инициации. Эта процедура помогает родителям и ребенку отделиться друг от друга, так, что семья больше не нуждается в нем как в средстве коммуникации, и молодой человек может устроить свою собственную жизнь. Два крайних подхода часто терпят неудачу. Неудачи типичны, когда родителей обвиняют в пагубном влиянии и высылают молодого человека прочь из семьи. Молодой человек терпит неудачу и возвращается обратно домой. Противоположная крайность – оставить молодого человека дома и стараться внести гармонию в отношения родителей и ребенка – тоже способ в итоге потерпеть неудачу. Это не время для объединения, это время отделения. Искусство психотерапии в том, чтобы, возвращая молодого человека обратно в семью, тем самым отделить его, чтобы он мог вести более независимую жизнь.
Психотерапевт может успешно справиться с достаточно ясно описанной здесь стратегией психореабилитационной работы, если он сможет думать о данном клиническом случае не только как о проблеме возможной болезни пациента, но как о системном расстройстве его семейной организации. Достижение цели может быть сложным предприятием и потребует всех его навыков и всей поддержки, какие он может получить.
Глава 3. Психотерапия и службы социального контроля
Когда молодой человек оказывается под попечением организаций, ограничивающих его свободу, то из этого, по определению, следует, что он стал неудачником. Уголовники совершенно справедливо говорят, что сажают не за то, что украл, а за то, что попался. Общество принимает решение, что молодой человек не справляется с работой или учёбой, или не может осознавать фактический характер своих действий или руководить ими, и нуждается в дополнительной помощи. Однако, на самом деле, проблема этих молодых людей совершенно иная – они лишаются свободы из-за того, что их поведение вызывает неприятные чувства у окружающих когда они высказывают бредовые идеи или говорят о галлюцинациях, принимают героин или иные наркотики, совершают кражи прочие преступления, либо из-за того, что их родители заявляют, что они не в состоянии справиться с ними. Некоторые из них угрожают причинить вред себе или окружающим, другие выглядят растерянными, тоскливыми, отчаявшимися. Все они явно или косвенно демонстрируют, что общество должно с ними что-то делать. Люди, которые вынуждены ими заниматься – это сотрудники служб общественного контроля, такие как полицейские, врачи, персонал психиатрических больниц, социальные работники.
Когда психотерапевт начинает заниматься с человеком, страдающим тяжёлым душевным заболеванием, ему обычно приходится взаимодействовать и с сотрудниками служб социального контроля. Оказание помощи больному психотическим расстройством обыкновенно сопряжено с помещением его в психиатрических стационар, назначением медикаментов, иногда – фиксацией. Важной частью работы психотерапевта в таких случаях оказывается взаимодействие с сотрудниками психиатрических стационаров, тюрем, реабилитационных центров для взрослых или несовершеннолетних. Между психотерапевтами, которые хотят изменить личность человека и скорее вернуть его в общество, и сотрудниками вышеупомянутых учреждений, стремящимися по роду своей работы лишить свободы, убрать из общества, утихомирить нарушителя спокойствия нередко возникают проблемы.
Молодые люди талантливо выдумывают множество способов девиантного или маргинального поведения, но когда они попадают в фокус внимания сотрудников служб общественного контроля, их относят либо к сумасшедшим, либо к преступникам. Преступником называют человека, совершающего общественно опасные действия, и его положено на длительный срок отправлять в тюрьму. Считается также, что лишение свободы также обладает определённым реабилитационным потенциалом. Так называемые сумасшедшие делятся на две категории: одни из них склонны нарушать общественное спокойствие, и они обычно попадают в психиатрический стационар по просьбе членов их семьи, утверждающих, что они неспособны справиться с ними самостоятельно, другие же ничего не делают для того, чтобы самостоятельно позаботиться о себе, и члены их семей сообщают, что более не могут содержать их. Больные попадают в психиатрические стационары не потому, что у них бред или галлюцинации, но либо в связи с тем, что они причиняют проблемы своим поведением, либо в связи с тем, что они апатичны и не заботятся о себе. В последнее время12 в связи с успехами терапии литием у части пациентов модным стол диагноз маниакально-депрессивного психоза. В таких случаях в маниакальной фазе пациенты становятся нарушителями общественного спокойствия, а в депрессивной – неспособными о себе позаботиться.
Нередко трудно бывает разграничить нарушителя закона и психически больного человека – бывает, что совершенно необъяснимым образом человек оказывается в той или иной категории. Иногда это определяется скорее законами данного общества, нежели поведением самого человека. Полицейский может решить, что человек – преступник, и семья может согласиться с ним. Решение может базироваться на классовом подходе: часто при одних и тех же поступках выходцы из обеспеченных слоёв населения признаются психически больными, а из бедноты – преступниками. Человек, укравший автомобиль, может быть признан преступником или больным компульсиями, в зависимости от благосостояния его семьи. Так же во многом везением человека определяется его судьба в отношении поведенческих последствий алкоголизма или наркомании.
Любопытным отличием понятий «преступник» и «сумасшедший» является идея о том, что преступник ответственен за то, что он делает, так как он принимает осознанное решение совершить общественно опасное деяние. Даже то, что он тратит свою жизнь, снова и снова попадая в тюрьму, считается его осознанным решением, иначе судебная система не смогла бы вынести свой вердикт: осознанное совершение преступления влечёт за собой заслуженное наказание. Персонал тюрьмы может с чистой совестью вести себя со своими подопечными значительно более жёстко, чем персонал психиатрического отделения. Считается, что психически больные не способны управлять своим поведением, поэтому, когда они нарушают порядок в психиатрическом отделении, наказывать их можно ограниченно, под предлогом лечения, и в этом случае персонал считает себя одновременно целителями и защитниками общества. Использование лекарств, шоковых методов лечения, стереотаксических операций и лоботомии всегда считались медицинскими подходами, игнорируя то, что главной их целью нередко является нормализация поведения больного.
В связи с представлением о том, что преступник всегда способен осознавать фактический характер своих действий и руководить ими, сотрудники пенитенциарной системы обычно не жалуют психотерапевтов с их идеями лечить проблемы бессознательного. Они считают своей задачей добиться того, чтобы преступник более не нарушал закон, и в связи с этим они более сосредоточены на том, чтобы он работал или учился. Предпочитая считать, что уголовник совершает преступление совершенно осознанно, а не под влиянием семейных проблем, они неохотно соглашаются включать семью в реабилитационный процесс.
Судьбу преступника решает суд в соответствии с законами, которые защищают как общество, так и самого преступника. Когда человека признают сумасшедшим, ситуация упрощается: становится возможным использовать не только лишение свободы, как и в случае с преступником, но и химическую смирительную рубашку под названием «медикаментозное лечение». Проблема возникает в том, что делать с теми, проступки которых не подпадают под понятие преступления или не является настолько тяжёлым, чтобы наказывать его в соответствии с принципами уголовно-исполнительной системы. Если молодой человек голышом разгуливает перед соседями, декламируя бессмысленные стихи, полицейские скорее отвезут его в психиатрический стационар, где он может провести неопределенное время – может быть, даже всю свою жизнь, особенно если его поведение причиняет проблемы окружающим. Психотерапевт, который пытается ему помочь, обязательно будет иметь дело с сотрудниками службы социального контроля, целью которых является недопущение повторения этим молодым человеком подобного поведения. Психиатры, медсестры, санитары и социальные работники психиатрического стационара привыкли к своим способам справляться с поведением психически больных – психотерапевт предлагает им начать работать с семьёй, что совершенно непохоже на то, к чему они привыкли. Часто этот конфликт приводит к тому, что общение между психотерапевтами и вышеуказанными специалистами существенно затрудняется. Они начинают сражаться друг с другом, доказывая, чьи подходы более правильны, так же, как это происходит с членами семьи пациента. Успех психотерапии зависит от согласия между профессионалами, оказывающими помощь больному не в меньшей степени, чем от согласия между членами его семьи.
Таким образом, психотерапевтам приходится иметь дело как и собственно с организациями, занимающимися социальным контролем, так и с представлениями, считающимися правильными в данных организациях.
Организации социального контроля
Психотерапевты сталкиваются с различными проблемами в различных подобных организациях. В целом можно сказать, что чем более изолирована данная организация от общества, тем тяжелее задача психотерапевта.
Самое сложное – проводить психотерапию в условиях мест лишения свободы в полной изоляции от общества. Кроме крупных городов, заключенные здесь обычно находятся вдалеке от семьи и близких друзей. Психореабилитационная работа с опорой на семью в таких случаях, как правило, невозможна и может быть начата только после освобождения человека.
Психиатрические стационары тоже часто похожи на тюрьмы. Их тоже строят вдали от городской черты и они представляют собой большие здания, где содержатся те, кого общество не желает видеть. Там трудно внедрять современные методы лечения из-за больших размеров этих учреждений и нежелания персонала использовать что-то новое. Там преимущественно работают профессионалы, привыкшие к специфическим условиям работы в психиатрическом стационаре и не понимающие, зачем к процессу лечения психически больного привлекать семью. Они ставят своей задачей интегрировать больного в микросоциум стационара и привить ему культуру этого микросоциума. Это не соответствует тому, как пациент должен научиться себя вести в обычной жизни – а ведь именно в этом и состоит цель психореабилитации, о чем персонал психиатрического стационара иногда не задумывается, а иногда просто не желает знать. Многие из нас годами по нескольку раз в неделю беседовали с хроническими больными, длительно обитающими в психиатрических стационарах, пытаясь таким образом заниматься психотерапией и думая, что это чем-то поможет больным правильно вести себя за пределами больничных стен. Мы думали, что если мы говорим правильные вещи, или помогаем пациенту получить инсайт либо положительный эмоциональный опыт, то он сможет выйти из стационара и жить нормальной жизнью.
В качестве другого примера отрыва персонала психиатрических стационаров от реальности мне вспоминается как два сотрудника на собрании персонала рассказывали, как им удалось сформировать психотерапевтическую атмосферу в одной из палат. Они подробно описывали что они делали, как на это реагировал персонал отделения, как они устанавливали демократические правила общения. Во время обсуждения им был задан вопрос – ускорилась ли выписка больных после установления психотерапевтической атмосферы? На собрании повисла тишина, два молодых сотрудника были явно озадачены. Им совершенно не приходило в голову что результатом их действий должно быть сокращение сроков лечения. То, что они делали в палате, никак не предполагало, что психиатрический стационар - это то место, где людям помогают научиться жить в обществе по-другому.
Несмотря а то, что в стационарах нередко совершаются смелые попытки реформирования и формирования новых подходов, они тонут в инерции, характерной для любой бюрократии. Мы многократно наблюдали, как пытающиеся использовать современные подходы психиатры старались начинать вовлекать семьи в процессы принятия решений о поступлении и выписке пациентов из стационара, благодаря чему реальная жизнь начинала проникать в отделения через двери больниц13. Это начиналось, а потом угасало после того, как энтузиасты увольнялись из отделения, после чего персонал возвращался к традиционным подходам, существовавшим сотни лет.
В последнее время число больных, находящихся в государственных психиатрических стационарах, уменьшилось благодаря развитию сети центров психического здоровья и более широкому применению психофармакотерапии. Однако попытка просто освободить стационары показала свою несостоятельность. Люди, страдавшие хроническими психическими заболеваниями, годами содержавшиеся взаперти, были просто выброшены в общество. Они часто подвергались эксплуатации, многие были неспособны заботиться о себе, в особенности на фоне больших доз лекарств. Даже если клиницисты проходили специальную подготовку как адаптировать психически больных к повседневной жизни через годы пребывания в стационаре, это было непростой задачей. Не иметь соответствующих подготовленных сотрудников и просто выставлять больных из отделения оказалось совершенно неприемлемо. Я занимался психотерапией с пациентами, пробывшими в стационаре десять и более лет. Вспоминаю, как у одного из них задание просто выбрать себе еду из ресторанного меню вызвало острое чувство растерянности до паники.
Неспособность самостоятельно существовать в обществе после многих лет пребывания в психиатрическом стационаре не всегда является признаком психического заболевания. Так, заключённый, освободившийся после двадцатилетнего пребывания в тюрьме, также оказывается потерянным для общества человеком, без семьи и друзей, и нередко стремится вернуться назад в места лишения свободы.
Государственный психиатрический стационар трудно признать оптимальным местом для лечения психических заболеваний14, задачу же подготовки хронических психиатрических больных к самостоятельной жизни он не может выполнить по определению.
В лечении молодых пациентов одной из основных целей является предотвращение госпитализации, иначе, через годы, проведенные в стационаре, они нередко становятся асоциальными личностями, неспособными жить в обществе.
Существенной разницей между преступниками и психически больными людьми является то, что первые всегда попадают в места лишения свободы в недобровольном порядке по приговору суда (редким исключением являются те, кто, влекомый муками совести, сам стремиться отбыть положенный за преступление срок). Психически больные попадают в стационары закрытого типа как недобровольно, по решению психиатров, работающих в государственных учреждениях, так и добровольно. Разделение пациентов, лечащихся добровольно и недобровольно, весьма условно, равно как и порядки в открытых и закрытых отделениях могут быть весьма схожими, однако психотерапевту, который стремиться построить терапевтический альянс с больным, следует чётко разбираться в том, что его сюда привело. Пациенты, находящиеся на недобровольном лечении, склонны обманывать специалиста, и последний, работая с ними, должен чётко разбираться в вопросах симуляции и диссимуляции.
Как пенитенциарная система, так и система оказания психиатрической помощи немало экспериментировали, стремясь не лишать человека свободы полностью, чтобы не вырывать его из общества. Расконвоированные заключённые ночь проводят в тюремной камере, а днем работают на обычных предприятиях. Психиатрические учреждения чаще поступают противоположным образом: днем пациенты могут находиться на лечении, а на ночь уходить домой. Это способствует привыканию ничего не делать в течение дня для решения своих житейских проблем, и в этой ситуации подход пенитенциарной системы, стремящейся не отрывать своих подопечных от работы или учёбы, представляется более разумным.
Ещё одной альтернативой полному лишению свободы являются реабилитационные центры, в которых человек, длительно пробывший в психиатрическом стационаре или тюрьме, может постепенно подготовиться к возвращению в общество. Беда в том, что нередко забывают о том, что цель этих заведений – возвращение к нормальной жизни, а в реальности некоторые их постояльцы остаются там до конца своих дней, так и не сумев научиться с этой жизнью справляться, но став большим специалистом в том, как быть приятным пациентом для медперсонала центра.
Иногда альтернативой тюрьме становится назначение административного надзора (он может быть назначен и после окончания срока лишения свободы). Если за период наблюдения преступник не совершает новых деяний, он не попадает в тюрьму. Аналогичной методикой пользуются и психиатры, когда больных под ответственность родственников отправляют в домашние отпуска. Если пациент снова начинает себя вести неадекватно, то он снова отправляется на лечение в отделение закрытого типа.
Частные психиатрические центры
В системе оказания психиатрической помощи определенное место занимают частные психиатрические центры. Преступникам не удаётся познать все радости частной тюрьмы, но обеспеченные, либо имеющие хороший полис медицинского страхования психически больные люди могут позволить себе данное учреждение. Члены семьи в таком случае испытывают меньшее чувство вины за помещение своего родственника в психиатрический стационар, потому что они считают, что там о нём лучше позаботятся, либо, благодаря возможности манипулировать врачами с помощью денег, они способны держать ситуацию под контролем. Стремление заплатить кому-нибудь за приведение в нормальное состояние проблемного молодого человека, желательно где-нибудь подальше, является одним из распространенных способов стабилизировать семейную жизнь.
Клиники при кафедре психиатрии университетов
Кафедра криминалистики не может позволить себе оставить некоторое количество заключенных в отдельном помещении на территории университетского городка для того, чтобы в процессе учёбы оттачивать у студентов практические навыки работы с преступниками. Кафедрам психиатрии же это позволено. По своим порядкам университетские клиники обычно ближе к частным лечебницам, несмотря на то, что они полностью или частично финансируются государством. Больные находятся в них на добровольной основе, однако бывает, что госпитализация может быть осуществлена и в недобровольном порядке. Если результаты лечения в университетской клинике недостаточно эффективны, больной может быть переведен в обычный государственный психиатрический стационар.
К сожалению, вопрос о показанности госпитализации или выписки в клинике университета нередко решается исходя в первую очередь из нужд учебного процесса и достижения плановых показателей. Если в данный момент в клинике пациентов недостаточно, то это может стать важным фактором в пользу госпитализации пациента. В частной клинике, в свою очередь, общение с родственниками также нередко строится так, чтобы убедить их оплачивать долгое, нередко до 3 лет, стационарное лечение, в процессе которого пациент должен пройти «по настоящему глубокий» курс психотерапии. Длительность лечения здесь и «глубина» психотерапевтического процесса во многом определяются здесь финансовым состоянием семьи или качеством медицинской страховки.
Психиатры и персонал психиатрического стационара предпочитают считать себя целителями, а не сотрудниками службы социального контроля. Проблема возникает тогда, когда заплаченные деньги или требования общества заставляют их лечить тех, кто не хочет лечиться. С одной стороны, психиатры вынуждены принимать решения в данных случаях, с другой – они совершенно не хотят на себя ответственность за всех маргиналов данного общества. И в то же время из соображений гуманизма психиатры не склонны доверять эту ответственность кому-либо другому. Часто они чувствуют, что недостаточно разобрались в данном пациенте, но им всё же приходится принимать трудные решение, как именно следует поступить с психически больным, угрожающим суицидом или способным совершить общественно опасные действия, подвергаясь одновременному давлению полиции, которая настаивает на применении жёстких мер, родственников больного, которые настаивают на его стационировании, самого пациента, который настаивает на своём психическом здоровье, а также правозащитников, шокированных порядками в психиатрических стационарах и кричащими о «карательной психиатрии». Необходимость одновременно быть целителем и тюремщиком в одном лице очень тяжело принять, и это приводит к профессиональному выгоранию, когда чёткое выполнение своих обязанностей заставляет психиатра страдать и болеть. И врач, и пациент вынуждены жить по законам безумного мира психиатрического отделения.
Основные принципы работы организаций социального контроля
Главной задачей любой службы социального контроля является обеспечение общественного спокойствия. Вне зависимости от того, действует ли сотрудник службы социального контроля грубо или тактично, изолируя возмутителя спокойствия из общества, он действует в интересах душевной гармонии соседей.
Обычно сотрудники службы социального контроля действуют, исходя из нескольких предположений. Во-первых, они считают, что проблема в самом человеке, а не в общественной ситуации, в которой он оказался. Психиатрические диагнозы и статьи уголовного кодекса никогда не рассматривают в качестве проблемы микросоциальное окружение человека. Даже если насилие – обычное дело в данной семье, или оба супруга ведут себя неадекватно, избирается только один член семьи, в отношении которого решается вопрос о показанности изоляции от общества или медикаментозного лечения. Нечасто можно встретить решение о применении лишения свободы или переводе на лекарственное лечение всех членов семьи. Система социального контроля выстроена на точке зрения о том, что вся проблема – в одном нехорошем человеке. Более того, сотрудники службы социального контроля не просто сфокусированы на индивидуальных проблемах, но в принципе склонны игнорировать наличие семейных взаимодействий. Человек выдёргивается из семьи и госпитализируется без всякого учёта того, что будет происходить с семьёй, когда она, пусть даже временно, теряет одного из своих членов. В другом случае психиатр, являющийся в данном случае сотрудником службы социального контроля, назначает женщине психофармакотерапию с выраженным седативным действием, не задумываясь о том, как она в этом состоянии будет воспитывать своих детей. Или активное психофармакологическое лечение, направленное на то, чтобы муж успокоился и перестал причинять проблемы своей жене, назначается без учёта того обстоятельства, что не всегда предсказуемые побочные эффекты могут совершенно нарушить его способность к эмоциональному резонансу, что приведет к новым проблемам в их отношениях.
Психиатры, играющие роль сотрудников социального контроля, обычно исходят из предположения, что семья всегда оказывает вредное воздействие и является одним из источников проблем. Они считают себя «спасителями» своих пациентов от их семей. Стратегия работы многих реабилитационных центров для наркоманов, основанная на отделении зависимых от их родственников, сложилась в связи с тем, что многие из руководителей этих центров, ранее сами страдавшие зависимостями, так и не сумели сами разрешить свои собственные проблемы во взаимоотношениях со своими близкими и поэтому не склонны привлекать родственников пациентов к процессу реабилитации. Семейной психотерапии они предпочитают групповую работу, создавая круг единомышленников-зависимых.
Другие психиатры предпочитают объединяться с семьёй против неадекватно ведущих себя детей, основываясь на теории наличия у последних органического повреждения головного мозга или генетических дефектов. Они не пытаются помочь родителям измениться и успешно справиться с подготовкой собственных отпрысков к взрослой жизни, а стремятся поддержать их в нелёгком пути бесконечного ухода за их детьми, исходя из предположения, что эти дети навсегда останутся больными.
Суммируя всё вышесказанное, главной задачей сотрудников служб социального контроля, которыми часто становятся психиатры, является предотвращение нарушения общественного спокойствия со стороны всяких неадекватных личностей. Уже во вторую очередь они ставят перед собой задачу этим личностям помочь. Они склонны считать, что проблема обусловлена нарушением поведения одного человека, не учитывая влияния его микросоциального окружения, и предпочитают игнорировать важность участия семьи в реабилитационном процессе либо считать семью по определению вредоносным фактором. Эти принципы, а также учреждения, которые построены на их основе, оказываются существенной помехой для психотерапии, которая по-настоящему нацелена на достижение реальных изменений.
В чём разница между психотерапией и работой службы социального контроля
Целью психотерапевта является сделать человеческую жизнь более полной, и для того, чтобы в жизни его пациента появилось что-то новое, он содействует разрыву зафиксировавшихся стереотипов человеческого поведения. Психотерапевту не надо, чтобы подопечный его слушался, но он хочет, чтобы человек сумел взять инициативу в свои руки и начал делать те вещи, которых психотерапевт от него даже не ожидал. В этом отношении психотерапевт поддерживает непредсказуемость. Работа психотерапевта – приносить в жизнь перемены, заключающиеся в том числе и в новом, иногда даже неожиданном для специалиста, поведении его клиента.
Сотрудник службы социального контроля имеет прямо противоположные цели. Его задача – упорядочивание поведения людей в обществе, и, соответственно, в повышении предсказуемости их поведения таким образом, чтобы их поведение никого не смогло побеспокоить. В данном случае главной задачей является не изменение поведение пациента с развитием новых навыков, а стабилизация существующего положения дел и отсутствие жалоб от граждан. Таким образом, между деятельностью психотерапевта, стремящегося вдохновить людей вести себя по-новому и сотрудником службы социального контроля, чья задача – заставить людей вести себя предсказуемым образом в соответствии с правилами данного общества, возникают неизбежные противоречия. Психотерапевт вынужден в своей работе идти на риск, в то время как сотрудник службы социального контроля стремится этот риск максимально снизить. Там, где психотерапевт скажет: «Давайте поскорее постараемся вернуть этого человека из стен стационара в общество и побыстрее поможем ему научиться обходиться без лекарств», девизом сотрудника службы социального контроля будет: «Мы будем двигаться осторожно, не допуская безответственности». В те моменты, когда в психотерапии появляются возможности что-то изменить, осторожность – не лучшая стратегия. Например, если не воспользоваться моментом, когда семья становится готова забрать своего сына с хроническим психическим заболеванием из стационара, или подворачивается хорошая работа, то отказ от решительных действий может привести к краху психотерапевтического процесса.
Психотерапевт должен уметь быть гибким. Если психотерапия проводится с пациентом, который длительно получает одни и те же таблетки, то стоит подумать, что можно изменить и здесь. Может быть, имеет смысл постепенно уйти с препаратов, в том числе с использованием плацебо, или научить пациента принимать их в свободном режиме, или изменить схему лечения, или прописать медикаментозное лечение и другим членам семьи? Медикаментозное лечение должно быть частью общего реабилитационного процесса, направленного на достижение изменений, а не только химической смирительной рубашкой. Если психофармакотерапия применяется только чтобы успокоить больного, или назначается по чисто административным либо идеологическим принципам (типа «этот больной должен всегда получать препараты» или «ему пришло время пройти курс лечения психотропными препаратами») – психотерапия скорее всего будет неэффективной. Типичная ситуация назначения психофармакотерапии – разногласия между родителями в отношении того, как именно необходимо воспитывать их ребёнка, добиваясь от него адекватного поведения. Назначение медикаментов должно быть частью общего стратегического подхода, и в данном случае согласие врача назначить сыну медикаментозное лечение должно быть частью пакетного соглашения с родителями, включающего их согласие на участие в процессе семейной психотерапии. Не следует в данном случае назначать психофармакотерапию только для того, чтобы сынок вёл себя спокойнее.
Психотерапевт должен уметь проявлять гибкий подход в том, что касается назначения или отмены препаратов, направления пациента в стационар или выписки оттуда. У врача, исполняющего роль сотрудника службы социального контроля другая задача – не допустить преждевременной выписки, не отменить слишком рано препараты. Но проблема в том, что это кристаллизует микросоциальную ситуацию вокруг больного: в глазах родственников и общества он становится инвалидом, что делает работу психотерапевта более сложной. Чем дольше молодой человек находится в стационаре, либо чем дольше он привыкает решать все свои проблемы только лекарствами, получая их неопределённо долго, тем больше он привыкает к роли психбольного не только в семье, но и в обществе, начиная в том числе подражать и другим пациентам, находящимся рядом с ним и прижившимся в этой роли. Теперь, как и на любом другом человеке, когда-либо попадавшем в стены психиатрического стационара, на него наложено клеймо, препятствующее его трудоустройству или адаптации в школе. Над ним висит пророчество службы социального контроля: «Он дефективный, его жизнь пройдёт в стационаре или ему надо будет постоянно принимать лекарства, он не сможет быть таким, как все!» По сути, молодые люди, поставленные в такие условия, на всю жизнь становятся профессиональными пациентами точно так же, как другие, в условиях тюрьмы, становятся профессиональными преступниками. Госпитализация становится началом их карьеры.
В свою очередь, сотрудники службы социального контроля могут возразить, что зачастую психотерапевты действуют излишне рискованно, слишком быстро стремясь вернуть больного к нормальной жизни, из-за чего его состояние может декомпенсироваться, что заставит дополнительно страдать как больного, так и членов его семьи. Лучше лишний раз подстраховаться госпитализацией, потратить больше денег на дополнительное обследование и лечение и не торопиться нагружать молодого человека к полноценной учёбой или работой. Но ведь в ответ можно возразить, что нередко прохождение через декомпенсацию состояния оказывается необходимой частью успешного психотерапевтического процесса. Если врачи купировали у больного первый приступ болезни, из этого не следует, что он стал психически здоровым человеком. Когда в семье снова обострятся проблемы, он вполне может дать очередную вспышку болезни. Если же помочь семье научиться самостоятельно решать свои проблемы, не прибегая к помощи служб социального контроля, то она сможет сама реорганизоваться таким образом, что очередные приступы болезни станут ненужными. Иногда стремление любой ценой предотвратить декомпенсацию состояния больного не даёт произойти целительным переменам в семье.
Разница между сотрудником службы социального контроля и психотерапевтом также ещё и в том, что первый стремится собрать вокруг пациента побольше различных помощников, а для второго их количество нередко начинает представлять проблему. Когда психотерапевт работает в стационаре, ему необходимо согласовывать свои действия с персоналом, одновременно решая, как же всё-таки скорее вернуть пациента в нормальную жизнь. Сотрудник службы социального контроля предпочитает изолировать больного от общества, он ценит стены стационара или тюрьмы как место, где он может спокойно поработать с проблемным молодым человеком без влияния семьи. Он приветствует коллективную ответственность, когда с пациентом одновременно работают врачи, медсёстры, социальные работники, групповые и арт-терапевты - все, кто готов работать с больными, придерживаясь правил данного отделения.
Взгляды сотрудника службы социального контроля и психотерапевта отличаются ещё в одном. Первый обычно придерживается пессимистических взглядов относительно перспектив восстановления пациента. Он живёт в мире неудачников, видя, как они снова и снова дают рецидивы. В этой ситуации он теряет веру в то, что что-то можно исправить, начинает придерживаться чисто биологических теорий возникновения психических расстройств, позволяющих спокойно умыть руки и не переживать по поводу собственной ответственности за то, что больной не выздоравливает.
Успешный психотерапевт, наоборот, видя свои удачные случаи, наполняется оптимизмом в отношении своей способности помочь пациенту выздороветь и вернуться в нормальную жизнь. Он отвергает пессимизм, и это даёт возможность ему иногда прыгнуть выше собственной головы – ведь именно эти являющиеся результатом веры в свои силы действия и позволяют провести грань между победой и поражением.
Классификация сотрудников служб социального контроля
Несмотря на то, что представители психиатрии и пенитенциарной системы утверждают, что там произошли огромные изменения к лучшему, при реальном столкновении с работой этих организаций трудно отделаться от ощущения, что ты вернулся в эру динозавров. В связи с этим мы и попытались таким же образом классифицировать сотрудников служб социального контроля – от приверженцев самых древних традиций, с которыми тяжелее всего иметь дело, до сторонников современных подходов.
Питекантропы: Самые радикальные сторонники теории, утверждающей, что психические отклонения либо криминальные наклонности молодых людей однозначно связаны с каким-то биологическим дефектом. Дело в генах, говорят они, и с этим ничего не поделаешь. Хуже того, они убеждены в том, что ничего и не надо делать. Людей, причиняющих проблемы, просто следует изолировать, чтобы они не смогли размножаться и давать потомство. Если, под давлением общественных правозащитников, данного гражданина и приходится выпустить, то ему следует постоянно назначать максимальные дозы лекарств, как называл это Грегори Бейтсон «обеспечить хроническую психофармакологическую интоксикацию», а потеря трудоспособности на фоне таких доз – дело десятое. Так, недавно на моих глазах одной девушке, в очередной раз госпитализированной в психиатрический стационар, её доктор сказал, что ей лучше просто суицидировать и покончить со всем этим. Это – типичная точка зрения Питекантропа. Аналогичные теории, гласящие, что криминальное поведение обусловлено особенностями физиологических процессов и с этим ничего не поделаешь, попытки реабилитации преступников бессмысленны, бытуют и среди криминалистов.
Психотерапевтам не стоит тратить время на общение с Питекантропами. Они необучаемы, попытки переубедить их бессмысленны. Самое лучшее, что можно сделать – предотвращать попадание людей в их руки.
Кроманьонцы: Они также убеждены в наличии генетически обусловленного дефекта, и считают, что длительное, возможно, даже пожизненное, пребывание психически больных в спокойной обстановке психиатрического стационара пойдет этим людям на пользу. Они стараются быть более либеральными, однако убеждены, что столкновение даже с малейшими трудностями на пути приобретения жизненного опыта может необратимо повредить их психику навсегда. Эти специалисты стремятся поскорее выписать больных из стационаров, но при условии, что они будут постоянно получать высокие дозы препаратов. Снижение доз противоречит их философии. Даже в тех случаях, когда длительное применение высоких доз приводит к развитию некурабельных неврологических проблем, Кроманьонец скажет, что это всё же лучше, чем постоянное пребывание в стенах стационара, а, кроме того, сами неврологические осложнения возникли не столько из-за лекарств, сколько из-за исходной генетически обусловленной дефективности мозга. Данный тип будет не против дать психотерапевту самому убедиться в бесполезности его психологических подходов, но если дела начнут идти на поправку, то в решающий момент, когда надо принимать решение о выписке или отмене препаратов, предпримет все возможные усилия для предотвращения изменений в жизни больного. Психотерапевтам лучше избегать сотрудничества с этими специалистами. Если же всё-таки это необходимо, то в общении с ними лучше притвориться наивными, чтобы они «позволили психотерапевту в работе с больным самостоятельно убедиться в бессмысленности его подходов».
Представители античной цивилизации: Эти специалисты согласны с тем, что без генетически обусловленных проблем расстройство психики бы не возникло, но также признают немалую роль глубинных психологических проблем, таких как эдипов комплекс. Они стремятся внедрить в стационарах психотерапию, основанную на разговорах с больным.
Проблема, правда, в том, что эта психотерапия планируется на много лет, и нередко пациент может состариться, прежде чем покинет стационар. Двадцатилетнему молодому человеку для выздоровления может потребоваться двадцать лет психотерапии. Данный подход предполагает, что проблемы с психикой надо решать в стенах психиатрического стационара, и человека можно выпустить оттуда только тогда, когда все проблемы будут решены. Чаще всего с таким подходом можно встретится в частных клиниках, куда богатые родители устраивают на лечение своих отпрысков. В прежние времена там старались не использовать психофармакотерапию, но сейчас её используют всё чаще «чтобы сделать пациента восприимчивым к психотерапии», а на самом деле – чтобы персонал клиники не имел проблем с поведением больного.
Семейно ориентированные психотерапевты редко работают в таких местах из-за того, что такие клиники стараются строить подальше от густонаселенных мест. Попытки же хотя бы периодически возвращать пациента в семью встречаются персоналом этих заведений с неохотой, так как оплата их услуг производится за те дни, когда пациент находится в стационаре.
Прагматики: Их немало встречается в современных психиатрических стационарах, и их отличает то, что у них в головах нет единой теории. Они склонны верить своим учителям психиатрии, обучавшим их генетически обусловленной биологической природе душевных заболеваний, но они доверяют и своим психоаналитикам, говорящим о важности психодинамических корней происходящего, они любят интерперсональные подходы, свидетельствующие о важности для психического здоровья умения общаться с окружающими, и они читают современные книги по семейной терапии чтобы, как минимум, уметь поддержать разговор об этом. Впрочем, обычно Прагматик в стационаре назначает больному психофармакотерапию и старается побыстрее вернуть его домой. Если пациент возвращается с обострением, Прагматик увеличивает ему дозы и опять же старается выписать его поскорее на этой увеличенной дозе, даже если больной еле ходит из-за побочных эффектов. Причины безумного поведения своих пациентов Прагматик понимает не лучше, нежели теорию магии, а в магии, как известно, ценятся мистика и ритуалы. Соответственно, из мистически-ритуальных соображений Прагматик придаёт большое значение строго определённым периодам времени: например, пациент должен пролежать в стационаре 3 месяца, или курс медикаментозного лечения, что бы не произошло, должен продлится не менее 6 месяцев. В общении с больными Прагматик обучен исключительно выслушиванию пациентов, поддержанию разговора с ними о чём-нибудь и убеждению их продолжать регулярное лекарственное лечение.
Прагматик в качестве заведующего психиатрическим отделением – лучший вариант для психотерапевта. Он позволяет психотерапевту спокойно заниматься проблемами пациента по крайней мере до тех пор, пока это не начинает причинять Прагматику проблемы или не потребует от Прагматика каких-нибудь действий.
Несмотря на то, что в стационарах и тюрьмах работают преимущественно представители вышеперечисленных типов, из этого не следует, что там нельзя встретить настоящих психотерапевтов. Многие психиатры стараются работать с больными, задействуя в терапии и семью, не надеясь на то, что одними таблетками можно решить все человеческие проблемы. Многие социальные работники, психологи и медсёстры, работающие в психиатрических стационарах и местах лишения свободы, стараются психотерапевтически правильно помочь больным, а не просто являться сотрудниками службы социального контроля. В то же время, строгие правила работы в данных учреждениях нередко заставляют этих людей переступать через свои ценности, делая то, что им совсем не по душе. Так же, как и любящие родители иногда, не желая того, могут поступить не лучшим образом, так и сотрудники психиатрического отделения в определённых обстоятельствах могут начать себя вести не на пользу больному. Психиатрам особенно часто приходится против их желания играть роль сотрудника службы социального контроля. Я помню одного молодого психиатра, который был вынужден искать работу вдали от родного города из-за того, в своем городе он не мог найти такое место , где ему разрешалось бы помогать своим несчастным больным чем-то ещё, кроме медикаментозной терапии.
Психотерапевт может начать сражаться, пытаясь спасти своего подопечного из лап сотрудников служб социального контроля – но это будет ошибкой. Важно начать договариваться и разобраться, кто в данной ситуации несёт ответственность за благоприятный исход лечения. Использовать пациента как повод для ссоры с коллегами, пытаясь в споре доказывать их неправоту – значит вступить на тот же путь, которым идут члены семьи пациента, пытаясь его спасти друг от друга, в результате чего он ещё глубже уходит в психическое расстройство. Подобный конфликт не решает проблемы, а только создаёт новые.
Эффективность работы с трудными семьями зависит не только от искусства психотерапевта, но и от обстоятельств, в рамках которых проходит терапия. Иногда эти обстоятельства даже более важны, нежели сложность и длительность течения болезни пациента:
Если работа должна происходить в стенах стационара, её бессмысленно начинать в том случае, когда выписка пациента в ближайшем будущем не планируется. У многих из нас имеется опыт длившейся годами, но бесполезной терапии в подобных случаях. Приводить семью раз в неделю побеседовать с считающимся неизлечимым ребёнком не только бессмысленно, но и просто болезненно.
Если психотерапевт работает с пациентом в стационаре, ему необходима поддержка со стороны руководства для определения плана реабилитационных мероприятий. Необходимо уважать иерархию в учреждении, в котором работаешь. Навести порядок в нижней части иерархической структуры легче, когда порядок наведен в её высших отделах.
Важной частью плана реабилитационных мероприятий должно быть установление даты выписки пациента из стационара. Эта дата должна определяться не правилами отделения, не заранее определённой длительностью лечения и не заключением комиссии специалистов, придерживающихся разных взглядов. Желательно попросить родителей пациента самостоятельно определить, когда они хотели бы забрать своего отпрыска домой. Это придаёт им власти в глазах их ребёнка, и в дальнейшем им будет проще установить дома свои правила и взять на себя ответственность за эффективность реабилитационного процесса.
Весьма желательно, чтобы после выписки пациента из стационара с ним и его семьёй работал тот же специалист, что и в стационаре. Смена специалиста часто негативно отражается на реабилитационном процессе. Членам семьи нужен психотерапевт, который совместно с ними разработал план реабилитации и последовательно помогает им прийти к успеху.
Психотерапевт должен определять стратегию медикаментозного лечения. Либо он должен сам иметь психиатрическое образование и достаточные навыки в назначении психофармакотерапии, либо он должен тесно сотрудничать с психиатром, который сможет назначать лекарства сообразно с психотерапевтически обусловленной стратегией ведения данного случая, а не с идеологическими догмами классической психиатрии.
Решение о необходимости повторной госпитализации должен принимать психотерапевт. Необходимо наладить сотрудничество с психиатрическим стационаром в плане того, чтобы пациента не госпитализировали без санкции психотерапевта. Госпитализация пациента нередко является самым простым способом уменьшить внутрисемейную напряженность и таким образом избежать полноценной трансформации семейных отношений, необходимой для выздоровления пациента, поэтому важно создать условия, чтобы семья не смогла ускользнуть от необходимых перемен.
Не должно возникать ситуации, при которой в реабилитационном процессе без согласия психотерапевта начинает принимать участие другой специалист. Разные специалисты могут начать толкать семью в различных направлениях, что негативно отражается на реабилитационном процессе.
В общем, требуются простые вещи: психотерапевт должен быть главным в процессе реабилитации, для чего ему необходимо самостоятельно определять необходимость госпитализации и вовлечения в лечение других специалистов. Для того, чтобы члены семьи научились ответственно решать свои проблемы, в глазах профессионального сообщества психотерапевт также должен иметь возможность быть ответственным за эту семью и обладать необходимой для этого властью.
В заключение приведу пример о том, как не надо строить отношения с коллегами, выполняющими роль сотрудников социального контроля.
21-летняя девушка была госпитализирована в клинику психиатрии университета из-за неудачной суицидальной попытки. Через 2 недели социальный работник начала заниматься её семейной психотерапией. На первую семейную встречу собрались 12 человек, включая братьев, сестёр и дальних родственников. Социальным работником был поставлен вопрос о том, когда члены семьи будут готовы забрать пациентку домой, и они решили, что со следующей пятницы девушка должна жить дома и посещать колледж. Социальный работник думал, что у него есть право принимать такие решения, однако лечащий врач больной, не проработавший в психиатрии и года, решил вмешаться в реабилитационный процесс, заявив, что определять длительность стационарного лечения должен он, а не семья, и он не готов её выписать, так как чувствует, что ей надо ещё полежать в стационаре – он не убеждён, что опасность суицида миновала. Он решил это на основании того, что девушка отказалась разговаривать с им на приёме, неохотно принимала лечении, а также недостаточно активно участвовала в групповой психотерапии.
Социальный работник попросила супервизора совместно с врачом обсудить проблему. Однако врач твердо стоял на своём, несмотря на приводимые аргументы, и заявил, что он не выпишет девушку, пока она не согласится доверительно с ним разговаривать и полноценно участвовать в групповой работе. Он, по сути, использовал принцип «Ловушки 22», заявив, что если она признает, что ей следует ещё полечиться в стационаре, то он её выпишет, если же она будет продолжать настаивать на том, что она не нуждается в стационарном лечении, то, значит, критика к её состоянию у неё не сформировалась и ей необходимо продолжение стационарного лечения. Лечащий врач надменно заявил, что здесь именно он имеет власть устанавливать правила.
Супервизор был огорчен тем, что неадекватное вмешательство психиатра разрушило тщательно разработанный план реабилитации пациентки, и предложил социальному работнику прекратить эту терапию и заняться другой пациенткой из другой палаты. Девушка была выписана через несколько недель без всякого плана реабилитации, и её семья была в растерянности, не зная, как же теперь решать эту проблему и сильно сомневалась, правильно ли они сделали, обратившись за лечением в данную клинику или лучше было бы обратиться в обычный государственный стационар.
Этот пример демонстрирует классическую дилемму, с которой сталкивается психотерапевт, вынужденный работать совместно с коллегами из психиатрической службы, играющей роль органа социального контроля. Согласиться с их позицией – значит обречь психотерапию на провал. Начать с ними спорить – создать конфликтную ситуацию, весьма подобную тем, с которыми мы сталкиваемся в работе с семьями. Микросоциальная группа, с которой работает психотерапевт в подобном случае, состоит из семьи и вовлеченных в оказание помощи других специалистов. Психотерапевт должен спокойно, гибко и творчески решать проблемы с коллегами так, как он работает с трудными семьями. Не стоит выражать свою злость и вступать в конфликт с властной бабушкой, способной просто увести семью из кабинета психотерапевта – то же касается и взаимоотношений с облеченными властью коллегами.
Возвращаясь к вышеописанному случаю, где лечащий врач не захотел выписать девушку только из-за того, что она не захотела с ним разговаривать, отмечу, что виновником возникновения данной конфликтной ситуации был не молодой врач. Ошибку сделал супервизор, который рассердился на врача, не согласившегося помочь в столь успешно начавшейся психотерапевтической реабилитационной программе. Супервизору (а им был я) следовало ещё поговорить с врачом и убедить его пойти навстречу, или пообщаться с руководством клиники, чтобы девушку можно было выписать, несмотря на её нежелание общаться с лечащим врачом. Боюсь, что я не просто был раздражён и нетерпелив в связи с возникновением помехи в реабилитационном процессе, но ещё и воспользовался данной девушкой для того, чтобы проучить лечащего врача, и в результате возможность помочь девушке была утеряна. Если бы я вёл себя более ответственно, у неё было бы меньше шансов провести свою жизнь в стенах психиатрического стационара. Профессионалы должны вести себя обдуманно для того, чтобы избегать конфликтов в своей среде, которые нередко так похожи на семейные разборки. Всегда следует помнить, что главным бессознательным стремлением психически больных молодых людей является сперва устроить раздрай хоть среди родителей, хоть среди оказывающих им помощь профессионалов, а потом пожертвовать собой для восстановления мира.
Глава 4. Что может помочь психотерапевту в работе
Когда психотерапевт готовится работать с трудной семьёй психически больного молодого человека, то ему имеет смысл исходить из предположения, что члены этой семьи более искусны в деле манипуляции людьми, чем он сам. Поэтому очень важно с самого начала организовать психотерапевтический процесс таким образом, чтобы это повысило шансы на успех. В идеале в таких случаях психотерапию стоит проводить в кабинете с односторонним зеркалом, по другую сторону которого сидит невидимый семье опытный супервизор, способный в трудной ситуации по телефону подсказать терапевту правильный ход. Кроме того, можно позже просматривать видеозаписи сеансов, чтобы лучше понять, что на самом деле происходило в кабинете психотерапевта и как в дальнейшем спланировать психотерапевтический процесс.
В процессе психотерапии очень важна организация правильного взаимодействия между психотерапевтом и супервизором. От этого напрямую зависит то, как психотерапевту удаться перестроить структуру семьи, с которой он работает. Если между психотерапевтом и супервизором налажены чёткие взаимоотношения с правильно проясненными сферами ответственности каждого, то и настроить семейную иерархию будет намного проще. Если иерархические отношения в семье нарушены, как это обычно бывает в семьях психически больных молодых людей, то особенно важно, чтобы в отношениях супервизора и психотерапевта была ясная и строгая иерархия.
Несмотря на то, что многими авторами подчёркивается важность того, чтобы у психотерапевта было всё в порядке в его собственной личной жизни, я бы не стал делать на этом акцента. Вообще-то я думаю, что любой человек работает лучше, если у него в личной жизни всё хорошо, а если проблемы в личной жизни мешают работе, то с этим надо что-то делать. Так что, соглашаясь с тем, что встречаются психотерапевты, которым необходимо проведение личной психотерапии когда у них есть проблемы, я не думаю, что эффективность работы психотерапевта всегда напрямую зависит от того, проходил он сам личную терапию или нет. Мне неизвестно ни одно исследование, которое это доказывает. Мой личный опыт подготовки психотерапевтов как раз говорит о том, что тех, кто проходит свою личную терапию, часто учить только труднее из-за того, что они погружены в свои личные проблемы. Эффективность психотерапевта зависит от правильной организации его работы, а не его личной жизни.
Ко-терапия
Некоторые психотерапевты утверждают, что большую помощь в работе с трудными семьями оказывает поддержка сидящего рядом ко-терапевта, и что работа с семьями психически больных людей столь трудна, что в одиночку с этим не справиться. Одни утверждают, что психотерапевты могут поддерживать друг друга и делиться идеями, другие – что ко-терапевт может помочь семье лучше разобраться в происходящем, а Карл Витакер выдвигал идею о том, что один психотерапевт на сеансе может играть роль администатора, а другой – выдвигать разные безумные идеи, так же, как это делают сами члены семьи.
Однако, с нашей точки зрения, существуют серьёзные отрицательные стороны ко-терапии, даже не считая тех фактов, что стоимость ко-терапии вдвое выше, а существенного повышения эффективности процесса не отмечается. Во-первых, это вопрос взаимоотношений. К сложным взаимоотношениям семьи добавляется вопрос взаимодействия ко-терапевтов, у каждого из которых есть ещё свой супервизор. Терапевты и супервизоры нередко – люди разных специальностей, например, один из них может быть психиатром, а другой – социальным работником, и у каждого – своя школа и своя методология. Иерархические взаимоотношения между супервизорами часто вообще запутаны, и в результате конфликт между членами семьи перерастает в конфликт ко-терапевтов и усложняется конфликтом супервизоров, причём конфликты в профессиональной среде становятся даже более сложными, чем исходные в семье. Это предоставляет колоссальные возможности для дезинформации и манипуляции, которые растут с увеличением числа облеченных властью специалистов, вовлеченных в реабилитационный процесс.
Ко-терапия всегда организуется для удобства психотерапевта, а не для семьи. Вне зависимости о того, сможет ли терапевт найти коллегу, готового работать рядом с ним, всегда лучше посадить опытного специалиста за одностороннее зеркало для того, чтобы наблюдать за происходящим со стороны. Иногда его можно в самом начале психотерапевтического процесса представить семье, пояснив, что этот специалист будет незримо присутствовать на сеансах, имея возможность оставаться за зеркалом или выйти к нам, передать или сказать что-нибудь в зависимости от того, что происходит в психотерапии.
К коллегам или супервизору за односторонним зеркалом психотерапевт может всегда обратиться за советом, они могут помочь выработать правильную стратегию работы и дать твердую методологическую почву под ногами в противовес различным эксцентричным идеям, нередко вспыхивающим в процессе семейной психотерапии.
В то же время, когда психотерапевт работает один, то он может спокойно и твердо давать семье предписания, не опасаясь вмешательства в его работу со стороны. Он может сразу реализовывать идеи, которые возникают у него по ходу сеанса, и делать без переживаний то, что надо делать тогда, когда это следует сделать.
Супервизия
Задача супервизирования состоит не только в том, чтобы помочь терапевту работать с конкретной семьёй, но ещё в том, чтобы научить его психотерапии. Нередко стремление терапевта эффективно работать наталкивается на стереотипы и ограничения, которых от набрался от предшествующих учителей. Недостаточно только поговорить с психотерапевтом для того, чтобы понять, как и в рамках какого методологического подхода он работает. Как слова и дела кого-либо из членов семьи могут разительно отличаться, так же могут разниться слова о работе и собственно работа самого психотерапевта. Психотерапевту надо увидеть, чтобы разобраться в семейных проблемах, что делают члены семьи, а не только что они говорят об этом. Точно так же и супервизору надо увидеть, как именно работает психотерапевт, чтобы понять, как и в рамках какой методологической парадигмы он действует.
Для того, чтобы иллюстрировать то, как происходит процесс супервизии, я приведу несколько записей подобных бесед. Эти беседы происходили перед началом семейной терапии и их целью было планирование предстоящего психотерапевтического процесса. Перед первой беседой специалисты были незнакомы, хотя и работали в одной клинике. Психотерапевт, врач-психиатр Гэри Лэнди, проходил обучение по психотерапии детей. Процесс общения начался с беседы о семье и выработки общего подхода к терапии. Далее видно, как рабочий альянс между психотерапевтом и супервизором укреплялся в первую очередь в процессе обсуждения работы с данной семьёй, а не общетеоретических подходов в психотерапии. Разговор приводится дословно, за выпуском несущественных мест и повторений.
Хейли: Девушка сейчас находится в стационаре?
Лэнди: Да, она была госпитализирована две недели назад.
Хейли: Вы знаете, в связи с чем она попала сюда?
Лэнди: Говорила несуразные вещи, галлюцинировала. Она убеждена, что врачи украли двух её неродившихся детей, где-то заперли и не дают ей посмотреть на них. Я думаю, что у неё «голоса».
Хейли: Такие люди создают проблемы для других.
Лэнди: Да, её родители очень взволнованы.
Цели психотерапии определяются характером имеющихся проблем, но сами проблемы можно описать по-разному. Есть вещи, которые важны для психиатра, занимающегося подбором психофармакотерапии или исследователя, но не важны и даже мешают психотерапевту. Когда психотерапевт говорит о бреде и галлюцинациях, можно начать обсуждать их характер и значение, но это будет ошибкой супервизора. Подобного рода обсуждение может заставить психотерапевта начать считать основной проблемой наличие у девушки болезни, проявляющейся бредом и галлюцинациями, недооценивая её бессознательной способности определённым образом манипулировать людьми вокруг себя. Если же определить это как проблему семьи, тогда можно будет сфокусироваться на том, как семья сможет справиться с данной проблемой. Характер бреда и галлюцинаций стоит оставить специалисту, занимающемуся лекарственной терапией, а вот то, что девушка создаёт проблемы для других членов семьи, и должно быть главной мишенью для семейного психотерапевта. Ему следует вдохновить родителей научиться с этим справляться, взяв управление процессом в свои руки, ведь результат, к которому мы придем, во многом зависит от того, как именно мы назовём проблему. В данном случае супервизор подчёркивает, что главным является то, что дочь начала создавать проблемы для своих родителей, и психотерапевт правильно на это реагирует:
Следует также отметить, что рассмотрение того, как развивались проблемы и как дочь оказалась в стационаре – это уже история. Для того, чтобы решать сегодняшние проблемы, надо сфокусироваться на настоящем. То, что супервизор мало интересуется прошлым, помогает психотерапевту в работе с семьёй также сконцентрироваться именно на том, что происходит сейчас. Общение продолжается:
Хейли: Сколько ей лет?
Лэнди: Восемнадцать
Хейли: У неё есть братья и сёстры?
Лэнди: Насколько я понял, есть двое старших – самому старшему ребёнку в семье 21 год. Где и как они живут, я не знаю. Самому младшему то ли семь, то ли восемь лет, учится во втором классе.
Хейли: А сколько всего детей в семье?
Лэнди: По-моему, восемь.
Хейли: Они будут на сеансе?
Лэнди: Я попросил их прийти.
Несмотря на то, что одной из задач сеанса семейной психотерапии – прояснить структуру семьи, кое-что можно предположить уже из исходно имеющейся информации, например, то, что в данной семье девушка играет роль «ребёнка-родителя» по классификации Минухина15. Это ребёнок, который не принадлежит к поколению родителей, но которому нельзя присоединиться к поколению своих сверстников из-за того, что он полностью погружён в заботы о воспитании братьев и сестёр. У «детей-родителей», которые нагружены ответственностью, но у которых нет родительской власти, часто развиваются различные симптомы. То, что в семье один из детей вынужден находиться в этой позиции, говорит либо о том, что родители не хотят брать на себя ответственность за воспитание своих детей, либо о том, что они разобщены и поэтому не могут определить, кто в семье главный, и тогда ответственность за воспитание младших детей поневоле ложится на одного из старших. В данном случае предположение о статусе «ребёнка-родителя» данной девушки в семье, получил дополнительное подтверждение на первой же семейной встрече. Её младшие братья и сёстры, не видевшие её две недели из-за того, что родственников обычно не допускают в психиатрические стационары, радостно кинулись её приветствовать – это также был важный признак, позволивший думать о том, что специалисты правильно определили её роль в семье.
Разговор продолжается:
Хейли: А что им сказали о том, зачем они идут сюда?
Лэнди: Что самый лучший вариант реабилитации для Анабеллы после выписки из стационара заключается в том, чтобы вся семья приходила сюда совместно. Родители должны знать, что между ними тоже не всё в порядке, они уже ходили к консультанту по семейным отношениям и на группу трансактного анализа, они склонны быстро решать, что будут вместе и вскоре расставаться. Они чувствуют беспокойство по поводу того, что между ними что-то не так, идут за помощью и потом расстаются, потом опять идут за помощью и снова расстаются. Я не знаю точно, сколько это длится. (долгое молчание)
Пауза в разговоре связана с тем, что супервизор долго обдумывает, как понять неясный ответ психотерапевта. Может, сам супервизор что-то не понял, может, в чём-то ошибся психотерапевт, а может, более точно разобраться в ситуации психотерапевту помешали его убеждения о том, как правильно работать?
Существует представление о том, что людям очень важно осознавать, как они общаются друг с другом, в чём их проблемы, и в чём корни этих проблем. Это представление – о том, что есть вещи, которые люди не осознают, и что задачей психотерапевта является добиться осознания этих вещей - связано с психоаналитической теорией вытеснения. С точки зрения этой теории, психотерапевт должен помочь своим пациентам добиться осознания причин происходящего своими интерпретациями. Подобный основанный на интерпретациях подход может привести к проблемам в работе с искушенными в хитростях общения семьями психически больных молодых людей (впрочем, как и с любыми другими семьями). Полезнее будет исходить из предположения, что всё происходящее в семье её членам и так уже прекрасно известно, однако им не хочется обсуждать это открыто. Проблема состоит не в том, что они чего-то не знают, а в том, что они не могут перестать вести себя подобным образом. Психотерапевт, который уповает на силу интерпретаций, может вызвать волну сопротивления, которая приведёт к краху психотерапевтического процесса.
Психотерапевт посчитал нужным отметить, что родители осознают, что что-то идёт не так. Акцент на этом несколько озадачивает: ведь если родители ходили к консультанту по семейным отношениям, то они и так несомненно понимают, что в их отношениях что-то идёт не так. Возможно, психотерапевт привык работать в модели психотерапии, ориентированной на достижение инсайта, и намерен указывать семье на то, что им и так понятно? Это может превратиться в опеку со стороны психотерапевта, а эти люди уже научились работать с опекающими психотерапевтами так, чтобы при этом не меняться.
Позже прояснилось, что психотерапевт не был нацелен на работу с инсайтом, однако супервизор в тот момент этого ещё не знал и предполагал, что его задача может оказаться довольно сложной. Он решил временно обойти эту тему, чтобы вернуться к ней позднее.
Разговор был продолжен:
Хейли: Установлена ли для неё дата выписки?
Лэнди: Я в пятницу разговаривал об этом с её лечащим врачом и пытался договориться об этом. Ему представляется, что ей надо будет провести в стационаре ещё несколько дней после того, как он убедиться в стабилизации её состояния (смеётся). Ей назначен стеллазин в дозе 30мг в сутки, и вроде бы наконец он начал действовать, но врач в этом не уверен. Врачу не нравится её ассоциативная разорванность.
Только страховая компания может дать полную гарантию, никому из врачей, даже самым опытным из них, это не под силу. Лучше, когда родственники сами берут на себя ответственность и определяют дату выписки. Девушка после выписки планирует жить вместе с родственниками, и значительно более важно, самый актуальный вопрос - настроить семейную иерархию таким образом, чтобы родители смогли взять на себя ответственность за происходящее, а ребёнок чётко исполнял указания своих родителей. Если в ситуации, когда молодой человек хочет поскорее покинуть стены психиатрического стационара, решение о дате выписки принимают психиатры, то в его глазах именно они, а не родители, становятся главными в семейной иерерхии. Послушав, как разговаривают психиатры с родителями, молодой человек разбирается, на чьей стороне сила, после чего психиатров пациент уважает, а мнение родителей игнорирует. Если же, наоборот, в глазах пациента родители, а не психиатры определяют дату выписки, то молодой человек начинает воспринимать их как облеченных силой, рядом с которыми предпочтительнее исполнять их указания и лишний раз не беспокоить их своим поведением. При выписке пациента, представленной именно таким образом, родители получают необходимое для успеха реабилитационного процесса психологическое преимущество. Руководство процессом реабилитации переходит из рук профессионалов в руки родителей, что является одной из главных целей семейной психотерапии в данном случае.
Лэнди: Персонал стационара считает, что она вряд ли сможет учиться в школе и ей придётся долечиваться в условиях дневного стационара.
Хейли: Где она училась ранее, в школе или в колледже?
Лэнди: Она заканчивала школу
Хейли: Как вы считаете, что ей следует делать?
В учебной ситуации супервизору лучше поинтересоваться, каков план самого психотерапевта. Если его нет, супервизор может предложить свой, если же психотерапевт уже придумал свою стратегию, то лучше её поддержать – так он будет действовать более энергично. Точно так же стоит действовать и самому психотерапевту, стремясь разобраться в том, как сама семья хотела бы решить данную проблему и поддерживая её на этом пути.
Лэнди: Мой план, который я намерен претворить в жизнь, и об этом я разговаривал с лечащим врачом, состоит в том, чтобы в течение первых 1-2 семейных встреч, пока девушка ещё в стационаре, постараться объяснить семье, что они должны делать после выписки. Путь им кажется, что это путь к тому, чтобы они в большей степени контролировали ситуацию – на самом деле я хочу, чтобы благодаря этому девушка смогла быть подальше от семьи. Если они решат, что ей стоит быть в дневном стационаре, она благодаря этому как минимум сможет побольше быть вне семьи. Отправить её куда-нибудь подальше их собственным решением, вовлечь их самих в освобождение её от семейных уз – в этом моя главная цель.
В том, что говорит психотерапевт, есть плюсы: у него есть свой собственный план действий, он намерен куда-то подталкивать семью вместо того, чтобы просто следовать за ними в недирективном стиле. Однако в этом предложении есть и немало минусов: предложено решение, которое, скорее всего, кончится неудачей, внимание сосредотачивается на ближайших целях в ущерб долгосрочной стратегии.
Если психотерапевт стремиться отделить дочь от родителей, выставляя её таким образом из дома, то родители, повидимому, не будут поставлены в известность об истинных целях данного шага. Они будут знать, что психотерапевт стремится к тому, чтобы дочь была подальше от них, станут предполагать, что он считает их виновными в заболевании дочери и поэтому скорее всего отреагируют на это негативно. Вместо того, чтобы поставить родителей во главе семейной иерархии и передать им ответственность за ситуацию, предположение о том, что дочери лучше быть подальше от родителей и их влияния, наоборот, семейную иерархию подрывает.
Вот ещё более важное возражение: главная цель реабилитации состоит в том, что девушка должна суметь оторваться от своей родительской семьи и перейти на самообеспечение. Этого очень сложно добиться в том случае, если девушка стигматизирована и считается всеми хронической психбольной. Всем известно, что больные и дефективные дети должны оставаться на попечении родителей – отправлять в самостоятельную жизнь можно только здоровых. Поэтому предложение отправить пациентку в дневной стационар лишь формально освобождает её от родительского влияния, но на самом деле оно лишь ещё крепче привязывает её к семье.
Есть другие возражения против дневного стационара. Продолжение активного лечения помешает девушке учиться в колледже, в результате чего она всё больше и больше будет отставать от своих сверстников, приобретая славу неадекватной. В данном случае девушка через несколько месяцев должна была закончить обучение в школе. Продолжение лечения в дневном стационаре означает, что она не сможет получить диплом со своими одноклассниками и будет вынуждена в следующем году заново начинать обучение на последнем курсе, считаясь всеми психически больной неудачницей, которая не смогла освоить программу обучения вместе со всеми. Свою социализацию девушка продолжит в среде таких же психически больных молодых людей, пребывающих в дневных стационарах, где скорее всего, общаясь с ними, и начнет свою карьеру хронической психбольной, вместо того, чтобы идти во взрослую жизнь в рядах своих успешных сверстников. Если без дневного стационара мы справиться не сможем, это будет нашей профессиональной неудачей, но вряд ли разумно, строя стратегию реабилитации, заранее планировать неудачный исход.
Намного лучше сразу после выписки предпринять все усилия к тому, чтобы пациент вернулся в свой социальный круг. Если это школа или ВУЗ - то пусть идет учиться, если он работал – то пускай поскорее возвращается на свое рабочее место, пока оно ещё не занято, если учился в колледже - то скорее в класс. Перед декомпенсацией состояния молодой человек сумел пройти определённый путь к взрослой жизни, и надо постараться вернуть после выписки из стационара его в ту точку на этом пути, до которой он ранее смог добраться.
Есть и другие причины на то, чтобы побыстрее вернуть пациента к обычной жизни. Предположим, его родители в тот момент, когда ему надо было сделать очередной шаг к взрослой жизни, находились на грани развода. В этом случае скорейшее его возвращение к нормальному функционированию приведёт к очередному обострению семейного конфликта, и тогда эти проблемы мы сможем выявить и скорректировать отдельно от проблем самого пациента. Не получается разобраться в корнях проблем людей, разговаривая с ними об этом – в этом случае мы разберемся с теоретическими представлениями об этих корнях, которых придерживаются люди, но не с самими корнями. Однако когда над семьёй снова сгущаются тучи и возвращающийся кризис снова показывается на горизонте, люди часто с большей охотой обсудят истинные корни проблем в прошлом, нежели позволят кризису снова захлестнуть их.
Кроме того, бывает так, что во время острого кризиса люди уже сами смогли найти решение имеющихся проблем и возращение их отпрыска к нормальной жизни сможет пройти безболезненно, так как его неадекватное поведение более никому в семье не нужно. Однако бывает, что проблемы у молодого человека продолжаются потому, что сама по себе ситуация продолжающегося активного лечения стимулирует его вести себя неадекватно. Психотерапевт всегда должен попытаться нормализовать ситуацию побыстрее, возвращаясь в рамки активного психиатрического лечения только тогда, когда эта попытка не удалась. Выражаясь иначе, следует насколько возможно быстро изгнать из реабилитационного процесса всех представителей служб социального контроля, стремящихся держать пациента в стационаре или в силках избыточного медикаментозного лечения, и вернуть этого Человека к нормальной жизни. Как показывает практика, если удается грамотно разрешить семейные проблемы, то болеть молодому человеку часто становится ни к чему и он начинает жить нормально. Следует всегда помнить, что поведение незрелой личности определяется микросоциальной ситуацией, в которой он находится, и изменение ситуации практически всегда приводит к изменению поведения.
Нередко членам семьи и оказывающим им помощь профессионалам приходится подробно объяснять, почему молодого человека надо как можно быстрее отправлять в жизнь. Иногда для этого можно использовать аналогию: раньше после удаления аппендикса пациентам советовали соблюдать постельный режим в течение нескольких недель, - теперь их поднимают на ноги уже на следующий день.
Разговор продолжается:
Хейли: Я бы на вашем месте постарался бы избежать направления в дневной стационар, как и любых других действий, которые в угоду медикаментозному лечению затруднят процесс возвращения её к нормальной жизни, так как она якобы неадекватна. Очень тяжело выбраться из ситуации, в которой ты считаешься неадекватным. Ведь несмотря на то, что это поможет ей часть дня находиться вне семьи, это привяжет её к семье ещё крепче, потому что члены семьи решат, что она из числа тех дефективных детей, о которых родители обязаны заботиться. Я думаю, что вы сможете так поработать с родителями, чтобы они «вдруг, спонтанно» решили всё же вернуть дочь к учёбе.
Лэнди: Не лучше ли будет начать с каких-нибудь более мягких шагов для того, чтобы лучше понять, что происходит в семье? Кто тут на самом деле нормальный, а кто не очень?
Хейли: Нет, я так не думаю.
Супервизору непросто принять это решение. С одной стороны, идея о том, чтобы помочь всем разобраться в их проблемах и тем самым переключить внимание с члена семьи, который считается жертвой болезни кажется привлекательным, однако скорее всего оно приведёт к неудаче. Ведь люди пришли на семейную встречу в связи с тем, что у них больной ребёнок, а их обвиняют в том, что это они во всем виноваты и, вероятно, больны сами. В результате позже, когда психотерапевту потребуется поддержка членов семьи, вместо этого он, наоборот, получит их сопротивление его дальнейшим действиям.
Психотерапевту в такой ситуации стоит подсказать компромиссное решение: он может поставить вопрос о том, что дело не только в одном пациенте, но ещё в семейных отношениях. Но сделать это стоит «мягкими шагами», таким образом, чтобы не вызвать антагонизма между родителями. Плохая идея – объявить, что ещё кто-то в семье психически болен, как и их дочь. Это приведет только к развитию у родственников чувства вины и депрессии, и вместо совместной работы по решению проблем они займутся поисками доказательств того, что в семье всё-таки психически больна только одна дочь. А если психическое состояние родителей в связи с этим декомпенсируется, то это вызовет, в свою очередь, очередное появление неадекватного поведения дочери, бессознательно стремящейся доказать, что именно она является главной семейной проблемой. Психотерапевту в этой ситуации, возможно, придётся вести себя ещё более необычно, чем дочь, чтобы справиться с этой кризисной ситуацией.
Разговор продолжается:
Лэнди: Так что, не касаться этого?
Хейли: Если они сами затронут эту тему, тогда вам придётся поддержать разговор. Но лучше сконцентрироваться в максимальной степени на практических вопросах: когда она выйдет из стационара, как её примут, кто будет с ней дома, каковы её планы после выписки?
Лэнди: То есть поговорить с ними о том, что день за днём ей становится лучше, и им предстоит…
Хейли: Надо как можно больше концентрироваться на том, что они будут день за днем делать, и стремиться не трогать тему, кто виноват в происшедшем, или кто вызвал у неё стресс. Меня беспокоит то, что вы сказали, что родители должны знать, что между ними тоже не всё в порядке. Я уверен, что они и так об этом знают, и задача состоит в том, как обойтись с этим вопросом максимально аккуратно, не заостряя внимание на наличии проблем в их отношениях. Беспокойство вызывает также то, что они уже не единожды обращались куда-то за помощью, потом не доводили этого до конца и снова начинали заниматься с другими специалистами с тем же результатом. Может, дело в специалистах, которые предпочитали постоянно напоминать им о их проблемах, может, это вообще их стиль жизни, но я подозреваю, что нам будет нелегко удержать их на терапии.
Лэнди: Мне кажется, что одним из способов справиться с этим может быть то, что у меня получится найти вещи, в которых отец и мать успешны, и начать общаться с ними как с успешным людьми, которые столь же успешно смогут справиться с проблемами их дочери.
Хейли: Конечно, в особенности, если они сами вступили в брак, уже выйдя из-под крылышек родительских семей, и сумели совместно справиться со всеми трудностями.
Лэнди: Согласен
Прогноз супервизионной работы хороший. Психотерапевт сумел переключиться на более эффективный подход, подразумевающий концентрацию внимания на успехах, а не на слабостях. Беседа продолжается:
Хейли: Они придут, заранее предполагая, что их будут обвинять в том, что они довели дочь до психоза, даже если об этом ничего им не говорил, потому что уже сам факт их приглашения им может показаться обвинением. Наоборот, сосредоточьтесь на проблемах дочери. Вам предстоит играть в психологическую игру, где вы будете доказывать, что они не виноваты в её проблемах, хотя вы их и не обвиняли. Это может создать забавную ситуацию для них – ведь доказать, что они не виноваты, можно только после обвинения. Если же вы их не станете обвинять – им будет непросто, они с этим ещё не сталкивались. Вот если вы их обвините, они скажут «Ага, мы это уже слышали!» - и больше к вам не придут.
Лэнди: Итак, я буду настаивать на том, что они нормальные и здоровые тоже. Они уже сумели помочь быть успешными двум другим своим детям, смогут использовать все свои способности чтобы помочь и дочери
Хейли: Верно.
Лэнди: Так что даже если причина в семье, мы не будем касаться этого.
Хейли:. Это для них не станет открытием - они и так это знают. Ваша работа будет направлена на то, чтобы они решили, что конкретно они будут делать когда она вернётся домой, и что ей самой следует делать. Вам следует постараться объединить родителей затем, чтобы они всегда могли добиться, чтобы дочь делала то, что она должна делать – как дома, так и за его пределами. Вы должны добиться того, чтобы они относились к ней как к обычной девушке, которая должна вернуться к учёбе и добиться чего-то в жизни, а не как к больной девушке. Может быть, не с первой сессии, но вы должны научить их относиться к ней не как к больной, а как к девушке, которая неправильно себя ведёт. На первых сессиях, если она будет говорить что-то явно неадекватное типа ассоциативной разорванности, вам будет сложно не относиться к ней как к больной. Позже это будет получаться. В терапии с ней надо общаться таким образом, как будто она не больна, а просто неправильно общается, не позволяя собеседнику понять свои истинные намерения. Важно, чтобы родители научили её чётко прояснять, какого чёрта ей надо. Относитесь к этому как к неправильному поведению: почему, если другие люди могут ясно выражать свои намерения, ты не можешь этого делать?
Лэнди: А что делать, если они заговорят о медицинских аспектах, о необходимости лекарственного лечения?
Хейли: Они будут больше всего касаться этого в самом начале и в конце сеанса. Я думаю, что в начале психотерапевтического процесса вам придётся работать на фоне медикаментозного лечения, но в дальнейшем, когда девушка наберётся сил, вы сможете уйти с лекарств. Важно прояснить, что психофармакотерапия – это временная необходимость, это не навсегда. Вопрос только в том, когда она сможет уйти с лекарств, и будет ли отмена производиться постепенно или одномоментно. Подчеркните, что сейчас ещё не время обсуждать уход с медикаментозной терапии, что это дело будущего. Также важно присоединиться к их убеждениям и сказать, что девушка, конечно, больна, и вся проблема именно в этом.
В этот момент на сеанс приходит семья и разговор завершается.
Вышеописанные принципы чрезвычайно важны для дальнейшего течения психотерапевтического процесса. Важной задачей для психотерапевта, особенно если он врач, работающий в медицинском учреждении, является переопределение проблемы пациента таким образом, чтобы семья понимала, что она может с этим справиться. Если проблема только в болезни, то справиться с этим может только доктор. В этом случае родители должны самоустраниться от её решения и платить деньги докторам, чтобы они взяли на себя ответственность за судьбу их отпрыска. Когда реабилитационный процесс идёт таким образом, то пациент склонен адаптироваться не к нормальной жизни, а к правилам медицинских учреждений. Поэтому в процессе семейной психотерапии очень важным является дать проблеме такое название, чтобы членам семьи было понятно, что они не только способны, но и обязаны решить её самостоятельно. Психотерапевт должен сконцентрировать всё внимание родителей на их больном отпрыске, снова вступив в процесс семейной триангуляции, но теперь в позитивном ключе, что поможет им с помощью психотерапевта сплотиться вновь. Поэтому первой задачей является переопределить проблему так, чтобы родители поняли, что они могут с этим что-то сделать – например, проблемы дисциплины или поведения. Точно так же родители могут научиться справляться с мотивационными проблемами, добиваясь, чтобы апатичный отпрыск начал что-то делать.
Особо важной проблемой является сочетание в едином реабилитационном подходе психотерапии с лекарственным лечением. Известно, что лекарства дают тем, кто болеет, а не тем, кто плохо себя ведёт. И всё же для родственников важно подчёркивать, что лекарства при хронической патологии – это не то, что способно вылечить молодого человека, а то, что в первую очередь предназначено для нормализации его поведения. Ещё более важно подчеркнуть, что это – временная мера. Если определить для родителей проблему, что их отпрыск болен хроническим психическим расстройством, то, следовательно, он признаётся неполноценным и ему всю жизнь надо пить лекарства. И чем больший упор в психообразовательной работе мы делаем на силе лекарств, тем сложнее нам объяснить родителям важность принятия на себя ответственности за судьбу молодого человека. Особенно сложно это сделать, учитывая тот факт, что на использовании медикаментозного лечения часто настаивают именно родители. Они не могут справиться с ненормальным поведением своего отпрыска, и не могут договориться между собой о том, как его следует воспитывать, после чего ищут специалиста, который смог бы нормализовать его поведение вместо них. В этой книге будет обсуждено много различных методов сопряжения медикаментозного лечения с психотерапией, но всегда следует помнить, что психофармакотерапия – это мощный фактор, который в психореабилитационном процессе может быть как важнейшим слагаемым эффективности, так и помехой, которая может сделать этот процесс крайне затрудненным, если не бессмысленным. Важно принимать во внимание как эффективность, так и возможные неврологические побочные эффекты медикаментозного лечения, и в то же время помнить: обычно родители хотят, чтобы их психически больному ребёнку было назначено медикаментозное лечение, и будут готовы сотрудничать с психотерапевтом, если работа с ним будет включать и эту составляющую реабилитационного процесса.
В описываемом нами подходе к психотерапии важно начать с того, чтобы подтвердить: вся проблема именно в молодом человеке. Именно это позволит добиться доверия членов семьи, их готовности к сотрудничеству и создаст благоприятные условия для достижения необходимых изменений. Также и проблемный молодой человек жаждет, чтобы главной семейной проблемой был признан именно он, и важно согласиться с этим. Вместе с тем необходимо подчеркнуть, что эти проблемы носят временный, исправимый, а не пожизненный характер.
На данном этапе супервизионного процесса сформирован рабочий альянс между супервизором и психотерпевтом. Психотерапевт принял более удачное направление работы – определить для родственников проблему как неправильное поведение дочери. Прошлое отныне несущественно, а ограничение свободы и медикаментозное лечение признаны временной необходимостью. Родители готовы взять на себя руководство своей дочерью и вернуть её к учёбе как можно скорее. Сложности во взаимоотношениях родителей и прочие семейные проблемы будут разрешаться по мере продолжения работы с дочерью.
Особенности работы с психически больными, живущими отдельно от родителей
Очередной разговор между психотерапевтом и супервизором демонстрирует начало работы более взрослым пациентом, длительное время живущим вдали от родительской семьи. В этом случае врач-психотерапевт Чарльз Фишман работает с самим пациентом и членами его семьи. Молодой человек четыре года проучился в колледже вдали от родительского дома, в этот период он вступил в брак. В последний семестр обучения перед выпуском из колледжа он начал вести себя неадекватно и вернулся в родной город, где был госпитализирован. Вместе с ним приехала его жена, которая на время его стационарного лечения поселилась у его родителей.
Психотерапевта заинтересовал тот факт, что среди родственников пациента было немало психически больных, однако супервизор не стал придавать этому особого значения. Это не имело особого отношения к тому, что делать с пациентом в терапии сейчас, и, к тому же, обсуждение этого сместило бы фокус внимания с нарушения поведения пациента к обсуждению темы его болезни, в то время как самое важное состояло в том, где и на каких условиях молодой человек .будет жить после выписки из стационара. Описываемый ниже разговор состоялся перед первой семейной встречей.
Фишман: Он пробыл в стационаре уже два месяца, и лечили его очень интенсивно. Он получал колоссальные дозы препаратов.
Хейли: А сейчас?
Фишман: И сейчас тоже.
Хейли: Вы договорились о том, что после выписке лекарственным лечением будете управлять вы?
Фишман: Да
Хейли: И когда начинаете?
Фишман: Как только его выпишут. Он собирается жить здесь со своими родственниками и продолжать лечение в дневном стационаре.
Хейли: В идеале он должен вернуться назад и завершить обучение. Однако ему не получиться учиться в колледже на высоких дозах медикаментов16. Что вы думаете о сегодняшнем сеансе семейной психотерапии? Как бы вы хотели, чтоб он завершился?
Фишман: Хотелось бы, чтобы возникло единое понимание того, что он будет делать после выписки.
Хейли: И как вам кажется, что ему следует делать?
Фишман: Я бы хотел, чтобы он постепенно становился всё более автономным он своих родственников.
Хейли: Ну, это не конкретное событие, это определённого рода процесс (смеётся). Будет неплохо, если они смогут установить максимальную продолжительность его проживания в родительской семье. Если вам удастся им объяснить. Что если он действительно взрослый женатый мужчина, ему следует жить своей семьёй. Однако, поскольку он сейчас временно нетрудоспособен, он может некоторое время жить в доме своих родителей, если этого требует лечение. Но если они договорились поступить так, то пусть установят для этого крайний срок. Это чрезвычайно важно.
Фишман: Угу
Хейли: Задача не в том, чтобы они с женой любой ценой вернулись в тот дом, в котором проживали ранее. Ваша задача в том, чтобы они с женой снова образовали автономную семейную систему. Ранее они уехали, но не справились с проблемами. Теперь ваша задача снова выставить их из семьи, ибо если они тут приживутся, то их неспособность справляться с проблемами зафиксируется. Этого нельзя допустить. Я бы не стал здесь подолгу разговаривать с ними о том, что случилось да почему случилось, а сосредоточился бы на обсуждении того, как поскорее помочь ему встать на ноги. И если они его жена хотят этого, все члены семьи совместными усилиями смогут ему помочь. Если они заведут тему о причинах происшедшего и о психиатрических проблемах членов семьи в прошлом, я советую сразу прервать этот разговор. Вы начинаете работу в ситуации, когда у него куча проблем. Он женился и вынужден возвращаться в родительскую семью, он пролежал два месяца в психиатрическом стационаре, где все убеждали его, что он теперь ненормальный, он вынужден долечиваться в дневном стационаре, что также приводит его к мысли, что он теперь не такой, как все. А тут ещё полная психиатрических пациентов история семьи, где полно случаев длительного течения таких расстройств! Тут трудно принять решение, что выздоравливать надо побыстрее.
Фишман: Да
Хейли: Я думаю, что общий подход для начала работы состоит в следующем: проблема не в родителях, проблема не в жене, проблема в нём самом. И исходя из этого, что мы можем сделать, чтобы побыстрее вернуть его к нормальной жизни?
На первой семейной встрече психотерапевт сумел убедить семью установить крайний срок, когда пациент с женой обязаны были отправиться в самостоятельную жизнь. Они избрали 1 апреля – День Дурака. К этому времени доктор Фишман успешно сумел преодолеть все трудности и добился того, чтобы пациент сумел жить своей семьёй.
Акцент на действиях
Очередной разговор демонстрирует важность как технических вопросов супервизирования, так и взаимоотношений между супервизором и психотерапевтом. Здесь супервизор перед семейным сеансом объясняет свой подход к работе психотерапевту Дэвиу Моуэтту, филологу по образованию.
Хейли: Итак, я хотел бы прояснить наши рабочие взаимоотношения. Я намерен заниматься супервизией, в которой я беру на себя ответственность за происходящее. Иногда в супервизии я просто играю роль консультанта. Когда я беру на себя ответственность, то неудачу этой терапии я переживаю как свою, так что в этом смысле это – не такой процесс, как обычно. Если вы беретесь за это, я попрошу вас настраиваться на сеанс так, как будто вы выходите на борцовский ковер. Или вы вылечите этого парня, или умрете – вы сражаетесь, пока не произойдет либо первое, либо второе. Иногда вам придётся работать в выходной, иногда, в кризисной ситуации, в нерабочее время. Это потребует от вас большего, чем обычный случай. Вы не сможете госпитализировать его или лечить медикаментозно, и поэтому вам придётся сделать для него намного больше, чем обычно, и родителям придётся сделать для него намного больше, чем обычно, и всем другим тоже.
Иногда во время сеансов я буду звонить вам по телефону. Я всегда стараюсь звонить как можно реже, и если я звоню, то это не потому, что мне нечем заняться. С той стороны одностороннего зеркала никогда нельзя точно определить, что именно сейчас происходит в кабинете психотерапевта – оно нередко не пропускает чувства, бушующие во время сеанса, поэтому то, что я вам советую, прошу вас рассматривать именно как совет, после чего принимать свое собственное решение относительно ведения сеанса. Поступайте так, как вы считаете нужным. Но если я говорю: «Сейчас вы должны сделать вот это!», то это обозначает, что вы должны поступить так, как я сказал. Это может быть связано с тем, что я вижу, что сейчас происходит нечто, что может взорвать процесс психотерапии, после чего они уже больше не придут, или что-то в этом роде. При нормальном течении процесса основывайтесь на своем собственном представлении о том, что надо делать. Если я советую вам что-то, с чем вы не согласны, поступайте по-своему или извинитесь и зайдите ко мне, чтобы мы смогли обсудить происходящее. Я тоже могу ошибаться в оценке происходящего.
Я считаю, что начиная работать с семьёй, важно в первую очередь заявить о своих намерениях. Например, скажите, что вы собрали их вместе потому, что собираетесь помочь им поставить на ноги их отпрыска как можно быстрее. Вам важно, чтобы они научились сами руководить процессом реабилитации и брать на себя ответственность за его исход, чтобы семья научилась сама решать свои проблемы, ибо именно это позволит ему стать нормальным человеком. В общем, скажите им что-нибудь в этом духе, чтобы они поняли, что вы хотите помочь им научиться не выносить сор из избы и самостоятельно решать свои проблемы. Также важно, чтобы вы показали, что вы выражаете единое мнение всех специалистов, оказывающих помощь их сыну, о происходящем – вы согласовали это с администрацией лечебного учреждения и они согласны с вашими действиями. Объясните им, что, несмотря на то, что мекдикаментозное лечение их сыну показано, вы – психолог и не занимаетесь вопросами назначения лекарств, для этого есть психиатр. Таким образом вы ещё раз продемонстрируете единую позицию всех специалистов. Перед тем, как правильно организовать семью, вы должны правильно организовать работу бригады профессионалов, оказывающих им помощь. Вам важно подчеркнуть, что вы в хороших отношениях со всеми другими специалистами, и тактика вашей работы согласована с ними, даже если пока это не совсем правда. Далее скажите им, чего вы хотите добиться на первой встрече. Вы бы хотели, чтобы они определили, когда их сын будет выписан из стационара домой, и какие правила поведения для него будут дома установлены. В этом отношении вы должны поддержать позицию родителей. Вы должны сказать, что вы уважаете их сына, но он не может иметь в семье те права, которыми обладают они. Он потерял свои права по факту попадания в психиатрический стационар. Когда он будет говорить, что как надо делать, подчеркните, что всё это будут решать его родители до тех пор, пока он не станет нормальным. Ваше отношение к нему должно определяться в первую очередь необходимостью подтолкнуть его к выздоровлению. В общении с родителями в качестве главной проблемы сына максимальной степени постарайтесь обращать их внимание именно на нарушения его поведения.
Я не вижу причин, почему этот юноша должен посещать дневной стационар и не сможет учиться в колледже. Он должен либо находится в колледже и учиться, либо трудиться и зарабатывать себе на жизнь. Вы должны стремиться избегать всяких половинчатых решений, и должны вести дело к тому, чтобы и он, и члены его семьи также избегали их. Я не знаю, в каком контексте разговор на эту тему может зайти, но когда вы затронете эту тему, то стоит задать ему вопрос – он хотел бы работать или учиться? Точнее, я бы поставил этот вопрос не перед ним, а перед его родителями.
Моуэтт: Я согласен с этим, я тоже думал задать этот вопрос его родителям.
Хейли: Верно, и если они хотят, чтобы он учился в колледже, то я бы задал вопрос: если он не будет нормально учиться, то что они предпочли бы – платить дополнительные деньги за его обучение или всё же отправить его на работу, если он не способен учиться как следует? Постарайтесь работать в этой ситуации так, как бы вы работали, если бы он был бы здоровым, а не страдающим психическим заболеванием. Вам следует помнить, что когда родители учатся устанавливать правила для своего сына, ни одновременно учатся договариваться относительно правил их собственных взаимоотношений в супружеской жизни. Вы начинаете с того, что они учатся устанавливать правила как родители для сына, а потом они начинают разбираться с правилами взаимоотношений между ними – мужем и женой. Если в процессе этого обсуждения между ними начинают проявляться противоречия, скажите: « Я понимаю, что между вами имеются противоречия в подходах к воспитанию сына, но сейчас, когда он только что выписался из психиатрического стационара, вам лучше быть в согласии друг с другом. Это то, ради чего мы собрались здесь». Постарайтесь вежливо сменить тему, если они заведут речь о том, кто из них что делал неправильно в прошлом. В общем, вы должны постараться отбросить прошлое и помочь каждому из них думаю, что вам стоит подчеркнуть это каким-то образом, отметив, что ему всё равно придётся тоже отправиться в самостоятельную жизнь. И их задача – помочь ему встать на ноги и отправиться в самостоятельную жизнь. Вы должны всячески избегать определения его как того, кто должен остаться с ними на всю оставшуюся жизнь. Важно подчеркнуть, что ему обязательно необходимо будет оставить их и отправиться в самостоятельное существование, и то, что происходит сейчас, является первым шагом на этом пути. Если они станут беспокоиться, как же он будет учиться в колледже, вам следует подчеркнуть, что он никаким образом не должен отправляться в какие-либо места, пребывание в которых может вызывать у них тревогу, по поводу того, где он находится и что там происходит.
Одна из главных сложностей здесь – помочь родителям чётко добиваться необходимого им поведения сына, когда ему уже столько лет. Когда дети младше, это легче. И если он или его родители скажут, что они общаются с ним так, как будто он ещё ребёнок, ответьте, что так оно и будет до тех пор, пока он не выздоровеет. То есть подчеркните, что это – не навсегда. Семья ещё не пришла?
Моуэтт: Все здесь, кроме брата, у которого своя семья и который живёт вдалеке отсюда. Я надеюсь несколько позже также подключить его к процессу семейной психотерапии.
Хейли: Подключать братьев и сестер пациента к процессу семейной психотерапии – хорошая идея. То, что один из братьев сумел отправиться в самостоятельную жизнь – отличный пример для другого.
Моуэтт: А вы бы пригласили его уже на первую встречу?
Хейли: Не только его самого, но и его жену. Она необязательно вовлечена во все эти вещи, но её взгляд со стороны мог бы быть полезен. Иногда члены семьи, не являющиеся кровными родственниками, позволяют увидеть картину происходящего более объективно, поскольку высказываются о происходящем более честно. Конечно, иногда они стараются быть максимально осторожны в высказываниях и избегают конфликтных тем.
И ещё одно: покажите им, как устроен специальный кабинет для семейных встреч. Продемонстрируйте им видеокамеры и комнату за односторонним зеркалом, скажите им, что за тем, как идёт сеанс, будут наблюдать. Вам виднее, что сказать им – что это ваш коллега или супервизор, но важно сообщить, что кто-то там будет.
Моуэтт: Мне следует представить вас семье?
Хейли: Нет, я никогда не общаюсь с членами семьи. Если же им это будет очень важно, скажите, что это возможно только после окончания процесса семейной терапии, когда они полностью решат все свои проблемы.
Несмотря на то, что некоторые супервизоры предпочитают периодически присоединяться к психотерапевту во время сеансов, это не рекомендуется в данном подходе к терапии, в особенности с такой сложной семьёй. Семья может растеряться, зная, что психотерапевт действует в союзе с кем-то, кого нет в этой комнате. Если супервизор входит во время сеанса, семья сможет не только лучше оценить его, но и спровоцировать конфликт между ним и психотерапевтом. Супервизор, который остаётся неизвестным семье, сможет лучше поддержать психотерапевта, отчего эффективность работы последнего возрастёт. Часто, когда супервизор входит в комнату, психотерапевт оказывается в неудобном положении, так как семья бросается за советом к более опытному, чем он, специалисту. После каждого такого входа психотерапевту приходится исправлять данное положение. Главное же основание для того, чтобы супервизор не показывался на сеансах, состоит в том, что психотерапевт должен научиться самостоятельно делать свое дело, вне зависимости от того, руководят им или нет из соседней комнаты. Чем большая ответственность будет возложена на него, тем более эффективно он сможет справится, точно так же, как и в случае с психически больными молодыми людьми и их семьями.
Глава 5. Первый этап работы
Терапия психически больных молодых людей проводится в ряд этапов. На первом из них человека необходимо сделать так, чтобы выписавшегося из стационара молодого человека не пришлось немедленно возвращать назад. Там же, где госпитализация не проводилась, надо помочь семье выбраться из кризиса к нормальной жизни.
На втором этапе психотерапевт сталкивается с практически неизбежными кризисами, связанными с возвращениями молодого человека к прежней симптоматике. Слово «неизбежными» может показаться излишне жёстким, потому что иногда всё же случается, что процесс реабилитации протекает гладко, но всё же в классическом варианте психически больной молодой человек возвращается к нормальному поведению, а через несколько недель начинает демонстрировать прежние симптомы. Задача состоит в том, чтобы помочь семье самостоятельно справиться с обострением, не прибегая к повторному стационированию Если этого не удалось, процесс психотерапии приходится начинать сначала. Предотвратить повторную госпитализацию чрезвычайно важно! (в ситуации хронического заболевания, когда пациент уже много раз госпитализировался, это требование не носит столь жёсткого характера). Главной задачей второго этапа является разорвать бесконечный цикл госпитализаций, выписок и возвращений пациента в стационар.
Третьим этапом является отсоединение молодого человека от его семьи, желательно с отправкой в самостоятельную жизнь. Иногда молодой человек может эмоционально сепарироваться от патологических семейных триангуляционных отношений, оставшись жить в одном доме с родителями и продолжая работать или учиться, но более чётким подтверждением наступивших изменений всё же является способность жить самостоятельно.
Существует два повторяющихся цикла, в которые вовлекаются психически больной молодой Человек и члены его семьи. Первый возникает внутри семьи, во втором участвуют члены семьи и общество. Типичный вариант первого состоит в том, что перед членами семьи – родителями, или, предположим, мамой и бабушкой, возникает угроза расставания и изменения структуры семьи. Это может быть хоть развод, хоть заболевание одного из них, угрожающее необходимостью госпитализации. Как только это возникает, молодой человек начинает демонстрировать неадекватное поведение или делает что-либо другое столь же необычное, что заставляет членов семьи забыть про свои проблемы и сплотиться, чтобы совместными усилиями нормализовать его поведение. Обычно его помещают в психиатрический стационар. После того, как на фоне стационарного лечения его поведение нормализуется и его возвращают домой, старшие члены семьи снова оказываются способными заняться своими проблемами, перед семьёй вновь встаёт угроза сепарации, и тут молодой человек снова взрывается и создает проблемы окружающим. Этот повторяющийся цикл протекает по-разному в разных семьях. В одних его запускает разговор родителей о возможном разводе, в другом – заявление жены о том, что она хотела бы провести отпуск без мужа. Молодой человек реагирует на это предельно бурно, так, как будто его жизнь зависит от состояния родителей и сохранности их брака. Причиняя другим проблемы или демонстрируя свою неспособность покинуть триангуляционные семейные отношения со своими родителями и начать собственную жизнь, он переключает внимание на себя и тем самым сохраняет родительскую семью от распада. Если же молодой человек сам совершает шаги к собственной сепарации от родителей, такие как переход к нормальная учёбе, выход на работу, вступление в интимные отношения, то это вновь подталкивает родительскую семью к состоянию, угрожающему распадом отношений, и за этим снова следует декомпенсация психического состояния молодого человека, стабилизирующая жизнь родителей.
Когда молодой человек своим поведением начинает причинять проблемы окружающим, на это реагирует общество. Подключаются сотрудники служб общественного контроля, и молодого человека изолируют от общества. Пока он своей госпитализацией и необходимостью постоянно принимать лекарства объявляется неполноценным, его родительская семья может жить спокойно. В конце концов он снова возвращается в семью, и цикл начинается заново.
Для того, чтобы эти два цикла продолжали работать, в этих внутрисемейных процессах должны участвовать все члены семьи, и сотрудники служб общественного контроля должны предлагать свою помощь. Задача психотерапевта состоит в том, чтобы прервать работу обоих этих патологических циклов – как внутрисемейного, так и происходящего во взаимодействии членов семьи и сотрудников служб общественного контроля.
К вышеописанному стоит добавить, что решение членов семьи о том, кого из них необходимо госпитализировать в психиатрический стационар, во многом является субъективным. На этой стадии развития семейных отношений они могут быть не только у молодого человека, но и у кого-то из родителей или других старших членов семьи. Любой из психотерапевтов, работавших с тяжелыми семейными ситуациями, сможет вспомнить немало случаев, когда неадекватность поведения всех членов семьи такова, что показания для госпитализации существуют у каждого из них. Однако для госпитализации обычно избирают молодого человека из-за того, что его поведение выглядит более эксцентричным, чем у старших членов семьи. Социологи объясняют данный факт следующим образом. Когда семья находится в кризисе и плохо всем, то в жертву стабилизации целесообразно принести наименее ценного и наиболее слабого члена семьи. Отец является источником материального благосостояния семьи, и ему надо сохранить работу. Мать тоже работает или заботится о детях, нередко вынужденная сочетать и первое, и второе. А от молодого человека нет столь же значимой пользы, и, соответственно, он является наименее ценным членом семьи. В итоге на роль «главного семейного дурака» назначается молодой человек, и он, после официального признания психиатрами неадекватным, начинает свою службу семье согласно занимаемой должности.
Психотерапевту, работающему с такой семьёй, не следует недооценивать силу семейных триангуляционных отношений. Отец, мать и ребёнок – как три планеты, удерживаемые друг возле друга на орбитах невидимыми, но мощными гравитационными полями. Если одна из них сойдет со своей орбиты, то две другие не смогут двигаться прежними путями. Либо сохранение семейной триангуляции – либо разрушение. Мы с чувством растерянности убеждаемся в мощности этих сил притяжения, когда видим огромную разницу между тем, что говорят люди и как они поступают. Юноша или девушка утверждают, что они устали от родительской опеки и хотят жить самостоятельно. Родители утверждают, что они только и мечтают о том, чтобы проблемные дети уехали куда-нибудь подальше и отстали от них. При этом разговоры о желательности отделения с обоих сторон категорически не соответствуют совершаемым действиям. Родители, живущие с постоянно совершающим неадекватные поступки сыном, утверждают, что устали от его выходок до смерти и пусть он либо куда-нибудь уйдет либо сдохнет. Однако эти речи ведутся только тогда, когда он неадекватен и живет с ними. Как только ребёнок начинает браться за ум, выздоравливать и двигаться к самостоятельной жизни, тон речей резко меняется.
В классическом патологическом семейном треугольнике один из родителей пересекает границу, разделяющую поколения и объединяется с ребёнком против другого родителя. В другом варианте дедушка или бабушка, пересекая границы поколений, объединяется с внуком против родителей. Эти треугольники крайне характерны для семей с проблемными детьми. Обычно в работе с такими семьями с нарушением границ между поколениями (кроссгенеративными семьями) психотерапевту стоит объединиться с родителем, оказавшимся на периферии семейных отношений, и помочь ему объединиться с ребёнком. Например, если мать вступила в симбиотические отношения с сыном против отца, то психотерапевту можно объединиться с отцом и помочь ему построить ещё более теплые отношения с сыном так, чтобы на периферии оказалась на этот раз мать, поняла на собственном примере суть происходящего и вступила в открытый конфликт с отцом, на котором в дальнейшем и сфокусируется в своей работе психотерапевт. Благодаря этому ребёнок сможет быть исключен из борьбы, его симптомы исчезают и психотерапевт занимается работой с семейными отношениями родителей. Этот стиль работы может с одинаковым успехом быть применен как с обычными детскими проблемами, так и со тяжёлыми случаями эксцентричного поведения молодых людей, как это будет описано в приводимом ниже примере работы с героиновым наркоманом. Однако для работы с семьями, играющими в более изощренные психологические игры, такие, как сумасшествие ребёнка, этот метод решения проблемы патологического семейного треугольника может оказаться простоват.
Работая с семьёй, нарушения в которой достигли такого уровня, что их ребёнок заболел психическим расстройством такой выраженности, что это не может пройти мимо внимания служб общественного контроля, важно понимать, что проблемы в ней не получается свести только к пересечению границ поколений для объединения с ребёнком одним из старших членов семьи. В такой семье границы поколений обычно переходят оба родителя, при этом накидывая на ребёнка удавку «двойной связки». Мать вступает в тесную связь с ребёнком против отца, но и отец стремиться вступить с ним в ещё более тесную коалицию против матери. Поэтому психотерапевт не может в этой ситуации опереться только на кого-то одного из них, чтобы навести порядок. Перспективнее сфокусировать внимание обоих родителей на том, какие правила стоит совместно установить для их ребёнка. Это сохраняет для родителей возможность активно общаться, обсуждая проблемы их ребёнка, как это они делали и раньше, но при этом общение приобретает иное содержание: вместо жалоб на то, как плохо он себя ведёт, они могут обсуждать, что он должен делать.
Можно считать, что чем тяжелее психические нарушения у ребёнка, тем жёстче кроссгенеративные отношения в его семье. Так, здесь часто уже не только родители пытаются спасти ребёнка друг от друга, в бой вступают бабушки, дедушки, и самые разные специалисты служб социального контроля. В психотерапии важно учитывать всё то, что происходит в широком микросоциальном окружении пациента, но основное внимание всё же, как правило, необходимо уделять центральным триангулярным отношениям и в первую очередь стремиться вызвать изменения именно там. Как только эти перемены происходят, всё окружающее микросоциальное окружение начинает функционировать значительно более толково и последовательно.
Успешно вырвать молодого человека из патологических триангуляционных отношений – интересный профессиональный вызов для психотерапевта. Начав работать с подобным случаем, он заметит, что получил намного больше опыта, чем с любой другой проблемой. Интенсивность работы в тот момент, когда в семейной системе активно идут реальные изменения тут такова, что она становится пробным камнем для стойкости характера самого психотерапевта.
Часто перемены семейного треугольника происходят по частям. Например, психотерапевт может активно заняться решением супружеских проблем родителей, заняв при этом место ребёнка в триангуляционных отношениях, и эксцентричное поведение последнего, обретшего свободу, при этом исчезает и он может стать совершенно нормальным. После этого уже сам психотерапевт должен думать, как из триангуляционных отношений с этой парочкой выбраться ему самому таким образом, чтобы ребёнку не приходилось сваливаться назад. Иногда эту проблему можно решить подстановкой в треугольник другого брата или сестры, а иногда один из супругов заводит любовные отношения на стороне, часто с более молодым партнером, и семейный треугольник начинает крутиться уже вокруг этого нового «члена семьи», опять же позволяя проблемному молодому человеку избегнуть вовлечённости в патологические игры родительской семьи.
Подставляя в семейный треугольник себя вместо проблемного молодого человека или фокусируясь на супружеских отношениях, психотерапевт должен помнить, что в его задачи не входит сделать супружеские отношения родителей молодого человека совершенно счастливыми, пока об этом не было их отдельного запроса. Необходимо всего лишь сделать их такими, чтобы в них можно было не втягивать детей, позволив им спокойно покинуть родительский дом и жить своей собственной жизнью. Психотерапевту следует понимать, что, несмотря ни на что, после того как вовлеченный в триангуляционные отношения молодой человек смог освободиться и покинуть семью, его родители обычно всё же не разводятся. Угроза развода действительно обычно существует, но до реализации по большей части она не доходит.
Один из парадоксов данной ситуации состоит в том, что чем тяжелее психическое состояние ребёнка и чем больше он социально дезадаптирован, тем большей властью в семье он зачастую обладает. Разделенные ссорами родители не могут обладать властью, и что в семье правильно, а что нет, начинает решать их психически больной отпрыск, сила которого – в его болезни и бессилии. Этим чётко проявляется тяжёлое нарушение семейной иерархии в данном случае. Если разделенным родителям удается договориться о единых правилах и установить свою власть, ребёнок часто становится нормальным. В этот момент он снова может попытаться покинуть родительскую семью, что снова приводит родителей к разногласиям и семейная иерархия снова рушится. Угроза проблемного молодого человека покинуть семью обычно создаёт сильное напряжение в семейной системе, что позволяет лучше увидеть её слабые места и точнее решить, что здесь должно быть сделано.
Первый этап
Одна из важных целей данного подхода в семейной терапии – скорректировать семейную иерархию таким образом, чтобы власть и ответственность за происходящее принадлежали родителям. На первом этапе работы, когда возникает необходимость в ограничении свободы психически больного молодого человека, психотерапевт содействует в передаче всей власти в семье родителям, при этом на то, что у него есть свои права, целесообразно обращать внимание минимально или вовсе это игнорировать. Появление диктаторских полномочий вдохновляет родителей к действиям. Молодой человек обычно начинает протестовать против этого, называя это тиранией.
Следует отдельно подчеркнуть, что установление родительской иерархии в таком жёстком авторитарном стиле не всегда является наиболее подходящим вариантом психотерапевтической работы. Если молодому человеку уже есть восемнадцать лет и он недоволен порядками в родительском доме, он может отправиться в самостоятельную жизнь и там сам себя обеспечивать. Маленькие дети не могут покинуть родительскую семью, поэтому там необходим другой подход. Работая с молодыми взрослыми пациентами, также целесообразно передавать власть в семье родителям, но отдельно обсуждать права больных в отношении их возможности принимать собственные решения и их личной жизни.
Работая со взрослыми молодыми пациентами и передавая родителям власть над ними, психотерапевт должен быть уверен, что тирания не станет проблемой. Всё дело в том, что передача власти в семье родителям и установление чётких правил для ребёнка производится в первую очередь не для того, чтобы правильно его воспитывать и раз и навсегда решить, кто в семье главный. В первую очередь это необходимо для того, чтобы начать процесс устранения разногласий между родителями, мешающих именно их супружеской паре руководить семьёй. Обсуждая, что делать с проблемным молодым человеком, они на самом деле начинают обсуждать разногласия между ними самими. Когда начинается прямой диалог о разногласиях супругов, молодому человеку уже не надо бессознательно участвовать в этом процессе. Освобождение молодого человека от патологических триангуляционных отношений возникает не вследствие его участия в принятии семейных решений, а вследствие того, что родители начинают беседовать друг с другом без посредника, в котором, в виде отпрыска с неадекватным поведением, они ранее нуждались и без которого регулировать семейные отношения прежде никак не выходило. Например, молодому человеку становится незачем высказывать эксцентричные идеи про секс, если родители учатся прямо обсуждать друг с другом их сексуальные проблемы. Сперва они учатся прямо и откровенно обсуждать друг с другом правила для ребёнка, а уже затем применяют этот опыт коммуникации в обсуждении их собственных взаимоотношений. Обучение родителей прямо и откровенно общаться друг с другом и установление семейной иерархии – это два одновременно протекающих процесса. Когда психотерапевт просит родителей совместно установить правила для неадекватного отпрыска, то он стимулирует их научиться договариваться друг с другом, прямо говоря друг другу, что следует делать.
Приводимые ниже выдержки из стенограмм психотерапевтических сеансов иллюстрируют, как данные проблемы обычно решаются в рамках предлагаемого нами подхода. Психотерапевтом был Гэри Лэнди. Он работал с большой семьёй, в которой было семь детей. На момент проведения сеанса их заболевшая дочь провела в стационаре 2 недели.
Психотерапевт предложил родителям составить план реабилитационных мероприятий для девушки, который должен был определить, когда ей следует покинуть стены стационара и чем заняться по возвращении домой. Девушка была госпитализирована в связи с неадекватным поведением в выпускном классе школы.
Мать: Я бы хотела разобраться, где и как тебя сейчас лучше лечить, чтобы со всем этим справиться. Я бы хотела…
Анна: Мне надо побольше двигаться
Мать: Доченька, ну я хочу, чтобы у тебя стало всё хорошо. Ну, ты же знаешь… ну я не знаю…
Анна: Что ты имеешь в виду: «Чтобы у тебя стало всё хорошо?»
Мать: Ну, я не уверена, как.. Я не знаю, мне надо посоветоваться…
Отец: Чтобы ты хорошо выглядела и всё было хорошо, вот о чём мама.
Анна: Ну да.
Отец: Но ты же ещё не выздоровела.
Анна: Не говорите мне, что я больна!
Отец: Так ты сама нам скажешь, что с тобой? Ты это хочешь сказать?
Анна: Я знаю кто я, я знаю, что я могу, и я намерена пойти и сделать это!
Семья в нерешительности из-за того, что она попалась в капкан чисто медицинской модели развития психического заболевания. Девушка названа больной и находится в стационаре среди врачей и медсестер при том, что в физиологическом плане у неё всё в порядке – это на первый взгляд попахивает обманом. Мать пытается разобраться, что же теперь делать. Когда она далее говорит, что дочке после выписки будет лучше куда-то отправиться, то это свидетельствует о том, что она не хотела бы возвращать дочку из стационара непосредственно домой.
Мать: Я сейчас говорю о предстоящей выписке из стационара – куда тебе потом будет лучше отправиться. Я не знаю…
Анна: Мне было бы лучше всего побыстрее отправиться домой!
Мать: Мне надо в это разобраться. Я посмотрю, что посоветуют сделать далее специалисты больницы, где ты лечишься, и потом уже скажу, что я решила.
Анна: Короче, ты хочешь управлять моей жизнью.
Мать: Нет. Я хочу разобраться во всем, чтобы подумать, какое решение принять, чтобы всё было как можно лучше.
(далее в этом сеансе)
Лэнди: Я согласен, что здесь есть много вариантов действий, но нам сначала надо обсудить, что мы будем делать в первую очередь. Ты собираешься выписаться из стационара уже на этой неделе, так?
Анна: Так
Лэнди: Что ваша дочь будет делать после того, как она вернется домой? Нам надо заняться простыми практическими вопросами.
Анна: Я бы могла вернуться к учёбе в школе, но я пропустила три недели и мне не догнать.
Мать Она вернется домой. Насколько я понимаю, она вернется к нам домой.
Лэнди: Она вернется к вам домой?
Мать: Да
Лэнди: Хорошо. И когда она придёт домой, то кто её там, в доме, встретит?
Сын: Все, кто здесь есть, будут её встречать.
Мать: Что вы имеете в виду, говоря «Кто ее встретит?»
Лэнди: Позвольте мне…
Анна: Меня здесь встретит Арнольд
Лэнди: Арнольд?
Анна: Арнольд – моя любовь! (дети смеются)
Лэнди: Он живет неподалёку от тебя?
Анна: Да
Лэнди: Я думаю, что то, что нам надо сегодня сделать – это в первую очередь определить порядок решения пусть не самых глубинных, но самых важных практических вопросов. Вы обе говорите, что сейчас у нас переходный период, и мне представляется очень важным то, как мы его пройдем. Как конкретно Аннабелла покинет стационар и сможет вернуться к нормальной жизни?
Мать: Правильно.
Лэнди: Вот, я услышал одну вещь, с которой вы все согласны, что важная часть возврата к нормальной жизни – это возвращение к учёбе в университете. Тут я с вами совершенно согласен.
Психотерапевт незаметно для родителей определяет учёбу в школе как часть нормальной жизни девушки и, соответственно, подталкивает членов семьи поскорее вернуть её в школу. При этом он делает это так, как будто это – идея самих родителей, часть их собственного плана по реабилитации дочки, совпадающая с планом психотерапевта, в связи с чем это решение не подлежит ни обсуждению, ни критике. Если бы, наоборот, психотерапевт проявил бы здесь сомнение относительно того, стоит ли девушку так быстро возвращать к учёбе, семья бы мгновенно реорганизовалась и, скорее всего, приняла бы решение никуда не спешить, подержать Анну в дневном стационаре до окончания купирования психопродуктивной симптоматики, а потом и вовсе перевести на инвалидность. Кроме того, когда психотерапевт говорит, что он согласен с родителями, то он демонстрирует, что они уже взяли на себя инициативу в решении судьбы дочери и активно принимают свои решения – а ведь это именно то, что ему надо.
При продолжении беседы психотерапевт проясняет состав семьи и место Анны в семейной иерархии:
Лэнди: Ты старшая дочь в семье?
Анна: Да.
Лэнди: И во всём помогаешь маме?
Анна: Да, конечно.
Мать: Конечно, она помогает.
Анна: Я – вторая мама.
Лэнди: Вторая мама.
Младшая дочка: А я третья!
Мать: Ну, я не уверена, но мне кажется, что Аннабелла отлично ладит с детьми. Они её очень любят и им с ней хорошо. Они очень скучали за ней.
Лэнди: Правда, вы сильно скучали за Аннабеллой все прошедшие две недели?
Анна: Конечно. Это надо было слышать, какими голосками они разговаривали со мной, когда я звонила им! Сьюзан только и плакала: «Когда ты вернёшься? Когда ты вернёшься? Когда ты вернёшься?»
Лэнди: И какие чувства ты испытывала при этом?
Анна: Понятно, тоску.
Лэнди: Когда ты слышала это?
Анна: Да.
Лэнди: А какие чувства ты испытала, вернувшись домой?
Анна: Я была совершенно счастлива.
Лэнди: И вот, наконец ты вернулась к своим подопечным (указывает на маленькую девочку, сидящую у неё на коленях).
Анна: Да.
Психотерапевт начинает расспрашивать девушку, какие чувства она испытывала, когда, находясь в стационаре, разговаривала по телефону с близкими. Это ошибка. Специалист, безусловно, действовал из самых благих побуждений, стремясь тем самым подчеркнуть, какие замечательные чувства она испытывает в кругу семьи. Однако, когда имеешь дело с членами семьи, имеющими столь блистательный опыт скрытых манипуляций друг другом, что они оказываются способны доводить друг друга до психозов, стоит поменьше давать им возможность говорить не о конкретных, земных, практических вещах, а снова погружаться в сказочный мир метафор и чувств. А расспрос о чувствах ведёт нас именно туда.
Повторюсь: когда психотерапевт стремиться беседовать с членами такой семьи о конкретных практических вещах и обсуждает чёткие правила поведения, его позицию трудно поколебать. Если же он пускается в мир глубин подсознания, беседует о чувствах, символах, метафорах, аналогиях, он отправляется в те сферы, где его партнеры по общению на сеансе часто значительно искушеннее его самого, и, когда общение начинает организовываться таким образом, то нередко они прямо на сеансе начинают грызню друг с другом, пользуясь этими скрытыми манипулятивными ходами. Как выражалась Клу Маданес, переходя на технический язык, в общении с подобными семьями психотерапевт должен пользоваться цифровым, а не аналоговым кодированием своих посланий. И получается, что в описываемом случае психотерапевт, обсуждающий на сеансе чувства, каковыми бы ни были его намерения, поддерживает продолжение патологической семейной коммуникации. Для более уверенной работы проще вовсе не спрашивать на сеансах про чувства17. Вот и в данном случае мы видим, как отец начинает бессознательно защищаться после скрытой атаки дочери, сказавшей, что ей было тоскливо в стационаре, куда он её поместил, а позже мы видим, как умело дочь накидывает на мать петлю манипулятивной «двойной связки».
Отец: И чему в их словах ты так огорчилась?
Анна: Я огорчилась тому, что не могу вернуться домой, когда они зовут: «Когда ты вернёшься?»
Отец: Я вижу.
Анна: А я не могла пойти и вернуться домой, и мне оставалось только плакать.
Брат: Ты скоро вернешься. Ты уже через пару дней будешь дома.
Отец: Ну, на самом деле мы не знаем, когда она вернётся домой. Мы в больнице ничего не решаем.
Лэнди: Ну, я думаю, что скорость выписки во многом будет зависеть от того, что мы здесь с вами решим.
Анна (замечая, что мать заплакала): Давай, продолжай плакать, это хорошо, что ты можешь выплакаться. Я в больнице от взрослых женщин слышала, что они не могут больше плакать оттого, что когда-то слишком старались сдержать свои слёзы.
Мать: Я просто рада тебя видеть, доченька.
Анна: Да-да, мамочка, женщины, которые не могли плакать, были как раз твоего возраста!
Когда психотерапевт завёл разговор о чувствах, мать начала плакать. Дочь же реагирует на это весьма своеобразно: с одной стороны, она как будто поддерживает мать, с другой – предписывает ей плакать побольше, и заодно бьёт её в самое болезненное для женщины место, напоминая ей про её возраст и говоря, что мать напоминает ей её соседок по психиатрическому отделению. Мать, которая сильно озабочена тем, как бы ей выглядеть помоложе (дочь позже это отдельно подчёркивает), оказывается здесь в непростом положении: ей невозможно отреагировать на замечание дочери радостью, так как её сравнили с пожилыми женщинами из психиатрического стационара, но точно так же ей невозможно разозлиться – ведь дочь формально поддержала её! К сожалению, именно психотерапевт, начавший разговор о чувствах, сам создал условия, при которых общение в стиле «двойных связок» стало возможным. Заметив это, специалист меняет стиль ведения сеанса, поддерживая мать в дальнейшей беседе.
Лэнди (обращаясь к матери):: Это было трудное время для вас?
Анна: Да, но я тут не при чём!
Мать: Да, это было очень печальное, печальное время.
Анна: Ей нелегко пришлось.
Лэнди: «Нелегко пришлось»», - это правильное описание того, что с вами происходило, или стоило бы подобрать другие слова?
Мать: Печальное время.
Лэнди: Печальное.
(Позже в этом сеансе)
Мать: А врачи стационара дадут нам какие-нибудь рекомендации, что нам делать дальше? Как нам лучше в этой ситуации поступить?
Лэнди: Доктора занимаются медициной, а не решают, как вам поступать. Но, впрочем, один совет вы уже получили, и именно поэтому вы все здесь.
Мать: М-м-м..
Лэнди: И это – их самое главное указание вам. Я нахожусь в постоянном контакте с медперсоналом стационара, и необходимость подобной психореабилитации и сейчас, и в дальнейшем – наша общая точка зрения. Но не менее важны и конкретные житейские вопросы – когда девушка вернётся в школу, и всё тому подобное.
(Позже в этом сеансе)
Отец: Итак, нам надо постараться принять два важных решения относительно того, что делать с Анной, перед тем, как её выпишут. Первое – это когда она вернётся к занятиям в школе.
Лэнди: Согласен.
Отец: А второе – что будут строиться отношения между ней и Арнольдом. Сколько времени им стоит проводить вместе и всё такое. Я думаю, что после всего пережитого ей стоит хорошо отдохнуть, не волноваться, и также важно, чтобы на неё никто не давил.
Когда психотерапевту необходимо добиться чего-либо от семьи, то часто полезно инициировать обсуждение соответствующей темы, а дальше интерпретировать слова присутствующих так, как будто они сами решили сделать так, как он замышлял, после чего согласиться с «их предложением». Так далее психотерапевт соглашается с родительской идеей установить для дочери конкретные правила, хотя никто из членов семьи ничего подобного не предлагал.
Лэнди: Здесь многие уже проговорили кучу важных вещей. И, когда мы обсуждали скорейшее возвращение Анны домой, в чём все присутствующие активно заинтересованы, то все присутствующие так или иначе говорили о том, что очень важно совместно установить некие правила поведения для Анны. Тут я с вами полностью согласен. Таким образом, нам надо решить, в какое время Анна должна возвращаться домой, в какие дни она может ночевать вне дома, и в чём будет состоять её ответственность за соблюдение установленных вами правил. По этим вопросам нам с вами обязательно надо договориться, потому, что пока мы это с вами не решим, возвращение Анны домой под вопросом.
Анна: Минуточку! А мне можно предложение сделать или вопрос задать?
Лэнди: По данной теме?
Анна: Да. Мамуля, ты что, мои туфли нацепила?
Мать: Да, а что?
Анна: Ну, ты точно хочешь обратить время вспять и выглядеть помоложе. (все смеются) Ну что, разве не так?
Мать: Я надела твои туфли потому, что они лучше подходят к моему платью.
Анна: Ага, конечно!
Мать: Я думаю, что ты неправа, но давай это обсудим несколько позже.
Девушка совершенно права в своих предположениях, и это подтвердилось в процессе психотерапии чуть позже. Однако то, о чём она заговорила, не имеет отношения к обсуждаемому предмету. Если в такой ситуации психотерапевт начнёт обсуждать слова дочери о том, что её мать тяготится свои возрастом и стремится выглядеть моложе, то тем самым место дочери в семейной иерархии станет выше, чем у матери, и как раз в тот момент, когда важно передать родителям власть над дочерью и и ответственность за неё.
Анна: Ладно, мама, ладно.
Лэнди: Нам всё же надо прийти к договоренности о том, какие правила будут установлены у вас дома, чтобы я смог сказать специалистам отделения, что Анну можно выписывать.
(Позже в этом сеансе)
Лэнди: Сейчас, когда Анна выздоравливает и возвращается к нормальной жизни, вам двоим предстоит принять немало решений.
Мать: Я с этим согласна. Раньше нам это не сильно-то удавалось. Аннабелла была вынуждена принять на себя гораздо больше свободы и ответственности, нежели это может вынести девушка её возраста. И я всегда, ну, по крайней мере, очень долго, старалась смягчить противоречия между ними с отцом. А Дик вёл себя совсем по-другому, он только и стремился, что всё запрещать, и с ним вообще невозможно было разговаривать – ему было плевать на то, что у других людей могут быть какие-то иные желания. А я всегда крутилась между ними.
Психотерапевт, использующий неподходящий для данного случая подход, может начать здесь процесс подробного исследования разногласий между родителями в отношении воспитания дочери, углубляя тем самым пропасть между ними. Наиболее вероятно, что это в итоге приведёт к краху психотерапии. Кроме того, любое подробное обсуждение подобного рода проблем мешает выполнению главной задачи психотерапии – сплочению родителей в процессе совместного принятия на себя ответственности за судьбу психически больного ребёнка. Возможно, мать поднимает эту тему из-за того, что ранее у неё уже был опыт прохождения психотерапии подобного рода. Но психотерапевт демонстрирует, что он мало интересуется, в чём состоят проблемы между родителями, зато ему очень важно понять, что надо сделать сейчас, чтобы имеющиеся трудности были преодолены – и тогда мать тоже начинает действовать в этом направлении. Похожие вещи происходили чуть раньше между психотерапевтом и супервизором: как только психотерапевт заметил, что супервизор преимущественно интересуется не исследованием причин, а конкретными действиями по решению имеющихся проблем, он довольно быстро стал работать по-другому.
Лэнди: У нас проблема сейчас, и нам не стоит пока заниматься вопросами, которые могут возникнуть через месяц или три, либо через один-два года. Мы говорим о сегодняшнем: Аннабелла на этой неделе выписывается из стационара. Когда она может ночевать не дома? Когда она не имеет права ночевать за его пределами? Во сколько она должна возвращаться домой? Вы могли бы сейчас, прямо сейчас…
Отец: Отлично. В моём понимании, по ночам накануне учебных дней…
Лэнди: Давайте вы будете обращаться к вашей жене (подталкивая супругов к разговору друг с другом)
Психотерапевт стремиться сделать общение родителей между собой более прямым и открытым, и с этой целью он подталкивает их разговаривать на сеансе, обращаясь непосредственно друг к другу. Когда это происходит, то напряженность и разногласия между ними становятся более явными. Разговор через психотерапевта позволяет сгладить некоторые вопросы, чего не происходит при общении напрямую. Искусство семейной психотерапии в таких случаях во многом состоит в умении, когда это требуется, быть центральной фигурой, через которую члены семьи общаются друг с другом, будучи способным в ситуациях, требующих иного подхода, отступать на периферию общения, что заставляет членов семьи начинать непосредственно общаться друг с другом.
Отец: Хорошо. Таким образом, нам надо решить, что в такие дни она приходит домой в десять или одиннадцать. И когда и на какое время они будут уходить в выходные.
Мать: А почему бы не поинтересоваться моим мнением? (говоря, отец не обращается к ней, как об этом его попросил психотерапевт.)
Отец: Смотри, я это и тебе говорю! Кто-нибудь здесь может ответить мне на мой вопрос? Вы услышали, что я сказал?
Мать: Так что конкретно ты сейчас предлагаешь?
Отец (злобно): Я пытаюсь донести до вас то, о чём мы должны договориться перед тем, как она вернётся домой.
Мать: (спокойно) Хорошо. Но что ты думаешь относительно того, когда она должна вернуться домой?
Отец: Хорошо, я подхожу к этому. Я не думаю, что то, что она будет делать, должно причинить нам много проблем. Я не знаю, что ей разрешат доктора. Но в первую очередь…
Лэнди: Я хочу вас поддержать, я думаю, что всё это очень важно. Я думаю, что очень важно всё то, что вы решите вдвоём. Иными словами, что вы будете делать, когда Аннабелла придёт домой в среду, четверг или пятницу или любой другой день, и скажет: «Я хочу пойти погулять, когда я должна вернуться?» Вы вдвоём должны заранее решить, какой ответ будет дан.
Когда психотерапевт объединяется с родителями и объявляет их главными над дочерью, дочь обычно начинает выражать свой протест. Одна из тонкостей в искусстве семейной психотерапии состоит в умении объединяться с родителями, не доводя взаимоотношения с дочерью до того, чтобы она отказывалась взаимодействовать с психотерапевтом. Лучше всего, чтобы в общении с ней психотерапевт объяснил две вещи: то, что делается сейчас – это самый оптимальный выход из сложившейся ситуации, а не просто проявление неуважения к её ценностям, и то, что на самом деле целью этой работы является налаживание взаимоотношений между родителями, чего дочь и сама желает.
Анна: Почему я не могу решать?
Лэнди: Потому, что твои родители сейчас оказались слишком сильно вовлечены в твою жизнь, а своевременное возвращение домой – часть этой жизни. Так будет до тех пор, пока ты не сможешь учиться не хуже других и быть нормальной.
Анна: Но посмотрите, я ведь уже взрослая!
Отец: Да, моя доченька, это действительно проблема – дети твоего возраста начинают считать себя взрослыми и считать, что могут сами разобраться в своей жизни. Они требуют себе больше прав чем им могут дать, но это бесконечная борьба.
Дискуссии о философии детского взросления или о природе эффективного воспитания – это уже не психотерапия. Происходит немедленное фокусирование внимания на сегодняшних проблемах данной пациентки.
Лэнди: Действительно так. Но мы сейчас обсуждаем не то, что мы вообще будем делать в этом году, а перспективы именно на ближайшие дни. Нам надо составить четкий план боевых действий.
Мать: Да, план действий.
Лэнди: План действий.
(позже в этом сеансе)
Мать: Я даже не знаю, чем ты сможешь заниматься на первой неделе.
Анна: Мама, это не твои проблемы
Лэнди: Нет, Аннабелла, я вынужден не согласиться – это всё же проблема твоих родителей. Именно на данном этапе решить, как помочь тебе вернуться домой - это проблема твоих родителей.
Когда родителям становится трудно найти согласие друг с другом, отец пытается передать проблему для решения врачу, однако психотерапевт возвращает её ему назад. Тогда на первый план выходит дочь и заявляет, что будет решать проблемы сама. Психотерапевт останавливает и её и вновь передаёт поиск решения проблемы родителям. Отец пытается начать философскую беседу, а психотерапевт вновь возвращает его к необходимости принятия решений о конкретных вопросах сегодняшнего дня, вместо рассуждений о том, как вообще в жизни воспитывают детей. Дочь вновь пытается снять ответственность с родителей и переложить её на себя, а психотерапевт вновь возвращает власть родителям. Основная часть работы на этой стадии работы сводится к возвращению ответственности и власти родителям.
Один из способов решения данной проблемы состоит в том, чтобы на второй сеанс пригласить только родителей. Первый сеанс важен для того, чтобы поподробнее разобраться, что это за семья и кто из членов семьи в максимальной степени вовлечен в патологическое семейное взаимодействие. Также важной задачей первого сеанса является то, чтобы все члены семьи были ознакомлены с планом реабилитационных мероприятий. Пригласить на вторую встречу одних родителей – это способ восстановить семейную иерархию, где родители в полном объёме обладают необходимой властью и способны взять на себя ответственность за происходящее.
Перед вторым сеансом психотерапевт и супервизор обсуждают, как его лучше провести:
Лэнди: Не кажется ли вам, что на этом сеансе важно будет сфокусировать внимание родителей на том, что девушка должна будет делать дома, кто будет с ней находиться дома и тому подобных вещах?
Хейли: Я думаю, что вы должны подтолкнуть их к установлению определённых правил.
Лэнди: Да, на ближайший период времени.
Хейли: Обратите, внимание, что вы будете действовать так, как будто вы устанавливаете правила для девушки. На самом деле вы будете учить родителей устанавливать правила друг для друга в своих супружеских отношениях, но при этом обсуждая только дочку.
(позже в этом обсуждении)
Хейли: Один из способов преодолеть эту проблему – объяснить родителям, что они устанавливают правила в первую очередь не для того, чтобы объяснить дочери, как надо себя вести, а для того, чтобы научиться самим устанавливать в семье свои порядки. Подчеркните это различие. Дело не в том, до какого времени она может оставаться вне дома. Дело в том, что мать волнуется, когда её нет дома после одиннадцати вечера. Если мать волнуется, когда её нет дома после одиннадцати вечера, значит, в одиннадцать вечера она должна быть дома. В данной ситуации важно не то, насколько хорошо дочери, а то, насколько хорошо матери. Хочет ли дочь вернуться к учёбе или не хочет вернуться к учёбе – должно рассматриваться исходя из того, что хотят её родители. Им будет лучше, если она получит диплом о высшем образовании – значит, она должна получить диплом о высшем образовании.
(позже в этом обсуждении)
Хейли: Психическое состояние девочки декомпенсируется, и родители пытаются сделать для неё всё, что она хочет, быть как можно добрее и лучше в тот момент, когда, наоборот, необходимо проявить твёрдость. Но если вы скажете им, что необходимо в отношении её проявлять твёрдость, они ответят, что им так не кажется, ведь она заболела. Но вы можете сказать, что если они смогут вести себя твёрдо и последовательно, то и их тревожная и растерянная дочь сможет вести себя твёрдо и последовательно. Поэтому им надо совместными усилиями выработать правила, которые бы устроили их обоих. Например: в день, когда девушка выписывается из стационара, она может ночевать вне дома или нет? Они должны заранее определить, да или нет. Это не должно определяться тем, хорошо ли это будет для неё. Это должно определяться тем, комфортно ли родителям будет при соблюдении данных правил. Вот в этом и есть разница.
Лэнди: Это общий принцип семейной психотерапии?
Хейли: Нет, это касается только таких семей с такими проблемами на данном этапе их решения. Вам следует подчеркнуть, что с ней следует обращаться так же, как и с другими детьми. Так будет лучше для неё. Им надо объяснять всё это, потому что они действительно не знают, что делать, когда её состояние декомпенсируется.
(На очередном сеансе семейной терапии присутствуют мать, отец и психотерапевт)
Отец: Насколько я понимаю, мы здесь для того, чтобы разобраться, насколько строго мы должны обходиться с Анной, когда она вернётся домой.
Лэнди: Да, это действительно важно.
Отец: Согласен.. Мы несколько раз пытались понемногу обсуждать эту тему, но ни к чему определённому не пришли, потому что, как мне кажется, мы не знаем, что для неё хорошо, а что пока ещё нет.
Первые слова родителей указывают на то, что предыдущий сеанс прошёл успешно. Если второй сеанс начинается с того, что родители пытаются спорить с тем, что психотерапевт говорил на первом сеансе, значит, он тогда совершил какую-то ошибку. Плохо, если они приходят с желанием доказать, что в прошлый раз их неправильно поняли и оправдываются. Если члены семьи пытаются действовать таким образом, то психотерапевт может принять это, но потом вновь продолжать действовать в необходимом направлении. Далее по ходу сеанса психотерапевт стремиться разобраться с высказываниями родителей по поводу того, что дочь скоро возвращается домой и что они собираются в связи со всем этим делать.
Лэнди: Позвольте мне снова вернуться к тому, что вы только что затронули. Поскольку, как я уверен, состояние Аннабеллы будет в очень большой степени зависеть от того, о чём вы вдвоем сегодня здесь договоритесь, то нам, действительно, стоит сосредоточиться на выработке правил для неё и прочих мер, с помощью которых вы сможете регулировать её поведение. Я думаю, что её стоит выписывать тогда, когда вы вдвоём сможете выработать те правила, при соблюдении которых вам в семье будет комфортно. Она сейчас действительно в этом очень нуждается. Поэтому…
Отец: Я согласен, что она в этом нуждается, но не очень вас понял. Вы считаете, что она сама осознаёт, что ей эти правила необходимы?
Лэнди: Я не думаю, что это осознание настолько же важно для неё, насколько важно то, чтобы когда она вернётся, вам обоим было в семье хорошо. Это – действительно принципиальный вопрос.
Мать: Я думаю, что вы действительно затронули важную вещь. В общении с Аннабеллой нам не удаётся выработать единую позицию, в то время как сейчас это особенно необходимо.
Мать снова говорит о проблемах во взаимоотношениях родителей, но психотерапевт вновь грамотно уклоняется от обсуждения этой темы.
Лэнди: Сейчас самое важное, что будет происходить после того, как она вернется домой - иными словами, если к концу этого сеанса....
Мать: Она же знает, с чем она встретиться дома.
Лэнди: Так вот, к концу этого сеанса вы должны чётко договориться обо всём важном, касающемся ближайшего будущего, например: когда ей можно гулять, а когда нет, и так далее – так, чтобы при соблюдении этих правил вам обоим было дома комфортно. Что она сама об этом думает – не так важно: ей всего лишь восемнадцать, и она – ваша дочь.
Мать: Ну, не знаю…
Лэнди: Если мы обо всем договоримся, и вы оба будете считать, что это вас устраивает, то она будет выписана хоть завтра. Как только мы придём к соглашению – её можно будет выписывать.
Отец: Хорошо. Нам кажется, что всё то, о чём вы говорите, будет непросто сделать, но, по-моему, вы правы. Потому что она может быть чертовски упрямой, если ей чего-то не хочется делать, или, наоборот, она хочет что-то получить.
(позже в этом сеансе)
Лэнди: Она выписывается из стационара, и именно в это время необходимо установление особенно чётких правил.
Отец: Да, и при этом она постоянно твердит: «Я уже взрослая, и мне не нравится, когда мне рассказывают, что мне делать. Мне не нравится быть в стационаре, потому что мной там постоянно командуют». И при этом я понимаю, что ей сейчас необходимо твёрдое руководство.
Лэнди: Если бы она могла принимать правильные решения сама и не нуждалась бы в руководстве, она не оказалась бы в психиатрическом стационаре. Так что часть её проблем, действительно, в том, что она в руководстве нуждается. Как только она сможет вам доказать, что может вести себя как взрослая, - сколько бы на это не ушло, неделя, месяц или год, - договоренности по данному вопросу могут быть изменены.
(позже в этом сеансе)
Мать: С моей точки зрения, должно быть восстановлено доверие. Я, как мать, имею право на то, чтобы Аннабелла своими делами доказала мне, что ей можно доверять, потому что ранее я имела достаточно возможностей убедиться в обратном. Я не уверена, что сейчас я поступаю наилучшим образом, но мне страшно. То, что происходило в последнее время, меня действительно испугало. Может быть, я сейчас излишне забочусь об Аннабелле, но я считаю, что в данное время, на первых порах, ей желательно видеться со своими друзьями, не выходя из дома.
(позже в этом сеансе)
Отец: Меня беспокоят её приятели. Она со своим другом занимается сексом, и они совместно употребляли наркотики. Так, по-моему, не делается, и поэтому я действительно злюсь на её друга.
Лэнди: Хорошо, и если она завтра спросит: « Можно мне пойти к Арнольду?», то каков будет ваш ответ? Нам надо заранее со всем этим определиться.
Отец: Ну, если уж об этом говорить, то когда она поступила в стационар, я беседовал с доктором Марш. Знаете, она была такая обозленная и нафантазировала всего подряд. Она считала, что она беременна, и что её привезли сюда делать аборт. Она могла нести любой бред. Она не могла быть беременной, у неё шли месячные. Но ещё до того она рассказывала матери обо всём, чем она занималась со своим молодым человеком, а я об этом не знал, и узнал обо всей этой гадости только тогда, когда она попала в больницу. А на прошлой неделе она сама мне об этом рассказала. И ещё она и с другими парнями раньше трахалась.
Лэнди: Если я вас правильно понял, вы не вполне довольны её отношениями с Арнольдом?
Отец: Да я вообще всем недоволен!
Лэнди: Это та вещь, которую вам тоже надо вместе…
Отец: Мы это тоже много обсуждали
Лэнди: А что будет, когда она вернется домой?
Отец: Об этом я у вас хочу спросить! Когда я беседовал с доктором Марш, я сказал: «Так. теперь мне понятно, что происходит. Это не соответствует моим понятиям о жизни, так что я не желаю этого видеть. И я больше всего хочу сказать этому парню, чтоб он валил отсюда и больше никогда здесь не показывался, а то я выбью дурь из него!» Ну, я доктору Марш немного не этими словами это сказал, но он убедил меня, что сейчас не стоит так поступать - пока она в таком психическом состоянии, лучше не менять ничего в её жизни. Ну хорошо, я не стал этого говорить. Я ничего ему не сказал, но мне не понравилось его предложение.
Этот пассаж демонстрирует, как слова специалиста могут сделать отца неспособным выполнять свои родительские функции. Но в то же время следует подчеркнуть и другое: почему отец и мать неспособны договориться и совместно установить правила для дочери? По какой причине они обязаны терпеть то, что её в школьном возрасте нет до четырех утра и то, что она курит анашу, почему они не могут согласовать свои позиции и добиться своего? Этот выпад отца в адрес молодого человека, с которым встречается дочь, на самом деле показывает степень выраженности противоречий между родителями, которые не дают им справиться с неподобающим поведением дочери.
Когда между родителями нет согласия, отец может попытаться углубить свои эмоциональные взаимоотношения с дочерью. Если она заводит отношения с молодым человеком за пределами дома, он начинает ревновать и будет становиться излишне суров к нему. В беседах на сеансах раскрывается, что отец полагает, что наказанием он сможет отдалить девушку от её избранника. Мать же наоборот, естественным образом соперничая с дочерью, будет стараться уменьшить привязанность дочери к отцу и с этой целью поощрять её отношения вне родительской семьи с молодым человеком. Поэтому родители оказываются неспособны договориться о единых правилах в отношении поведения дочери и её парня.
При этом следует отметить противоречивость стремлений обоих родителей: отец, несмотря ни на что, хочет, чтобы у его дочери складывалась личная жизнь, а мать склонна эмоционально отгораживаться от отца, когда между ними нет согласия. Нарушение супружеских отношений приводит к параличу родительских функций. Семейная психотерапия, концентрируя внимание родителей на совместном определении правил для дочери, помогает им научиться договариваться друг с другом.
Лэнди: Я замечаю, что вы сконцентрированы на чувствах Аннабеллы, чувствах Арнольда и даже чувствах доктора Марш, однако я уверен, что при всем этом вы не забываете, что вы в первую очередь родители. То, насколько комфортно вы чувствуете себя в этой ситуации и какие чувства при этом испытываете – также вопрос третий или четвёртый. Я чётко вижу, что вы оба испытываете очень сильные чувства к вашей дочери, но сейчас мы должны быть готовы к её выписке из стационара – и ваше эмоциональное состояние в данной ситуации менее важно.
Отец: То, как я себя веду, связано с тем, что я чувствую, что и я несу свою часть ответственности за то, что с ней произошло. Я не справился со своими обязанностями, иначе она не стала бы такой. Так что, наверное, я нуждаюсь в том, чтобы мне объяснили, что делать.
(позже в этом сеансе)
Лэнди: Перед тем, как мы закончим наш сеанс, нам надо составить чёткий режим дня для Аннабеллы, где будет ясно прописано, что ей можно делать, а что нельзя. Для неё, выписывающейся из стационара, это будет чрезвычайно важно. Я стараюсь предельно конкретно…
Отец: Прекрасно! Мне нравится такой подход, и я думаю, что это даст отличные результаты.
Лэнди: Вы мне тоже нравитесь. Я всегда предпочитаю рассуждать, обращая максимум внимания на все детали. Мне так в жизни легче. Итак, если завтра Аннабелла выписывается и задаёт вам вопрос: «Можно ли мне пойти погулять?», то ответ, который вы оба посчитаете правильным, будет…
Мать: Ответ, который мы оба посчитаем правильным? Я бы ответила: «Нет, но если с тобой захотят встретиться Арнольд или кто-нибудь ещё, то мы будем рады видеть их в нашем доме».
Отец: Согласен.
Мать и отец наконец начинают разговаривать, обращаясь друг к другу, однако это общение имеет некоторые специфические черты. В таких случаях всегда следует помнить, что, приняв решение, они будут в дальнейшем стремиться отказаться от своих слов. Так, в рассуждениях отца постоянно звучит: «С одной стороны, с другой стороны…». Психотерапевту требуется достаточно терпения для того, чтобы в течение сорока минут слушать, как они обсуждают то, где их дочь должна находиться по ночам. Главное не то, какое решение они примут, а то, что они начали общаться. После того, как решение будет принято, мать в процессе этого же сеанса начнет от него отказываться.
Мать: Но я не хочу быть столь подозрительной, из-за чего моя бедная девочка не сможет выйти на улицу. Я считаю…
Отец: Это верно. Но, с другой стороны, мы, для её же пользы, должны как-то организовывать её жизнь, чтоб направить её в нужное русло. Она ведь действительно нам не подчиняется. Но, с другой стороны, мы должны научиться поступать с ней помягче – это особенно касается меня. Знаете, когда дочка возвращается домой в три, четыре или пять часов утра, то мне остаётся только орать по утрам, и ничего другого я сделать не могу, и это повторяется снова и снова. Это чтобы вы знали, как у нас обстоят дела.
Когда родители устанавливают какое-либо правило, то за этим неизбежно следует трудное обсуждение того, с помощью каких мер это правило будет соблюдаться. Это видно из того, что происходит на сеансе далее.
Отец: Мы можем установить правила для наших детей, но как добиться их исполнения, вот в чём вопрос.
Мать: Да, что нам делать, если правила нарушаются?
Лэнди: Итак, что происходит? Вы говорите, что необходимо вернуться в десять вечера, а Аннабелла, допустим, устраивает истерику или…
Отец: А я вам расскажу, как это раньше у нас было. Она выходила «просто погулять вокруг дома», а потом мы с матерью её были вынуждены везде разыскивать. Иногда находили, иногда нет. Иногда она просто не являлась домой.
Лэнди: Хорошо, и что вы вдвоем собираетесь сделать, когда она снова соберётся пойти погулять?
Отец: Даже и не знаю…
Лэнди: А просто силой её остановить…
Психотерапевт интересуется, сможет ли отец при необходимости использовать физическую силу для того, чтобы нормализовать поведение дочери. Это очень важный вопрос. Здесь он решается быстро, но во многих других семьях его обсуждение может занять продолжительное время. Если мы хотим избежать новых и новых госпитализаций, то семья должна быть готова уверенно справляться с неадекватным и представляющим опасность для самого больного и окружающих поведением пациента, а также с угрозами подобных действий. Поэтому психотерапевт должен обсудить с родителями, что именно будет делаться в подобных ситуациях.
Отец: Да, чёрт возьми, конечно! Без проблем. Только часто не знаешь, как это отразится на ее душевном здоровье, и остается только орать.
Лэнди: Интересный момент: вы ужасно беспокоитесь о её душевном здоровье, а я переживаю за вас. Это очень трудный момент для вас обоих.
(позже в этом сеансе)
Лэнди: Я думаю, что в данный момент ваша жена очень нуждается в вас для того, чтобы справиться со всем этим. Я не знаю, замечаете ли вы это. У вас сейчас очень трудный период.
Психотерапевт использует проблемы дочери для того, чтобы сблизить родителей
Отец: Я полагаю, что не вижу, потому что в прошлом из её поведения никак не следовало то, что она нуждается в моей помощи. Думаю, что и сейчас это так.
Мать: Нет, ты неправ!
Отец: Ну конечно! Всегда, когда я начинал что-то делать, ты говорила, что я делаю это неправильно, и я не мог ничего добиться. Так продолжалось до тех пор, пока ситуация не становилась безвыходной.
Мать: Но я не могла соглашаться с…
Отец: На самом деле мы были чертовски последовательны в своих действиях. Мы говорили: «Ты должна прийти домой в одиннадцать!», а потом давали ещё время, чтобы они могли прийти домой. Правда, в большинстве случаев она не задерживалась по вечерам больше чем на полчаса.
Психотерапевт опять поворачивает разговор от разногласий к тем вопросам, по которым можно договориться.
Лэнди: Как вы можете помочь вашей жене в ситуации, когда Аннабелла собирается уходить гулять, а ваша жена говорит, что она против, что Аннабелла не должна так поступать? Что именно вы сделаете?
Отец: Отлично, я скажу Анне зайти в дом и больше так не поступать. Вот что я обычно делаю.
Далее в этом сеансе:
Лэнди: А что вы будете делать, когда Аннабелла попытается вызывать у вас чувство вины? «Я уже выросла, мне восемнадцать, а вы общаетесь со мной как с пятнадцатилетней!»
Отец: Да, мы всё это слышим примерно с трёхлетнего возраста. Все свои проблемы и ответственность за все свои неудачи они пытаются возложить на родителей. Они действительно пытаются сделать нас виноватыми за всё по полной программе.
Лэнди: Я полагаю, если Аннабелла выписывается завтра, то вам стоит сегодня вечером, когда дети улягутся спать и всё успокоится, порядка часа провести вместе, без детей, и на листе бумаги прописать – мы заметили, что если это закрепить таким образом, то это будет работать лучше – всё то, что, как вы решили, будет происходить в вашей семье в ближайшие три или четыре дня. Просто чтобы быть в уверенности, что вы оба в одной команде.
Данное задание направлено на то, чтобы родители смогли лучше договориться о правилах для своей дочери. Что ещё более важно, оно подталкивает их провести час времени в общении друг с другом. Чем больше они разговаривают вместе, тем меньше им требуется подталкивание извне для того, чтобы они смогли сгладить противоречия между ними. Предписание также создает эффект присутствия психотерапевта с ними в течение недели, которая проходит между занятиями – родители думают о нём вне зависимости от того, выполняется или нет данное задание.
На третью встречу родители приглашаются вместе с дочерью для того, чтобы они смогли донести до неё их план реабилитационных мероприятий. Можно заранее предположить, что девушка будет сопротивляться, и поэтому психотерапевт продумывает, как их поддержать, беседуя об этом с супервизором перед третьим сеансом.
Хейли: Напомните, как у вас идут дела. Вы побеседовали с одними родителями и они готовы встретить девушку дома после выписки, согласившись установить для неё единые правила. Выписали её в пятницу, так?
Лэнди: Да, в пятницу.
Хейли: И что произошло дальше? Она вернулась домой, и как у них прошли выходные?
Лэнди: Я звонил им днём в субботу, чтобы узнать, как у них дела, и тогда всё было хорошо. Я попросил позвать к телефону и мать, и она тоже подтвердило, что всё идёт гораздо лучше, чем они ожидали. Но когда трубку взяла Анна, то она начала выражать свою злость по поводу того, что родители установили для неё правила. Я постарался не комментировать это. Она была очень разозлённая, она не хотела приходить на очередную встречу, когда я сказал, что мы сможем это вместе обсудить в понедельник. Я ответил ей: «Похоже, что у вас есть проблемы в отношениях с родителями. Если бы я был на вашем месте, то я бы постарался договориться с родителями – ведь вам ещё предстоит жить в этой семье» Затем она затронула тему медикаментозного лечения и заявила, что ей это тоже крайне не нравится. Это был просто поток слов.
В ситуации конфликта между родителями и ребёнком психотерапевт часто разрывается между желанием поддержать авторитет родителей и помочь ребёнку реализовать свои потребности. Иногда в такой ситуации целесообразно пригласить на сеанс ещё кого-нибудь, для того, чтобы услышать третье мнение, что и выбирает психотерапевт и в дальнейшем обсуждает эту идею в процессе супервизии.
Лэнди: Другими словами, если меня тревожит, что может произойти на очередном сеансе, то я могу пригласить туда ещё одного их ребёнка постарше, используя его как бы в качестве арбитра между ними. И ещё меня беспокоит, как я смогу присоединиться – я понимаю, как смогу присоединиться к родителям, чтобы поддержать их, но мне непонятно, как я смогу присоединиться к ним обоим.
Хейли: Это – важное составляющее мастерства в нашем деле.
Лэнди: А, теперь мне ясно, что делать (оба смеются)
На третьем сеансе присутствуют родители с другими детьми и Анна
Анна: Вы мне чем-то сегодня напоминаете мою мамочку. Она прямо так разоделась! Мамочка, а ты знаешь, что это за фасон? Я меня с моим психиатром в больнице всё так и было - я лежала как распятая. Это было похоже на разлившуюся краску, или на мертвую птичку, подвешенную за крылья – вот так (поднимает руки в стороны и застывает в такой позе).
Лэнди: Ну, мы здесь не эту ерунду послушать собрались (все смеются). О том, как оно было, мы и так всё прекрасно знаем.
Анна: Да, но это действительно похоже.
Лэнди: Так как тебе живется дома?
Анна: Ну, мне не очень комфортно – теперь так много ограничений.
(позже в этом сеансе)
Лэнди: Насколько хорошо ты понимаешь – во всех деталях, а не только в общем - о чём именно думает твоя мама?
Анна: О чём думает моя мама?
Лэнди: Да. Она очень озабочена некоторыми вещами, которыми ты по-прежнему намерена заниматься.
Анна: Ну, я не знаю, я не уверена, но мне кажется…
Лэнди: Почему бы тебе самой у неё об этом не спросить? Всегда важно точно понимать, чем твоя мама озабочена.
Анна: Хорошо, так что тебя тревожит?
Мать: Что меня тревожит?
Анна: Да, тебя тревожат наркотики? Тебя тревожит то, что я выпала из жизни?
Мать: Да, конечно наркотики. А ещё меня беспокоит то, как ты реагируешь на людей, тебя просто невозможно задеть.
Анна: Доктор, меня вполне можно задеть, попробуйте! Меня вообще все задевают с трехлетнего возраста – и ничего, не сдохла! Я и сама в ответ задену кого хочешь, так что я сама с этим как-то справляюсь.
Лэнди: (наклоняясь вперед к девушке) Почему бы тебе не уточнить у мамы, что именно её беспокоит с наркотиками?
Анна: Отлично, так что с наркотиками?
Мать: Что с наркотиками? Давай скажем честно, ты экспериментировала с ними. И ещё, большинство детей, пробовавших наркотики, потом предпочитают общаться в компании наркоманов.
Анна: Да нет, это они предпочитают общаться со мной!
Мать: И ты хотела бы, чтобы они снова были рядом с тобой.
Анна: Я думаю, что это для них ничем хорошим бы не закончилось. Вот всё, что я хочу сказать по этому поводу (смеётся).
Мать: Звучит обнадёживающе. Звучит очень обнадёживающе!
(позже в данном сеансе)
Лэнди: Так с кем бы ты хотела увидеться? А то мне кажется, что это тоже имеет отношение к тем же делам.
Мать: К наркотикам?
Лэнди: Да.
Мать: Никаких наркотиков больше!
Лэнди: Итак…
Анна: Никаких больше наркотиков, но я бы хотела продолжить курить марихуану. Она прекрасно успокаивает нервы. Когда у тебя был тяжёлый день, так приятно потом расслабиться. Ну почему мама и папа могут по вечерам выпить мартини, а мне расслабиться и успокоиться нельзя?
Отец: Я эту песню слышал уже тысячу раз – про марихуану и мартини. Кстати, ты прекрасно знаешь, что с мартини по вечерам я давно завязал.
Анна: Я в курсе.
Отец: У нас особо даже спиртного дома нет, причём давно.
Лэнди: Вы уже условились, и сейчас вы оба это подтверждаете: никаких наркотиков.
Отец: Так точно. Так оно и есть.
Анна: Да, мне одной нравится расслабляться, а другим в семье это не нравится. Что же делать, надо идти на уступки. Мне что, нравится пить таблетки? Всё, что я хочу – спокойно курить марихуану.
(позже в данном сеансе)
Лэнди: Я думаю, вы интересовались, как прошёл её первый учебный день после выписки, как вообще у неё складывались дела. Однако я думаю, что вам важно чётко знать, во сколько она должна приходить домой с учёбы.
Мать: Конечно.
Лэнди: И в связи с этим чётко установить, во сколько она должна быть дома.
Мать: Конечно. Учится она, по-моему, до половины второго. Твоё последнее занятие заканчивается в полвторого?
Анна: Понятия не имею, тем более, что последим у меня идёт рисование.
Отец: Анна, ты должна понимать, почему нам необходимо это точно знать – мы же стремимся наставить тебя на правильный путь.
Анна: Я в курсе, но послушай меня! Ты можешь послушать меня хоть секунду? Я правда не знаю, последним уроком у нас идёт рисование, но перед ним у нас обед, а я не могу есть быстро, и поэтому постоянно опаздываю. Я и преподавателя предупредила, что буду всегда опаздывать. Я могу опоздать, но потом остаться позже и всё доделать. Так что я не могу сейчас сказать…
Отец: И что твой преподаватель? Он что, согласился с этим?
Анна: Да, она согласилась. Преподаватели к этому относятся спокойно, они знают, почему я так поступаю.
Лэнди: Анна, я постараюсь пояснить тебе, что сейчас происходит. Твои родители задали тебе ясный вопрос: во сколько ты намерена быть дома, но чёткого ответа от тебя не получили. Ты могла бы чётко сказать – во сколько тебя надо ждать после занятий?
Анна: Ну я просто не знаю – потому так и говорю.
Отец: Хорошо, тогда это решим мы. Ты не должна задерживаться после занятий.
Анна: Нет, я буду, я буду, потому что я рисую медленнее всех!
Отец: Хорошо, давай договоримся, что ты не будешь задерживаться дольше чем до двух.
Анна: Хорошо.
Отец: Значит, в четверть третьего ты должна быть дома.
Анна: А иногда в это время только заканчивается занятие. Я опаздываю, занятие начинается позже, я рисую медленнее всех, и в итоге я завалю рисование, а рисование у нас – самый важный предмет!
Лэнди: Аннабелла, мы пока только обсуждаем этот вопрос, и мы сейчас касаемся только того, во сколько ты придёшь завтра.
Отец: Да, мы пока обсуждаем только завтрашний день – вторник.
Лэнди: Мы не обсуждаем весь будущий год.
Анна: Ну тогда ладно.
Отец: Я просто думаю, что завтра у тебя и так будет трудный день без всяких переработок.
Анна: Хорошо. Так что я прихожу домой сразу после того, как закончатся занятия, но только я не знаю, во сколько они закончатся.
Отец: Они заканчиваются в два. Это твои слова.
Анна: Я сказала, как это обычно бывает, но…
Отец: Они заканчиваются примерно в это время. Так что в четверть третьего мы ждём тебя дома.
Анна: Хорошо, но если я задерживаюсь, не волнуйтесь, потому что…
Отец: Нет, мы будем волноваться, если тебя всё ещё нет дома в четверть третьего. Мы ждем от тебя…
Анна: Ну хорошо, я буду стараться – вообще, вы позволите мне говорить, вы можете меня выслушать?
Отец: Хорошо, продолжай, продолжай.
((позже в этом сеансе)
Лэнди: Теперь я хотел бы, чтобы вы вдвоём решили, что вы будете делать в случае, если у Анны возникнет приступ психического возбуждения со злобностью, раздражительностью, нежеланием вам подчиняться. Что вы…
Мать: Мы тогда должны ловить её и не отпускать?
Лэнди: Вы должны договориться , чтобы между вами с мужем было полное согласие в том, что надо делать. Вы же видите, пока что…
Анна: Почему вы заставляете моих родителей устанавливать для меня все эти правила?
Лэнди: Я стараюсь помочь тебе выйти из состояния растерянности и тревоги. Я ведь вижу, насколько тревожит тебя всё происходящее.
Отец: Послушай, он ведь действительно помогает тебе, когда говорит эти вещи
Анна: Ни черта он мне не помогает!
(далее в этом сеансе)
Отец: Насчёт Арнольда…
Анна: Послушай…
Отец: Ты с ним сейчас встречаться не будешь.
Анна: Но я хочу с ним встречаться!
Отец: Нет, ты не будешь с ним встречаться, если при этом вы будете курить марихуану.
Анна: Хорошо, если вы не будете разрешать мне видеться с Арнольдом, я буду курить марихуану.
Лэнди: Вы вдвоём согласны с этим?
Мать: Ну, я определённо считаю, что вольностей у Анны должно быть поменьше.
Лэнди: Вы согласны с тем, что сейчас предложил ваш муж?
Мать: Ну, мне надо подумать… Я думаю, да. Если это поможет, тогда конечно.
(далее в этом сеансе)
Лэнди: Насколько вы вдвоём убеждены, что Аннабелла примет те правила, которые вы установили?
Отец: Что она будет вовремя звонить? Нет, совершенно не убежден.
Лэнди: Если она не придёт вовремя, то какими будут для неё последствия?
Отец: Не знаю, мы так и не решили.
Лэнди: Я вижу то, что, возможно, не видишь ты, Аннабелла – то, насколько гибкими в отношениях с тобой пытаются быть твои родители. Это потому, что они любят тебя всем сердцем. Я чувствую это. Но ещё я чувствую, что пытаясь вести себя так, вам не удаётся чётко объяснить ей, что именно она должна делать. То есть, если бы я был Аннабеллой, я был бы в растерянности, не имея возможности разобраться, что именно я должен был бы делать, а что нет. Я бы сказал своим родителям, что я очень ценю то, с какой заботой и любовью они ко мне относятся, но я не понимаю, чего от меня хотят.
(далее в этом сеансе)
Мать (Аннабелле): Хорошо. Итак, если ты не позвонила мне вовремя…
Анна: Это во сколько?
Мать: В два пятнадцать
Анна: Между двумя и двумя пятнадцатью.
Мать: Нет, в два пятнадцать.
Анна: Между двумя и двумя пятнадцатью.
Отец: Хорошо, между двумя и двумя пятнадцатью.
Анна: То что будет?
Мать: В два пятнадцать ты звонишь мне. И если ты не позвонила в два пятнадцать…
Анна: А ты на телефоне в два пятнадцать-то будешь?
Отец (матери): Ответь ей, ты будешь?
Мать: Тогда тебе придётся помогать мне готовить обед и убирать после обеда. И никаких тогда гостей вечером!
Анна: Отличная идея. Если я от всего этого ещё совсем не рехнусь, будет вообще замечательно.
Лэнди: Я полагаю, что от этих простых вещей ещё никто не рехнулся. Именно такие правила и помогают людям быть в порядке.
Супервизор и психотерапевт беседуют перед четвёртым сеансом
Лэнди: Она позвонила мне в четверг и сказала, что была крайне расстроена тем, что в среду вечером. Она сказала Аннабелле, что та не имеет права этим вечером пойти в кино. Аннабелла стала спорить, но мать чувствовала, что она готова была послушаться. Отец в это время был на работе. В тот момент, когда мать почти добилась своего, восемнадцатилетний сын Генри вмешался в их разговор и заявил, что мать неправа и что Аннабелла имеет полное право идти куда хочет и оставаться там насколько захочет. Мать сказала, что они вдвоем оскорбляли её и заявляли, что она – ужасная мать и не имеет никакого права указывать, что им делать. Мать была ошеломлена и расстроена всем этим, она очень переживала. Она начала мне рассказывать, каким неудачным оказался её брак и что она снова стала думать о разводе. Я предложил встретиться побыстрее, не ожидая очередных выходных.
Хейли: А этот запрет идти в кино – он как-то связан с её несвоевременным возвращением с учёбы?
(далее в этой беседе)
Хейли: Итак, когда мать постаралась приструнить дочь, в разговор вмешался брат, её старший брат, ставший на сторону своей сестры, осложнивший тем самым ситуацию в семье. Во время предстоящего сеанса вы должны постараться изолировать брата от решения этих проблем – решения здесь должны принимать отец и мать, правильно?
Лэнди: Конечно.
Когда родители объединяются и добиваются того, чтобы больной ребёнок начал их слушаться, в ситуацию нередко вмешиваются сторонние лица. Иногда это психотерапевт, занимающийся индивидуальной терапией или другие специалисты, наблюдающие за происходящим. Это могут быть представители старшего поколения в расширенной семье, бабушки или дедушки, или другие члены семьи, психологическое состояние которых ранее стабилизировалось благодаря наличию в семье больного ребёнка. Наиболее часто подобного рода вмешательство исходит от брата или сестры – если они имеются, то, как только семейная иерархия начинает восстанавливаться, они стремятся поддержать больного ребёнка против родителей, заявляя, что те не заботятся о соблюдении прав молодых людей. Родители становятся неуверенными в себе и снова разделяются, ставя тем самым стратегию работы психотерапевта под угрозу. Подобного рода вмешательство брата или сестры крайне типично на данном этапе терапии, и всю семью на первом сеансе имеет смысл собирать ещё и для того, чтобы можно было познакомиться с ними и заранее предположить, от кого из них можно этого ожидать. Восстановление семейных иерархических отношений с передачей власти родителям – это изменение, которое их детям далеко не всегда нравится. В то время как родители сосредотачивают своё внимание на том, чтобы добиться адекватного поведения от ребёнка, считающегося главной семейной проблемой, его братья и сёстры, менее озабоченные этой ситуацией, начинают поднимать в разговоре и другие проблемы внутрисемейного взаимодействия. Проблемы, которые создаёт такой брат или сестра, обычно менее значимы, чем те, которые связаны с наличием больного ребёнка в семье, но в такие моменты внимание родителей обычно переключается на эти новые сложности. В таких ситуациях родители могут столкнуться с тем, что дети объединяются против них.
Ниже описывается один из способов решения данной проблемы. Психотерапевт поддерживает родителей, осуждающих брата за неадекватное вмешательство в ситуацию, после чего, в беседе с братом, предлагает ему самому взять на себя ответственность за поведение сестры, чтобы в дальнейшем он сам отказался от этого груза и вернул родителям их полномочия, не вмешиваясь более в их взаимоотношения с сестрой.
На четвёртом сеансе присутствуют родители, дочь и вовлечённый в ситуацию её брат.
Лэнди: Что вы думаете об этом? Насколько много, или не слишком ли много внимания, с вашей точки зрения, Генри уделяет проблемам, возникающим в семье?
Генри: Знаете, мне кажется, что нам стоит обсудить по-настоящему тяжёлые проблемы, которые имеются в нашей семье. Я, наверное, процентов девяносто своего времени уделяю их решению.
Лэнди: Ух ты, девяносто процентов! А вам не кажется…
Генри: Нет, это то, в чём нам действительно стоит разобраться.
Лэнди: Нам – это кому?
Генри: Двоим главным людям в этой семье.
Лэнди: И они захотят, чтобы вы семейным проблемам уделили ещё больше внимания?
Отец: Ну, мне так не кажется.
Мать: Я тоже думаю, что это ни к чему.(смеётся)
Отец: Я думаю, для меня будет важнее увидеть, что ты чётко выполняешь те правила, которые мы установили в семье.
Генри: Ты что-то слишком много времени уделяешь этим правилам.
Отец: Мне не кажется, что слишком много времени требует сказать: « Я иду туда-то».
Генри: Ну, хорошо.
Отец: И не слишком много времени потребует сказать: «Можно я возьму машину?» А ещё время можно сэкономить, прекратив бесконечные споры, когда ты отказываешься делать то, что мы тебе сказали.
Генри: Ну, на обсуждение этого стоит потратить время даже тут.
Отец: А ещё тебе не кажется, что можно сэкономить время на том, чтобы приходить домой к двенадцати, а не в три утра?
Генри: Ну, опять запел прежнюю песню. Сколько раз я…
(далее в этом сеансе)
Лэнди: Итак, тебя разрывает между стремлением помочь родителям и помочь сестре?
Генри: Да, это так. Я понял, что мне надо разобраться, что хорошо, а что нет для Анны. И поскольку я не смог в этом сам разобраться, я стал противиться их правилам. Я думал, что я знаю, как поддержать Анну. Вот то, что произошло во вторник – я не знал, как ей помочь. Единственно, я видел, что всё, что происходит, бесит её, и я подумал, что она никак не нуждается в том, чтобы её приводили в бешенство. И вот поэтому я как смог, так ей и попытался помочь.
Анна (обращаясь к родителям): Я сама поразилась тому, что вы, ребята, наделали. Я сказала все эти вещи – а вы принялись орать и оскорблять его. А потом он принялся орать и оскорблять меня.
Мать: Я не орала. Я сказала ему, что он неправ…
Анна: Нет, ты орала, ты орала!
Генри: Мама, ты вправду орала, все тогда орали.
Анна: И я орала, пытаясь вас всех образумить.
Лэнди(обращаясь к сыну): Ты сказал, что ты ещё недостаточно взрослый, чтобы взять на себя ответственность за всё происходящее?
Анна: Он действительно берёт на себя ответственность за всё.
Генри: Я не хочу брать на себя эту ответственность, вот о чём я.
(далее в этом сеансе)
Лэнди(обращаясь к сыну): Почему бы тебе не передвинуть твоё кресло и не пересесть сюда, ко мне, и мы тут отключимся от этих проблем, расслабимся и послушаем, о чём они там поговорят?
Генри: Я бы сейчас с удовольствием подремал.
Лэнди: Пусть эти люди сами там решают, что у них там сейчас правильно а что нет.
(Психотерапевт пересаживает сына к себе, выводя его из семейного круга, и начинает разговаривать с ним, позволяя родителям и дочери самостоятельно пообщаться о проблемах дочери).
Анна: Я завтра вымою все ванные комнаты.
Мать: Я об этом впервые слышу.
Анна: Я лучше вымою и свою комнату, и все ванные, только чтобы в оставшееся время я была свободна.
Мать: Что значит – свободна?
Анна: Смогу пойти гулять.
(После сеанса психотерапевт и супервизор обсуждают его
Хейли: Если исходить из того, какие цели были перед сеансом поставлены, то могу сказать, что я никогда не видел, чтобы они были достигнуты столь замечательно. Целью сеанса было изолировать молодого человека от всех этих проблем – и это было сделано с помощью этого перемещения и физически, и психологически.
Лэнди: Он действительно сумел сбежать от них в фантазию о том, как его девушка купает его или что-то вроде этого.
Хейли: Действительно, он потом сидел и причёсывался, пока они там продолжали свою беседу. Это было крайне необычно. На данном этапе – не знаю, как кажется вам, я скажу своё мнение – всё идёт хорошо и гладко. Девизом этой семьи сейчас служит: «Давайте снова объединимся, и пусть всё будет хорошо». Но мы пока что не знаем, когда их снова бес попутает. Я полагаю, что скоро вам придётся вести дело к тому, чтобы дочь начала освобождаться от зависимости от родителей, и тут их семейные отношения снова дестабилизируются. Но теперь её сепарация будет проходить постепенно, и тогда эта дестабилизация семейных отношений будет происходить контролируемо, а не по-сумасшедшему.
(После возникшей ссоры в семье в течение недели мать несколько раз звонила психотерапевту и говорила о том, что хочет развестись. Это не обсуждалось в разговоре с братом, но психотерапевт и супервизор обсудили, что делать, если эта тема всё же получит своё развитие).
Хейли: Если один из родителей сейчас снова станет говорить о разводе, то вам следует сказать, чтобы они даже не думали об этом на данном этапе. Это их обязанность перед дочерью - как минимум пока оставаться вместе то не очень большое время, которое может потребоваться для того, чтобы она смогла встать на ноги. Позиция должна быть такой, и вам следует затронуть этот вопрос на ближайшей встрече.
(Тема развода действительно всплыла на очередной, пятой семейной встрече. Родители заявили, что теперь их дочери лучше, и снова вспомнили о взаимных претензиях друг к другу. Но очередном сеансе присутствуют родители и дочь).
Лэнди: Ну как дела?
Отец: Неплохо. По-моему, всё стало гораздо мягче после того взрыва на прошлой неделе. Анна притихла и по вечерам ведёт себя спокойно. Кстати, она ещё сегодня не выпила свои таблетки. Я не знаю, насколько это вредно для неё. Ты сегодня днем поспала, не так ли, Аннабелла?
Анна: Угу.
Отец: С тех пор, как она выписалась, я ещё никогда не видал её столь спокойной. Но это к лучшему.
Лэнди: А как, по-вашему, её дела?
Мать: То, что она такая спокойная?
Лэнди: Как дела в целом?
Мать: Ну, я думаю, лучше – она гораздо более ответственно относится к установленным нами ограничениям. Она определённо лучше.
(далее в этом сеансе)
Мать: Определённые сложности существуют в наших отношениях с мужем – мне не кажется, что мы сумели окончательно обо всём договориться.
Лэнди: Насчёт Аннабеллы?
Мать: И насчёт Аннабеллы, и вообще – подобные проблемы могут раньше или позже возникнуть с любым из наших детей. Мы сейчас сосредоточены на проблемах Аннабеллы. Я думала об этом ночью в субботу, и решила, что нам не очень-то удаётся со всем этим справиться. Я начала бояться, что мы не сможем сделать всё, о чём мы договорились.
Отец: Да, по-моему, об этом действительно стоит немного поговорить. Я тоже не думаю, что если мы всё это сделаем, то все проблемы решаться. Я никогда сам не мог определиться, что именно мне надо.
Мать: Мне неудобно обсуждать всё это при Аннабелле.
Лэнди: Вы считаете, что эти вещи уместно обсуждать только между вами и вашим мужем?
Мать: Да
(Психотерапевт просит Аннабеллу посидеть пока в комнате ожидания)
Отец: Итак, о чём ты хотела бы поговорить со мной без Аннабеллы.
Мать: Я хотела бы понять, насколько тяжёлым для Аннабеллы будет, если мы с мужем прямо сейчас разведёмся.
(Психотерапевт поражён – ведь терапия шла так хорошо!)
Лэнди: Насколько тяжёлым это будет для Аннабеллы?
Мать: Ну да, с психологической точки зрения.
Лэнди: Это то, что вам надо было обсудить?
Мать: Да, мы и так это обсуждаем уже несколько месяцев.
Отец: Отлично, давай обсудим это, а то ты этим уже давно угрожаешь.
Мать: Да, это то, о чём я говорю уже несколько месяцев.
Лэнди: Я хочу понять, вы меня спрашиваете про Анну или о том, когда стоит начать бракоразводный процесс, а не про Анну.
Мать: Я буду честной и скажу, что я по любому решила через некоторое время развестись. Так что меня интересует ваше мнение об Анне.
Лэнди: Что произойдет с Анной, если вы уйдете от мужа?
Мать: Да.
Лэнди: (после долгой паузы): Да, вот так вопрос. Скажу вам так – если бы я точно знал, что вам делать, я бы вам это так прямо и сказал. Я думаю, что в первую очередь вам двоим самим надо решить, что для вас лучше.
На данном этапе терапии психотерапевт должен сказать родителям, что им необходимо оставаться вместе до тех пор, пока дочь не станет прочно на ноги. Здесь дело не в аморальности развода: психотерапевт должен разорвать порочный круг, в котором как только ребёнок начинает выздоравливать, немедленно обнажаются супружеские проблемы его родителей и возникает опасность их расставания. Вмешательство психотерапевта здесь оказывается совершенно необходимым. Он должен предположить, что родители могут остаться вместе и тогда, когда их ребёнок станет нормальным.
Когда родители начинают прямо, а не через дочь, общаться друг с другом, то у дочери появляется возможность отделиться от семьи и стать независимой. После этого родители могут расстаться или сохранить свои отношения, не вовлекая дочь в это.
В данном случае супервизор позвонил психотерапевту по телефону и предложил ему сказать родителям, что им необходимо оставаться вместе до тех пор, пока дочь не закончит учёбу, до чего осталось всего несколько месяцев. Психотерапевтам, которых учили заниматься семейным консультированием в недирективном стиле, часто трудно взять на себя ответственность и сказать родителям, что сейчас им не время расставаться. Их пугает кажущаяся экстремальность данного поступка.
В данном случае психотерапевт успешно справляется с этой задачей. Он предписывает родителям не разводиться, но делает это тактично.
Лэнди: Мой ответ состоит в том, что прямо сейчас мы закладываем фундамент для процесса реабилитации, который будет длиться в течение ряда месяцев или даже лет. И поскольку прошло лишь несколько недель после выписки вашей дочери из психиатрического стационара, несмотря на то, что сейчас дела идут хорошо, этот фундамент ещё недостаточно прочен. Поэтому я думаю, что на то время, когда вы вдвоем можете успешно совместно трудиться для того, чтобы помочь Аннабелле стать на ноги, вам важно оставаться вместе.
Когда мы справились с угрозой расставания родителей, можно считать, что первый этап психотерапии успешно завершён. Кратко напомню основные его принципы:
Обеспечить функционирование системы психореабилитации с чёткой структурой и иерархией. В первую очередь специалисты, занятые данным процессом, должны прояснить взаимоотношения между собой, роли и сферу ответственности друг друга. В идеале работу ведёт один психотерапевт под руководством одного супервизора. Психотерапевт, занимающийся данной работой, должен быть уверен в том, что профессиональное сообщество доверяет ему самостоятельно решать проблемы данного больного и другие специалисты не станут вторгаться в сферу его компетенции.
После прояснения иерархических отношений в профессиональном сообществе целесообразно реорганизовать семью пациента таким образом, чтобы право принятия решений и необходимые ресурсы для их исполнения принадлежали родителям больного. Обычно при этом пациент начинает настаивать, что он сам вправе решать свою судьбу. При этом уважительно, но твердо эти претензии должны быть отвергнуты. В другом случае больной может пытаться отстаивать своё высокое место в семейной иерархии с использованием странных и непонятных для окружающих метафор – слов или действий. Это также необходимо прекращать.
Когда пациент начинает выполнять указания родителей, то нарушить семейную иерархию обыкновенно пытается его брат или сестра, как это происходило в вышеописанном случае, и психотерапевт должен приложить усилия к прекращению и этого поведения.
Большая часть работы на данном этапе уходит на достижение рабочего соглашения между родителями пациента с тем, чтобы они перестали сражаться и совместно взяли на себя ответственность за всё происходящее в семье.
В конце данного этапа состояние психически больного ребёнка стабилизируется, и родители вспоминают о сохраняющихся противоречиях между ними. Вновь разгорается супружеский конфликт, провоцирующий декомпенсацию психического состояния пациента и представляющий непосредственную опасность для достигнутых в реабилитации результатов. Задачей психотерапевта здесь является достижение хотя бы временной стабилизации.
К пятому сеансу дочь вернулась к учёбе, часть дня посвящает работе, и прекратила приём психотропных препаратов18. Это свидетельствует о том, что первый этап реабилитационной работы успешно завершён и скоро нас ждут новые проблемы. Можно с уверенностью предполагать, что впереди – начало нового кризиса, который ознаменует переход ко второму этапу реабилитации. Результатом первого этапа является то, что девушка успешно перебралась из психиатрического стационара в родительскую семью, которая, в свою очередь, сплотилась и научилась противостоять трудностям, с которыми столкнулась в этом периоде работы.
Для психотерапевтом, сталкивающихся с различными семьями, следует упомянуть о том, что этот подход должен использоваться гибко, с учётом особенностей семьи. Данная семья – наиболее часто встречающийся вариант семьи с психически больным ребёнком, в которой родители тревожны и неспособны к последовательным эффективным действиям, а психически больная дочь начинает ими управлять, и родители начинают обращаться за помощью за пределы семьи. Стратегия работы здесь состоит в убеждении родителей взять на себя семейную власть и ответственность, совершив для этого необходимые поступки. Благодаря этому дочь опускается в семейной иерархии главным образом не потому, что её унижают, а потому, что родители сделали шаг вверх. Родители в данном примере – интеллигентные, социально успешные люди, которые способны сотрудничать с психотерапевтом в рамках описываемого здесь подхода. Существуют и иные – оказывающиеся безнадёжно неэффективными, неспособными к необходимым действиям. Так, например, нередко в семьях наркоманов родители оказываются совершенно пассивными и бестолковыми, а сам зависимый – столь искушенным в манипуляциях ими, что в самом начале работы он внушает им взять на себя сразу слишком много ответственности, чтобы потом они сломались под её грузом, пустив тем самым под откос и весь процесс реабилитации. Нередко у одного из родителей существуют и свои собственные серьёзные проблемы, например, алкоголизм. В таких случаях необходим иной подход в психотерапии – работу начинают с того, что в отношении зависимого психотерапевтом совершаются действия, опускающие его ниже других в семейной иерархии. Благодаря этому родителям удаётся оказаться во главе семьи.
В качестве примера мне вспоминается, как высококлассный психотерапевт Пол Райли работал с одним героиновым наркоманом и его родственниками. Родители пациента выглядели пассивными и бестолковыми. Когда семья зашла в кабинет, Райли попросил его снять головной убор. Это было сказано вежливо, но в самом этом высказывании содержалась мысль, что пациент ведёт себя не умеет себя вести, в отличие от родителей. Зависимому было 27 лет, и он считал, что во многих вопросах он на голову выше других людей. Он стал перечислять длинный список перемененных им ответственных работ, которыми он занимался, но Райли и тут повернул это так, что он просто не умеет удерживаться на работе, в отличие от его отца, работавшего на одном месте 21 год, и матери, которая не меняла работу уже 17 лет. Зависимый возразил, что это он сам не хочет жить однообразной жизнью, на что Райли указал, что выбранный им стиль жизни довёл его до тюрьмы и наркомании, от которой он сам сейчас хочет избавиться, в то время как его родители были успешными членами общества. Этот путь постепенного опускания пациента помогает его родителям по примеру психотерапевта тоже научиться ставить сына на место, нормализуя структуру семьи. В работе с такими пациентами психотерапевт не должен быть тёплым, мягким и принимающим. С ними необходимо вести себя жёстко, в то же время постепенно вовлекая больного в рабочие психотерапевтические отношения.
Историки, описывающие развитие психотерапии, могли бы напомнить нам, что ещё Джон Розен, отразивший свой психотерапевтический опыт в книге: «Прямой анализ», подчёркивал, что психотерапевт, работающий с психотиками. должен уметь чётко указывать им их место. Я как-то описывал случай, когда, работая с молодым человеком, по бредовым механизмам настаивавшим, что он – бог, Розен заявил: «Сейчас я покажу тебе, кто на самом деле бог!», после чего вместе с санитаром заставил пациента стоять перед ним на коленях.
В 50-х годах было показано, что больные психозами склонны захватывать власть в своем микросоциальном окружении и при этом совершенно не склонны брать на себя ответственность, в связи с чем при наличии психотического расстройства власть в свои руки приходится брать психиатру или психотерапевту. В таких случаях в стационаре устанавливается иерархия, при которой власть сосредоточена в руках психиатра, а не больного, и пациент ведёт себя нормально, но, выйдя за его стены, возвращается в родной дом, где ничего не изменилось, и начинает там с помощью неадекватного поведения наводить свой порядок. Родители демонстрируют свою беспомощность, и прогрессирующие нарушения иерархии приводят к полной дисфункциональности семьи. Только позже стало ясно, что выстраивание чёткой иерархии в стенах психиатрического стационара без вовлечения в этот процесс ближайших родственников больного не приводит к достижению стойких результатов лечения. Правильные иерархические отношения должны быть построены там, где живёт пациент, среди его близких.
Глава 6. Как правильно провести первый сеанс психотерапии
Начало психотерапии с семьёй, где имеется молодой пациент с психозом или делинквентным поведением обычно протекает иначе, нежели в других, более спокойных случаях. Начать эту работу, не имея в голове чёткого плана действий – значит сразу повести дело к трудностям и высокой вероятности неудачного результата. Занимать здесь исследовательскую позицию и спокойно ждать, что произойдёт в терапии – плохая идея в данном случае.
Если молодой человек находится в психиатрическом стационаре, реабилитационном центре для наркоманов или тюрьме, то начинать с долгого исследования того, в чём состоят проблемы, бессмысленно – ответ лежит на поверхности: юноша или девушка имеют серьёзные проблемы с обществом, а их родительская семья дисфункциональна. Похожая ситуация обычно возникает в работе с детскими проблемами: если девочка страдает анорексией, то главный вопрос не в том, что довело её до скелетообразного состояния, а в том, что надо сделать прямо сейчас, чтобы она не умерла от голода или болезней, обусловленных пониженной сопротивляемостью организма.
Обычная стратегия работы в таких случаях состоит в том, чтобы помочь молодому человеку при профессиональной поддержке вернуться из изоляции от общества в родительскую семью к нормальной жизни. Задача психотерапевта здесь не в том, чтобы исследовать причины происходящего – он должен взять ситуацию в свои руки. После того, как он начнет заниматься данной семьёй, он сможет собрать кучу информации о происходящем и сделать важные выводы, но сперва важно именно взять на себя решение данного вопроса – именно это, а не неторопливое исследование, необходимо в начале работы. Начало в аналитическом стиле может столкнуться с трудностями и в итоге привести к краху реабилитационного процесса в самом его начале. Психотерапевт должен выработать у себя навык интенсивной работы в условиях явного недостатка информации о происходящем.
Как и во многих других случаях, чем более тяжёлым является положение, тем более простой должна быть стратегия работы. Если молодой человек уже изолирован от общества, то цели первичного этапа работы оказываются значительно более ясными, чем когда его аномальное поведение ещё не достигло той выраженности, чтобы привлечь к его персоне внимание сотрудников служб социального контроля. При первичной госпитализации родители обычно растеряны, а семейные отношения крайне нестабильны, что даёт психотерапевту преимущество. Когда молодой человек впервые оказался в условиях ограничения его свободы, то он обычно хочет побыстрее оттуда выбраться, что делает позиции психотерапевта и родителей более сильными. После второй или третьей госпитализации пациент осваивает роль правильного психбольного и, наоборот, иногда начинает шантажировать родителей тем, что покинет их и отправится в стационар. В свою очередь, семья также учится получать пользу от регулярного помещения ребёнка в закрытое отделение. Когда пациент впервые стационируется, то ни он, ни его родители ещё не знают, что же делать в этой ситуации, и легко соглашаются чётко исполнять предписания, способные привести к выздоровлению. Когда же семья привыкла отправлять ребёнка в стационар для того, чтобы уменьшить степень внутрисемейной напряженности, добиться необходимых изменений становится значительно сложнее – ведь психотерапевт, предлагающий поскорее вернуть больного из изоляции в общество, по сути, уговаривает семью поскорее снова столкнуться со стрессом и внутрисемейным раздраем.
Несмотря на то, что при первичной госпитализации психотерапевт и родители оказываются в более сильной позиции, не следует пользоваться госпитализацией как способом повышения эффективности психотерапевтического процесса. Стигматизация, связанная с тем, что молодой человек побывал в психбольнице, может перевесить многие плюсы, возникающие при таком повороте событий. Кроме того, единожды попав в поле зрения служб социального контроля (например, на психиатрический учёт), потом бывает нелегко от них отделаться, просто потому, что их работа имеет и собственные цели, не всегда связанные с задачами оказания максимальной помощи запутавшемуся молодому человеку.
В ситуациях, когда пациент ещё не бывал госпитализирован, существуют определённые правила, направленные на то, чтобы заставить семью пациента сотрудничать с психотерапевтом. Обычно в такой ситуации семья считает, что вся проблема в психически больном молодом человеке и что работать надо с ним, а психотерапевту необходимо, чтобы вся семья активно включилась в работу.
Во-первых, всех членов семьи просят прийти «для того, чтобы обсудить, как лучше помочь заболевшему ребёнку», но никак не для проведения семейной психотерапии. Заниматься последней практически никто не хочет, тем более что обычно люди думают, что семейная психотерапия – это исследование болезненного прошлого с установлением, кто в чём виноват и вынесением вердикта, у кого какие проблемы. А вот желание помочь заболевшему ребёнку у людей обыкновенно присутствует.
Не следует психически больному человеку позволять принимать решения, как именно должен идти психотерапевтический процесс и кто должен в нём участвовать. Подключать ли к процессу психотерапии семью или нет – решать специалисту, а не человеку, страдающему психозом. На данной стадии существования семьи, когда детям пришла пора покинуть родительское гнездо, существует необходимость участия в психотерапии всех членов семьи, независимо от того, хочет этого психически больной или нет. Часто молодой человек сопротивляется подключению родителей к процессу реабилитации потому, что он хочет их защитить, и в этом случае он встанет на сторону психотерапевта и согласиться на участие в психотерапии родителей только тогда, когда сможет самолично убедиться в его профессионализме.
Психотерапевту не стоит ждать, что психически больной молодой человек самостоятельно приведет на психотерапию своих родителей. Психотерапевт, занимая позицию эксперта в данном вопросе, должен на первом этапе взять управление процессом в свои руки, самостоятельно связаться с близкими пациента и пригласить их прийти на сеанс. Если они не проявляют особого желания делать это, следует дополнительно постараться уговорить их, убеждая прийти для того, чтобы сообщить все детали происходящего и чтобы помочь психотерапевту разобраться, что именно надо делать, и что их не будут критиковать. Точно так же, как вместо того, чтобы ждать, что жена сможет привести на сеанс конфликтующего с ней мужа, психотерапевту лучше напрямую пригласить его самостоятельно, ему не стоит ждать, пока психически больной ребёнок сможет привести своих родителей, и вместо этого самостоятельно связаться с ними и назначить им встречу. Так же и за всё то, что происходит на сеансе, несёт ответственность именно психотерапевт, а не душевнобольной отпрыск.
Полезные первичные предположения.
Готовясь к первому сеансу семейной психотерапии, проводимой в связи с тем, что в семье один из отпрысков ведёт себя неадекватно, имеет смысл заранее предположить, что и в данном случае вы встретитесь с некоторыми часто встречающимися обстоятельствами. Даже несмотря на то, что ваши опасения могут не оправдаться, и в данном случае вы встретитесь с какими-либо исключениями из общего правила, а некоторые выявленные вами в процессе разбора случая вас неожиданно обрадуют, всё же намного проще изредка столкнуться с каким-то исключением из общего правила, нежели страдать от неопределенности и недостатка информации, которые мешают заранее спланировать ведение сеанса.
Стоит заранее предположить, что семейная иерархия здесь существенно нарушена, а супружеские отношения родителей находятся в серьёзном тупике. То, как психотерапевт начинает интервью, включая даже очередность предоставления слова присутствующим, должно быть направлено на восстановление иерархической структуры семьи.
Полезно также исходить из того, что молодой человек скорее всего не страдает каким-либо органическим заболеванием и достаточно умён, даже если сознательно или бессознательно он пытается это скрывать. Вероятнее всего, что его неадекватное поведение имеет своей целью сплочение семьи, и к нему стоит относиться спокойно и уважительно, в то же время не позволяя ему срывать сеанс. Следует исходить из того, что рано или поздно он сможет вести себя нормально и уйти от постоянного приёма медикаментов. Психотерапевт должен чётко выразить свою мысль о том, что эта семья сможет жить нормально.
Следует иметь в виду, что выздоровление и переход молодого человека к нормальной самостоятельной жизни представляют непосредственную угрозу для семьи, что бы на эту тему не говорили сами родители. Членов семьи необходимо заверить, что речь никоим образом не идёт о том, чтобы молодой человек покинул семью внезапно и без ответственно сформулированного плана. Следует заявить, что его переход к самостоятельной жизни будет производиться под строгим контролем родителей.
Родители будут уверять психотерапевта, что вся проблема, с их точки зрения, в болезни молодого человека, а в их семье существенных проблем нет. Психотерапевт, в свою очередь, должен иметь в виду, что на самом деле родителям прекрасно известны серьёзные проблемы в их отношениях и они их очень тревожат.
Ожидаемые сложности
Несмотря на то, что описываемые в данной книге семьи имеют в целом сходные структурные и иерархические нарушения, каждая такая семья обладает своим собственным, уникальным набором проблем и на сеансе склонна обсуждать разные темы. Нередко сложно увидеть общие черты в семнадцатилетней девушке, бурно и истерично сражающейся со своими родителями на тему употребления наркотиков, и спокойным юношей-студентом последнего года обучения, впавшем в апатичное состояние перед последним устным экзаменом. Психотерапевту важно научиться отделять мелкие ситуационные сложности от структурных и иерархических проблем и видеть то, что по-настоящему важно в данном случае. Погрузившийся в философскую интоксикацию, запутавшийся в сложных религиозных идеях и парализованный мыслями о своей греховности юноша будет действовать в практических жизненных ситуациях примерно так же, как и олигофрен, неспособный из-за своей умственной отсталости завязать шнурки на ботинках.
Когда дети и родители вступают в конфликт, психотерапевту бывает трудно быть в хороших отношениях и с первыми, и со вторыми. В период острого кризиса необходимо в первую очередь быть на стороне родителей, в то же время стремясь сохранить рабочие отношения и с детьми. Грубой ошибкой является объединение с ребёнком против его родителей, но, в то же время, если психотерапевт полностью слился с родителями и ушёл в антагонизм или полное игнорирование ребёнка, то это означает, что этот юный мастер общения с эксцентричным поведением хитро обманул специалиста для того, чтобы пустить реабилитационный процесс под откос и продолжить прежнее поведение.
Психотерапевту следует внимательно выслушать молодого человека для того, чтобы лучше понять, что здесь надо делать, независимо от того, насколько неадекватна его речь. В то же время специалист не должен позволять молодому человеку своим эксцентричным поведением нарушать ход семейной терапии, особенно тогда, когда на сеансе начинают обсуждаться по-настоящему важные вещи. Проблемный молодой человек прекрасно знаком со всеми семейными проблемами, и психотерапевт, когда это полезно для дела, может позволить ему привести разговор к обсуждению наиболее важных тем. Однако нельзя позволять ему управлять ситуацией в грубой и агрессивной форме, прерывать говорящих и уводить разговор с темы. Расщепление психики такого молодого человека проявляется в том, что он одновременно пытается помочь своим родителям двумя противоречащими друг другу способами: спасти их отношения, демонстрируя неадекватное поведение и добиваясь того, чтобы они сплотились и совместными усилиями урезонили его, и при всём этом показать психотерапевту, что именно необходимо сделать в данном случае. Соответственно, психотерапевт должен воспользоваться им как проводником в семейных джунглях и, в то же время, не позволять ему излишне безобразничать.
Родителей необходимо поддержать в том, что они являются главными в отношении собственных детей, даже если их собственное поведение является неадекватным и некомпетентным. Психотерапевту обычно приходится вести борьбу за правильную семейную иерархию в условиях, когда два самых главных человека в семье ведут между собой непримиримую борьбу, обесценивают друг друга и оказываются неспособными договориться о эффективном руководстве.
Этап знакомства
Как и на любом другом психотерапевтическом сеансе, в семейной терапии важно создать комфортную для родителей атмосферу. Когда они собираются на сеанс, их обычно тревожат две вещи: незнание того, что их там ждет, и страх, что их будут обвинять в происходящем. Если молодой человек совершил преступление, то родители с большей долей уверенности могут сказать, что вина за это лежит на нем, а не на них; госпитализация в психиатрический стационар часто переносится родителями более тяжело. Они не уверены, что во время беседы с психотерапевтом их не обвинят, в том, что это они сделали ребёнка психбольным, они боятся, что им самим поставят психиатрический диагноз, им тяжело думать о том, что придётся вспоминать обо всём том, что привело к данному кризису в отношениях и госпитализации, кроме того, им кажется, что медперсонал, преимущественно общающийся с госпитализированным членом семьи, будет общаться с ними самими исходя из его точки зрения на происходящее в семье. Поэтому особенно важно, чтобы психотерапевт относился к родителям и другим членам семьи уважительно, максимально соблюдая правила хорошего тона. Уже по тому, как психотерапевт приглашает членов семьи войти в кабинет, предлагает им снять верхнюю одежду и устроиться поудобнее и представляется им, они могут сделать вывод о том, что здесь никого не станут осуждать и унижать.
Кроме устранения страхов перед семейной терапией, на данной стадии работы постепенно начинает налаживаться семейная иерархия. Первыми психотерапевт спрашивает мнение о происходящем родителей, и только после них – детей. С самого начала следует дать понять, что это не диагностический опрос пациента перед лицом прочих членов семьи, а работа со всей семьёй, в процессе которой психотерапевт объединяется с родителями для того, чтобы решить проблемы больного ребёнка.
На этой стадии присутствующим следует показать все технические особенности данного психотерапевтического кабинета, такие как наличие одностороннего зеркала и помещения за ним, микрофонов, видеокамер и прочего оборудования. Важно развеять все опасения и предрассудки семьи относительно всего того, что будет здесь происходить, для того чтобы этим людям было легче и спокойнее участвовать в психотерапевтическом процессе.
Если проблемный ребёнок в процессе сеанса свои поведением начал создавать значительные трудности, или кто-то из других членов семьи требует немедленно начать работу с обсуждения какого-то вопроса, которого, с точки зрения психотерапевта, сразу лучше не касаться, то можно сказать, что перед началом общей беседы специалист хотел бы пообщаться с каждым членом семьи отдельно. Если психически больной ребёнок выраженно возбужден и препятствует беседе, то психотерапевту важно подробнее рассказать родителям о характере возникших психиатрических проблем – знание об этом поможет им спокойнее к этому относиться. Замечено, что когда родители чувствуют себя спокойнее и комфортнее, то их возбужденный ребёнок также успокаивается – ему становится незачем сходить с ума, чтобы помочь им решить их проблемы.
Обычно, когда члены семьи удобно устроились и почувствовали себя комфортно в кабинете психотерапевта, имеет смысл начать расспрашивать их о проблемах. . Если же ситуация настолько напряжённая, что о спокойствии семьи не может быть и речи, психотерапевт начинает с вступительного слова.
Вступительное слово психотерапевта
То, как и о чём в своём вступительном слове будет говорить психотерапевт, зависит от того, в какой ситуации начинается процесс семейной психотерапии. Один стиль работы уместен, когда семья неоднократно занималась с другими специалистами и теперь решила попробовать поработать с вами. Если же неожиданно для семьи у ребёнка развился острый психоз, в связи с чем он оказался в психиатрическом стационаре, а родственников попросили прийти на беседу с семейным психотерапевтом, то здесь следует подавать информацию в совсем другом ключе. В любом случае психотерапевту следует позаботиться о том, чтобы на сеанс пришли все члены семьи, и в начале его рассказать, чем они здесь будут заниматься и каковы цели данной работы. В данной ситуации психотерапевт не должен выглядеть колеблющимся или выражаться неопределённо для того, чтобы увидеть реакцию семьи. Не время здесь и для долгих пауз в ожидании, какой путь решения проблем изберёт сама семья. Психотерапевт должен чётко и ясно определить свою позицию относительно того, что именно необходимо сделать для того, чтобы пациент стал здоров, после чего члены семьи имеют полное право принять или отвергнуть предложенные меры.
Что следует говорить, напрямую зависит от социального положения членов семьи, возраста и количества собравшихся и т.д. Однако есть определённые темы, которые психотерапевт в любом случае должен затронуть.
Семье следует сказать, что целью психотерапии является скорейшее возвращение молодого человека к нормальной жизни, включающей полноценную учёбу или работу. Психотерапевтический процесс должен быть как можно более кратким и ориентированным на совершение конкретных практических действий.
Психотерапия должна быть сконцентрирована на решении проблем сегодняшнего дня, а не исследовании проблем прошлого. Мы не должны подробно изучать. как рос и развивался пациент, нам надо разобраться, что надо сделать сегодня.
Акцент на этих двух принципах – как можно быстрее вернуть к нормальному поведению и не исследовать прошлое – очень важен, так как помогает избежать недопонимания с родителями. Многие семьи исходят из предположения, что психотерапевтический процесс очень длителен, на сеансы надо ходить многие годы, и сутью его является подробный разбор болезненных точек и неудач прошлого. Нежелание заниматься семейной психотерапией во многих случаях обусловлено именно опасениями такого развития событий, основанного нередко на опыте занятий психотерапией в прошлом у других специалистов, где дело происходило именно так. Нередко семьи даже проверяют психотерапевта, сознательно пытаясь уйти в обсуждение болезненного прошлого, и специалисту следует в таких случаях реагировать в соответствии с вышеизложенными принципами.
Психотерапевт должен подчеркнуть, что членам семьи необходимо стремиться к тому, чтобы данная госпитализация пациента оказалась последней, а если пациент ещё ни разу не попадал в стационар – то чтобы он там никогда не оказался. Семья должна научиться сама решать свои проблемы, не прибегая при этом к стационированию. Иногда стоит рассказать о том, что психиатрия работает по принципу «вращающихся дверей» – пациент снова и снова выписывается из стационара только затем, чтобы вскоре опять там оказаться, и этот бесконечно повторяющийся цикл сам по себе становится проблемой, а не решением. Это становится ещё одним аргументом в пользу того, чтобы семья с помощью психотерапевта научилась справляться сама.
Психотерапевту следует указать, что главными психиатрами и психотерапевтами для ребёнка являются именно родители. Проблему описываемого рода всегда предпочтительнее определить как семейную, а не как специализированную медицинскую, решением которой могут заниматься только профессионалы. Родители знают своего ребёнка лучше всех, и именно они, соединив свои усилия, смогут быстрее всего вернуть его к нормальной жизни.
Если проблемный молодой человек склонен вести себя конфликтно и агрессивно, то на определённом этапе сеанса отца имеет смысл спросить, не сможет ли он при необходимости физически приструнить своего отпрыска: «Выпороть в случае чего вы его сможете?» А если отец сомневается в своих возможностях, то, может быть, мама и папа смогли бы сделать это совместными усилиями? Или они могли бы попросить прийти на помощь и брата? А может быть, помочь навести порядок смог бы сосед?
Исследовать эту возможность имеет смысл не сразу после начала сеанса, а позже, когда члены семьи почувствуют себя в кабинете психотерапевта более раскованно. При этом следует иметь в виду, что существуют семьи, склонные к избыточному насилию, и использовать этот приём можно только убедившись, что в данной семье такой проблемы не существует. Цель этой психотерапевтической интервенции – подчеркнуть, что порядок в семье домочадцы должны научиться наводить своими силами, не прибегая к помощи служб социального контроля или госпитализации. Кроме того, это помогает членам семьи понять, что психотерапевт не склонен недооценивать тяжесть сложившейся ситуации и степень неадекватности поведения молодого человека.
Если в поведении молодого человека преобладает апатия, то родителям важно сказать, что просто говорить ему о том, что он должен идти учиться или работать и ждать, что от этого что-либо произойдёт, бессмысленно. Его необходимо выставлять за дверь, если надо, то силой, с тем, чтобы он отправлялся в школу или на работу. Пока родители не начнут реально действовать, то ничего и не изменится. Когда молодой человек видит, что родители начинают предпринимать эти совместные действия, то ему становится ясно, что они наконец готовы к его самостоятельности и смогут пережить это. Его невозможно заставить работать, но его возможно выставить за дверь каждый день в 8 утра, чтобы он отправлялся работу искать.
Суицидальное поведение или его угроза являются особыми проблемами. Психотерапевту следует подчеркнуть, что семья ответственна за то, чтобы молодой человек был жив. Члены семьи должны сделать для этого всё необходимое, например, по очереди следить за ним. В процессе этого структура семьи способна существенно измениться к лучшему.
Членам семьи необходимо настоятельно посоветовать совместно написать для молодого человека правила поведения. Молодой человек выправится, если увидит, что они достигли согласия и это отражается в их действиях. Дело не в том, чья точка зрения при этом будет признана наиболее правильной, а в том, чтобы они добивались выполнения этих правил совместно.
Коррекция иерархической системы семьи
Совсем нередко родители соглашаются со всем, что говорит психотерапевт, и чётко выполняют его указания. В таких случаях процесс семейной психотерапии идёт без особых трудностей. На это имеет смысл надеяться, но далеко не всегда этим надеждам суждено сбываться, и родители нередко дают совсем не те реакции, которые желал бы видеть психотерапевт. Когда мы пытаемся поставить родителей во главе семейной иерархии, у них есть как минимум шесть основных способов попытаться этого избежать. Мы должны быть к этому готовы и знать, что с этим делать.
Родители могут поставить под сомнение авторитет психотерапевта, и в этом случае семья приходит не в полном составе или не вовремя, или вовсе отказывается выполнять то, что предлагает делать психотерапевт. Важно, чтобы на этом этапе психотерапевт смог добиться своего (как говорил об этом Карл Витакер, семейная психотерапия начинается с того, что терапевт должен выиграть борьбу за структуру и за инициативу, или неудача становится весьма вероятна). Если родители не признают значимость психотерапевта, то и их дети, скорее всего, не признают значимость и право принимать решения за своими родителями.
Если родители не ведут себя так, как подобает родителям, в отношении своих детей, то и их собственные родители не принимают их родительской власти относительно своих внуков. Нередко родители и вовсе не хотят исполнять свои родительские обязанности и перекладывают их на бабушек и дедушек. Часто последние склонны вмешиваться в родительское воспитание и пытаться спасти своих внуков от их родителей. Когда это происходит, психотерапевт должен постараться перевести бабушек и дедушек в статус советников, оставив право решающего голоса в отношении проблемного ребёнка именно за родителями, не позволяя представителям старшего поколения, даже с самыми добрыми намерениями, без родительского приглашения вмешиваться в процесс воспитания.
Когда психотерапевт пытается поставить дело так, чтобы именно родители принимали решения относительно того, что делать и их детьми, они отказываются, уповая на то, чтобы бремя ответственности вместо них взяли на себя профессионалы в этой области, не являющиеся членами семьи. Когда родители начинают говорить, что они склонны просто выполнять указания того или иного специалиста, психотерапевт должен ответить, что они знают эту ситуацию лучше любых профессионалов и им, согласно его рекомендациям, следует самим принять свои решения. Например:
Отец: Я ещё не знаю, что врачи стационара разрешат моей дочери делать
Психотерапевт: Позвольте мне поддержать вас – всё это особенно важно, в особенности то, что сочтёте подходящим для вашей дочери вы с женой.
(позже в этом сеансе, после того, как членам семьи стало трудно сформулировать свои цели)
Мать: Почему лечащие врачи никак не дадут на чёткие рекомендации, что лучше делать дочери, после того, как они во всём разобрались? Как будет лучше поступить?
Психотерапевт: Нет, это не так. Они уже сформулировали самую важную рекомендацию, и именно поэтому вы все сейчас собрались здесь. На прошлой неделе я несколько раз беседовал об этом с её доктором и социальным работником. Мы разговаривали очень подробно, и вот о чём мы договорились.
И далее психотерапевт, утвердив себя в глазах родителей в качестве полномочного представителя медицинского сообщества, говорит о необходимости как можно скорее вернуться к учёбе и всём прочем.
Другой способ, с помощью которого родители уклоняются от принятия на себя главенства в семейной иерархии и ответственности за судьбу своего ребёнка состоит в том, что они перекладывают на него бремя принятия решений о его жизни и лечении, игнорируя его явную неспособность на данном этапе самостоятельно принимать подобные решения. Это – один из типичных ходов родителей: перекладывать на психически больного отпрыска решение тех вопросов, в правильности которых они не уверены. В результате этого ребёнок становится выше их в семейной иерархии. Неправильно родителям спрашивать у ребёнка, как именно он хочет, чтобы они его дисциплинировали, равно как и спрашивать у более взрослой дочери совета в том, как им настроить свои сексуальные отношения. Даже в тех ситуациях, когда сын или дочь выросли и сами стали способны принимать ответственные решения, касающиеся своей семьи, к ним невозможно относиться так же в случаях, когда их психическое состояние не позволяет им вести себя ответственно и принимать разумные решения.
Если же родители сами не хотят принимать свои решения относительно того, как должны себя вести их дети, их душевнобольные отпрыски начинают сами пытаться навязывать родителям свою волю. Например:
Психотерапевт: Надо учесть, что Аннабелла скоро выписывается, и я полагаю, что вы уже обдумали, какие правила для неё необходимо установить дома, чем она должна заниматься и всё прочее.
Аннабелла: И что, вы тут собрались всё решать за меня?
Отец: И что тут особенного?
Аннабелла: У меня есть своя голова на плечах, и я с этим сама как-нибудь разберусь.
Отец: Насколько я понял, когда психотерапевт говорил «вы уже обдумали», то он имел в виду и тебя тоже.
Исходя из излагаемой здесь концепции психотерапии, отец намерен предоставить дочери явно излишнюю в её психическом состоянии свободу, и психотерапевту позже пришлось корректировать отцовскую позицию. Ему следовало бы сказать, что сейчас и в ближайшем будущем родителям действительно придётся принимать решения за дочь, потому что её собственные особенности мышления, принимавшиеся ей самой решения и последовавшее неадекватное поведение привели к тому, что её пришлось госпитализировать в психиатрический стационар. Довольно часто в такой ситуации молодые люди начинают сопротивляться подобному подходу, и психотерапевту желательно добиться их подчинения родителям, не вступая с самими детьми в прямую конфронтацию. Часто чем старше отпрыски, тем тяжелее с ними работать. 26-летний наркоман может заявить вам, что в 26 лет уже никто не подчиняется родителям. Нередко психотерапевту удаётся работать более мягко, как в приводимом ниже примере, где психически больной сын достаточно адекватно отзывается на вступительное слово специалиста.
В кабинете психотерапевта находятся психически больной сын, его жена и родители.
Психотерапевт: Я думаю, что мы будем заниматься психотерапией в подобном формате раз в неделю. Кроме того, необходимо будет продолжать принимать лекарства, и совместно с вами мы будем корректировать их дозы. Я дополнительно поговорю с врачами дневного стационара и уточню, насколько длительно вам, по их оценкам, потребуется продолжать там лечение. С этим мы разберёмся. Свою же роль я вижу в том, чтобы помочь вам как можно скорее вернуться к нормальной, полноценной жизни.
Сын: Да, я согласен.
Психотерапевт: И мы совместными усилиями придём к этой цели!
Сын: Ну, сказать по правде, я не думаю, что это займет так много времени, как, мне кажется, думают мои родители.
Психотерапевт: Сколько именно потребуется на это времени, будет видно по ходу психотерапии.
Иногда психотерапевтический процесс разваливается из-за того, что психически больной отпрыск становится во главе семьи, вследствие ошибок психотерапевта. Например, тревожный и неуверенный в себе психотерапевт испытывает сложности в общении с родителями пациента и начинает просить последнего принять решение о том, когда он хотел бы выписаться и прочих вопросах. Пациент отвечает, как будто бы принимая на себя ответственность, которую он сейчас ещё реально не готов нести, и в результате психотерапия разваливается из-за наступающего краха семейной иерархии, на вершину которой психотерапевт своими действиями поставил того, кому совершенно нечего там делать. В других случаях психотерапевт приходит к этому из-за того, что позволяет больному на сеансе семейной психотерапии неограниченно излагать свои свободные ассоциации, при этом нередко перебивая других, поясняя, что молодому человеку необходимо выговориться. При этом уже не психотерапевт, а пациент начинает управлять ходом терапии, что закономерно приводит её к краху. Зато тревожный психотерапевт и тревожные родители получают возможность не брать на себя ответственность за происходящее и удовлетворённо обвинить друг друга, а не себя самого, в неудаче лечения.
В психотерапевтический процесс вмешиваются брат или сестра и пытаются устанавливать свои правила в семье, блокируя инициативу родителей.
Это редко случается на первой встрече. Обычно такая проблема возникает позже, когда родители начинают всё более уверенно справляться со своими обязанностями и последовательно добиваются всё более адекватного поведения больного ребёнка. И тут брат или сестра начинают обвинять родителей в том, что они всё делают неправильно, не понимают молодое поколение и т.д.
Когда подобное происходит хоть на первом сеансе, хоть позже, психотерапевт должен заявить, что главными в семье являются родители и определение семейных правил – исключительное их право.
Встав во главе семьи, родители начинают спорить и сражаться, подрывая тем самым авторитет друг друга. Задача психотерапевта здесь – помочь им прийти к согласию и принять совместные решения.
В некоторых семьях родительские склоки могут носить столь выраженный характер, а поведение родителей может быть настолько бестолковым, что у психотерапевта может возникнуть мысль о том, что они в принципе неспособны к семейной жизни и воспитанию детей. Несмотря на это, психотерапевт должен продолжать настаивать на том, чтобы они совместно взяли на себя ответственность за детей, а свои разногласия отложили до того момента, когда дети прочно встанут на ноги.
Эти шесть вариантов, с помощью которых родители пытаются избежать принятия на себя ответственности за происходящее, возникают в начале процесса психотерапии в самых разнообразных вариациях. Они предлагают взять на себя ответственность за всё кому угодно – психиатру, психотерапевту, другим специалистам, самому психически больному ребёнку, его братьям и сёстрам, они падают без сил или атакуют друг друга – делается всё, что угодно, только чтобы окружающим и им самим стало ясно: они не в чём не виноваты и ни за что не отвечают. Однако психотерапевт должен всё же добиться того, чтобы они взяли ответственность на себя, спокойно и терпеливо снова и снова подчёркивая, что самые разные события, возникающие в семье, находятся в зоне именно родительской ответственности. Он должен напоминать, что путь перекладывания ответственности на других – это путь к новым и новым рецидивам, ведь сторонние эксперты – это всегда временные люди в жизни семьи, а родители одни и на всю жизнь.
Часто нарушения поведения у психически больного ребёнка столь значительны, что родителям кажется, что проще сложить руки и заявить, что они с ним вообще ничего не могут сделать. Типичный пример – вышеприведённый первый сеанс с молодой девушкой, страдавшей нервной анорексией. В таких случаях родителям необходимо сказать, что они ответственны за то, чтобы она смогла набрать необходимый вес. Сальвадор Минухин описал интересный психотерапевтический приём, когда на сеансе организуется пробный завтрак, в процессе которого родители должны постараться накормить свою дочь любыми способами19. Другим выходом является составление чёткого плана – кто что будет делать дома для решения данной проблемы. Когда психотерапевт начинает выражать беспокойство о том, что столь низкий вес недопустим и с этим надо что-то делать, страдающая анорексией дочь обычно начинает возмущаться, спорить или угрожать уйти с сеанса, тем самым подталкивая родителей сказать, что всё это слишком тяжело для них. Тогда необходимо пояснить, что в противном случае девочка попросту умрёт, а альтернатива в виде госпитализации лишь временна, поскольку после выписки всё начнется сначала и она снова перестанет есть. Поэтому на сеансах снова и снова родителям напоминают, что надо начинать не только говорить, но и действовать, а если действовать всё равно придётся, то почему бы не начать это прямо сейчас? На одном из сеансов можно разработать план этих действий: с какой скоростью, по мнению родителей, ей необходимо набирать вес, кто именно и когда будет её взвешивать, кто будет разрабатывать для неё диету и т.д..
Психотерапевт сможет объединить родителей и поставить их во главе семьи, если будет действовать твёрдо и последовательно, но в то же время вдохновляя их внушая им надежду. Уверенность психотерапевта в том, что родители смогут справиться, подталкивает их всё же попробовать, отбросив прошлые обиды, сделать это.
Организация общения на сеансе
Для того, чтобы семья выслушала вступительное слово психотерапевта и адекватно отреагировала на него, психотерапевт должен правильно организовать взаимодействие на сеансе – ведь кроме отказа от нормализации иерархических взаимоотношений в семье, члены её могут сопротивляться начиная спорить, не выслушав вступительное слово до конца, или вообще не дав его сказать, общаясь на сеансе совершенно хаотическим образом либо постоянно перебивая говорящего. Психотерапевт в таких случаях должен научить членов семьи говорить по очереди, обсуждая только вещи, относящиеся к делу, и не выходить из кабинета до окончания сеанса. Иногда такие семьи находят опыт общения на сеансе совершенно уникальным – в этих хаотически устроенных сообществах никогда не было принято говорить, дослушав собеседника до конца. Первым этапом психотерапевтической работы в таких случаях становится тренинг общения.
Часто в таких случаях психически больной ребёнок пытается спасти своих родителей от обсуждения семейных проблем, блокируя серьёзный разговор неадекватным поведением и прерыванием говорящих. Мне вспоминается один впечатляющий пример такого рода, с которым я встретился много лет назад. Когда мы занимались исследовательским проектом по изучению коммуникации в семьях психически больных, нам довелось пообщаться с психиатром из Японии, которая рассказала нам о семьях стационированных пациентов, с которыми она работала. Многое из этого настолько напомнило нам порядки в некоторых американских семьях, что в нашем лексиконе появился термин «японско-американская семья». Так, в одной их этих семей родители почти не говорили по-английски, а трое детей подросткового возраста практически не понимали японский язык. Но психиатр, которая работала с ними, имела проблемы не только с непониманием языка друг друга, но и с поведением на сеансе периодически госпитализировавшегося психически больного сына. Ему было 18, и в нём было шесть футов росту, что немало для японца. Когда во время сеанса между родителями нарастало напряжение, он просто укладывался на пол в кабинете. Продолжать обсуждение важных вещей между родителями становилось крайне затруднительно, когда их крупный сын лежал на полу. Супруги пытались продолжить общение между собой, одновременно смущенно уговаривая сына встать, а терапевту приходилось продолжать обсуждение животрепещущих вопросов, пытаясь игнорировать поведение сына, который, чтобы о нём не забыли, периодически громко стонал.
В таких случаях психотерапевт должен вести себя спокойно и твердо, помогая родителям делать своё дело, обсуждая первые шаги по нормализации состояния ребёнка. Организация процесса общения с такие моменты более важна, нежели его содержание. Надо понимать, что то, что происходит в такие моменты в кабинете психотерапевта, не является чем-то экстраординарным для данной семьи, это просто характерные для них особенности общения, которые необходимо изменить. Психотерапевт должен разъяснить, что задача не только в том, чтобы все члены семьи говорили по очереди, а родители могли управлять происходящим – ещё дети должны научиться с уважением относиться к родителям. Этого нелегко добиться в особенности тогда, когда сами родители не желают настаивать на уважительном отношении к себе.
Мне вспоминается случай, когда Сальвадор Минухин работал с семьёй, где трое детей крайне неуважительно относились к отцу и нередко оскорбляли его. Формальной причиной семейной терапии было психическое заболевание его супруги, которая на тот момент находилась в стационаре. Минухин установил правило, что молодым людям в кабинете психотерапевта нельзя было оскорблять отца. Дома они могли делать что угодно, но в кабинете психотерапевта это было запрещено. Дети сразу стали общаться с отцом более уважительно, а когда дочь снова стала разговаривать грубо, отец сказал: «Так говорить в этом кабинете запрещено!»
Существует также несколько важных обстоятельств, способствующих тому, чтобы родители всё же брали на себя ответственность. Первое из них – авторитет психотерапевта – лица, облечённого властью вследствие того, что службы социального контроля начали реагировать на сложившуюся нетерпимую ситуацию. Этим авторитетом психотерапевт может прямо наделить родителей, уважительно разговаривая с ними и принимая их главенство в семье, и молодые люди вслед за психотерапевтом начинают поступать так же. Этот эффект усиливается в присутствии их братьев и сестёр: детям свойственно начинать уважать человека и подчиняться ему, когда они видят, что другие поступают так же. Поэтому зачастую работа с большой семьёй, пришедшей на сеанс в полном составе, протекает легче, чем с одним психически больным ребёнком в присутствии только его родителей. Другим способом передать авторитет родителям является перекладывание на них решения о выписке пациента из стационара: если молодой человек хочет освободиться от сковывающей его обстановки, он должен договориться с родителями и взять на себя обязательства вести себя так, чтобы они его приняли назад в семью. Благодаря этому ребёнок начинает более адекватно понимать, кто в семье главный, а кто подчинённый.
Один из главных способов подтолкнуть молодого человека к сотрудничеству с психотерапевтом – продемонстрировать ему свой профессионализм и свою осведомленность в том, что у его родителей не всё в порядке, и готовность помочь им. С точки зрения молодого человека, если психотерапевт способен эффективно помочь ему, то он способен эффективно помочь и его родителям. Таким образом, весьма важно, чтобы психотерапевт негласно дал понять молодому человеку, что общение с ним будет полезно и для его родителей, и что он будет делать это уважительно и постарается не вызвать у них лишних переживаний. Если это будет обставлено таким образом, то у молодого человека не только появится мотивация к сотрудничеству с психотерапевтом, но и исчезнут причины для конфронтации с ним.
Важность того, чтобы психотерапевт мог эффективно общаться не только с молодым человеком, но и с его родителями, демонстрируется записями сеансов, которые много лет назад проводил Дон Джексон. Один из таких случаев – 18-летняя девушка, начавшая вести себя в колледже неадекватно и после этого госпитализированная. Она вела себя буйно до такой степени, что даже ударила медсестру. Во время психотерапевтического сеанса Джексон смог продемонстрировать пациентке, что они всей семьёй оказались замкнуты в своеобразном психологическом треугольнике с нарушением общения между ними. После этого он обратился к отцу:
Джексон: Как вы думаете, насколько похоже на правду то, что общение между вами нарушено?
Дочь: Это так.
Отец (говоря одновременно с дочерью) : Вы ко мне обращаетесь?
Джексон: Угу
Дочь: Я вам говорю как есть!
Джексон (смеясь): Ну дай, пожалуйста, папочке высказаться!
Отец: Ну, я не замечал, чтобы что-то там в общении было нарушено. Я всегда видел, что моя Сью – замечательная девочка, и я никогда не заставлял её что-то делать, ни её, ну…
Дочь: М-да…
Отец: Ну, ни её, ни её маму, я ведь всегда, ну, а такой либеральный, и вдруг я почему-то должен быть с ней, ну, как бы, строгим, что ли…
Дочь: Папа, погоди минутку…
Отец: Ну, иногда…
Дочь: Погоди минуту, говорю!
Отец: Ну, иногда, с тобой…
Дочь: Меня надо было вовремя приучать к дисциплине…
Джексон(прерывая разговор и обращаясь к Сью, демонстрируя жестами, что теперь они могут разговаривать доверительно): У тебя ещё будет время повоевать, но ведь мы же здесь собрались для того, чтобы договориться об общих целях.
Отец: Ну вот, двое уже начали договариваться.
Дочь (переходя на другой тон): Ну ладно, давайте продолжим.
Далее разговор продолжается, и дочь выслушивает отца не перебивая его, несмотря на то, что он заводит речь о его разногласиях с женой. Когда отец заканчивает говорить, то дочь снова пытается высказаться, но Джексон останавливает её и на этот раз предоставляет слово матери. Джексон прекрасно умел не давать детям вмешиваться в беседы родителей на сеансах, не поддерживая их борьбу против старших, но демонстрируя, что у родителей есть свои проблемы и с этим можно кое-что сделать.
Пример того, как стоит начинать.
В качестве примера того, как преодолеваются проблемы первых этапов семейной психотерапии, я приведу выдержки из случая работы с семьёй 25-летнего наркомана, страдавшего зависимостью от героина и амфетамина. Он систематически употреблял наркотики 5 лет, несколько раз проходил курсы детоксикации. Максимальная длительность перерыва в употреблении наркотиков за это время у него составила 2 месяца. На сеансе присутствуют также его родители и 2 младших брата. Психотерапевт – Сэм Кёршнер, доктор философии.
Эта психотерапия была частью исследовательского проекта. Первично психотерапевт встретился с членами семьи в порядке исследовательского интервью, на котором убедил их заняться с ним семейной психотерапией. На первом сеансе он был глубоко убежден, что всё идет нормально и семья готова и дальше заниматься психотерапией, пока мать не заявила, что более не намерена приходить на сеансы, повергнув тем самым Кёршнера в состояние крайнего удивления.
Психотерапевт на этом сеансе не произносил вступительное слово и не говорил о целях психореабилитационного процесса, так как он уже сделал это во время первичного исследовательского интервью. Он не думал, что эти вещи следует повторять. Когда семья пришла на сеанс, отец заявил, что настроение у всех её членов довольно печальное, и Кёршнер решил разобраться в этом. Результатом этого явилась декомпенсация эмоционального состояния членов семьи, из-за чего психотерапевту пришлось срочно менять курс и по сути начинать всё сначала.
Кёршнер: Итак, как нынче дела?
Отец: Здесь у вас собралась довольно печальная компания.
Кёршнер: Печальная компания, да?
Отец: Действительно очень печальная компания.
Мать: Да, потому что – ах, я больше не приду.
Кёршнер(поражённо): Вы никогда больше не придёте?
Отец: Я не говорю, что в этом причина. Я просто хочу сказать, что дела наши печальны.
Сын: У нас тут прошлым вечером кое-что произошло.
Мать: Я вчера ничего не делала.
Сын: Зато я делал.
Кёршнер(обращаясь к отцу): Так о чём эта печаль?
Отец: Образно говоря, мы все тут затянуты в узел. Очень туго затянуты в узел.
Кёршнер: (обращаясь к матери): И вы больше никогда не придёте, так?
Мать: Ну, я просто не считаю это необходимым. Во-первых, я уезжаю. Средний сын у нас и так вполне самостоятельный и всё в своей жизни решает без нас, младший едет со мной, а этот (страдающий наркоманией) может делать что хочет. Ему скоро 26 лет, и, если он не соизволит начать жизнь заново, то всё будет именно так. Он опять совершил ошибку, и совместная жизнь более невыносима.
Кёршнер: Вы имеете в виду употребление наркотиков?
Сын: Но только один раз. Я просто заработал больше денег, чем сам хозяин моего магазина, и он позволил мне отдохнуть (смеется).
Мать: Я просто полагаю, что мне и двум другим сыновьям совершенно необязательно всё это терпеть.
Сын: И то верно.
Мать: Я просто, я имею в виду…
Сын (перебивая): Это не я порчу им жизнь, это ты портишь им жизнь, ясно! Объясни это доктору. Я вообще этих ребят не трогаю.
Мать: Хорошо, а из-за кого, по-твоему, это всё происходит?
Сын: Из-за меня. Всё это уже пять лет происходит из-за меня.
Сын стремиться взять всю вину на себя, но одновременно с этим возмущается, пытаясь показать, что он делает всё что может.
Сын: Я пытаюсь измениться, а знаешь ли ты, насколько это тяжело?
Мать: Ты не пытаешься как следует.
Сын: Почему ты думаешь, что я не пытаюсь? Ты даже не представляешь, как это!
Мать: Отлично ты пытаешься. Дрыхнешь в кровати весь день.
Сын: Мама, ты дерьмо несёшь! Ты никогда не думала, через что мне пришлось за это время пройти и как тяжело мне приходилось?
Мать: Не знаю и знать не хочу!
Сын: И то верно, ты даже знать об этом не желаешь, не правда ли?
Мать: Нет, я даже представить не могу, чтобы я так поступала со своими родителями. Даже представить не могу.
Сын: Ну да, я сделал это, но ты думаешь, что я сделал это, стремясь причинить тебе боль?
Мать: Сколько времени ты ходишь на учёбу?
Сын: Две недели.
Мать: А вчера ты ходил на учебу?
Сын: Да
Мать: А сегодня ты там не был!
Сын: Ну это и так ясно.
Кёршнер: Что-то мне подсказывает, что за то время, пока я с вами не виделся, что-то произошло. (Обращаясь к отцу) Не подскажете, что именно?
Отец: Это правда. Я вам уже образно сказал – мы все тут очень туго затянуты в узел.
Сын: Я работал, потом я потерял работу, и потому я ширнулся.
Отец: Сын или поедет с ней, или останется со мной, но мы с женой пойдем разными дорогами. Средний сын у нас самый толковый, и я молю Господа, чтобы он таким и оставался.
Кёршнер: Вы двое решили расстаться – в этом всё дело?
Отец: Ну, ну я не знаю, но похоже, что так будет лучше для нас обоих.
Сын: Это ты так думаешь. Кусок дерьма.
Отец: Я действительно так думаю.
Сын: Но на самом деле вы расстаётесь из-за меня!
Отец: Нет.
Сын: Да прямо!
Первое, что должен сделать психотерапевт – это выиграть сражение за инициативу, добиться того, чтобы на первом этапе работы он мог управлять тем, что происходит на сеансе. Нельзя позволять говорить кому угодно что угодно – из-за этого семья с психически больным ребёнком, для которой характерно постоянное переживание безнадёжности, скорее всего продолжит использовать прежние стереотипы общения и уйдет из кабинета психотерапевта в том же состоянии беспомощности, что скорее всего приведёт к краху психотерапевтического процесса. На этом этапе работы психотерапевт должен управлять тем, кто будет говорить, и, по возможности, что будет произнесено. В данном случае, чтобы восстановить иерархические взаимоотношения в семье, необходимо угомонить сына и понизить его положение во внутрисемейной иерархии.
Целесообразно предположить, что в данной семье родители общаются через сына-наркомана, который по-прежнему живёт с ними. Как только сын начинает выправляться и совершать реальные шаги к самостоятельности, родители оказываются лицом к лицу, напряжение между ними нарастает и повышается вероятность их развода. В этот момент сын начинает употреблять наркотики и терпеть неудачи в самостоятельной жизни, оставаясь благодаря этому в лоне родительской семьи. В данном случае в период, предшествовавший психотерапии, сын начал участвовать в метадоновой программе реабилитации наркомании и приступил к учёбе. Напряженность в межличностных отношениях и вероятность развода родителей увеличились, и сын немедленно перестал ходить на учёбу и вернулся к употреблению наркотиков.
Кёршнер: Джордж, помолчи.
Сын: Вот так у нас обстоят дела.
Кёршнер: Джордж, помолчи.
Отец: Послушай, всё это правда не из-за тебя.
Сын: Нет, я не буду молчать! Если я считаю нужным что-то сказать, то я это говорю.
Кёршнер: Каждый, кто находится в этом кабинете, имеет право быть выслушанным. Сейчас я разговариваю с твоим отцом.
Отец (обращаясь к сыну): Что ты всё время споришь?
Сын: Потому что ты всё время твердишь: то одно я сделал не так, то другое…
Отец: Нет.
Сын: И в итоге ты пойдешь своим путем, а мать – своим по одной причине: у вас сын-наркоман…
Мать: А как, по-твоему, мы вообще до сих пор жили вместе?
Сын (продолжая говорить): пытавшийся справиться с этим настолько, насколько он мог…
Отец: Послушай его!
Сын (продолжая говорить): а вы даже не догадываетесь, насколько это тяжело. Это примерно как поднять слона!
Целью психотерапевта является выдернуть сына из положения передаточного звена между родителями. Первым шагом к этому становится изменение его положения в кабинете – психотерапевт просит его пересесть из позиции между родителями в кресло психотерапевта, с тем, чтобы самому сесть между ними. Но сын упирается:
Сын: Мне 26 лет и я имею право сидеть где хочу!
Кёршнер: Я прошу вас, я настаиваю, чтобы вы пересели сюда!
Сын (меняясь местами) Ну ладно, расслабьтесь.
Кёршнер: Спасибо.
Сын: Надеюсь, это доставит вам радость.
Кёршнер: Хорошо.
Сын: Они думают, что я употребляю наркотики потому, что ненавижу их, исключительно чтобы заставить их страдать.
Кёршнер: Действительно так.
Сын: Они запутались. Они вконец запутались.
Кёршнер: Хорошо. Позвольте мне разобраться, позвольте мне разобраться, из-за чего вся эта склока. То, что случилось в конце – это…
Отец: Это просто постоянный, подчёркиваю, постоянный конфликт между ним и ней (между сыном и матерью).
Сын: Между ней и мной?
Мать: Это действительно не так.
Отец: Она не справляется и он не справляется.
Сын: Ты вообще понимаешь, что я – наркоман?
Эта часть беседы демонстрирует типичную для данной семьи последовательность ходов. Как только отец заявляет, что мать не справляется с сыном, тем самым критикуя её и обнажая разногласия, существующие между родителями, сын стремится отвлечь их, позиционируя именно себя в качестве проблемы. Этот процесс снова и снова повторяется в жизни данной семьи в самых разных формах. Здесь отображена наиболее типичная: как только начинает нарастать конфликт между родителями – сын начинает спорить с отцом, вследствие чего, с одной стороны, родительский конфликт приглушается, но, с другой стороны, полностью исчезает возможность разрешения этого конфликта.
Кёршнер: Подожди, мы до тебя ещё доберёмся. Подожди.
Отец: Мы сейчас разговариваем не о наркомании. Ты ошибаешься…
Сын: Я совершил ошибку, отец. Очень большую ошибку.
Отец: Ты сделал ошибку, мы все тоже ошибались. Ты сейчас ведёшь себя глупо, просто очень глупо.
Сын: И я по-прежнему употребляю эту гадость.
Отец: У тебя была причина, мы это поняли. Если ты просишь прощения, то тебя уже простили.
Сын: Мне не нужно ни от кого прощение!
Отец: Но тебя уже простили.
Сын: Я просто так удовольствие получал!
Отец: Хорошо.
Сын: Это был мой… Я не доверял… Но я не хотел…
Отец: Ты туда пошёл, иди и получай удовольствие весь остаток твоей жизни.
Сын: Я никогда не хотел, чтобы мои родители из-за меня развелись!
Отец: Но ты не сможешь с этим ничего поделать.
Сын: И я никогда не хотел, чтобы они умерли или у них был инфаркт!
Отец: И тут ты не властен.
Кёршнер: Послушай, Джордж, твой отец тебе ясно говорит, что ты ничего не сможешь сделать для того, чтобы сохранить брак твоих родителей.
Сын: Нет? Но тогда о чём же мы говорили в самом начале?
Отец: Ты знаешь, наша жизнь не такая уж…
Сын (прерывая его): Но она сводит их с ума (указывая на своих братьев) из-за того, что злится на меня!
Отец: Нет.
Сын: Я довёл ее до нервного срыва!
Отец: Она вообще злится по любому поводу.
Кёршнер: Погодите.
Отец: Ты не являешься причиной того, что с ней происходит, ничего такого особо ужасного ты не сделал.
Кёршнер: Погодите.
Отец: Ты это понял?
Кёршнер: Погодите. Уф, я хотел бы поговорить с вами обоими наедине. Джордж, не мог бы ты с братьями посидеть в комнате ожидания?
Психотерапевт берет управление в свои руки и перезапускает процесс психотерапии через прямое общение супругов, во время которого достигает их согласия по поводу того, как они будут далее взаимодействовать и каковы будут цели работы.
Отец: Если его цель и дальше срываться, а потом добиваться прощения, то это плохая идея. Он будет и дальше поступать так же – идти на учёбу и колоться. Так дальше не пойдёт. Я эти фокусы знаю, это стопроцентный путь в никуда. Мы не помогаем ему по-настоящему.
Кёршнер: Это то, что мы сейчас учимся делать.
Отец: Этот парень пытается сам себе помочь, и нам с женой тоже нужна помощь, может быть, намного больше чем ему. Но это сейчас не должно быть вашей проблемой. Вы понимаете, о чём я – ваша задача сейчас помочь именно ему.
Когда отец говорит психотерапевту, что помочь супругам – не его задача, то это момент, когда надо принимать решение о дальнейшей стратегии работы, и каждый специалист принимает своё исходя из предпочитаемого им терапевтического подхода. Он может спросить, в какой именно помощи нуждается сам отец. Он может предложить им обоим ту помощь, которую они хотят получить. Также психотерапевт может поработать не с самим сыном, но с проблемами всей семьи.
Исходя из излагаемого здесь подхода, в данной ситуации предлагать помощь самим родителям для решения их собственных проблем ошибочно. Целью психотерапии должно стать установление нормальной семейной иерархии, когда объединившиеся родители эффективно управляют безответственным сыном. Сосредоточение внимания на других проблемах способно снова разделить родителей в это кризисное время, а разделённое лидерство обречено на поражение. Соответственно, в данной ситуации необходимо формально согласиться с тем, что дело совсем не в родителях и надо в первую очередь заниматься сыном и его наркоманией. Можно сказать, что помочь родителям с их разногласиями можно будет потом, когда проблемы сына будут решены, а в данной ситуации необходимо просто объединиться и заняться только сыном.
Кёршнер: Правильно, и именно для этого мы сейчас собрались.
Отец: Точно.
Кёршнер: Отлично. Теперь послушайте, что я хочу вам сказать. Мы трое собрались здесь для того, чтобы помочь сыну. Решим его проблемы – решатся как-нибудь и наши, вот и всё. Вы этого хотите? Задача состоит в том, чтобы мы, трое взрослых людей, смогли помочь ему выправиться, и мы сможем это сделать, если будем работать совместно. В моей практике бывали случаи и посложнее, и я с уверенностью говорю вам, что если мы втроём будем работать совместно, то совершенно точно победим. А что там ещё происходит между вами – это уже второй вопрос.
Психотерапевт сформулировал общие цели. Достигнута договоренность с родителями о совместной работе для излечения сына от наркомании. Когда сыновья возвращаются в кабинет, психотерапевт продолжает работу над тем, чтобы поставить родителей совместно во главе семейной иерархии, обучая их совместно добиваться всего необходимого от сына, вместо того, чтобы, как раньше, бесконечно сражаться друг с другом и вследствие этого быть беспомощными в решении главной для них семейной проблемы – наркомании сына. Ему успешно удаётся решить задачи первого этапа терапии – сформулировать единые цели и создать нормальную семейную иерархию.
Кто ещё участвует в развитии проблем?
Задачей первой встречи является собрать максимум необходимой информации, от чего зависит выбор терапевтической стратегии, и обладание которой может предотвратить поражение. Важным вопросом при этом является: «Кто ещё активно вовлечён в дела этой семьи, но отсутствует на данной встрече?»
Имеется предположение, что никто в одиночку не может сделать другого сумасшедшим. Существует даже точка зрения, что для этого недостаточно усилий одного поколения, поэтому одни родители, без посторонней помощи, не смогли бы добиться этого. Для этого требуются также усилия другого поколения или людей из внесемейного круга, которые имеют достаточно власти для того, чтобы сломать семейную иерархию.
Специалист, работающий в модальности стратегической семейной психотерапии, подобен полководцу, который, готовясь к решающему сражению, располагает на карте местности свои и неприятельские подразделения и обдумывает свои действия. В нашей работе не менее важно, какое количество действующих лиц на воображаемой карте данного случая психотерапевт готов рассматривать. Когда-то мы начинали с идеи о том, что если у человека есть проблема, то с этим человеком и надо работать. Потом мы стали добавлять к рассмотрению его мать, а позже заметили, что семья – это треугольник, где обычно ещё есть и отец. К концу 50-х годов появилось представление о расширенной семье. Вопрос не в том, сколько человек смогло поместиться в кабинете психотерапевта, а в том, сколько человек при рассмотрении случая смогло поместиться в его голове. К примеру, психотерапевт активно бьётся за то, чтобы родители пациента взяли на себя ответственность за его состояние, они от этого отбиваются, а тут неожиданно из другого штата является могущественная бабушка, которая начинает энергично защищать внучка от его родителей. Это говорит о том, что психотерапевт проморгал важный центр власти в данной семье, и этот просмотр, весьма вероятно, сможет привести к краху психотерапевтического процесса.
Поэтому разобраться, кто ещё вовлечен в данную ситуацию, желательно уже на первом сеансе. Желательно спрашивать об этом «Кто ещё помогает вам справляться с вашим больным ребёнком?», а не «Кто ещё привык влазить в дела вашей семьи?» Не стоит идти на конфронтацию с кем-либо, если без этого можно обойтись. На сеансе можно спросить, живы ли дедушки и бабушки, где они живут и насколько часто они вас навещают. Неплохо было бы узнать, какую материальную помощь они оказывают. Также полезно уточнить, если дяди или тёти, которые способны оказывать существенное влияние на членов семьи. Если один из родителей является отчимом или мачехой, то принципиально важно знать, какую позицию занимает родной родитель и какое влияние он оказывает. Войны бывших супругов часто не прекращаются после развода, и дети становятся той дубиной, с помощью которой они продолжают избивать друг друга.
К концу первого сеанса психотерапевт должен иметь достаточно информации о том, кто ещё вовлечён в дела семьи и кого ещё стоит пригласить на очередную встречу. Если бабушки и дедушки активно участвуют в делах семьи, то очень важно, чтобы они были на следующей встрече для составления общего плана действий. Если же вы хотите что то сделать для пациента, который является членом патриархальной племенной структуры (как, например, у индейцев), то для достижения успеха необходимо получить одобрение вождя племени.
Кроме согласия значимых родственников, ещё более важно заручиться поддержкой оказывающих помощь данному пациенту членов профессионального сообщества. На первом сеансе важно спросить, получает ли консультации психиатра или психотерапевтическую помощь в данной семье ещё кто-то, и если да, то это должно стать предметом ещё более тщательного исследования и согласования позиций. Как и бабушки с дедушками, эксперты в области психического здоровья в данной ситуации оказываются иерархически выше, чем родители, и легко могут нарушить семейную иерархию. Бывает так, что все члены семьи занимаются своей личной терапией с разными специалистами с различной идеологией – и с этим тоже приходится что-то делать. Вообще в идеале у семьи с психически больным молодым человеком должен быть только один психотерапевт. Если же психотерапевтов несколько, то имеет смысл организовать общее собрание с тем, чтобы согласовать их действия. Если же психотерапевт начинает понимать, что он не сможет прекратить вмешательство в его работу с семьёй другого, облеченного властью и авторитетом, профессионала, и с ним не удаётся договориться о согласованных действиях, то часто более мудрым является оставить эту семью ему, а самому заняться какой-нибудь другой.
Вообще желательно разузнать о том, кто ещё из профессионалов занимается этой семьёй, ещё до первого сеанса, но в реальности бывает, что об этом узнаёшь намного позже. Мне вспоминается одна семья, где родители никак не могли отправить своего сына работать. К пятому сеансу психотерапевт обратил внимание на то, что в семье никто ничего не делает для достижения поставленной цели, и поинтересовался у матери, почему, с её точки зрения, отец не может добиться того, чтобы сын выполнял запланированные действия по поиску работы. Однако мать сказала, что отец не может этого делать из-за того, что сам является психически больным человеком. Оказалось, что несколько лет назад у отца развилась депрессия, по поводу которой он длительно занимался так называемой поддерживающей психотерапией, встречаясь со своим терапевтом 1 раз в месяц, и принимал психофармакотерапию Этого, с точки зрения матери, было достаточно для того, чтобы считать отца неспособным к воспитанию сына человеком. Кстати, с точки зрения психиатра, занимавшегося поддерживающей психотерапией с отцом, их сотрудничество было весьма продуктивным; психиатр, в частности, подталкивал отца зарабатывать какие-то средства в том числе для того, чтобы оплачивать его услуги, но, с точки зрения других членов семьи, приём лекарств и занятие личной терапией квалифицировали отца как слабого, и ни к чему не годного человека. В этом случае лучше всего было бы заранее узнать об этом, пойти поговорить с лечащим врачом отца и уговорить его объявить ему, что он отныне достаточно здоровый человек для того, чтобы встать с супругой во главе семьи, нормализовав тем самым иерархические отношения в семье, и добиться того, чтобы сын начал регулярно отправляться на поиски работы.
Иногда человек, способный нарушить семейную иерархию, не является ни родственником, ни специалистом в области душевного здоровья. Это может быть близкий друг, любовник или любовница. Бывают и сочетания этих ипостасей – я вспоминаю одну семью, где их семейный врач был лучшим другом жены. Он настаивал на том, чтобы навещать психически больного сына ежедневно и назначать ему лекарства, не интересуясь при этом мнением психотерапевта. Когда семья обратилась к психотерапевту, о семейном враче никто ничего не сказал. В итоге, когда оказалось, что семейный врач по-прежнему будет без согласования с психотерапевтом назначать сыну лекарства и отказывается приходить на сеансы семейной терапии, последняя была прекращена из-за её бесперспективности.
Задачи первого этапа работы.
К концу первого этапа семейной психотерапии родители должны взять на себя ответственность за всё то, что происходит в семье, либо должна быть проговорена необходимость этого. Душевнобольной молодой человек должен научиться с уважением относиться к ним. Необходимо выявить всех лиц, активно участвующих в жизни семьи, и по возможности подключить их к реализации намеченного плана, либо в этом плане должно быть учтено их влияние. Должна быть чётко определена дата, когда психически больной молодой человек отправится на учёбу или приступит к поиску работы. Все другие вещи, которые положено научиться делать молодому человеку, не должны оставаться благими пожеланиями – для каждой из них должен быть определён день в календаре, когда пациент начнет это делать. Главной задачей психореабилитационного процесса должно быть то, чтобы молодой человек начал себя вести так же, как его нормальные сверстники.
Если пациент живет в своей родительской семье, то для него там должны быть прописаны чёткие правила и ответственность за их неисполнение. Эти правила должны быть определены самими родителями, и обычно первые занятия проходят в дискуссии между супругами о том, что это должны быть за правила. При этом следует помнить, что главным результатом этих дискуссий являются не сами правила для молодого человека, а обретение супругами опыта спокойного обсуждения имеющихся проблем и достижения договорённостей друг с другом.
Психотерапевт должен определить и свою позицию по ряду вопросов. Он не намерен решать, кто в семье из родителей прав, а кто виноват в сложившейся ситуации. Он не станет никого оскорблять, копаться в болезненном прошлом, и он не станет приветствовать бурное выражение чувств или процесс свободного ассоциирования в ущерб делу. Психотерапевт должен выразить свое убеждение в том, что медикаментозное лечение –временно необходимая мера для того, чтобы со временем ребёнок стал здоров, и позже количество лекарств будет уменьшаться, пока вовсе их нельзя будет отменить. Ему необходимо дать понять психически больном ребёнку, что он в курсе о существующих между родителями проблемах, что он намерен им помогать, но на этом пути будет всячески избегать без крайней необходимости касаться болезненных вопросов и вызывать у них неприятные чувства.
К концу первого этапа семейной терапии родители должны чётко понимать, что им предстоит долгая и непростая работа, а психотерапевт должен стать для них не только профессионалом, но ещё и человеком, который всегда будет на их стороне и всегда поможет им на этом трудном пути борьбы как за психическое здоровье их ребёнка, так и с их собственными проблемами.
Глава 7 Второй этап работы – борьба с апатией
Психически больные молодые люди попадают в психиатрический стационар, когда они начинают совершать неадекватные или общественно опасные действия или, наоборот, отказываются делать что-либо. Терапия подобных апатичных больных - ещё более сложное дело, чем возбужденных и с психопатоподобным поведением. В обоих случаях, для того, чтобы победить, членам семьи необходимо собраться в единый кулак, и возбуждённые пациенты вынуждают окружающих так поступить, чтобы справиться с неадекватным душевнобольным, но в семье с апатичным больным подобного не происходит. Большинство больных второго типа спокойно сидит дома, а их родители с чувством безнадёжности взирают на всё это и надеются на то, что каким-то чудесным образом всё станет хорошо. Казалось бы, их родители обладают полной властью над ними: для того, чтобы дети отправились в самостоятельную жизнь и начали сами себя обеспечивать, они могут перестать кормить их и покупать им одежду, они могут запереть их в отдельной комнате или вовсе выставить из дому, а если такой больной вздумает серьёзно сопротивляться – вовсе вызвать полицию, но никто ничего не делает. Если родители не могут использовать свои властные полномочия в своей семье, то обычно это связано с тем, что они разъединены. Они не могут договориться относительно того, какие именно действия необходимо предпринять, и когда один из родителей начинает что-то делать, другой тут же выступает против него. Вторичная выгода для родителей от такого положения дел состоит в том, что всё их внимание оказывается сосредоточено на данной ситуации, и они могут не обращать внимание на другие проблемы, требующие своего разрешения, в их жизни. Они периодически неуверенно заводят разговор с детьми о том, что так дальше не пойдет, что надо идти работать, но, несмотря на отсутствие каких-либо результатов от бесед, продолжают финансово поддерживать своих апатичных детей.
Столкнувшись с подобным, необходимо знать основные принципы работы с данными проблемами. Во-первых, благие пожелания и жалость к больным деткам необходимо трансформировать в готовность совершать конкретные действия. Большинство родителей настроены бесконечно долго ждать, пока ребёнку не захочется отправиться в самостоятельную жизнь. Им надо чётко объяснить: если только сидеть, причитать и ждать, такого не случится никогда. Пока родители не возьмут на себя ответственность и не начнут действовать, их ребёнок будет оставаться несчастным неудачником. Часто бывает полезно рассказать, как такая проблема существовала у кого-то из ваших пациентов при отсутствии энергичных действий со стороны родителей пять, десять или двадцать лет. Будущее будет всего лишь повторением прошлого до тех пор, пока не будет делаться что-то новое. Другим родителям больше по душе придётся идея о том, чтобы регулярно, но непреклонно совершать маленькие шажки к решению проблемы, а первым из них будет осознание, что так дальше жить точно нельзя и обретение непреклонной решимости просто начать что-то делать.
Проявления апатии у таких молодых людей могут очень сильно отличаться от полного ступора с мутизмом до просто с ничегонеделанья с раздражительностью и с бесконечными обещаниями пойти учиться или работать, как только представится возможность. Наиболее часто встречающийся типаж подобного рода склонен в одиночестве по ночам смотреть телевизор, а весь день спать. Родители вяло протестуют против такого режима дня и в то же время не препятствуют происходящему. Нередко их отпрыск даёт совершенно неадекватные или инфантильные объяснения происходящему в стиле того, что работодатель должен прийти к нему домой и уговорить выйти на работу. Один из таких молодых людей рассказывал родителям, что, когда он искал себе работу, он увидел магазин, на котором висело объявление «требуется работник». На расспросы родителей о том, что же ему сказал хозяин магазина, юноша ответил, что ему не сказали ничего: ведь он просто зашёл туда и молча бродил в нём. А когда удивленный отец воскликнул, что он не представляет в принципе, как можно найти работу ничего не спрашивая, сын ответил, что отцу стоило бы лучше восхититься его успехами – ведь он сумел заставить себя зайти в магазин, где требовался работник! Чем более невероятны объяснения бездеятельности, высказываемые такими апатичными пациентами, тем более очевидным становится то, что истинные причины происходящего точно не в этом, а в совсем других вещах, например, в конфликте между родителями.
В работе с семьёй с апатичным молодым человеком существует несколько этапов:
Родителей надо подтолкнуть к тому, чтобы они поставили перед своим отпрыском чёткие и ясные цели. Он должен отправиться учиться или работать, и вообще должен научиться делать всё, что положено уметь молодому человеку его возраста и его пола. Обычно родители легко соглашаются на это пока они ещё не поняли, что для достижения этих целей им тоже придётся поработать. Когда же они уже согласились на эти цели, то всегда, когда начнутся трудности в активизации отпрыска, им можно напомнить о том, во имя чего мы все это преодолеваем.
Когда назначена главная цель, можно попросить родителей назначить конкретную дату, когда к ней будет сделан первый важный шаг. Очень важно, чтобы он был точно выполним. Например, не всегда возможно быть точно уверенным в том, что к такому-то числу молодой человек сможет найти себе постоянную работу, например, потому, что этой работы просто может не быть. Зато родители могут определить день, начиная с которого, каждое утро сын будет обязан в 8 утра выходить из дома и отправляться на поиски работы. Аналогично этому, в установленный родителями день учёба может не начаться, но пойти и записаться на учёбу точно возможно. Эту дату важно не только установить, но и записать, чтобы потом не было путаницы. Весь дальнейший ход терапии на этом этапе должен состоять в подготовке к данному важному шагу, определённому на конкретную дату. Необходимо установить разумный период времени до этой даты. Например, Милтон Эриксон в таких случаях говорил родителям: «Вы можете совершенно свободно выбрать любую дату в пределах недели» (или в пределах месяца). Если родители хотят установить дату, относящуюся к далёкому будущему, то психотерапевт должен постараться договориться о каком-то более близком сроке. Желательно, чтобы на данном этапе родители согласились, например, с тем, что 12 апреля в 8 утра их отпрыск должен выйти из дома на поиски работы.
После того, как дата определена, психотерапевт должен обговорить, какие действия должны быть совершены в качестве подготовки к этому дню, и какие последствия наступят для молодого человека, если он откажется следовать родительскому плану.
Подготовка может включать в себя обучение молодого человека правильно искать работу, нужным образом одеваться, адекватно разговаривать с людьми или выполнять в полном объёме домашнюю работу для того, чтобы в последующем он смог справляться с нагрузкой на рабочем месте. Родители могут сходить с ним в магазин, чтобы совместно выбрать одежду, в которой он отправится искать работу, и в ресторан или другое общественное место, где они смогут посмотреть, как он ведёт себя среди людей. Задания по домашней работе могут помочь ему научиться трудиться под руководством других людей. Он должен в порядке подготовки к новому режиму дня хоть сразу, хоть постепенно быть приучен к тому, чтобы вставать рано утром и делать какую-нибудь работу. Важно в достаточной степени загрузить его работой дома для того, чтобы он стал вынослив и успешно справился с работой.
Безусловно, вся эта подготовительная работа должна производиться при активном участии родителей, именно на этом важно сделать акцент. Если они утверждают, что разбудить его утром совершенно невозможно, то нужно поставить вопрос – кто из них окатит его холодной водой, если он не соизволит встать по-хорошему. Кроме того, подготовка молодого человека к отправке на работу должна включать подготовку родителей к тому, чтобы они смогли остаться в живых, если он всё-таки сделает всё как положено. Когда они добиваются от него задуманного, они обыкновенно спорят, достаточно ли хорошо он справился с заданием, и кто из них должен совершать те или иные действия, подталкивающие его к поставленной цели. Психотерапевт не должен позволять им сворачивать к обсуждению их взаимоотношений, фокусируя их внимание именно на проблемах отпрыска. Надо обсуждать не прошлые неудачи, а цели настоящего и будущего.
Подготовка должна включать и работу с родителями, обучая их меньше тревожиться и переживать по поводу ребёнка. Им можно предписать совершать регулярные вечерние прогулки, обсуждая, насколько хорошо и свободно смогут они жить, когда их сын или дочь будет работать. Мать и отец (или мать и бабушка, если семья такая) должны постараться больше делать друг для друга в эти нелёгкие кризисные времена.
Готовясь к решительному шагу, родители и проблемный ребёнок должны совместно обсудить последствия, которые для него наступят, если он откажется действовать согласно плана. Если он откажется пойти искать работу, то что в этом случае сделают родители? Последствия необходимо обсудить, и они могут быть очень разными. Можно убрать из дома все телевизоры, чтобы по ночам было нечего смотреть, не отдыхая и не имея возможности набраться сил для дневных забот. Можно и силой выставить его из дома в положенное время, если он отказывается сделать это по-хорошему. Если планируется в случае чего применять физическую силу, то об этом необходимо объявить заранее. Сможет отец поднять его из постели и выставить наружу? Если нет, то смогут отец и мать сделать это совместными усилиями? А, может быть, полезной будет помощь брата, сестры или соседей? Правильно мотивированные родители не только выльют на дитятку ушат воды, но и в установленное время вышвырнут его из дому, а потом поменяют замок, что бы он не смог зайти в рабочее время. Они выставят его хоть под снегопад, если психотерапевт правильно сделал свою работу.
Ещё раз повторюсь: главное не в том, чтобы заставить молодого человека действовать. Главное – в таком изменении взаимоотношений между родителями, чтобы они смогли действовать в единой команде. Когда они делают что-либо полезное для своего ребёнка, разногласия между ними уменьшаются. Когда они договариваются между собой о том, что необходимо сделать с их отпрыском, то они учатся общаться напрямую, без отпрыска. Они сами начинают обсуждать вопросы, почему отец столь апатичен и пассивен, или почему мать не делает всю необходимую домашнюю работу, и т.д. Обсуждая преимущественно проблемы их ребёнка, родители не смогут в той или иной степени не касаться их собственных проблем, но будут делать это максимально осторожно, чтобы не нарушить то пока ещё временное согласие, которое возникло между ними ради совместного решения трудностей отпрыска. Так создаются условия для постепенного конструктивного обсуждения и решения их собственных проблем, в результате чего они начинают общаться друг с другом лучше и внимательнее, а проблемный ребёнок на бессознательном уровне избавляется от обязанности быть семейным жертвенным агнцем и обретает силы идти и действовать самостоятельно.
Важно предвидеть и другие трудности, с которыми семья может столкнуться на пути реализации поставленных целей. Предположим, проблемный ребёнок заявляет, что он не может трудиться, потому что он болен – что в этом случае будут делать родители? Обычно в таких случаях основанием для того, чтобы остаться дома, может быть объявлена высокая температура или больничный лист. А если он начинает рыдать, заявлять о своих страхах или тоске? Во-первых, важно определить, что из дому он выйдет в любом случае, но часто бывает полезно спросить самого молодого человека, как, с его точки зрения, необходимо решать данную проблему, или уточнить у родителей, какой выход из сложившейся ситуации предпочли бы они.
Когда наступает время действовать, возможны различные варианты развития ситуации: пациент может, как и договаривались, выйти из дома отправиться искать работу; он может в своем любимом апатическом стиле попытаться от этого уклониться, и тогда родители начнут претворять в жизнь обещанные для него последствия данного развития событий, либо родители дадут слабину и откажутся выполнять всё то, о чем договаривались. Когда случается последнее, психотерапевт должен понимать, что родители выступают не против него – они таким образом добивают своего ребёнка.
Когда родители не выполняют свои обещания, прежде всего психотерапевт должен спокойно разобраться, почему так вышло. Нередко родителям могут помешать какие-то совершенно объективные обстоятельства, и в этой ситуации следует просто сдвинуть планы на несколько дней.
Если же родители не выполняют свои обязательства без всяких объективных причин, то психотерапевту прежде всего стоит запастись симпатией и сочувствием по отношению к ним и их отпрыску. Эту симпатию стоит выразить в форме огорчения от того, что их замечательный сын или дочка будут лишены возможности получить от жизни все те радости, которые украшают судьбы их сверстников. Психотерапевту стоит опечалиться этому вместе с родителями. Он не должен при этом позволять им обвинять друг друга в произошедшем. В общем, тон психотерапевта должен быть достаточно доброжелательным, так чтобы у родителей не было повода разозлиться на него.
В некоторых случаях в обсуждение ситуации стоит привнести долю драматизации. Например, перед нами семья с дочерью-аноректичкой, родители которой не смогли добиться выполнения составленного ими плана по нормализации её питания и жизни. Выразив огорчения по данному вопросу, в дальнейшей беседе стоит обсудить, обдумали ли уже родители детали предстоящих похорон, выбрали ли они место для могилы девочки, определили ли, кто будет присутствовать на похоронах? Обо всём этом следует вести беседу как о печальной, но неизбежной вещи. Это особенно целесообразно, когда степень кахексии такова, что смерть от гипотрофии или присоединяющихся инфекций действительно вполне вероятна. Искусство психотерапевта в данном случае состоит в том, чтобы обсуждать все эти непростые вещи, в то же время не критикуя родителей перед лицом их детей и не разрушая таким образом и так подорванную семейную иерархию. Именно выражение симпатии по отношению к присутствующим - самое мощное оружие в данном случае.
Когда проблема состоит в том, что пациент просто не пошёл работать, то очередной сеанс должен быть посвящен общесемейному оплакиванию данного события, в сочетании с опять же выражением симпатии и поддержки родителям, которым и вправду так нелегко из-за того, что их ребёнку не суждено стать здоровым и успешным в жизни. На самом деле задача здесь состоит в том, чтобы этим принятием и симпатией придать родителям сил и подтолкнуть их попытаться ещё раз. Если же родители выражают желание предпринять очередную попытку немедленно, психотерапевту стоит предложить им не спешить и сперва тщательно оплакать предыдущую неудачу.
Особая тактика показана при угрозе суицида. Это опаснее, чем психотическое или психопатоподобное возбуждение с высокой вероятностью совершения общественно опасных действий. Суицидальная опасность может привести к госпитализации пациента для спасения его жизни, в результате чего он оказывается во главе семейной иерархии: ведь теперь только от его действий зависит, как будет дальше протекать процесс психореабилитации, и, манипулируя своими суицидальными угрозами, он сможет с лёгкостью пустить под откос тщательно выработанный план действий. Угроза суицида – это серьёзный вызов. При этом надо заметить, что само по себе стационирование ещё не даёт стопроцентной гарантии что суицида не будет – иногда оно даже способно повысить его вероятность. Кроме того, подобный поворот событий обыкновенно ведёт к потере работы, а учащиеся после выписки сталкиваются с тем, что на них стоит клеймо душевнобольных, что оказывается лишним поводом для повторного погружения в депрессию. Можно сказать, что госпитализация оттягивает суицид, но не предотвращает его, с немалой вероятностью суицидальные мысли могут быть реализованы после выписки, если не в самом стационаре. А для самого психотерапевта суицид – это не только переживание по поводу совершенно нежелательного для него поворота событий, но ещё и опасность осуждения в профессиональной среде за то, что он сделал не всё, что положено, для избежания подобного исхода. И поэтому совсем нередки случаи, когда психотерапевт отправляет подобного больного в стационар просто для подстраховки. Вот какой силой по разрушению наших планов психореабилитации начинает обладать пациент, просто тупо болтающий о том, что он не прочь был бы покончить с собой.
С учётом этих обстоятельств реальной альтернативой госпитализации оказывается составление вместе с родителями плана действий, в соответствии с которым они берут на себя заботу о сохранении жизни пациента. Им следует организовать надзор над ним таким образом, чтобы рядом с ним всегда кто-нибудь находился, до тех пор, пока суицидальная угроза совершенно не исчезнет. Благодаря этому происходит реорганизация семьи в эффективную организацию, способную добиваться поставленных целей, с родителями во главе, так что при использовании такого подхода суицидальная угроза не отбрасывает психореабилитационный процесс назад, а, наоборот, позволяет прекрасную возможность для более быстрого движения вперёд в дальнейшем благодаря трансформации структуры семьи.
Настойчивость
Психотерапевт должен быть готов идти сражаться вместе с членами семьи либо пока пациент не выздоровеет, либо пока психотерапевту не исполнится 85 лет – смотря какое из этих событий настанет первым. Эта готовность должна стать очевидной для членов семьи уже на первом сеансе. Часто такой сеанс может быть сконцентрирован на одной проблеме, и при этом задача психотерапевта состоит в том, чтобы члены семьи чётко поняли: так дальше жить нельзя, обязательно надо что-то делать. В основе психотерапевтической работы должны быть простые, ясные, но обязательно настойчивые и последовательные действия психотерапевта. Если семья в установленное время не выполняет своих обязательств, то психотерапевт не должен оставлять это просто так. Он должен снова и снова фокусировать их внимание на повторяющихся стереотипах их поведения, снова и снова приводящих их к поражению.
В качестве примера мне вспоминается случай одного 23-летнего молодого человека, у которого развился психоз незадолго до окончания колледжа. Он уже 4 года жил отдельно от своих родителей, уехав в другой штат на учёбу. Он был женат и жил со своей женой. После развития приступа он начал вести себя неадекватно, переехал назад к своим родителям, где и был госпитализирован. Его жена переехала к его родителям вместе с ним. Через два месяца лечения он был выписан из стационара, и психотерапевт начал работу с ним и его семьёй. Во время первого сеанса был поставлен вопрос о тактике психореабилитационной работы. Пациент, его жена и его родители сошлись на том, что молодые должны вернуться на прежнее место жительства, а пациент – вернуться в колледж и закончить оставшиеся один или два курса. Была установлена дата отъезда, и вся психотерапия была сориентирована на достижение этой цели. Одна из важных целей плана психореабилитации пациента состояла в том, чтобы молодой человек снова смог отсоединиться от родителей и отправиться в свою собственную жизнь, как это было раньше, когда он жил со своей женой и учился в колледже. На тот момент было непонятно, подтолкнули ли развитие психоза сложности с родителями, или трудности в отношениях с женой, или и одно и другое вместе. Одна из целей предписания поскорее переехать назад состояла в том, чтобы прояснить, что именно происходит.
Через два месяца всё было готово к переезду, но они не поехали. Молодой человек просто не смог заставить себя в это утро выбраться из кровати и начать делать что-либо. Его жена была крайне расстроена, и психотерапевт назначил очередной сеанс на этот же вечер, пригласив туда только пациента с женой. Задачей психотерапевта было разобраться, почему же переезд не состоялся. В соответствии с избранной стратегией работы психотерапевт задал всего один вопрос: «Почему вы не отправились в путь?» Он больше ничего не произнес. Он не стал никак комментировать словоизлияния молодого человека с просьбами простить его, жалобами на различные симптомы и признания в безответственном поведении, длившиеся три часа и перемежавшиеся руганью со стороны жены по поводу его неспособности наконец окончательно отделиться от родителей и начать строить жизнь с ней. После сеанса молодые люди отправились к родителям, где мать поинтересовалась у пациента, о чём шла речь на столь длительном сеансе психотерапии. Но пациент заявил, что это их личное с женой дело. Так он впервые в жизни смог провести разграничительную линию между собой и мамой. Он перестал вести себя неадекватно и через неделю переехал со своей женой назад в их дом в другом штате.
В рамках данного подхода в такой ситуации на таком сеансе, для обеспечения максимальной интенсивности психотерапевтического воздействия, обсуждается только один главный вопрос – почему своевременно не было сделано то, что запланировано, а всё остальное обсуждается только в той степени, в которой это касается этого главного так же, как спицы колеса крутятся вокруг его оси.
Поиск работы
Ниже будет приведена довольно длинная стенограмма работы с семьёй апатичного пациента. Целью психотерапии на том этапе было – отправить его искать работу. Надо сразу сказать, что эта семья отличалась от большинства других, обращавшихся с подобной проблемой – эти были довольно общительны. Стенограммы бесед с большинством из таких семейств из-за их неразговорчивости довольно скучны. Они обычно мало говорят и мало делают. Другие много и интересно болтают, но тоже не делают ничего – к подобным относится и нижеприведённая семья. На данном сеансе беседа крутится вокруг одного предмета – когда же сын отправится искать работу. Психотерапевт руководит общением, снова и снова направляя его к этому вопросу. Это упорство почти доводит дело во взрыва. Отец здесь – человек, который имел склонность избегать о чём-либо договариваться: как только дело подходило к тому, что ему придётся взять на себя какие-либо обязательства, он начинал злиться на жену и сына, ругаться, прекращал беседу и таким образом избегал ответственности. Никакого согласованного между родителями плана действий поэтому не удавалось сформулировать: отец в принципе не желал ничего планировать, а как дело доходило до этого, предпочитал в гневе убежать из дому. Однако убежать с сеанса ему было как-то неудобно, и поэтому его удавалось вовлекать в более-менее конструктивное обсуждение. Как и множество других бестолковых отцов, он легко мог начать злиться, кричать, угрожать, но последовательно реализовать свои властные полномочия ему было не по силам.
Однако на сеансе он, равно как и другие члены семьи, сталкивается с затруднением: он не может реагировать на последовательно направляющего его к необходимости что-то решить психотерапевта с привычным раздражением и злостью из-за того, что специалист постоянно демонстрирует своё доброжелательное отношение. Эту доброжелательность в общении здесь особенно важно подчеркнуть, потому что именно она является тем инструментом, который помогает подводить семью к принятию решения.
Их 22-летний сын был статным юношей, который был госпитализирован в психиатрическое отделение из-за неадекватного поведения во время обучения на первом курсе колледжа. Во время учёбы он жил со своей подружкой. В беседе с ней оказалось, что она не стремится к поддержанию отношений с ним, и после выписки он вернулся в родительскую семью. Другими членами семьи были также его 17-летний брат, по характеру – замкнутый и молчаливый, и 23-летняя сестра, уехавшая учиться в другой штат.
Психически больной сын был выписан из стационара на высоких дозах психотропных препаратов. Одной из целей психореабилитационного процесса было как можно быстрее вернуть его к учёбе, но сделать это можно было только через несколько месяцев, с началом очередного семестра. Члены семьи согласились на том, что пока он не учится, он должен идти работать. Формально он соглашался с этим, но вместо поисков работы апатично лежал дома. Через несколько недель психотерапии дозы препаратов были несколько снижены и члены семьи снова начали напоминать ему, что надо бы идти работать, но результат был тот же. Ещё позже, когда дозировки препаратов стали уже незначительными и ни о каких побочных эффектах речь уже не шла, психотерапевт решил поставить перед членами семьи вопрос о том, когда именно пациент должен отправиться на поиски работы. Ниже приводятся выдержки из этого сеанса с целью продемонстрировать, как психотерапевт может последовательно добиваться того, чтобы семья сумела принять это решение, и какими техническими приёмами он пользуется для того, чтобы подтолкнуть молодого человека к переходу на самообеспечение.
Члены семьи были чернокожими и жили как многие другие успешные, мобильные, активно развивающиеся американцы. Отец был квалифицированным рабочим, трудившимся по контракту и много времени уделявшим своей профессии. Мать – интеллектуалом, работавшей в местном университете и мечтавшей, чтобы её двое сыновей и дочь получили хорошее образование в колледже и стали профессионалами в своём деле. Отец же склонялся к тому, чтобы дети поскорее пошли работать. Он не был большим сторонником получения высшего образования, хотя и считал, что было бы неплохо, чтобы дочь закончила колледж. 17-летний сын учился в ВУЗе, всегда сдавая сессию с большим трудом. 22-летний сын поступил в колледж, но вскоре стал вести себя неадекватно и был госпитализирован в психиатрический стационар. Психологически он был зажат между совершенно противоположными ожиданиями родителей: он мог стать рабочим, чего ожидал от него отец, но тогда бы он огорчил мать, которая на желала видеть его неучем, каким, с её точки зрения, являлся её супруг. Если бы он, напротив, получил хорошее образование, то, безусловно, обрадовал бы маму, но тогда в глазах отца он был бы «не мужик», ибо именно так отец смотрел на высокообразованных юношей, не желавших заниматься физическим трудом. И сын бессознательно нашёл компромисс – не делать ничего, не учиться и не работать, ведь он заболел и «ничего не может».
На данном сеансе психотерапевт Дэвид Хёд, имеющий степень доктора наук в области философии, концентрирует внимание членов семьи на необходимости поиска сыном работы, что в данный момент стало критически важно для дальнейшего хода лечения. На сеансе присутствуют родители и пациент, а его младший брат не пришёл.
Хёд: Альберт, ты прекрасно выглядишь!
Альберт: Спасибо, мне действительно лучше.
Хёд: Да ну?
Альберт: Действительно так. Единственное, чего мне сейчас не хватает, это устроиться на работу.
Хёд: И что ты начал делать для этого?
Альберт: Ну, пока что я заполнил заявку на работу у своего племянника. Больше я пока ничего не делал.
Хёд: А что там за работа?
Альберт: Ну, я толком не знаю… Что-то вроде изготовления гамбургеров, как в Макдональдсе.
Отец(перебивая): Это что за работа такая – гамбургеры делать?
Альберт: Ну, гамбургеры или ещё что-то там с мясом…
Хёд: И как же ты заполнял заявку на работу, даже не зная, что это?
Альберт: Ну, я правда не знаю, что это – даже как это место называется. По правде, я бы лучше нашел какую-нибудь работу в офисе. Но я бы сейчас пока куда угодно устроился.
Хёд: А может, тебе тогда пойти поработать плотником со своим дядей?
Альберт: Он работает не каждый день, когда-то я ему могу быть нужен, когда-то нет.
Хёд: А ты вообще хоть как-нибудь трудился за те две недели, пока я тебя не видел?
Альберт: Не-а…
Хёд: А как же ты вообще время проводишь?
Альберт: Ну, я гуляю вокруг дедушкиного дома, смотрю телевизор, когда никого нет, ну, всякое такое. Просто убиваю время.
Отец: Ноешь ещё!
Альберт: Ну, ною.
Это – обычный разговор с апатичным молодым человеком насчёт его трудоустройства. Он вроде понимает необходимость этого, думает об этом, но совершенно чётко даёт понять, что не расположен к реальным действиям. Он предельно откровенно говорит об этом, подтверждая, что просто убивает время. Тогда психотерапевт обращается к родителям, с которыми он уже раньше обговорил необходимость изменений, интересуясь, что они намерены делать в этой ситуации.
Хёд(обращаясь к матери): Что вы думаете насчёт того, что он бездельничает?
Мать: Я говорила ему, что он должен искать работу. И я каждое воскресенье просматриваю с ним объявления в газетах, и говорю ему, куда бы я пошла. Ну, я считаю, что он должен идти работать. Он знает, что ему как можно скорее надо найти работу, но мне не кажется, что он достаточно активно её ищет. Он говорит, что ему сперва надо купить машину, чтобы ездить на работу, он не любит ездить на автобусе. Это его слова.
Хёд: Что ты на это скажешь, Ал?
Альберт: Я правда понимаю, что работать надо. Я не люблю ездить на автобусе, потому что это медленно, я теряю кучу времени. А на такси ездить – терять кучу денег. Если бы я только знал, куда надо прийти, чтобы мне просто сказали: «Пиши заявление и выходи на работу»! А то откуда бы знать, где ты нужен, где бы можно было сразу прийти и назавтра работать. Я бы тогда сразу туда устроился.
Хёд: Так на какую работу ты хочешь устроиться?
Альберт: На любую. Я вот сейчас, может быть, еду готовить пойду. А мог бы и в столовой посуду мыть. Я действительно на такую работу всегда смогу устроиться. Да, я, пожалуй, пойду в посудомойку.
Хёд: Ты уверен?
Альберт: Да, я смогу так найти работу.
Хёд: Ты точно знаешь, что ты сможешь найти такую работу?
Альберт: Да, конечно, такой работы много, я так уже работал. И в офисе я уже работал. И ещё – где же, где я ещё работал? Да, я работал у Джино.
Хёд: Мы с тобой не за прошлое, а за завтрашний день разговариваем.
Альберт: Завтра? Вы имеете в виду прямо завтра? (улыбается)
Хёд: Да, уже завтра.
Альберт: Завтра… Ну, я ещё не знаю, что я буду делать завтра. Может быть, я встану утром и пойду куда-то, а куда именно – ещё не знаю. Я, наверное, возьму газету, и поищу объявления, где нужны мойщики посуды. Хотя бы одно место неподалёку я определённо найду. Это самое простое, что я смогу сделать, и я буду там работать, пока мне это не надоест, и тогда я найду себе что-нибудь другое.
Мать: Это старая песня – мне надоест и я найду что-нибудь другое. Это неверный подход.
На столе звонит телефон, и супервизор советует психотерапевту определить конкретную дату выхода на работу, а также активнее вовлечь в разговор отца
Альберт: Мне нужны деньги, и я, наверное, пока буду делать гамбургеры.
Мать: Ты только болтаешь об этом, а действий от тебя никаких.
Альберт: Я, наверное, пойду искать работу завтра.
Мать: Ты всё это говоришь каждый день, (обращаясь к отцу) разве не так?
Отец: Так.
Альберт: Но я не говорю о том, что я найду работу, каждый день!
Мать: Да нет, именно так и происходит!
Хёд (закончив разговор по телефону с супервизором): Вы говорили, что главным кормильцем семьи является ваш муж. Так вот я хотел бы поинтересоваться у вас, мистер Нельсон, до каких пор вы готовы кормить вашего достаточно крепкого сыночка, живущего у вас дома на всём готовом, мясом и прочими вкусностями?
Отец: Максимум – до завтра.
Хёд: Максимум – до завтра (смеётся)
Мать: И отец то же самое говорит. Он устал от всего этого. Он уже сколько раз говорил вам, что уже устал от всего этого! Ему надоело кормить всех вас троих. Он мечтает, чтобы вы выходили из дому и шли работать.
Отец: Они должны работать.
Хёд: Все трое?
Мать: Да, Джон и Мэрлин (дочь, обучающаяся в колледже)
Отец: Это необходимо – не для меня, конечно, ведь у нас в семье нет материальных проблем. Это нужно для них самих. Валяться на боку весь день неправильно. Даже если у тебя нет пока работы, нечего валяться, надо идти на улицу и искать себе занятие. Шевелиться в жизни надо. А вообще работа – она и от дури в голове помогает.
Хёд: Согласен, хорошенько позаниматься тяжёлой работой полезно.
Отец: И даже не обязательно тяжёлой.
Хёд: Точно.
Отец: Просто иметь для начала работу и ходить туда каждый день.
Хёд: А что вы делали в возрасте Альберта?
Отец: Гонял грузовик! Я возил на грузовике уголь. Два с половиной года на грузовике с углём!
Хёд: Вам это нравилось?
Отец: Мне любая моя работа нравилась!
Хёд: Да ну!
Отец: Правда.
Хёд: Сколько вы планируете материально поддерживать ваших детей?
Отец: Пока не научатся сами зарабатывать.
Хёд: Ну, это сколько – неделю, месяц?
Отец: Но у них пока нет работы, и ещё хотя бы год я планирую это делать.
Хёд: Ещё год?
Отец: Ну а что мне делать, если у них нет работы? Я же не могу их просто выкинуть на улицу. Я хочу, чтобы они нашли работу.
Когда отец говорит, что он намерен содержать своих детей настолько долго, насколько это потребуется, даже год и более, то это непростая ситуация для психотерапевта. Он же не может выкинуть их на улицу – эта позиция отца блокирует всякое активное действие по преодолению данной ситуации. Конечно, психотерапевт может начать настаивать, чтобы апатичного молодого человека всё же выкинули на улицу, но, скорее всего, родители с этим не согласятся. Вместо этого психотерапевт разумно переходит к рассмотрению будущего. Он говорит о том, что ждет их впереди, и даже предлагает родителям обдумать возможность поддержки сына и далее, когда он создаст свою семью. Это приводит к изменению позиции родителей относительно настоящего.
Хёд: Давайте представим, что прошло три или четыре года, у Альберта своя семья и дети, а он по-прежнему не работает?
Отец: Нет, ну это совсем другая ситуация.
Мать (смеясь): Ну, я тогда просто уеду в Калифорнию!
Отец: Я всё же вернусь к нашим правилам.
Хёд: Как знаете.
Отец: Во-первых, если он не научится зарабатывать, то я по любому буду препятствовать его женитьбе, если там хоть что-то от меня будет зависеть.
Хёд: Но, может быть, вы не сможете этому воспрепятствовать.
Отец: Может быть.
Хёд: Он, конечно, может прекратить…
Отец: Позвольте, я закончу свою мысль. Если он в таком случае женится без моего согласия, то его жена будет иметь полное право его содержать, но я не дам ни гроша.
Хед: Ого!
Отец: Потому, что я считаю, что так не делается.
Хёд: Да, но вы же говорили, что будете его материально поддерживать, пока он не найдет работу.
Отец: Да.
Хёд: А это может продлиться достаточно долго.
Отец: Да, пока он не научится сам себя обеспечивать – это так.
Хёд: Но ведь…
Отец: Я не хочу, чтобы он брал на себя ответственность перед девушкой и при этом не был способным её обеспечить. Это нечестно перед ней.
Хёд: Я считаю, что найти работу, в особенности сейчас, не так-то легко.
Отец: Согласен.
Хёд: Но я хотел бы узнать, вы сами довольны тем, как Альберт ищет работу?
Отец: Нет, конечно! И он прекрасно это знает.
Альберт: Я действительно для этого ничего не делаю.
Отец: Это все присутствующие и так знают.
Альберт: Да я без проблем найду работу, когда захочу. Я устроюсь на работу. Как буду действительно к этому готов. Найти работу – не проблема.
Хёд: Отлично.
Альберт: Но я почему-то даже не беспокоюсь по этому поводу.
Хёд: Он открыл свои карты! Он открыл свои карты! Он находит работу…
Отец (прерывая): Только тогда, когда посчитает, что он к этому готов.
Хёд: Только тогда, когда посчитает, что он к этому готов.
Отец: Что ж. я услышал его позицию.
Мать: Точно.
Это – очень важное заявление сына. Он не ищет работу не потому, что не может её найти, или из-за того, что на фоне психического заболевания вынужден вести себя неадекватно. Он просто отказывается её искать, демонстративно отказываясь выполнять требования родителей. Это помогает психотерапевту переопределить проблему как неподчинение сына родителям. После этого заявления отцу удаётся преодолеть пропасть, разделяющую его и жену, для совместных действий.
Отец: Вот почему я настаивал на своём. Вот почему я и дальше буду настаивать на своём. Ведь когда детям что-то нужно, они .не бегут ко мне. Они бегут к матери, и там всё получают. Они не бегут за деньгами ко мне. Я могу иногда, когда он скажет: «Папа, дай доллар!», дать ему доллар, или когда Джон попросит: «Папа, дай доллар!», дать доллар Джону. Но если они будут просить денег на всё подряд, то они знают, что я скажу: «Дорогой мой, иди работай!» Они идут к ней, и она им даёт денег сколько попросят. У неё есть.
Ситуация становится более понятной. Налицо – типичная семья с проблемным ребёнком. Отец не лишён власти потребовать от сына не сидеть у него на шее, а идти работать, потому, что между родителями нет согласия, и в случае отказа отца сын просто идёт к матери, и она даёт ему денег, сколько надо из своих средств, которые она сама зарабатывает. Однако особенность таких ситуаций состоит в том, что как только мать станет более жёсткой и требовательной и перестанет давать сыну деньги, как тут же смягчится отцовское сердце и деньги сын сможет получать у папы. Родители не смогли договориться по всем вопросам, касающимся денег, работы, учёбы, и их сын становится всего лишь предохранительным клапаном, через который в семье стравливают накопившуюся неудовлетворенность.
Однако, если внимательнее проанализировать позицию отца, то он тоже не требует, чтобы сын немедленно начал зарабатывать себе на жизнь: да, сын должен пойти на работу, но всего лишь для того, чтобы уменьшить напряжённость в душе. Он говорит, что дети не обращаются к нему за деньгами, а идут к матери, но тут же добавляет, что если они всё же обратятся к нему, то тоже получат деньги (пусть и в сопровождении краткой лекции о необходимости найти работу).
Раздражение отца по поводу сложившейся ситуации нарастает по мере того, как процесс психотерапии продолжается. Как он отмечал на других сеансах, он рано встает и идёт на работу, а, придя домой днём, видит двух вполне физически крепких сыновей, играющих в бильярд на купленном им столе или пьющих принесённое им пиво со своими приятелями. Несмотря на его требования, чтобы они шли работать, ничего не меняется, и ему приходится, чтобы заработать денег, бежать заниматься своим тяжёлым трудом, выражая своё раздражение тем, что жена ничего не делает для того, чтобы всё это изменить.
Хитрость стратегии апатичного сына состоит в том, что он обходится малым, лишая тем самым родителей возможности стимулировать его к поискам работы или наказать за непослушание лишением материальных благ. Такие дети не просят у родителей денег, носят старую одежду и мало едят, получая таким образом выигрышную позицию в борьбе со старшими.
Альберт: Я практически никогда не просил у мамы дополнительных денег на что-то, более того, я в последнее время вообще их не брал.
Отец: Это не меняет сути вопроса. Им надо идти искать работу. Надо найти что-то, что будет их стимулировать к поиску.
Хёд: Это ясно всем присутствующим.
Отец: Конечно.
Альберт: Какой смысл мне с утра до ночи кататься на автобусе в поисках работы, которой нет?
Отец: Послушай, я, конечно, не могу знать о всех деталях того, как ты ищешь работу, но если бы я оказался безработным, то с утра до ночи стирал бы ботинки в поисках. А если бы мне самому мать давала бы полтора-два доллара, чтобы у меня было на что искать работу, то я бы сэкономил эти деньги и мотался бы везде на велосипеде, пешком, да хоть автостопом бы ездил. Или стоял бы там на углу, где молодые ребята ждут, кто их возьмет на работу, но вёл бы себя таким образом, чтобы выделиться среди них, чтобы работодатель взял бы меня, чтобы он видел, что я сильнее, быстрее, сноровистее!
Альберт (смеясь): Классно!
Отец: Так что если я завтра работу потеряю, то я завтра её и найду.
Хёд: Как я вижу, вы оба весьма добрые родители.
Отец: Да, мы всегда были очень заботливыми по отношению к детям. И вот проблема состоит в том, что он заболел. Да, сейчас он вроде бы чувствует себя хорошо, но, с другой стороны…
Хёд (перебивая): Так ты болен или чувствуешь себя хорошо?
Альберт: Я сейчас отлично себя чувствую.
Для психотерапевта в этой ситуации важно переопределить проблему с болезни на лень или непослушание. Это непросто, так как молодой человек получал стационарное, а потом амбулаторное медикаментозное лечение, (хотя в последнее время дозы препаратов и были существенно снижены). Однако если родители перестанут считать его тяжело больным, то они смогут установить для него такие же требования, как и для всякого нормального юноши. Недоумение отца, считать дли его и дальше больным, указывает на то, что настал подходящий для этого момент.
Отец: Он сейчас неплохо выглядит. Но нередко он начинает снова уходить в болезнь, сидит и твердит мне: «Я найду работу тогда, когда почувствую себя готовым к этому», прекрасно зная, что он должен идти на работу.
Мать: Да, он понимает это.
Отец: Но он понимает и то, что говорит.
Мать: Естественно.
Отец: И вот это начинает меня раздражать.
Мать: Если ему нельзя будет ездить на машине, то он не будет искать работу, вот что имеется в виду.
Отец: Я не думаю, что для того, чтобы найти работу, надо обязательно ездить на автомобиле.
Мать: Но ты же слышал, что он сказал, что не хочет искать работу, разъезжая на автобусе.
Хёд: Погодите, давайте вернёмся чуть назад. Он говорит, что не пойдёт искать работу, пока у него не будет машины.
Мать: Да, это так.
Отец: Сегодня он этого не говорил.
Мать: Но именно это имелось в виду.
Альберт: Я хочу найти работу для того, чтобы у меня была машина. Я хочу. Чтобы в сентябре у меня уже была машина.
Хёд: А покататься пока на автобусе ты не хочешь, правильно?
Альберт: Это просто потеря времени.
Хёд: И ты не хочешь терять время, следовательно…
Альберт: Ездить на автобусе – просто терять время. Если бы я знал, что меня где-то точно возьмут, тогда бы я сел на автобус и поехал бы туда. А так это не поиск работы, а ежедневное ожидание автобуса на остановке, который ещё может и не прийти.
Звонит телефон, и психотерапевт обсуждает ситуацию с супервизором
Альберт: Я, наверное, устроюсь мойщиком посуды. Меня туда возьмут.
Мать: Ну тогда садись на автобус и езжай устраивайся.
Альберт: Да, я как-то об этом не подумал.
Отец: Первым делом ты должен заявление на работу написать.
Мать: И вообще – почему ты собираешься идти мыть посуду?
Альберт: Потому, что меня туда точно возьмут.
Мать: А если нет?
Альберт: Да где бы ты не сказал: «Я готов мыть посуду», - тебя возьмут.
Мать: Есть ещё предложения о работе в газетах, но ты их даже читать не хочешь. Только не рассказывай мне, что ты просто пойдёшь куда глаза глядят и найдёшь работу.
Альберт: Я найду её.
Нижеследуюшие слова отца демонстрируют, что проблемы сына активно используются родителями для того, чтобы в скрытой форме выражать недовольство друг другом. Формально отец требует, чтобы сын рано утром вставал и шёл искать работу. На самом деле он критикует мать, которая даёт сыну поспать и не достаточно активно добивается того, чтобы он шёл искать работу. Слова отца формально обращены к сыну – но на самом деле беседа ведётся с женой.
Отец: Тебе не стоит надеяться на заполненные бумажки. (Говоря в сторону матери) Десять против одного, что если ты надеешься только на это – я хочу, чтобы ты это понял – что пока эти объявления печатают, пока их заполнят и прочитают, то те, кто действительно хочет найти работу, уже в четыре утра будут стоять у дверей офиса. Ему не до десяти или одиннадцати надо дрыхнуть, если он хочет найти работу, то уже в три утра он должен стоять там на углу, чтобы быть первым, или в крайнем случае вторым в очереди ищущих работу. И даже если в этот день будет одна или две заявки от работодателей, то он устроишься. Так вот я хочу донести до него: не выйдет каждый день дрыхнуть до одиннадцати и найти работу. Я не хочу, чтобы он спал до одиннадцати. Тебе придётся научиться вставать рано утром.
Мать (указывая на сына): Ты не мне, ты ему говори.
Отец: Я ему говорил.
Альберт (перебивая): Послушай, я знаю, как искать работу. Мне двадцать два года, и я знаю, как это делается.
Отец: Может, ты и знаешь, но почему-то ни черта не делаешь! Но меня не это сейчас беспокоит. (Опять говоря в сторону матери) Я всё пытаюсь тебе донести, что мало только сидеть и повторять: «Я хочу работать, мне нужна работа». Ты должен выбираться и рыскать в поисках работы. Потому что жизнь такая, какая она есть, и работу ищешь не только ты, а все подряд. Нужна работа, а не разговоры о ней. Я и Джону то же самое говорю.
Альберт: Если бы я знал, что работа так важна, я бы искал ее с первого дня как выписался из стационара.
Отец: Ты вряд ли смог бы устроиться на работу таким, каким ты вышел из стационара.
Альберт: Тогда я с завтрашнего дня каждый день буду выходить на поиски работы.
Отец: Тебе давно следовало начать это делать. Я тебе это уже давно пытался объяснить.
Мать (обращаясь к сыну): А что ты так переживаешь по этому поводу? Что так переживать?
Альберт: Потому, что я раньше не знал, насколько важно в жизни найти работу. Мне казалось, что когда мне станет лучше, я пойду и…
Отец: Я хочу, чтобы ты понимал – это надо не нам, это надо тебе. Я всегда могу найти себе работу какую хочу, а вот тебе надо найти хоть какую-нибудь.
Альберт: Я ещё кое о чём хочу поговорить. Я завтра пойду и устроюсь на какую-нибудь работу. Работа не главное, я вообще хочу жить один, мне надоело жить в вашей семье, так что мне надо найти жильё. Так что завтра я иду и нахожу себе для этого работу, вот и всё.
Звучит классическая угроза уйти от родителей, если они будут насильно выставлять молодого человека из дома для поисков работы.
Отец: Прекрасно сказано.
Хёд (наклоняясь к родителям): Здесь есть пара человек, с которыми это стоит обсудить.
Альберт: Я не хочу больше оставаться дома.
Мать: Я знаю
Отец: Для нас это не новость.
Хёд: Альберт, я попрошу тебя поменяться местами с мамой (сын придвигается ближе к психотерапевту, а мать – к отцу). Передвигайся сюда и садись рядом со мной. А вас (обращаясь к матери) я попрошу пододвинуться к вашему мужу.
Альберт: Я завтра хочу съехать и хочу, чтобы вы помогли мне с работой.
Хёд: Об этом стоит поговорить с этими двумя людьми.
Альберт: Мне не о чём с ними разговаривать. Когда я работаю, то я занимаюсь работой, вот и всё.
Хёд (отодвигая своё кресло чуть назад) И всё же тебе стоит сперва поговорить об этом с ними.
Мать (обращаясь к сыну) Но он всегда – ты всегда, когда тебе говорят разумные вещи, приходишь в ярость. Как только мы говорим, что тебе надо делать, ты сразу злишься.
Альберт: Если вы хотели, чтобы я нашёл работу, вам надо было просто сказать: «Ал, пойди устройся на работу».
Мать: Я не думала, что об этом надо было напоминать.
Альберт: Это единственное, что тебе надо было мне сказать.
Отец: Знаешь, что меня сейчас больше всего возмущает?
Альберт: Никто не говорил мне, что я должен найти работу – вот почему я вынужден находиться этим вечером здесь, и это ужасно.
Отец: Что ты сказал?
Альберт: Я никогда не думал, что ты давишь на меня для того, чтобы я нашёл работу.
Отец: Я тебе это постоянно говорил, всё время!
Альберт: Мне казалось, что ты требуешь этого от Джона, а не от меня.
Отец: Как только ты выписался из больницы, и мы сказали тебе: «Альберт, тебе явно лучше, ты выглядишь хорошо», мы говорили тебе, что тебе на надо засиживаться дома, тебе следует выбираться, находить себе занятие и быть активным. Я это говорил и раньше. И две недели назад здесь говорил, что незачем тебе постоянно сидеть дома рядом с бабушкой, и с твоими приятелями-придурками тебе тоже нечего сидеть и разговоры разговаривать. Это было плохой идеей.
Альберт: Но они же работают.
Отец: .К сожалению, они искали работу слишком долго. Им всё это надо было внушать тридцать пять лет назад. А теперь, когда им по тридцать пять, и с каждым годом они стареют, они только начинают работать, о чём стоило подумать намного раньше. Перед этим они не работали по три месяца. Им просто повезло, что они работу нашли, они действуют так, как будто, когда у них нет работы, за ними должны бегать и на работу приглашать. И даже подгонять туда, а иначе им на работу не устроиться. Работа сама должна прийти к ним, а иначе они будут лежать и плевать в потолок. Я знаю их, и с них не стоит брать пример. С ними можно просто встретиться и поболтать, и в этом нет ничего плохого, но постоянно проводить время с ними, потому что ты и сам начнешь становиться таким же, как они. Вот почему мне это не нравится.
Альберт: Я хочу выйти на работу.
Отец: Потому что людям не нравится бездельничать.
Альберт: Я хочу выйти на работу, найти работу
Отец: Мы просили тебя найти работу много лет назад. Мы годами говорили тебе, что трудиться необходимо. Ты находил работу, а потом уходил с неё, говоря: «Мне не хочется работать». Жена рассказывала, что как-то ей удалось узнать о наличии места в налоговой инспекции. И что вы думаете – он пролежал весь вдень в постели, твердя: «Я не хочу идти на работу, я не хочу идти на работу!» Так работу не найти. Хотел бы я сам иметь возможность валяться в постели по утрам до одиннадцати-двенадцати!
Мать (обращаясь к сыну): Как ты думаешь, зачем я каждую неделю просматриваю объявления в газетах?
Альберт: Если проблема только в этом, я готов идти работать.
Мать: Нет, проблема не в этом. Не в этом.
Альберт: Нет, в этом. Это не может не быть проблемой.
Мать: Нет, проблема не в этом.
Альберт: Я пойду и найду работу. Я сам хочу, чтобы у меня были деньги в кармане. Я ещё не искал работу. Да и работы-то сейчас никакой не найдёшь.
Хёд: Ал, я не отрицаю то, что работу сейчас найти нелегко, и бессмысленно ставить задачу о том, чтобы завтра к одиннадцати утра ты был трудоустроен. Но скажи: в какой разумный срок, подчёркиваю – разумный, от тебя можно ожидать трудоустройства?
Отец: Ну, это сложно так сказать. Меня бы устроило и то, чтобы я увидел, что он прикладывает все силы для поиска работы. Но он этого не делает. Знаете, я уезжаю рано и даже не знаю, во сколько он встает утром.
Мать: Он встает достаточно рано.
Отец: Иногда без четверти семь. Я имею в виду, что если бы это действительно было бы так, и он мог бы сказать мне: «Я сегодня был там», или матери: «Я сегодня ходил туда». Тогда я был бы удовлетворен тем, что он хотя бы ищет работу. А так я прихожу вечером домой и слышу, как он ей ноет: «Ах, если бы я работал, ох, если бы у меня была работа!» И я, и ты это прекрасно знаем. Но ты не сможешь найти работу, с утра до ночи смотря телевизор. Или катаясь на такси на те деньги, которые мать дает тебе на обед – а потом он приходит домой и жалуется, что у него живот болит.
Альберт: Я собираюсь найти работу. Я не пойму. что вы тут психуете. Я собираюсь найти работу.
Отец: Мы не психуем.
Альберт: Ну, хватит. Давайте поговорим на другую тему. Завтра в восемь утра я собираюсь идти искать работу.
Отец: В семь тридцать.
Мать: Ты собираешься идти…
Альберт: Я сам знаю, во сколько мне надо выходить искать работу.
Мать: Я тебе множество раз говорила, где её надо искать.
Хёд: За какое разумное время, с вашей точки зрения, он должен…
Отец: Найти себе работу?
Альберт: Не надо мне тут устанавливать рамки и правила! Я собираюсь искать работу, вот и всё. Какие могут быть правила у ничегонеделания? Я собираюсь найти работу.
Мать: Ты снова начинаешь злиться. А ведь я говорила тебе – как и раньше говорила ему: если он хочет, но не может найти работу, но хочет учиться – хорошо, пусть идёт учиться. Он может опять пойти учиться.
Разговор шёл о трудоустройстве, но мать переводит его на более желанную для неё тему продолжения учёбы сына. Отец никогда не рассматривал этот вариант. В этой ситуации психотерапевт выводит сына из разговора и предлагает родителем договориться самостоятельно.
На различных этапах психотерапевтического процесса общение родителей организуется по-разному. Сперва вся семья обсуждает проблемы молодого человека, неспособного найти себе работу. Потом психотерапевт пересаживает молодого человека рядом с собой, как бы выходя вместе с ним из обсуждения, позволяя родителям начать разговаривать напрямую о его проблемах. Далее родители разговаривают между собой, прямо обращаясь друг к другу, а задачей психотерапевта является не позволять сыну вмешиваться в их диалог. Однако, по мере продолжения их общения, напряженность между ними нарастает, и сын всё же прерывает их и вмешивается в их общение, давая им понять, что пока ещё они не могут общаться сами без его помощи.
Хёд: А когда начинается учёба?
Мать: По-моему, где-то в мае. В это время начинается летний курс. Так что я ему говорила – если не найдешь работу к началу занятий, иди учись. А если сможешь найти работу, то, может быть, можно будет часть дня работать, а часть дня учиться.
Хёд: Альберт, я бы хотел, чтобы твои родители сейчас самостоятельно обсудили этот вопрос между собой. А тебя я попросил бы не вмешиваться в их разговор. От вас двоих я хочу, чтобы сейчас вы договорились – чего именно вы ждёте от сына, и за какое разумное время это должно произойти.
Отец: Лучше не скажешь.
Хёд: Вы правы в том, что, возможно, этот результат будет не в немедленном трудоустройстве, но в конкретных действиях по поиску работы.
Отец: То есть первое, о чём стоит его спросить – а ты хоть что-нибудь собираешься сделать для поиска работы?
Хёд: Да, это в первую очередь.
Мать: Да.
Отец: Отлично.
Хёд: И что именно будет сделано, что конкретно…
Отец: Да, в этом вопрос.
Хёд: Какой именно результат будет признан достаточным вами обоими?
Отец: Он в любое время может попросить деньги на проезд и отправиться искать работу хоть целый день, если он этого захочет.
Мать: Конечно.
Отец: Абсолютно в любой момент.
Хёд (после паузы): Таким образом, вы считаете, что он должен самостоятельно изучить объявления в газетах, а потом один или два раза в день, либо прямо с утра, отправляться на кадровые интервью.
Отец: Ну, после полудня отправляться искать работу уже бессмысленно. Разве что кто-то вам что-то конкретное подскажет.
Хёд: Значит…
Отец: Я бы предпочёл, чтобы он отправлялся на поиски работы рано утром, просмотрев перед этим объявления в одной-двух газетах. И ехал на автобусе – вне зависимости от того, нравится или нет ему общественный транспорт.
Хёд: Я бы хотел, чтобы вы вдвоем обсудили эту ситуацию между собой.
Психотерапевт встает, чтобы пойти и проконсультироваться по данной ситуации си супервизором. Кроме того, данным шагом он желает активизировать общение супругов между собой, которое пока явно недостаточно.
Отец: Ну, я в принципе сказал все то, что хотел. Всё, что к этому относится.
Хёд: Вы рассказали всё, что хотели рассказать, всё что…
Отец: Ну да, у нас эти разговоры ведутся бесконечно. Я ему постоянно говорю, что ему следует идти искать работу с утра пораньше, выходя из дома вместе со мной..
Психотерапевт выходит из кабинета
Мать: Ты всё время разговариваешь только с ними.
Отец: Я разговариваю с тобой.
Мать: Ну да, конечно!
Отец: По-моему, ты следующая из кабинета выйдешь.
Мать: Нам надо разговаривать с тобой, а ты всю эту дрянь им выливаешь. Альберт на самом деле встает утром достаточно рано. Хватит тут разыгрывать представление. Ты рассказываешь всё так, будто я сама в этом виновата.
Альберт: Я собираюсь найти работу, так что давайте с этим закончим.
Отец: Я тоже не хочу всё это продолжать обсуждать, но мне надо, чтобы он рано утром выходил из дома и шёл работать.
Мать: Я чувствую себя так, как будто…
Альберт: Я собираюсь пойти работать, что мы тут обсуждаем?
Отец: Я не с тобой разговариваю.
Мать (указывая на отца): Я сейчас разговариваю с ним.
Альберт: Я хочу вам кое-что сказать, и мне плевать, вы со мной разговариваете или нет!
Отец: Позвольте мне вам кое-что сказать, дорогой господин!
Альберт (грубо): И что же вы мне, дорогой господин, хотите сказать?
Мать: (поднимая брови)Тише!
Отец: Ты как себя ведёшь? Ты как со мной разговариваешь?
Альберт (вставая): Ну и что ты сделаешь? Ты что, сможешь меня вышибить меня отсюда?
Отец: Вообще без проблем!
Альберт: Я уже достаточно наелся этого дерьма!
Отец: Да ты.. да ты..
Альберт: Ты хочешь, чтобы я нашёл работу. (Встаёт рядом с сидящим отцом и глядит на него сверху вниз) Почему ты мне просто не мог сказать: «Альберт, найди работу»?
Отец: Сядь, пока я тебя отсюда не вышибил.
Альберт: Хотел бы я посмотреть, как ты меня вышибать будешь!
Отец: Кончай тут паясничать передо мной.
Альберт: Да нет, ты всё же покажи как ты меня вышибешь отсюда! Вышиби меня отсюда!
Отец: Сядь на место, а то сейчас у тебя будут проблемы.
Альберт: Это у тебя сейчас будут проблемы!
Отец: Я хочу тебе кое-что сказать…
Альберт: Я никогда не посвящал тебя в свои проблемы! Так вот, единственное, что я хочу тебе сказать: я собираюсь найти работу.
Здесь видна типичная последовательность взаимодействия членов семьи, описываемая в этой книге. Разногласия между родителями возникают, когда мать начинает утверждать, что это она, а не отец, добивается того, чтобы сын вставал вовремя. Она утверждает, что отец требует этого только от неё, а добиваться соблюдения режима дня от сыновей она вынуждена сама, и говорит, что ей надоело быть одной ответственной за воспитание детей. Отец начинает злиться на мать и говорит, что ему надоело всё это обсуждать. В этот момент сын начинает грубо разговаривать с отцом, отец прекращает ссору с женой и переключается на сына. Характерно, что сын включается в общение именно в тот момент, когда между родителями нарастает взаимное непонимание и их разговор становится всё более напряженным. Это – обычная последовательность семейного взаимодействия, и психотерапевт нередко может оказаться в ловушке, начиная решать проблему конфликта между сыном и отцом, забыв при этом о истинной причине возникновения проблем. Сын успешно приносит себя в жертву семейному миру, начиная вести себя неадекватно или провоцируя отца, рискуя при этом отправиться назад в стены психиатрического стационара.
Отец: Ты уже бесчисленное количество раз обещал это матери, но теперь ты точно будешь иметь проблемы. Она о тебе заботится, а ты к ней… Ты разозлил меня, и ты от меня ещё по шее получишь!
Альберт (садясь): Посмотрим, как у тебя это выйдет.
Отец (начиная кричать ещё громче): Она даже не может по магазинам пройтись и купить себе приличной одежды из-за тебя!
Психотерапевт возвращается в кабинет и занимает свое место
Альберт: Всё, что вам следовало сделать сегодня, это выйти отсюда и сказать мне, чтобы я нашёл работу.
Отец: Мы тебе годами говорили, чтобы ты нашёл работу. Ты в своё время нашёл себе женщину и жил с ней – и что? Ты не слушаешь никого, ни меня, ни мою жену, никого! (Кричит) \Мне всё это осточертело!(встает и кричит на сына, обращаясь к нему сверху вниз) Я так устал от того, что ты и твои друзья устраиваете в моём доме! Я теперь действительно…
Альберт: Ты вообще о чём?
Отец: О вас обоих! Ты не слушаешься её. Ты просто сидишь у меня на шее!
Альберт: И только сейчас всё это стало понятно.
Отец громко и неразборчиво ругается с сыном, который тоже отвечает ему бранью, после чего садится на своё место. Мать сидит, никак не выражая своего отношения к происходящему.
Отец: тебе уже 22 года!
Альберт: Я завтра пойду и найду работу.
Отец: Мы тебе уже годами говорим – иди и найди себе работу! А ты боишься ручки замарать. Я говорил тебе: «Иди наведи порядок во дворе!», - и слышал в ответ: «Да ну, там грязно».
Альберт: Ну, это шутка была.
Отец: Шутка? Но ты же потом ничего так и не сделал! Ты делаешь только то, что она тебе сказала сделать! Ты боишься ручки замарать, ты просто боишься ручки замарать!
Альберт: Я годами в грязи ковырялся и не боюсь этого.
Отец: А ты мне только рассказываешь, что Джон ничего не делает! Нечего на Джона смотреть, ты за себя отвечай! Так вот послушай, что я тебе скажу – ты сел ко мне на шею! И теперь…
Звонит телефон на стене, и супервизор советует психотерапевту прекратить эту ссору, угрожающую перейти в драку.
Альберт: Я…
Отец: Да мне плевать, сколько тебе лет, почему мы должны содержать тебя? Ты должен быть способен сам себя кормить, а ты этого не умеешь!
Одна из проблем, возникающих при госпитализации молодых людей, в особенности из семей, принадлежащих к рабочему классу, состоит в том, что формально они называются больными, но доминирующая в семье точка зрения на это состоит в том, что они просто слабаки. И то, что молодой человек оказывается в стационаре, навсегда приклеивает к нему ярлык слабака.
Альберт: Да я с завтрашнего дня пойду работать, я докажу тебе, что могу о себе сам позаботиться.
Отец: Да ты сам на себя посмотри, ты же слабак – я тебя чуть придавил, и ты уже поплыл!
Альберт: Ты ничего не перепутал? С чего ты взял, что я перед тобой поплыл?
Отец: Сколько ты живешь с этой проклятой бабой (отзываясь так о своей жене), столько она о тебе вынуждена заботиться!
Хёд (делая жест, призывающий к остановке спора): Хватит, сколько можно! (двигает своё кресло внутрь круга, образуемого сидящими в кабинете членами семьи)
Альберт: Откуда ты взялся…
Мать: Послушайте, ну хватит вам…
Отец: А, что с ним разговаривать!
Хёд: То, что мы затронули, очень важно. Это серьёзный вопрос.
Отец: Серьёзный вопрос! Да он всегда был дураком! Всю свою жизнь, а мы теперь пытаемся наставить его на путь истинный (грозит пальцем терапевту). А теперь позвольте мне вам кое-что объяснить. Если с этими детьми что-то происходит, то они бегут за помощью к нам, а не к вам. И мы не сидим и не говорим им: вы не правы там и тут, а теперь разбирайтесь сами, на нашу помощь можете не рассчитывать. Мы по-прежнему стараемся заботиться о них, потому что дети – это на всю жизнь. Я чувствую себя так всякий раз, когда они у меня о чём-то спрашивают, я отвечаю то, что думаю, а они заявляют, что им не нравится моя идея. Если вам это не нравится, то скажите, что мне делать в этой ситуации. Он как-то раз уже попытался вести себя так, как будто он взрослый, он думал, что он что-то в этом соображает, а оказалось, что он в душе ещё ребёнок. Он не может вести себя как мужчина, хотя мы и пытались направить его в жизни. Я говорил ему раньше, я говорил ему множество раз – выходи из дома, ищи работу, и не ной матери о том, как тебе тяжело, - где ты был и как к тебе отнеслись. Мы знаем, что ты должен найти работу.
Альберт: Я пойду и найду работу…
Отец: А теперь ты так относишься ко мне! Я не намерен ни с кем в игрушки играть.
Альберт: А я с тобой и не играю.
Отец: Ты меня разозлил, и ты за это ещё ответишь.
Альерт: Ну, ударь меня! Ну, ударь!
Хёд: Послушайте, это сущая правда, что Альберт - ваш сын навсегда, но теперь он вырос.
Отец: Чистая правда. Но он позволил себе сказать мне то, что никто из моих детей не позволял себе говорить в мой адрес. Потому что я не готов это терпеть. Я не из тех людей, кто считает, что им можно говорить всё, что заблагорассудиться. Тебе это с рук точно не сойдет, я не тот человек, с которым так можно разговаривать. Я никогда не смог бы позволить себе что-нибудь подобного в отношении моих родителей – а я в детстве ещё тем хулиганом был, и, несмотря на это, смог вон как подняться.
Хёд(после паузы): Мы вообще собирались обсудить, когда, в какие разумные сроки…
Отец: Я уже говорил об этом, и никак не могу это донести до других. Я хочу, чтобы они хоть что-то начали делать, чтобы решить эту проблему. Вот всё, что я хочу.
Хёд: Отлично, вот я и говорю…
Отец: Не надо мне петь одно и то же (искажая голос, имитируя речь сына) «Я найду работу, я найду работу!» Сделай хоть что-нибудь для этого. приложи хоть какие-нибудь усилия!
Хёд: Что именно надо сделать? Какова общая позиция вас - обоих родителей - в этом вопросе?
Отец: Мы считаем, что он должен утром вставать и идти искать работу.
Хёд (жестами призывая родителей разговаривать друг с другом): Если вы вместе…
Мать: Да…
Отец: Это то, чего мы вдвоем всегда желали.
Хёд: Отлично, но почему же тогда этого не произошло?
Несмотря на конфликтную и напряженную атмосферу в кабинете, психотерапевту удается добиться того, чтобы родители начали разговаривать друг с другом, и установили конкретную дату, когда сын должен отправиться на поиски работы. Далее, не отвлекаясь на возникший конфликт между отцом и сыном, он продолжает организовывать обсуждение семейных правил, определяющих то, как сын должен искать работу.
Отец: Этого не произошло. В тот день и она отправилась к одной из своих знакомых обсудить, куда можно устроиться, и я на своей машине отвез его, чтобы он написал заявление о приёме на работу. Это было в воскресенье. И я своему собственному сыну пытался объяснить: посмотри, я уже дошёл до кипения – что я ещё могу сказать? Я работаю, чтобы в доме было что поесть, я приношу в дом деньги, и хочу чувствовать там себя спокойно и удовлетворенно – но вместо этого я чувствую там отвращение. Я что-то говорю, а всем на это плевать - в итоге я злюсь сам на себя. И я в итоге думаю – зачем мне кого-то уговаривать, я уже устал от этого.
Хёд: Вы уговариваете, а проблемы сохраняются.
Отец: Да, это так.
Хёд: Так вот я об этом и говорю. Скажите, что должно произойти, чтобы вы были довольны происходящим?
Отец: Я буду доволен, если я увижу, что он утром встает и идёт искать работу. Вот и всё. Меня устроит, даже если он не срезу сможет найти работу, но будет её активно искать. Я понимаю, что работу найти нелегко.
Хёд: Ясно. Миссис Нельсон, а вы что об этом думаете?
Мать: Я согласна, что он должен это делать. Пусть это будет не каждый день, но он должен искать работу, ходить хоть куда-нибудь. Надо уже как-то определяться. Надо просматривать газеты, или, как я советовала, ходить на временные подработки, чем он раньше уже занимался. Надо найти работу, ведь он уже это делал, и, может быть, он снова найдет что-то в таком же роде. Я ему на днях об этом говорила. Он сказал: «Хорошо», но ничего не сделал. Так что пусть он или туда пойдет, или обратится в компанию, занимающуюся энергоснабжением, они обычно набирают работников.
Отец: И что он сказал тебе, когда ты напомнила ему о его обещании?
Мать: Что ему неохота ехать на автобусе. (Пауза) Но ведь ты теперь будешь ездить на автобусе, правда?
Альберт: Я сяду на автобус и отправлюсь искать работу.
Теперь, когда родители начали обсуждать свои ожидания относительно поведения сына, палки в колёса начинает вставлять уже мать. Она поддерживает сына и подталкивает его к спорам с отцом, и поэтому старается не общаться напрямую с супругом.
Мать: Сынок, ну ведь ты всё это будешь делать не для кого-то, ты будешь это делать для себя.
Альберт: Я знаю, мама.
Мать: Ты будешь делать это не потому, что ты злишься, ты будешь делать это потому, что тебе хочется это делать, правда? Я не хочу, чтобы ты это делал с мыслью: «Я буду это делать, потому что от меня требуют искать работу». Ты должен сам хотеть найти работу. Сделай что-нибудь для этого.
Хёд: Действительно, мне кажется…
Альберт: Но ведь я всего лишь неделю работу не искал, что-то около недели. И почему-то он начинает мне твердить: «Иди и быстро найди работу». Джон вон по три месяца без работы сидит, и ничего. Значит, и мне можно на это три месяца дать. А он требует от меня найти работу за две или три недели. Да откуда ты знаешь, я, может быть, уже на следующей неделе работу найду?
Отец: Откуда ты это взял – две или три недели? Я вообще очень редко тебе про то, что надо искать работу говорил.
Хёд: Мне кажется важным…
Отец: И у меня никогда и в мыслях не было, что ты работу не в состоянии найти.
Альберт: Да меня уже достало…
Отец: Я вообще никогда от тебя не требовал пойти и найти работу.
Альберт: …что ты мне всё время твердишь, что работу находя за одну или две недели!
Хёд: Альберт, мне кажется…
Альберт: Это уже по-настоящему надоело!
Отец: Я тебе вообще когда раньше говорил, что беспременно надо идти искать работу?
Как часто бывает в таких случаях, отец начинает оправдываться, утверждая, что он вообще никогда не говорил сыну искать работу. Психотерапевту лучше всего в такой ситуации не останавливаться на этом, ибо ему надо поднять статус отца в семье, а подробное исследование происходящего уронит его в глазах домочадцев. Предпочтительнее перейти на обсуждение проблем младшего сына Джона, и отец настаивает, что он и от него требовал найти работу.
Отец: Я Джону это каждый день, каждый день говорил.
Хёд: На ту же тему: надо найти работу.
Отец: Насчет поиска работы, важно чтобы он делал что-то конкретное. Как бы вы сами отнеслись к тому, что ваш собственный сын бессмысленно блуждает по улицам? Он так может попасть в какую-нибудь плохую историю. Я не могу постоянно быть рядом с ним, и моя жена постоянно работает и тоже не может присмотреть за ним. Мы не можем знать даже что он с приятелями дома делает. Вот если бы он нашел себе какое-нибудь занятие, то мы бы с женой как минимум знали, что пока нас нет дома он чем-то занят, делает что-то полезное для себя.
Мать: Джон говорит, что когда он выходит из дома, то он сразу отправляется в деловой центр города искать работу. Я поэтому ему несколько раз в неделю и даю деньги на такси.
Отец: Что-то я сомневаюсь, что он делает именно это.
Мать: Он мне все это рассказывает. Он по полдня ищет работу в центре, заходя в магазины, например, торгующие бакалейными товарами.
Отец: Он разъезжает там с парой своих друзей, и откуда мы знаем – может быть, вместо того, чтобы искать работу, он там анашу курит. Впрочем, самое главное, что он не залёживается в постели, а выходит из дому. Я не хочу, чтобы кто-то из моих детей спал до десяти утра, пусть встают вместе со мной и выходят на поиски работы, а иначе они лентяями станут.
Мать: Альберт так не поступает. Он встает рано, часто ещё до того, как я отправлюсь на работу.
Отец: Я не хочу сказать, что он не встает рано. Я вообще не знаю, когда он встает – я не бужу его. Ты же мне можешь об этом сообщать?
Мать: Вот Джон – он действительно часто спит допоздна.
Хёд: Вот почему я говорил, что нам не обойтись без присутствия здесь Джона – ведь этот разговор касается их обоих.
В семье обнаруживается наличие коалиций. Мать становится на защиту проблемного ребёнка Альберта – ведь он разделяет её ценности и хочет учиться в колледже. А отец на стороне Джона, которому неинтересна учёба и который говорит, что хочет работать. Далее в сеансе видно, как психотерапевт развивает тему важности работы, касаясь при этом проблем обоих сыновей.
Хёд: Знаете, мне кажется это очень важным: у вас двоих есть два сына, и вам обоим приходится справляться с обычными в таких случаях, когда ваши дети взрослеют, трудностями. Вы очень заботливые родители!
Отец: Не такие уж мы и заботливые.
Хёд: И, соответственно…
Отец: Мы хотим, чтоб они трудились, только и всего.
Хёд: …так бывает, что такие замечательные люди, как вы, сталкиваются с подобными проблемами…
Альберт: А с чего вы взяли, что у кого-то тут проблемы?
Хёд: И очень важно, чтобы эти проблемы вас обоих не разъединяли.
Отец: Послушайте, мы уже женаты больше двадцати лет, и, как ни странно, хотим остаться вместе.
Хёд: Да.
Отец: Да нет у нас никаких особенных проблем. Просто всё, что мне надо - это чтобы никто в доме не сидел, изображая из себя дурака.
Альберт: Это ты сам…
Отец: А дело идёт именно к этому.
Альберт: Хватит, я пойду и найду работу!
Отец: Мы тебе уже много раз говорили найти работу.
Альберт: Слушай, ты разве сам не заявлял только что, что никогда мне об этом не говорил?
Отец: Как только ты вышел из больницы…
Альберт (прерывая): Ты только что заявлял, что никогда мне об этом не говорил.
Отец: Ты закончил? (Пауза) В тот день, когда ты вышел из больницы и мы вечером шли сюда, я тебе сказал: « Знаешь, Ал, если ты сейчас попробуешь искать работу, то, вполне вероятно, у тебя это получится», (обращаясь к жене): «Я же именно это говорил?» (к сыну) Я же сказал тебе тогда: «Постарайся весит себя поактивнее, и ты скоро встанешь на ноги. Начни с небольших дел – и это тебе обязательно поможет». Мы шли из больницы, и я ничего не говорил тебе именно о работе. Мы поговорили об этом позже, совсем немного, когда уже пришли. И я действительно не говорил тебе вставать рано утром и идти искать работу. Но я говорил это Джону.
Хёд: Насколько я понял, мистер Нельсон, вы не говорили Альберту искать работу, но вы требовали этого от Джона…
Отец: Да, но Джон тоже так и не устроился, он сидит дома.
Хёд: Ему следовало попытаться найти её.
Отец: Ему следовало попытаться найти её, а он только возмущается: «Мне уже 22 года!». Ну и покажи делами, что ты уже взрослый!
Альберт: Да ничего я тебе показывать не собираюсь!
Отец: Ты всё говоришь, что ты взрослый, но ты докажи мне это своим поведением!
Хёд: Отличная идея.
Альберт: Да ты сам – трусливое дерьмо, тебя просто трясёт от страха, если рядом с тобой кто-то ведёт себя как мужик.
Отец: И это всё, на что ты способен в свои двадцать два года?
Хёд: Альберт…
Отец: Я не стану опускаться до того, чтобы разговаривать с тобой на твоём языке.
Хёд: Альберт, ты не мог бы сесть на своё место? (Альберт направляется к отцу)
Альберт: Мне не нравится здесь сидеть.
Мать: Всё равно – сядь на место. (Альберт садится)
Хёд: Итак…(пауза)
Альберт: Тут этот якобы мужик хотел что-то сказать.
Хёд: У нас остаётся не так много времени, и я хотел бы обсудить всё-таки…
Отец: Да нам тут не о чем особо разговаривать.
Хёд: Хорошо. Я бы хотел, чтобы в результате этой нашей вечерней встречи у нас была ясная договорённость. (Обращаясь к отцу) Насколько я понял, ваша позиция состоит в том, что Альберт ежедневно должен отправляться искать работу. В то же время я не понял, считаете ли вы, что это должно касаться и Джона? Мистер Нельсон, вы сказали как-то, что это весьма желательно, но не обязательно. И. насколько я понял, с этим требованием согласны оба родителя, в этом вы едины.
Отец (обращаясь к матери): Я думаю, что ежедневно он должен отправляться искать работу.
Мать: Мне так не кажется, по-моему, идти надо тогда, когда ты знаешь, что там набирают работников.
Отец: Я не имел в виду, что он должен выходить на улицу каждый день…
Мать: Ну, можно же в один день обходить несколько, обходить несколько мест.
Отец: Да, и тогда хотя бы в одном тебя могут взять на работу.
Мать: Действительно. За один день можно обойти от трёх до девяти мест, и поэтому необязательно ходить каждый день, пока ты не нашёл что-нибудь толковое в газетах или кто-то не подсказал тебе, где требуются работники. Может, тебе потребуется выходить из дома три или четыре раза в неделю, но каждый день необязательно.
Отец: И всё же этого недостаточно…
Альберт: Я пойду и найду работу уже завтра, завтра!
Хёд: Так что…
Отец: Так вот я считаю, что ходить искать работу надо ежедневно.
Мать: Хорошо, это…
Хёд: Так что – собираемся и начинаем реально действовать?
Отец: Это вы стали бы реально газеты в поисках объявлений просматривать. Никто из них и не подумает взять газету и реально покопаться в объявлениях. Они только рассказывать будут: «В стране безработица, что толку, я лучше завтра посмотрю». Я ведь тоже просматриваю газеты.
Хёд: Я вижу, что вы оба говорите об одном и том же. Ведь вы, мистер Нельсон, замечаете, что просматривать газеты…
Мать (родители говорят вместе, перебивая друг друга): Да, я не говорю, что надо каждый день выходить из дому в поисках работы, но каждый день можно просматривать газеты, и если там нет ничего подходящего в понедельник или во вторник, то из этого не следует, что ничего не будет и в среду. Ведь если ты в этот день ничего в газете не нашёл, то куда ты пойдёшь? Отправишься в деловой центр города, и что ты там будешь делать? Иначе говоря, если у тебя нет информации…
Отец: Да ладно, в центре есть куча предприятий и магазинов – бакалеи, одежды…
Мать: Да, но чтобы устроиться в магазин надо уже иметь опыт работы продавцом…
Отец: Да ты никогда не знаешь, что найдешь, надо начать делать хоть что-нибудь…
Мать: Я знаю…
Отец: Просто начни что-то делать, и опыт работы появится.
Мать: Это неправильный, это неправильный подход!
Отец: Я не рассчитываю, что он сразу с улицы зайдет и найдет себе место за девятнадцать долларов в час – это невозможно. Когда я только устроился в свою фирму, я сначала получал всего лишь 2100 долларов в год, и только через год я научился зарабатывать 15000 долларов в год.
Мать: Это было другое время.
Отец: Действительно. Но я хочу сказать, что важно начать работать хоть где-нибудь, и, если будешь стараться, ты сможешь сделать карьеру в этом же месте, или в каком-нибудь другом. Важно где-то начать. Ты же знаешь, что у него пока нет никакого опыта работы.
Хёд: Давайте подумаем, что могло бы быть тем результатом, которым были бы удовлетворены вы оба…
Отец: Я хочу, чтобы он начал регулярно искать работу, только и всего. Я не собираюсь настаивать, что это обязательно надо делать каждый день, но надо выходить из дому и искать.
Хёд: Хорошо.
Отец: Но это не должно быть два или три раза в неделю, выходить и искать работу надо каждый день.
Хёд: Я что-то совсем с вами запутался, мистер Нельсон. Так чего именно вы хотите?
Мать: Если он будет давать сыну деньги на такси, пусть это будет каждый день. Я не собираюсь каждый день ему такси оплачивать.
Отец: Ты говоришь так потому, что считаешь, что они по-прежнему не будут искать работу.
Мать: Нет, потому что детям в таких случаях требуются деньги не только на такси. К тому же, ты прекрасно знаешь, что места, где могут быть вакансии, часто расположены достаточно далеко друг от друга. И по этим местам нередко приходится проехаться много раз, и транспортные расходы очень сильно зависят от этого.
Отец: А теперь посмотри: эти товарищи сидят дома и ноют: «Мне нужна работа, мне нужна работа, мне нужна работа!» А им, уж извини за выражение, следует отправиться в ад обыденной жизни и эту работу там научиться искать. Надо нередко идти в деловой центр города и наворачивать там каждый день по десять-пятнадцать миль, обходя все рабочие места и везде заполняя анкеты о приёме на работу. Сегодня здесь ничего нет – отлично, заполни анкету, может быть, скоро здесь вакансия появится.
Хёд: Мы сейчас начали обсуждать очень важный вопрос, и я не хочу, чтобы тут у вас сохранились разногласия. Мне кажется…
Отец: Я хочу, чтобы они вставали утром вместе со мной! А то я с утра поднимаю их и говорю: «Вставайте и вперёд искать работу!», а она может сказать: «Да нет, пусть они сегодня дома посидят».
Мать: Я никогда не говорила: «Пусть они ещё поспят».
Отец: Опять – зачем им рано утром вставать? Ладно, я не буду ничего делать, не буду ничего никому говорить, не стану ни от кого ничего требовать – ты этого хочешь? Я хочу, чтобы они выходили по утрам из дома со мной, а я выхожу в семь, даже без четверти семь. Они к этому времени должны встать, одеться и быть готовыми на выход идти искать работу, потому, что им не устроиться на работу, если…
Мать с отцом далее долго разговаривают, в чём-то не соглашаясь, но сын уже не влазит в разговор, чтобы спасти их. Он более на этом сеансе не пытается быть жертвой на алтаре прочности семейных уз.
Мать: Да ладно. Ты сколько раз, собираясь по утрам на работу, начинал орать: «Вылазь из постели, придурок!»
Отец: Да, и добивался того, чтобы он поднялся.
Мать: И что толку? Ты уходил, а он опять ложился.
Отец: Я раньше этого не знала.
Мать: А я знала, потому что я дома.
Отец: Ну я не знаю, я думал, что он поднимается, выходит из дома и что-то пытается сделать…
Мать: Да ничего он не делает.
Отец: Наверное, мне самому за этим всем надо приглядывать. Если я буду сам привозить его по утрам туда, на перекрёсток, где собираются те, кому нужна работа, то, может быть, что-то получится. И не надо будет слушать его жалобы – мы оба знаем, что он должен устроиться на работу. Но ты говоришь только о моих ошибках, а ты тут типа не при чём.
Хёд: Хорошо. Могу я…
Альберт: Мне тут надоело. Можно мы пойдём?
Для того, чтобы родители привыкли снова напрямую общаться друг с другом, нередко полезно дать им задание каждый вечер по нескольку минут обсуждать поведение сына. В данном случае психотерапевт пытается предложить всем членам семьи начать разговаривать по вечерам, но идея встречается без энтузиазма. Мать говорит о том, как тяжело что-либо обсуждать с отцом.
Хёд: Папа и мама, вы по вечерам ужинаете вместе?
Мать: Ну…
Отец: Да.
Хёд: Я хотел бы кое-что предложить, если это будет вам приемлемо. Альберт, ты с Джоном вечером ужинаете вместе с родителями?
Альберт: Нет, я ем со своими друзьями.
Хёд: А дома ты когда-нибудь ешь?
Отец: Он дома обедает, в это время он на месте.
Хёд: А может, давай попробуем вечером за ужином о чём-нибудь всей семьёй поговорим?
Отец: Это не для меня, я не хочу ничего за ужином обсуждать.
Хёд: Ни о чём не хотите разговаривать?
Отец: Нет.
Альберт: Он либо слишком много говорит, либо не общается вовсе.
Мать: Это правда, с ним нормально общаться невозможно. Он сидит рядом со мной и только ноет. Мне надо ему говорить, что он должен сделать, например, мне приходится на его нытьё отвечать: «Не надо жаловаться мне, иди и говори Альберту, что он должен искать работу». Если я так сделаю, то я знаю, что он это будет Альберту говорить. Но я хотела бы, чтобы он находил решения сам, а не перекладывал ответственность на меня. Я постоянно вынуждена ему давать указания. Я не хочу брать на себя ответственность за то, чтобы Альберт нашёл работу, я и так ему это постоянно говорю. Не надо это перекладывать на меня, добейся этого сам. И он в принципе не умеет с ними разговаривать культурно. (Пауза) И ещё – насчёт того, что он сказал, что не хочет разговаривать по вечерам. Это правда – он ничего ни с кем не способен нормально обсуждать. Если он что-то сказал, то так все и обязаны сделать, а иначе он просто будет злиться на то, что Альберт ездит на машине, и на меня заодно.
Хёд: Хорошо. И, несмотря на всё это, вы вдвоем способны прийти к единым правилам. Важно, чтобы вы оба имели одинаковые требования к детям.
Отец: Знаете, что меня злит? Скажите, почему я должен постоянно говорить детям одно и то же? Я сказал им один раз, что им надо найти работу – они должны это выполнить, вот и всё.
Альберт: Ты уже сказал, так что пойдёмте домой. Я завтра найду работу, этим всё и закончится. Нет тут никакой особенной проблемы.
Отец: Этим всё закончится? Ты что думаешь, если я завтра скажу Джону: «Вставай и найди себе работу», то даже если я добьюсь, чтобы он вышел из дома, то он всё равно не будет ничего делать. И я вынужден его снова и снова долбать – ты сегодня где-нибудь был? Нет? Тогда поднимай своё тело и иди! Но и тут я не знаю, что он будет делать.
Мать: Да ничего.
Отец: Ну, я не знаю, но я хочу, чтобы он каждый день шёл искать работу. Я же почему-то каждый день на работу хожу?
Хёд: Да, и действительно, почему вы должны это повторять постоянно, разве одного раза недостаточно?
Сеанс ещё некоторое время продолжается, но, по сути, содержательная его часть закончена. Психотерапевту в этом случае необходимо извиниться перед отцом за то, что его довели до того, что он чуть не избил своего сына. Необходимо убедить его в том, что психотерапия не обязательно сопровождается таким излиянием негативных эмоций друг на друга – дело всего лишь в том, что ситуация неожиданно для психотерапевта вышла из-под его контроля. Весьма вероятно, что отцу самому стыдно за то, что он потерял контроль над собой и принялся кричать. Если психотерапевт извинится за происшедшее, то отцу будет легче прийти на очередной сеанс, и он не будет бояться того, что его вновь разозлят до крайней степени.
Подводя итоги, следует отметить, что работа производилась по определённым стадиям. На первой стадии психотерапевт подталкивает всех членов семьи – отца, мать и сына – разговаривать совместно. Он занимает главенствующую позицию и регулирует общение, направляя его на актуальную тему трудоустройства сына. Далее психотерапевт отходит от главенствующей роли, предоставляя родителям самостоятельно начать разговаривать с сыном. Для того, чтобы подтолкнуть разговор в нужном направлении, он сперва пересаживает сына рядом с собой, размещая его в фокусе внимания семьи, а затем сам смещается вбок, на периферию круга общения. На третьем этапе психотерапевт стимулирует общение родителей друг с другом, и блокирует вмешательство сына в их разговор.
Когда родители начали общаться напрямую, между ними начало нарастать эмоциональное напряжение. Сын начал хамить отцу, отвлекая его от противоречий в супружеских отношениях, обострившихся в момент общения с женой. Психотерапевт, на короткое время покидавший кабинет, приложил все усилия для восстановления прямого общения между супругами, и в то же время препятствовал вмешательству сына в их разговор. В итоге сын перестал приходить на помощь родителям, используя своё неадекватное поведение, несмотря на напряженность и разногласия между ними. В итоге, когда родители получили опыт нового общения между ними, более эффективного, чем через сына, последний получил возможность освободиться из патологического семейного треугольника.
Этот сеанс, представляющийся довольно нудным из-за того, что он был посвящен только одной проблеме, достиг своей цели. Родители получили опыт прямого обсуждения болезненных вопросов, и оказалось, что это более эффективно, чем с включением в процесс общения сына. Семья также решилась отправить сына на работу – позже он сочетал частичную занятость с обучением в колледже.
В итоге молодой человек нашёл способ остаться хорошим и для мамы, и для папы. Он пошёл служить в армию, чем удовлетворил желание отца видеть его мужественным, и где он смог получить хорошее образование, что, в свою очередь, соответствовало мечтам матери.
Глава 8. Второй этап работы: как справиться с возбудимым поведением
Когда молодой человек оказывается в психиатрическом стационаре, всегда уместно предположить, что причинами этого являются, среди прочих, также и какие-то проблемы в его родительской семье или социальном окружении. Решение о том, что пациента необходимо положить в психиатрическую больницу и назначить ему медикаментозное лечение – это на самом деле решение о том, что его надо временно вывести из игры, а потом опять отправить в жизнь и столкнуть с прежними проблемами. Безусловно, в некоторых случаях шок и замешательство, связанные с тем, что ребёнок из данной семьи объявляется психически больным, вызывают в семье целительный кризис, способствующий её перестройке. Бывает, что после психологической травмы, связанной с помещением в психиатрический стационар, и сам молодой человек выбирает более адекватный путь в жизни. Однако всегда следует исходить из того, что, в большинстве случаев, если молодой человек уже попадал в психиатрический стационар в возбужденном состоянии, то через некоторое время это повторится, даже несмотря на то, что какое-то время может складываться впечатление, что всё уже хорошо.
Когда молодой человек покидает стены психиатрического стационара, то за ним обычно устанавливается наблюдение, и ему продолжают давать лекарства. Тем самым подчёркивается, что он болен, что важно в том числе для стабилизации отношений в его семье: поддержание кризисной ситуации с ребёнком позволяет отложить на потом решение других проблем в отношениях между родителями. Однако в какой-то момент принимается решение о том, что процесс лечения завершён, и внимание членов семьи вновь переключается на те проблемы, которые исходно способствовали декомпенсации состояния молодого человека. Кризис взаимоотношений в семье нарастает, вновь приводя к неспособности семьи решать свои проблемы и угрозе её развала, и тогда наш пациент вновь демонстрирует прежнее неадекватное поведение. Если он возбуждался – он вновь возбуждается. Если это была анорексия – то вновь следует отказ от еды. Если проблема была в апатичности – молодой человек вновь бросает работу и сидит дома вместо поиска нового места. Если в клинике первого эпизода отмечалось общественно опасное поведение – то вот оно снова. Если отмечались симптоматическая алкоголизация или наркотизация – пациент снова пьёт или употребляет наркотики. Обычно повторяется именно то поведение, которое в первый раз привело к попаданию в стационар, вероятность появления чего-либо нового в данном случае невелика. Поэтому на первых этапах психотерапии и целесообразно совместно с семьёй проанализировать, чего именно следует ожидать от пациента при ухудшении его состояния и как семья в такой ситуации сможет справиться с данными проблемами. Очень важно, чтобы на этой стадии терапии семья смогла сама, без госпитализации, справиться с декомпенсацией состояния пациента, для того, чтобы в случае бездействия не пришлось в дальнейшем начинать весь процесс реабилитации с начала. Ведь в ином случае обострения и госпитализации будут возникать снова и снова.
Часто врачи пытаются за счёт поддерживающей медикаментозной терапии, купирующей острую психопродуктивную симптоматику, максимально продлить ремиссию в надежде на то, что за это время имеющиеся проблемы каким-то образом рассосутся сами собой. При этом прописанное на определённый срок (обычно порядка 6 месяцев), зачастую не зависящий от того, как реально ведёт себя молодой человек, медикаментозное лечение оказывается для окружающих стигмой, характеризующей пациента как «ненормального, которому надо пить лекарства». К сожалению, в огромном большинстве случаев как семейные, так и индивидуальные проблемы самого пациента проблемы сами собой никуда не деваются, и через некоторое время у него возникает очередное обострение. Семья вновь отправляется к психиатру, сообщая, что состояние ухудшилось из-за того, что пациент прекратил пить назначенные медикаменты, или потому, что ему требуется новое лекарство, так как прежнее, вероятно, перестало помогать. Таблетки становятся важным элементом общественных взаимоотношений: если состояние пациента изменилось, то никто не хочет думать о том, какие именно действия самого человека или окружающих привели к этому – намного проще оказывается обсудить, какие лекарства он пьёт. До тех пор, пока медикаментозное лечение продолжается, члены семьи в принципе не могут знать – способны ли они к нормальным, здоровым взаимоотношениям?
Другим способом продлить иллюзию того, что всё теперь будет хорошо, является направление пациента в дневной стационар или реабилитационный центр, в котором он сможет прожить некоторое время. Тем самым предлагается рассматривать его как человека, сумевшего преодолеть половину пути к выздоровлению (или наполовину сумевшего отсепарироваться от родительской семьи). При этом молодой человек по-прежнему считается не вполне адекватным, что помогает и родительской семье по-прежнему быть сосредоточенной на его бедах и не обращать внимание на свой внутренний раздрай, благодаря чему отношения в семье остаются формально стабильными. В этот период обычно никто проблемами родительской семьи не занимается, тем более что сотрудники вышеупомянутых заведений в большинстве своём придерживаются той точки зрения, что чем меньше родители лезут в процесс лечения и реабилитации, и чем меньше пациент с ними контактирует, тем лучше. Они пытаются спасти пациентов от их родителей, в то время как сами пациенты бессознательно стремятся спасти своих родителей, и, если между ними вдруг возникнет какой-нибудь конфликт, то поведение молодого человека порой тут же на это реагирует, какими бы не были порядки в реабилитационном центре.
Стрессовые ситуации
Прочитав вышенаписанное, кто-то может возразить, что на поведении молодых людей может отразиться множество внешних факторов: попадание в плохую компанию с хулиганами или наркоманами, проблемы в школе, несчастная любовь, подражание друзьям, занимающимся членовредительством и т.д. Молодёжная субкультура несомненно обладает мощным воздействием и может приводить к поведенческим нарушениям у юношей и девушек. Однако, когда мы сталкиваемся с по настоящему тяжёлыми нарушениями, то значительно практичней исходить из предположения о том, что одной из самых важных причин происходящего является конфликт в их родительских семьях. Скорее всего, молодой человек попал в патологический семейный треугольник, и его неадекватное поведение отражает кризис в отношениях его самых близких людей. Его разрывает между желанием вырваться из патологических семейных отношений и страхом негативных последствий этого шага. Соответственно он находит выход в том, чтобы стать беспомощным, неадекватным или агрессивным для того, чтобы сплотить родителей общей бедой в связи с необходимостью научиться справляться с его проблемами. При этом триангулярные семейные отношения обретают желанную стабильность.
Первая стадия описываемого в этой книге психотерапевтического процесса как раз нацелена на то, чтобы подготовить родителей к тому, чтобы самостоятельно справившись с неизбежным рецидивом, построить более адекватную структуру семьи, способную успешно отправить ребёнка в самостоятельную успешную взрослую жизнь. При этом объяснить, что структуру семьи надо изменить таким образом, чтобы она более не нуждалась для своей стабильности в выросшем ребёнке, легко, но добиться этого на практике бывает очень трудно. Для этого необходимо: 1) Перестроить семейную иерархию таким образом, чтобы сын в ней располагался ниже, чем его родители, и 2) Наладить прямое общение супругов между собой вместо характерной для таких семей коммуникации с помощью метафор под видом обсуждения проблем молодого человека. Иногда обе эти цели достигаются одновременно. Обычно необходимым является обучить родителей самостоятельно наводить порядок в своей семье, в первую очередь – в реабилитации больного ребёнка, а потом, шаг за шагом, налаживая отношения между собой.
Признаками успешного окончания первой стадии психотерапевтического процесса является то, что вся власть в семье сосредоточена в руках родителей, которые теперь в существенно большей степени оказываются способны напрямую обсуждать в первую очередь, правила для детей, постепенно переходя к открытому обсуждению и других семейных вопросов. В этой ситуации психотерапевт начинает подталкивать их к тому, чтобы психически больной ребёнок как можно быстрее ресоциализировался и вернулся к учёбе или вышел на работу. Вместе с тем движение в этом направлении создаёт реальную угрозу того, что молодой человек и вправду станет самостоятельным, что сделает невозможным дальнейшее существование прежних триангулярных отношений в семье. В этот момент начинает вновь нарастать напряженность в отношениях между супругами: они не могут договориться, кто главный в процессе реабилитации их ребёнка, и им снова становится сложно напрямую обсуждать их проблемы. Если напряженность между супругами начинает создавать угрозу развода, то психическое состояние ребёнка вновь декомпенсируется. С этого момента начинается вторая стадия психотерапевтического процесса, где задачей психотерапевта является так использовать семейный кризис, связанный с обострением состояния сына, чтобы родители научились решать проблемы между собой так, чтобы при этом их ребёнку не обязательно было становиться инвалидом. Психотерапевт требует от родителей взять управление на себя и совместными усилиями вернуть ребёнка в нормальное состояние, подталкивая их тем самым к адекватному прямому общению между собой. При этом надо понимать, что родители в таких случаях обыкновенно разрываются между желанием помочь своему ребёнку выздороветь и подсознательным страхом последствий его выздоровления.
Два обстоятельства помогают на этой стадии успешному разрешению этой проблемы. Первое – это доверительные личные отношения с помогающим им специалистом, который благодаря своей человеческой вовлечённости в этот процесс становится для семьи больше чем просто психотерапевтом. Видя его искреннее желание помочь, родители с большим желанием обращаются к нему за помощью, а его стремление не ограничивать себя рамками чисто психотерапевтических отношений (что могло бы быть вредно в работе с другими, например, чисто невротическими, психотерапевтическими клиентами) становится для них примером в нелёгком процессе преодоления их собственных личностных ограничений. Например, в рамках данного подхода на первом этапе психотерапии часто полезно прийти самому в гости к данной семье. Обычно несложно подтолкнуть членов семьи к тому, чтобы они пригласили вас на обед. Готовность специалиста строить с членами данной семьи не только психотерапевтические, но и человеческие взаимоотношения, равно как и демонстрация уважения к ним готовностью посетить их дома стимулирует членов семьи при возникновении проблем обратиться именно к этому терапевту, а не к какому-либо иному специалисту. Обед психотерапевта с родственниками в данном случае является для них эквивалентом реакции общества на их проблемы, что опять же позволяет предотвратить их обращение за помощью в официальные инстанции. При этом обсуждать существующие проблемы следует в кабинете психотерапевта, а, беседуя с членами семьи за обедом у них дома, следует говорить только о хорошем и демонстрировать своё наслаждение их гостеприимством.
Другим фактором, мотивирующим членов семьи к эффективным действиям на второй стадии данного реабилитационного процесса, является большое количество работы, которую они уже совершили на первой стадии. Если они много работали совместно с их отпрыском для достижения желанных результатов, то они начинают относиться к этому как к своей инвестиции, которую они совершенно не готовы терять. Возьмем, к примеру, наркоманию. Когда процесс её лечения начинается с детоксикации в стационаре, то при этом члены семьи – лишь наблюдатели, которые расписываются в собственном бессилии. Если после этого сын снова укололся, то они лишь могут констатировать факт, что он в который раз снова сорвался, и с этим могут что-либо поделать только врачи-наркологи. В своей работе с зависимыми я всегда стремился организовать проведение детоксикации в домашних условиях с активным участием родственников в этом процессе, что нередко давало совершенно иные терапевтические результаты. Совместно проходя через переживания и боль процесса преодоления абстинентного синдрома, родители уже совершенно по-иному относятся к возможной перспективе очередного срыва после употребления наркотиков и поэтому значительно активней начинают совместно сражаться за жизнь и здоровье своего ребёнка – они не хотят, чтобы их предшествовавшая тяжелая работа пошла прахом.
Возможные ошибки
Вообще всегда проще сформулировать, от чего психотерапевт должен воздержаться, нежели что именно он должен делать в процессе терапии – уж слишком разными бывают ситуации. Ниже описывается несколько типичных ошибок, совершение которых, несмотря на всё разнообразие семей и пациентов, обычно приводит к неудачам, несмотря на все благие намерения.
Любое лечение психического расстройства, протекающего по описываемым в данном руководстве закономерностям, приходит в тупик, если в качестве главной проблемы мы исходим из того, что ребёнок в данной семье – психбольной20. Это замораживает развитие семьи на данном этапе и не позволяет ей перейти на новый, в котором ребёнок может начать свою самостоятельную, независимую от родителей жизнь, а сами родители смогут научиться общаться по-другому.
Ошибочным является рассказывать всё, что психотерапевт думает о данной семье, или заниматься интерпретациями поведения её членов. Полезнее исходить из того, что, скорее всего, сознательно или подсознательно, они и так прекрасно знают что происходит, но не могут справиться с этим. Если кто-то прямо скажет родителям, что они своим поведением не дают ребёнку отправиться в самостоятельную жизнь, то они обычно возмущаются против подобного обвинения, утверждая, что дело совершенно не в них, а в болезни их отпрыска. Поскольку родители переживают по поводу подобных обвинений, то их ребёнок, чтобы переключить их внимание с этих тягостных мыслей, начинает демонстрировать симптомы психического заболевания. После этого всем вокруг становится совершенно понятно, что всё дело действительно в тяжёлом психическом расстройстве у ребёнка, а его достойные родители совершенно не при чём.
Иногда бывает полезно высказать предположение, что ребёнок ведёт себя неадекватно во многом из-за страха, что его семья распадётся, но делать это имеет смысл только тогда, когда между психотерапевтом и родителями сложились достаточно доверительные отношения и он уверен в их способности правильно воспринять эту информацию и грамотно изменить своё поведение для улучшения ситуации (приведённый ниже в этой главе пример проведения сеанса семейной психотерапии иллюстрирует эту возможность). Задача подобной интерпретации состоит не в том, чтобы родители смогли лучше понять происходящее, но в том, чтобы активнее подтолкнуть их к совершению необходимых действий.
Обычно ошибочной является неопределённость высказываний психотерапевта и нечёткость формулировок в даваемых им предписаниях. Чтобы процесс психотерапии протекал успешно, необходимо фокусировать внимание клиентов на конкретных шагах, которые предстоит сделать. Перейти к долгим разговорам на большие темы типа общих принципов воспитания детей или проблем молодого поколения – верный способ оставить всё без изменений. Перемены происходят благодаря совершению конкретных действий, производимых в установленные сроки и подкрепленных чёткой ответственностью за невыполнение обещанного.
Обычному психотерапевту не стоит стремиться казаться самым умным, выдумывать гениальные предписания или обязательно использовать тонкие парадоксальные внушения. Путь к успеху лежит в следовании простым и понятным вещам: молодой человек должен учиться или работать, а родителям следует научиться добиваться адекватного поведения от всех, кто проживает в их доме.
Никаким образом нельзя допускать, чтобы уход молодого человека из дома использовался как средство давления на родителей, но, в то же время, пусть и вскользь, не фокусируя на этом внимание, должен быть проговорен тот факт, что это рано или поздно обязательно должно произойти. Если же принятие этого решения происходит в конфликтной ситуации – например, молодой человек угрожает немедленно уйти из семьи или родители собираются его выгнать, то
психотерапевту следует немедленно вмешаться и подчеркнуть, что такие действия не должны совершаться необдуманно и их необходимо тщательно подготовить и спланировать.
Таким образом, родителям необходимо помочь взять власть в семье в свои руки и удерживать их от совершения необдуманных поступков, а после стихания конфликта – вновь подталкивать к поставленным целям. Одна из важных задач – помочь им самостоятельно осознать, что их отношения в браке – это их дело, а не проблема их детей. Когда они сами проговаривают это, то тем самым они проводят границу между поколениями, восстанавливают нормальные взаимоотношения в семье и освобождают молодого человека из патологического семейного треугольника.
Психотерапевтическая работа на второй стадии
В приводимом ниже примере вторая стадия работы была проведена в течение одной семейной встречи, а не в нескольких, как это нередко бывает. Эта семья уже рассматривалась нами ранее, в главе 5. С момента выписки из стационара прошло уже 9 недель, и до сих пор у Аннабеллы всё было хорошо. Она училась, работала и чётко исполняла родительские правила. Родители, которые собирались развестись, согласились остаться вместе ещё на несколько месяцев после июня, пока Аннабелла не закончит школу. Кроме того, они стали заниматься супружеской психотерапией для решения проблем взаимоотношений между ними.
Тут психическое состояние Аннабеллы вновь ухудшилось до такой степени, что вновь встал вопрос о возможной необходимости повторной госпитализации, давая нам знать, что реабилитационный процесс перешёл во вторую стадию.
Перед семейной встречей супервизор и психотерапевт решили неотложно встретиться, чтобы обсудить, что в этой ситуации делать.
Лэнди: Мы встретились в понедельник вечером, и после этого мне позвонила мать и сообщила, что пациентка всю ночь не спала сама и не давала спать домочадцам. Она стала агрессивной, злобной, негативно настроенной ко всем – как ко мне, так и, например, к преподавателям, двум из которых она в нецензурной и агрессивной форме посоветовала убираться прочь из института. Она была озлоблена на всех, включая её парня, и непохоже было, что это – реакция на что-то, что произошло во время последнего сеанса психотерапии. Родители были очень, очень встревожены этим. Её поведение также было агрессивным и злобным – например, один раз она даже ударила свою мать. Всю неделю вся семья была занята только ей. Так как я не мог встретиться с ними во вторник, то я решил вновь возобновить лекарственную терапию в небольших дозировках, во многом ещё и потому, что она не давала никому спать по ночам. Мне показалось, что они этого дальше не выдержат. На фоне медикаментозного лечения сон восстановился, и членам семьи стало определённо проще управляться с ней. Надо сказать, что, исходя из того, что я слышал, разговаривая с ними через неделю после начала обострения, они в принципе достойно ведут себя в этой ситуации. Мать весьма позитивно отзывается о своем муже, отмечая то, насколько для неё важна его сила и поддержка.
Хейли: А почему бы вам не выбраться к ним пообедать?
Психотерапевту предлагается использовать специальный психотерапевтический приём – отправиться домой к членам семьи на обед, для того, чтобы, с одной стороны, оказать им дополнительную поддержку, а с другой – собрать необходимую информацию.
Лэнди: Я этого не сделал по ряду причин. Во-первых, я не настолько уверен в своих силах и знаниях, насколько, как мне кажется, следовало бы. Мать вообще-то пригласила меня, но сказала, что ей сейчас некогда готовить, так как она всю неделю была занята Аннабеллой. Да и вообще я на прошлой неделе неважно себя чувствовал, так что я решил пока от этого воздержаться, но в дальнейшем я намерен туда сходить.
Хейли: Да, вам надо по любому сходить к ним домой при первой возможности, каковыми бы не были ваши планы по преодолению данного кризиса. Это даст вам больше возможностей застабилизировать данную ситуацию. А насчёт медикаментозного лечения – насколько я помню, ваши указания на эту тему были сформулированы как-то крайне нечётко. Этим людям я бы предложил давать чёткие и ясные указания относительно того, что им надо делать в этой ситуации21. Чем сложнее ситуация, тем чётче, яснее и понятнее должен быть ваш подход.
Лэнди: Ясно.
Хейли: Так чем вы намерены заняться на сеансе на этот раз?
Лэнди: Родители уже сами определили, что для них важнее всего. Мать не перестаёт советоваться со мной по телефону о том, стоит ли отправлять Аннабеллу в школу. Она говорит, что дочка очень переживает по этому поводу, а я отвечаю, что это вполне естественно. Мне важно, чтобы мама вернулась от переживаний к решению практических вопросов и осознала, что для дочери полезней закончить школу со своими сверстниками и не остаться на второй год. Так что я намерен поговорить об этом, так как сейчас это самый острый для них вопрос.
Хейли: Я согласен, что она тревожится по поводу всего, с чем ей придётся столкнуться в школе. Но я бы сказал, что она так ведёт себя не потому, что ей страшно, а для того, чтобы произвести впечатление на родителей. Так что мы можем столкнуться с тем, что ей скажут не ходить в школу из-за того, что родителям это неудобно. То есть, если она может повести себя в школе неприемлемым для них образом, то пусть лучше остаётся дома. Так вот для выздоровления дочери это как раз вредно. Понятно, что им будет неудобно узнать, что их дочь в школе посылает матом учителей. Так вот чем лучше они поймут, что, когда они будут устанавливать правила, надо побольше думают о собственном комфорте в семье, и поменьше о переживаниях доченьки, тем более эффективно вы отработаете на сеансе.
Эти указания были даны потому, что если решение о том, стоит ли посещать занятия, будет основано на поведении и самочувствии дочери, то власть в семье окажется в её руках и она теперь станет способной управлять процессами в семье через свои симптомы, в то время как родители будут вышиблены из своей главенствующей позиции в семье и смогут лишь терпеливо ожидать улучшения психического состояния девушки. Родителей никак нельзя оставлять в растерянном состоянии, и передача им права решать, идти ли дочери на учёбу укрепляет их авторитет в семье.
Лэнди: Да, мы уже начали обсуждать эту проблему и способы её решения.
Хейли: Да, об этом стоит поговорить. И ещё: мне кажется, можно было бы в присутствии Аннабеллы начать обсуждать супружеские проблемы родителей. Можно коснуться темы их возможного развода, тем более что сейчас его угроза снизилась. Если в какой-то момент беседа придёт к таким темам, что Аннабеллу будет лучше попросить посидеть за пределами кабинета, то это можно будет сделать. Вообще вы можете в определённый момент сеанса попросить выйти из кабинета младших детей, а Аннабеллу попросить остаться, тем самым подчеркнув, что она уже относится к миру взрослых людей, с участием которых можно обсуждать супружеские проблемы. Важно провести границу между поколениями, но так, чтобы было понятно, что она уже в процессе перехода во взрослый мир.
Лэнди: Да, мы уже начали это обсуждать.
На очередном психотерапевтическом сеансе присутствуют мать, отец, Аннабелла (старшая из детей),и её брат и сестра. Психотерапевт попросил родителей прийти со старшими братьями, потому что, с его точки зрения, в таких случаях лучше работать с максимальным количеством членов семьи. Однако вместо них родители привели пятнадцатилетнего сына и восьмилетнюю дочь. Дети в таком возрасте мало полезны для участия в семейной кризисной интервенции, но было решено позволить им присутствовать с тем, чтобы при необходимости их можно было отправить в комнату ожидания.
Лэнди: Привет, как дела дома?
Мать: Лучше, сегодня был хороший день.
Анна: Знаете что? Вам не кажется, что вы слишком много очень личных вопросов задаете? (все смеются)
Лэнди: Прямо личных?
Анна: Да.
Лэнди: А какие вопросы правильно задавать?
Анна: Надо важные вопросы задавать, а вы всё про свою работу спрашиваете (смеётся).
Мать: Да, такие же важные, как этот вопрос.
Отец: Ну, так как мы к вам лично за помощью пришли, то и задавайте нам свои личные вопросы.
Анна: А я не хочу, чтоб он в наши личные дела лез.
Отец: А я хочу – и тебе это надо в первую очередь.
Мать: Нам нужна его помощь в этих вопросах.
Анна: Эта его помощь твоим сыновьям нужна, а я обойдусь.
Мать: Мне это надо.
Анна: Вот и занимайтесь тут сами, а я не хочу.
Отец: Хорошо.
Лэнди: А вопросы о том, когда ты вернёшься к учёбе, к категории личных относятся?
Анна: Нет.
Лэнди: Так ты вернулась к учёбе?
Анна: Нет.
Лэнди: И что мы с этим будем делать?
Анна: Ничего.
Отец: Ну, там есть некоторые проблемы – в школе требуют справку от вас.
Анна: Отчёт о моем поведении.
Отец: Справку о том, что с Анной.
Лэнди: И что их интересует?
Мать: Ну, им нужна справка.
Отец: Да, медицинское заключение.
Лэнди: Насколько подробное?
Анна: По-моему, подробное. Я точно не знаю. Я вообще знать не хочу, что им там надо. Я ненавижу эту сраную школу, это просто куча зловонного мусора.
Лэнди: То есть ты хочешь сказать, что решать вопросы со школой всё же надо?
Мать: Ну, видимо, она считает именно так (Психотерапевт смеётся). В школе требуют для продолжения обучения справку, что она может нормально адаптироваться в классе, а также в какой сфере по состоянию здоровья она сможет работать после её окончания . То есть что для неё лучше – продолжать ходить в школу, как все, или перейти на домашнее обучение.
Отец: Или как-то сочетать это.
Лэнди: А вы втроем уже это как-то обсуждали?
Отец: Да.
Анна: Когда такое было?
Отец: Ну, мы этого слегка коснулись.
Анна: Я сказала только то, что я ненавижу школу. Вот что я сказала.
Отец: Да, а в другой раз ты говорила, что ненавидишь домашнее обучение.
Анна: Я ненавижу всё, что имеет хоть какое-нибудь отношение к этой конторе.
Отец: Хорошо, мы же не немедленно туда возвращаемся, хотя вообще-то это необходимо.
Анна: Необходимо вернуться в школу или пойти куда-то ещё – вот в чём вопрос.
Отец: Нам надо просто поподробнее это всё обсудить.
Анна: Ну хорошо, пусть преподаватели приходят сами ко мне домой, на это я соглашусь. А иначе я не стану учиться.
Лэнди: Хорошо, но я как-то немного в замешательстве.
Анна: Вы вечно в замешательстве!
Лэнди: Что поделаешь, я легко смущаюсь.
Анна: Я в курсе.
Лэнди: Особенно сейчас – ведь совсем недавно ты говорила, что хочешь закончить школу.
Анна: Как я могу учиться, когда мне по-прежнему надо пить лекарства?
Лэнди: Ты о чём сейчас?
Анна: Как я могу учиться, когда мне по-прежнему надо пить лекарства?
Лэнди: Какое отношение эти вещи имеют друг к другу?
Анна: Очень даже имеют. Лекарства влияют на мои эмоции, на моё зрение, на всё влияют. И я в таком состоянии не могу ходить на учёбу.
Мать: Да, тебе сложно учиться из-за того, что ты постоянно нарушаешь дисциплину.
Анна: Какие у меня проблемы с дисциплиной? Эти уроды сами проблемы создают.
Мать: Ты должна соблюдать правила, установленные в школе.
Анна: Да не хочу я туда ходить. Отстаньте от меня!
Лэнди: Ты понимаешь, что меня беспокоит? У тебя имеются некоторые особенности мышления, которые…
Анна: У меня другой вопрос. Что здесь делают Стьюарт и Сара?
Лэнди: Погоди немного. Я правильно понимаю, что то, что происходит с Аннабеллой, тревожит и вас обоих?
Анна: Это их всегда беспокоило.
Мать: Погоди, дай мне сказать…
Анна: Я говорила то, что думала, и это тревожило вас.
Мать: Да, то, что ты говорила, тревожило, очень тревожило нас, но для нас самое главное, чтобы ты была счастлива, и ты это знаешь.
Лэнди: Мне кажется, что очень важным было бы то, чтобы вы вдвоём были бы уверены, что вам самим не стоит мучительно переживать по поводу поведения Анны, когда она вернется к учёбе. Ведь наша цель – нормальное поведение Аннабеллы в обычной школьной жизни.
Мать: Правильно. Мы уверены, что так и будет.
Анна: Да я себя и вела нормально в их кабинете. Я просто сидела там и я рассказывала им все, что думаю о них, что думаю об их правилах, и о том, что я думаю, что они должны делать. И вы знаете, что они сказали. Ну, вы можете пойти в школу без того, чтобы к этому психотерапевту ходить. Ну, я и сказала, что я хочу учиться, я хочу закончить эту школу.
Отец: Хорошо, Аннабелла, мы здесь не затем, чтобы вспоминать всё, что было в прошлом.
Анна: Нет, затем! А что нам ещё тут делать?
Отец: Мы собрались тут поговорить о том, какие чувства у нас сейчас вызывает всё происходящее, а не о том, что как было, хотя, конечно, всё это последствия того…
Мать: Доченька, как ты думаешь, ты сможешь ходить учиться без того, чтобы с тобой в школе возникали большие…
Дочь, оборачиваясь к отцу, крутит пальцем у виска, показывая, что он – сумасшедший
Анна: Это я тем, что за зеркалом, показываю.
Мать: Эй, Анна! Как ты думаешь, ты сможешь вести себя вшколе так, чтобы людей не смущало за твоё поведение?
Анна: А кого именно оно смущает?
Мать: Нас.
Анна: Сомневаюсь.
Психотерапевт столкнулся здесь с определёнными сложностями. Если мы исходим из того, что неадекватное поведение дочери во многом связано с кризисом отношений между родителями, приводящим к нестабильности семьи, то у психотерапевта может возникнуть желание сказать им об этом и попытаться обсудить это на сеансе. Скорее всего, родители в таком случае отвергнут это и заявят, что проблема не в их отношениях, а в психическом заболевании их дочери. Так бывает практически всегда, когда психотерапевт начинает принимать сторону психически больного ребёнка против его родителей. Когда дело оборачивается таким образом, то нормальное разрешение патологических триангулярных семейных отношений оказывается невозможным и всё, скорее всего, закончится очередной госпитализацией ребёнка, после которой процесс психореабилитации придётся начинать заново. Если же психотерапевт не будет пытаться заявлять о проблеме влияния кризиса родительских отношений на ребёнка в лоб, а попытается обойтись с этим мягко, ведя дело к тому, чтобы родители пришли к этому сами, то, вполне вероятно, семья сможет вести себя более эффективно и можно будет обойтись без госпитализации.
В данном случае Аннабелла бессознательно пытается с помощью своего неадекватного поведения сосредоточить всё внимание на себе и тем самым предотвратить прямое рассмотрение сложностей между родителями. Обычно чем больше проблем между родителями, тем более неадекватно их дети начинают вести себя как в жизни, так и в кабинете психотерапевта. Девушка конфликтует с психотерапевтом, и, если он станет на это реагировать, то, скорее всего, сосредоточится на рассмотрении её проблем, потеряв возможность осторожно заниматься проблемами родителей. Задача психотерапевта состоит в том, чтобы аккуратно привести дело к тому, чтобы родители стали налаживать отношения друг с другом, не давая дочери возможности помешать этому.
По телефону супервизор советует психотерапевту сместить фокус внимания в разговоре с дочери, переключив его на младших членов семьи.
Анна: Я не могу контролировать себя, когда мне дают лекарства. В тот день я курила в школе, и мне сделали замечание, а я разозлилась и ответила им. И теперь меня не допускают к занятиям. И я не понимаю, почему я не могу курить в школе – все кругом курят, и дома я курю, и что тут такого?
Отец: Послушай, Анна, дело в том, что ты учащаяся этой школы, и должна следовать правилам, установленным для её учеников…
Анна (прерывая): Отлично, а теперь я не буду ходить в школу, и плевать я хотела на все эти правила!
Отец: Эти правила установлены там для всех…
Анна: Прекрасно. Это их проблемы – я теперь в эту сраную школу ни ногой!
Лэнди: А ты в каком классе, Стьюарт? (сыну 15 лет)
Стьюарт: Я в десятом.
Лэнди: Ты учишься в той же школе, что и Анна?
Анна: Конечно. Что ты думаешь о школе, Стьюарт?
Стьюарт: Да примерно то же самое. Там даже школьных автобусов нет.
Анна: У них нет своих автобусов для школьников и люди вынуждены платить за проезд.
Стьюарт: Да, это так. Это лучшая школа в районе, но всё равно там далеко не всё хорошо.
Анна: Да, она лучше, чем Гэлмор, и чем…
Отец (обращаясь к сыну): А что тебе там не нравится?
Лэнди: Мне кажется, я мог бы…
Анна: Туда трудно добираться.
Стьюарт: Да, это неприятно. Это может показаться несущественным, но, знаешь..
Лэнди: Стьюарт, позволь мне помочь твоему папе разобраться, задавая правильные вопросы. Ты же у нас уже перешёл в старшеклассники, так что можешь считаться экспертом в школьных делах. Твоя сестра сейчас тоже в вашей школе, в двенадцатом классе – и что ты насчёт всего этого думаешь?
Стьюарт: Насчёт чего?
Лэнди: Мы обсуждаем все «за» и «против» возвращения к учёбе в школе.
Анна: Я не собираюсь возвращаться в школу, если вы об этом.
Лэнди: Объясни, почему?
Анна: Если опять придётся соблюдать эти дурацкие правила, то мне там нечего делать.
Мать: Как ты думаешь, что для неё будет лучше?
Стьюарт: Я не знаю, наверное, вернуться в школу.
Мать: То есть ты считаешь, что важно, чтобы она закончила учёбу?
Стьюарт: Ну как-то так.
Анна: Ну, вообще-то, доучиться надо. Мне нужен диплом для того, чтобы найти себе достойную работу.
Мать: Так что ты считаешь это важным.
Анна: Да и вообще – я не смогу весь день сидеть дома, потому что…
Звонит телефон, и психотерапевт отвечает на звонок
Анна: Я бы попросила вас не разговаривать на сеансе по телефону. Это раздражает меня.
Дочь продолжает доминировать в семье, провоцируя психотерапевта на конфликт даже тогда, когда он всячески этого избегает. Супервизор предлагает психотерапевту попросить отца приструнить дочь. С одной стороны, это позволит поднять выше его статус в семейной иерархии, что очень важно, с другой – создаст управляемый конфликт между дочерью и родителями, благодаря чему она прекратит нападать на психотерапевта.
Лэнди: Вероятно, одной из причин, что у вас нет покоя в семье, является то, что Анна …
Анна: Вы вмешиваетесь не в своё дело.
Лэнди: Согласен (обращаясь к отцу) Может быть, вы сможете что-то подсказать Анне – ведь здесь много людей, которые её знают достаточно хорошо, и у каждого из нас есть опыт школьной жизни. И я, кстати, так и не понял, что ты имел в виду, Стьюарт – ведь ты отлично знаешь школьные порядки, что они требуют, а что нет.
Стьюарт: Ну…Ну, я не знаю…
Лэнди: Что, школьные порядки достаточно строгие?
Стьюарт: Ну да, там требуется вести себя спокойно, молчать, когда тебя не спрашивают, и всё такое. Нельзя бегать, нельзя нарушать правила – много чего нельзя. И если ты нарушаешь правила, то тебя могут оставить после уроков и наказать.
Отец: Вот, Стьюарт сейчас поэтому в школе полы моет.
Стьюарт: Да, так что школа – это не так-то просто.
Мать: Ну ты в целом справляешься с её требованиями?
Стьюарт: Я – да.
Анна: Но это тяжело.
Стьюарт: Согласен.
Анна: Это невыносимо, когда учителя относятся к тебе как к маленькому ребёнку, а когда ты начинаешь себя вести как взрослый…
Отец: Анна, сейчас Стьюарт говорит.
Лэнди: Так действительно трудно решать вопросы – мы здесь слышим только Анну. Её голос, конечно, важен, но надо услышать и других.
Анна: Это чертовски верно, потому что я чувствую, я единственная здесь, кто может выбраться из этого дерьма.
Отец: Не понял.
Лэнди: Я сказал, что одна из причин того, что эту ситуацию так сложно разрешить, в том, что мы слушаем здесь только точку зрения Анны. Её надо выслушать, но при этом нельзя прерывать и других.
Отец: Да, она пытается тут всем управлять.
Анна: Да, я всегда и везде всем управляю!
Отец: Ну, пожалуй, всё-таки нет, моя доченька.
Анна: Да нет, когда я обедаю, то я за обеденным столом главная, а когда я убирая в доме, то всё тоже делается так, как я скажу.
Отец: Успокойся.
Анна: Как я могу успокоиться, когда вы меня этими лекарствами травите?
Отец: Постараешься – сможешь.
Анна: Но у меня от них зрение ухудшается!
Лэнди: По-моему, мы так не скоро договоримся.
Отец: Да мы тут все обо всём договорились, кроме Анны.
Анна: Отлично вы придумали! С чего вы взяли, что я должна выполнять всё то, что вы решили?
Отец: И, знаете, мне кажется, что важным знаком того, что она готова вернуться к учёбе, будет изменение её отношения к этим вещам. Так вот, по-моему, она ещё не готова.
Лэнди: Да, она будет не готова к школе до тех пор, пока вы будете бояться того, что она снова выкинет что-то такое, за что вам будет стыдно.
Мать: В конце концов, поскольку я не знаю точно, какую роль школа сыграла в…
Анна: В моём нервном срыве.
Мать: И, знаете, она ведь была очень спокойной всю прошлую неделю, пока она знала, что ей не нужно ещё ходить в школу…
Анна: И знаете, мне так нравилось то, что я туда не хожу, что мне подумалось, что если мне придётся ходить в школу, то я нарочно что-нибудь сделаю, чтобы меня туда не пускали.
Мать: Так ты так вела себя нарочно?
Анна: Да нет. Я просто делала то, что делала. Я закурила сигарету, а они пришли и говорят: «Ты куришь? Или ты остаёшься после уроков, или мы тебя выгоним из школы». И я сказала: « Да чёрт с вами, остаюсь».
Лэнди(обращаясь к отцу): Может быть, вы смогли бы помочь нам. Возможно, вы могли бы объяснить Аннабелле, как вести беседу таким образом, чтобы и другие могли иметь возможность высказаться.
Отец: Анна, посмотри, нас здесь пятеро. И каждый из нас…
Анна: Отлично. Пусть говорит Сара – я послушаю, что она скажет.
Отец: Так, кончай тут играть роль председателя. Сиди и слушай, что другие говорят!
Анна: Есть, сэр!
Отец: Не дерзи!
Анна: Как скажете, сэр!
Отец: Вот и делай, как сказано.
Анна: Как только, так сразу. Это такая дерзость.
Отец: Я знаю, что за тобой всё равно последнее слово останется, ты всё обоснуешь.
Анна: И я это знаю.
Лэнди: Мы сейчас затронули очень важную тему, и вряд ли я смогу точно сказать, как вам поступить. Может быть, кто-нибудь из присутствующих мог бы мне подсказать, что делать. Как вы думаете, может ли быть так, что то, что произошло на прошлой неделе, очень важно для того, чтобы понять, как правильно в будущем?
Мать: Да, в воскресенье она была очень возбуждена. Она кричала и была очень агрессивной и злобной…
Лэнди: Что..
Мать: А потом, в понедельник, она не пошла в школу.
Лэнди: Может быть, я не очень правильно сформулировал свой вопрос: что самое важное в том, что произошло?
Мать: Я бы сказала, это было то, что всю прошлую неделю она даже требовала пустить её в школу, а тут мы приложили все наши силы – а она не пошла, а ведь ей надо было идти, она всю прошлую неделю пропустила, а тут…
Лэнди: Позвольте мне перебить вас. Я, наверное, не вполне чётко выразился. Меня интересует, что могло случиться в это воскресенье, или в субботу, или где-то ещё на прошлой неделе или ещё до этого, что всё обернулось таким образом?
Мать: Ну, во вторник её отстранили от посещения занятий за вызывающее поведение.
Лэнди: А как вы думаете, не могло ли перед этим произойти чего-то такого, что могло привести к тому, что Аннабелла стала возбужденной и тревожной?
Аннабелла: Вы хотите знать что к этому привело? Я вам скажу. Я работала, и у меня были месячные, и у меня болел живот. Я почувствовала, что не могу больше оставаться на работе, и позвонила отцу. А он сказал: «Послушай, Эд сейчас занят, так что ты позвони Арнольду(её парню)». И тут меня накрыло – я поняла, что если я позвоню Арнольду, то отец будет на меня орать. Но я всё-таки позвонила Арнольду…
Отец: Но это ещё задолго до того было.
Анна: Ну ты мне дашь рассказать ему о том, что было, чтобы он мог правильно проанализировать это?
Отец: Хорошо, доченька, но это все было задолго до ухудшения твоего состояния.
Анна: И всё равно после этого я плакала, и плакала, и плакала. И я позвонила Арнольду - но и его не было. И мне оставалось только попросить мистера Гендерсона забрать меня с работы. Вот и получается, что этот пожилой человек стал единственным, кто пришёл ко мне на помощь. Так что я знаю, что со мной. Он мне ещё сказал: «Чем ты озабочена? Чем я могу тебе помочь..».
Это – важный момент сеанса, иллюстрирующий то, что ребёнок начинает вести себя неадекватно, переключая внимание на себя, не только тогда, когда между его родителями обостряется конфликт, но и в те моменты, когда создаются условия для вскрытия истинных причин сложностей в родительских отношениях. Психотерапевт на сеансе начал вести дело к исследованию сложностей в отношениях между ними и дал понять, что будет стремиться последовательно докапываться до истины, что могло привести к усилению напряжённости между родителями - и дочь тут же отреагировала возбуждением. Мы можем предполагать, что эта декомпенсация её состояния связана с бессознательным желанием Аннабеллы противодействовать исследованию сложностей между родителями, что могло привести к активации конфликта между ними, переключив внимание на себя. Далее в этом сеансе будет видно, как дочь поступала так всякий раз, как только психотерапевт пытался идти в этом направлении. В данном случае Аннабелла возбудилась и стала проявлять вербальную агрессию, ниже мы увидим как в аналогичной ситуации она использовала другой подход - кинулась драться с одним из родителей. Можно было чётко проследить – она начинала безобразничать всякий раз, как только разговор мог сфокусироваться на конфликте между родителями, который она своим поведением старательно стремилась замаскировать.
Лэнди: Мне как-то неприятно об этом слушать.
Отец: Это то, что она потом говорила мне, придя домой.
Анна: Да.
Мать: А можно я кое-что вставлю?
Анна: Нет.
Мать: И всё же я кое-что скажу.
Анна: Ну, скажи.
Мать: Может быть, мне кажется, но на прошлой неделе ты спорила абсолютно по любому поводу.
Анна: Я пропустила занятия по всем предметам.
Мать: И так было до тех пор, пока тебя не отстранили от посещения школы. А теперь, когда ты не ходишь ни в школу, ни на работу, ты спокойна.
Анна(обращаясь к психотерапевту): Я ушла с работы.
Опасность этой ситуации состоит именно в том, на что указала мать. Дочь бросила учёбу и работу и, успокоенная медикаментозным лечением, сидит дома. Задачей психотерапии является не то, чтобы девочка стала спокойной – задачей является то, чтобы она сумела вырваться из патологической семейной ситуации и начать делать всё то, что положено делать девушке её возраста.
Мать: И теперь, когда тебе не надо больше ходить на учёбу или работу, ты у нас дома такая хорошая хозяюшка.
Отец: Да, мне тоже нравится это.
Анна: Да, я на самом деле очень домашняя девочка.
Мать: А знаете, мне кажется, что она так себя вела потому, что хотела…
Лэнди: Так вот поэтому я и хочу понять – что именно произошло, что привело к ухудшению состояния Анны.
Анна: А вы Сару спросите, чего она просто так сидит.
Мать: Не правда ли, Сара, всё это было действительно ужасно?
Анна: Ну, вы ещё самого ужасного не знаете.
Лэнди: Кое-что об этом мне твоя мама рассказывала.
Анна: Ну да, она обо всех гадостях тут же бежит рассказывать.
Лэнди: Ну, если уж об этом – Сара и Стьюарт, может, вы знаете, что случалось с Анной?
Анна: Да.
Лэнди: Это для тебя тайна, Сара?
Анна: Ну, тут ещё дело в том, что я не пила таблетки…
Отец: Ну этому, мне кажется, есть две причины. Во-первых, мы ради эксперимента решили попробовать отменить Анне все лекарства, и я не думаю, что это было хорошей идеей. А во-вторых, ну, я не знаю, мне кажется…
Анна: Да, он всё время приставал ко мне с этими таблетками и твердил: «Пей их, пей их!», и знаете, что он при этом со мной делал?
Можно предположить, что переживания отца и готовность дочери прийти ему на помощь, переключая на себя внимание, связаны с тем, что беседа вот-вот может коснуться имевших место разногласий между родителями. Выйти на обсуждение этого конфликта удаётся благодаря тому, что психотерапевт ранее поддержал позицию родителей и подтолкнул отца к тому, чтобы поставить дочь на место.
Анна (продолжая): Я хотела обедать, а родители сидели и пили мартини. И я спросила: «Можно мне поесть?», а он мне ответил: «Подождёшь, мы тебя дольше ждали».
Лэнди(обращаясь к отцу): Я думаю, у вас получиться сделать так, чтобы Аннабелла нам не мешала. Так вот, меня интересует, что именно могло произойти незадолго – в пределах последних двух дней, – до ухудшения её состояния.
Отец: Ну, если рассмотреть предшествовавшие два дня…
Анна(отцу): Я же сказала тебе, что произошло, ты чем слушал?
Отец: Успокойся, Анна.
Анна: Я всё же села за стол и стала есть. Отец сказал мне: «Выйди из-за стола!», а я сказала: «Нет». Так знаете, что он сделал? Он обошёл вокруг меня и выдернул из-под меня стул, и я упала на пол. И я плакала и плакала, а он ещё сказал, чтобы Арнольд сюда больше не приходил, и я плакала и плакала снова. А потом несмотря ни на что пришёл Арнольд, и только когда пришёл Арнольд, я успокоилась.
Отец: Думая о том, что могло вызвать такую её реакцию, мне кажется… впрочем, я не уверен, и это могут быть лишь мои предположения… Ну, во-первых, это то, что она была без лекарств, а, во-вторых, это могла быть ссора между мной и Джейн(женой), которую она слышала.
Дочь делает жест отчаяния, как будто подразумевая, что отец совершает неверный шаг, как бы она ни пыталась остановить его
Лэнди: Это был спор между вами двумя?
Отец: Да.
Наконец-то хотя бы одним из супругов допущено, что важной частью проблемы является конфликт между родителями. В задачи психотерапевта входит реорганизация семейной системы, где родители должны управлять всем и иметь инструменты для этого, а также научиться видеть и конструктивно обсуждать свои разногласия. Если они отказываются видеть проблемы между ними и по-прежнему считают, что всё дело в болезни дочери, реорганизовать семью не получится и проблема сохранится. Если они предпочитают не конструктивно обсуждать проблемы, а обвинять и атаковать друг друга, то их разделённость не позволит им нормально воспитывать детей и руководить ими – вся энергия такой семьи сгорит в огне истеричных ссор. То, как психотерапевт делал акцент на важности удовлетворения всех родительских потребностей, в том числе и где-то допуская подавление потребностей детей, было лишь шагами к тому, чтобы родители смогли сами спокойно осознать, что истиной проблемой их семьи является их супружеский конфликт. То, что они начали разбираться с этим вдвоём в порядке супружеской психотерапии, не снижает важности текущего обсуждения данных проблем совместно с возбужденной дочерью, стремящейся свои поведением отвлечь их от обсуждения их собственных проблем. Вместе с тем из этого совершенно не следует, что психотерапевт теперь должен с шашкой наголо ринуться в обсуждение этих вопросов. Он ещё не знает, как лучше поступить в данной ситуации, и предпочитает в первую очередь избежать конфронтации, занимаясь общим обсуждением этих вопросов с участием всех собравшихся членов семьи.
Анна: Мне невыносимо, когда они ругаются. Они дерутся, и от этого столько шума и всё становится вверх дном! Он становится напряженным, и он вымещает это на нее и на него и на меня (вздох ). Я этого не выдержу.
Лэнди: Как вы думаете, все ли дети так страдают от ваших ссор?
Отец: Та, о которой мы сейчас беседуем, случилась ночью, и вроде бы все спали, так что я не знаю, кто именно мог всё это слышать.
Анна: Я прекрасно все ваши крики слышала.
Лэнди: А Стьюарт и Сара?
Мать (обращаясь к Стьюарту):А ты что об этом всём скажешь?
Стьюарт: О чём?
Ответ пятнадцатилетнего Стьюарта демонстрирует способность ряда молодых людей жить интересами своих сверстников, не принимая участия в патологических триангулярных отношениях с родителями22. Его сестра, психика которой не выдерживает напряжённости семейных отношений, считает его бесчувственной личностью, не желающей взять на себя свою долю ответственности за стабильность родительской семьи. Вот каким образом возникает то, что в одной и той же семье один ребёнок становится психически больным, а другой нет.
Мать: Что ты думаешь об этой ссоре?
Стьюарт: Какой ссоре?
Мать: Между мной и твоим отцом?
Стьюарт: Ну… (пауза)
Отец: Соберись, ты можешь нам сказать свою точку зрения.
Мать: Что сейчас происходит? Ты не хочешь об этом разговаривать?
Стьюарт: М-ммм..
Анна: Тебя что, вообще не волнует, что они ругаются?
Стьюарт: Нет.
Анна: Поразительно.
Мать: Ну хорошо. В ночь с пятницы на субботу и почти всю субботу мы…
Отец: Это ты про эти выходные или про прошлые?
Мать: Про это, про эти.
Отец (с раздражением): Да подожди, мы же разговаривали про прошлые! Что привело к тому, что у неё возникли проблемы в школе?
Мать: Я не знаю, что такого было в прошлые выходные. Я не знаю, почему она так…
Анна: Я знаю. Я не пила лекарства.
Лэнди: Послушайте, как интересно то, что говорит Стьюарт! Любопытно, что когда родители ссорятся, как это часто бывает во многих семьях, как по-разному реагируют на это дети. Насколько я понял то, что ты сказал - поправь меня, если я ошибаюсь, тебя это совершенно не интересует…
Стьюарт: Да ничего я не говорил. Я в это не лезу. Я просто живу спокойно.
Мать: Ты в эти моменты просто куда-то испаряешься.
Стьюарт: Я просто дожидаюсь, пока это всё закончится.
Лэнди: Так как тебе удаётся…
Анна: Да он просто моральный урод.
Лэнди: Моральный урод?
Анна: Да, моральный урод. Ему вообще пофиг, что происходит в семье.
Лэнди: Он моральный урод потому, что он не пытается что-то исправить?
Анна: Просто моральный урод. Ему говорят что-то сделать – так он делает это, но при том всё время ворчит. Он может пять часов ворчать, пока ему не скажешь заткнуться.
Лэнди: Насколько я понял, ты, например, просто уходишь из комнаты, где ругаются родители?
Стьюарт: Да, я могу, к примеру, просто уйти.
Мать: Ты просто закрываешься от этого, не так ли?
Стьюарт: Да нет.
Лэнди: Сара, а что ты делаешь, когда мама и папа ругаются?
Сара: Ничего.
Лэнди: Что значит ничего? Ты участвуешь в ссоре, или смотришь телевизор, или…
Сара: Обычно смотрю телевизор.
Лэнди: Ты действительно его смотришь?
Сара: Я всегда его смотрю.
Лэнди: Ты всегда смотришь телевизор. Ты при этом делаешь звук громче? Ты вообще реагируешь скорее как твой брат или как твоя сестра, когда родители ругаются?
Сара: Я не знаю.
Лэнди: Ты не знаешь? (пауза) Как интересно… Сколько смотрю на детей, не устаю удивляться, насколько по-разному они реагируют на различные вещи.
Мать: Да, это так.
Отец: Ну, мне кажется, что они оба, Сара и Стьюарт, просто смущаются, когда мы здесь просим их честно сказать, что у них в душе. Я сам чувствую это.
Лэнди: Они смущаются потому, что…
Отец: Ну, просто потому, что они тут.
Лэнди: Они тут, где обсуждаются ваши супружеские конфликты?
Отец: Да, наверное, и это тоже, но, по-моему, им просто сложно выразить их чувства относительно происходящего.
Лэнди: Они боятся, что вам будет неприятно это услышать?
Отец: Да, наверное.
Лэнди: А то, что вы иногда спорите, вероятно, является тайной для прочих членов семьи?
Отец: Да нет, пожалуй(все присутствующие смеются).
Мать: Мне так тоже не кажется.
Анна: Мы стараемся скрыть это, но это мало помогает.
Отец: Ну и как же мы пытаемся это сделать?
Анна: Мы закрываем все окна и двери, чтобы соседи ничего не услышали.
Мать(смеясь): Ну да, это самое важное!
Анна: Послушайте, я столько раз слышала, как дерутся наши соседи, что это меня уже совершенно не волнует. Меня тревожат только ваши с мамой ссоры.
Отец: Я знаю, доченька, что это тебя тревожит, и я думаю…
Анна: Я постоянно во время конфликтов пытаюсь вас остановить и прошу вас заткнуться, но в ответ слышу только: «Сама заткнись, пошла отсюда и сиди молча!»
Мать: Анна, Анна, но ведь ты же не ответственна за всё это.
Анна: А я чувствую свою ответственность. Боже, что я могу сделать, чтобы эти люди слушались меня?
Мать: С чего ты взяла, что ты за это ответственна?
Анна: А что это там звякает?
Отец: Это же твои цацки там внизу (Аннабелла трясёт ногами, и при этом множество браслетов на её ногах бьются друг об друга). У тебя их там целый склад.
Анна: Я их только сегодня обнаружила. Я одела их на ноги, потому что не могла понять – где они будут лучше смотреться.
Отец: У Анны огромное количество подобных безделушек, они валяются по всему дому и от этого куча всякого беспокойства.
Лэнди: Какого именно беспокойства?
Отец: Ну, я не знаю, может, я неправильно подобрал слово…
Анна: Беспокойство – это самое правильное слово.
Отец: Да, и она у нас очень озабочена тем, как мы живём. Она настаивает, чтобы всё в доме соответствовало тому порядку, который она считает правильным. И если что-то не так, она становится очень агрессивной.
Анна: Ну нет, не агрессивной.
Отец: Анна, ну ты сама на себя посмотрела бы, когда ты кричишь: «Вы там долго копаться будете, вы есть собираетесь?!»
Анна (обращаясь к психотерапевту): Вы спички обронили.
Отец: А когда я говорю, что мы будем есть чуть позже, ты в грубой форме настаиваешь, что мы должны делать это немедленно. Похоже, что ты просто хочешь быть семейным диктатором, чтобы дома, если тебе это будет позволено, всё происходило только так, как требуешь ты.
Анна: Я просто правильно устанавливаю разумный порядок.
Отец: Я уверен, что из тебя может получиться отличная домохозяйка – многое в этом ты делаешь превосходно. Но я не желаю, чтобы ты управляла мной.
Анна: Вот тут я ничем тебе помочь не могу – это у меня как раз и не получается.
Отец смеётся. В дверь стучит супервизор и предлагает психотерапевту сделать небольшой перерыв для обсуждения дальнейшей тактики ведения сеанса. Прогуливаясь по коридору, они договариваются сделать акцент на угрозе развода родителей, снизив тем самым как важность проблем дочери, так и её положение в семейной иерархии. При этом специалисты исходят из того, что истинные проблемы семьи и так известны её членам, а самая главная проблема состоит в том, что они ничего с этим не могут поделать. Поэтому то, что психотерапевт делает далее – это не интерпретация, направленная на то, чтобы члены семьи осознали их истинные проблемы. Всем и так прекрасно известно, что поведение дочери – это её ответ на угрозу развода родителей. Дальнейшие слова психотерапевта нацелены не на то, чтобы учить членов семьи, но на то, чтобы прервать обычную для данной семьи последовательность событий, когда в ответ на развитие конфликта между родителями тут же резко ухудшается психическое состояние их дочери. Но даже и после этого шага дочь не прекращает своих попыток выключить психотерапевта из игры.
Лэнди: Весьма похоже – я не на 100% в этом уверен, это лишь моя гипотеза, - что все проблемы возникают из-за того, о чём говорили вы все – родители ссорятся, и это отражается на всех, но в особенности на Аннабелле.
Анна: Да, ещё как отражается, в особенности с вашими лекарствами.
Лэнди: А ещё мне кажется – и я даже в этом уверен, что ещё одна из проблем состоит в том, что Аннабелла не научилась относиться ко всему этому так, как Стьюарт: просто уйти в сторону и не обращать внимание на всё это. Вместо этого её охватывает страх того, что вы можете развестись. Я не могу залезть к ней в голову, но мне кажется, что это причиняет ей немало беспокойства.
Отец: Да, действительно, как-то раз она всю ночь не спала, была очень тревожной и постоянно повторяла, что она не хочет, чтобы мы жили порознь и разводились. Так что мне тоже кажется, что это её очень беспокоит.
Лэнди: Да, это подтверждает мою гипотезу.
Как только становится явным тот факт, что декомпенсация психического состояния девушки обусловлена родительским конфликтом, она снова пытается сбить психотерапевта со следа. Она начинает рассказывать вещи, которые, несомненно, крайне заинтересовали бы начинающего молодого психиатра. Однако нашего психотерапевта не так-то легко сбить с толку.
Анна(прерывая психотерапевта): А хотите, я вам расскажу, что я как-то видела?
Лэнди: Хорошо, но лучше чуть позже – нам сейчас важно поговорить об отношениях между твоими родителями…
Анна: А знаете, что я видела? Я как-то ясно видела призраков в моей комнате!
Лэнди: И, знаете, мне кажется, что когда вы вдвоём ссоритесь, а Аннабелла становится возбужденной и тревожной, и то ей что-то видится, то ей что-то кажется, - то в этот момент она становится чрезвычайно полезным членом семьи, подталкивающим вас двоих объединиться и начать действовать совместно. Она начинает вести себя так, как будто она сумасшедшая, подталкивая вас быть вместе.
Анна: Нет, по-моему, от этого они только отдаляются друг от друга. Исключением является разве что сегодняшний день. Мы были в ресторане, и папа маме ни единого грубого слова не сказал, хотя я не унималась и доставала его: «Вы когда тут в последний раз были? И вам так же долго пришлось нас ждать? Это, конечно, было огорчительно, но мы вон с той девушкой тут недавно куражились, немного потеряли берега».
Отец: Анна, тебе не стоило тревожиться, я не собирался никому грубить.
Анна: Да ты просто сумасшедшим выглядел.
Отец: Да не выглядел я никаким сумасшедшим.
Анна: Ты говорил, что тебе не нравилось сидеть тут и ждать, пока принесут заказанные блюда, так как мы уже опаздывали.
Отец: Да, это было так. Но из этого никак не следовало, что я был сумасшедшим.
Анна: Но выглядел ты именно так.
Лэнди: Всё, что происходит сейчас, как раз доказывает, что мои догадки о сути происходящего скорее всего правильны. Аннабелла очень боится, что из-за ваших ссор вы разведётесь, и она – не всегда осознанно – делает всё, что в её силах, чтобы объединить вас. А делает она это…
Анна: Неадекватно.
Лэнди(продолжая): Ведя себя как неадекватная. Неадекватно, необычно, но довольно креативно.
Девушка пытается ответить и испытывает некоторые трудности, пытаясь на ходу выдумать нечто необычное.
Анна: Быть неадекватной и креативной – позитивно.
Лэнди: Наша общая цель – вернуть Аннабеллу к нормальной жизни, чтобы она смогла снова ходить в школу, и, для того, чтобы её психика была стабильной, она должна точно знать, что прямо сейчас никаких изменений в семье не предвидится. Вы не будете сейчас разводиться.
Анна. Да не будут они разводиться. Не будут, потому что если они разведутся, я знаете, что сделаю? Я покончу жизнь самоубийством. Клянусь, если они так поступят, я руки на себя наложу.
Мать: Но почему?
Анна: Потому что эти маленькие дети нуждаются в тебе. Эти маленькие детки нуждаются в любви, клянусь, им очень важно видеть эту любовь…
Отец: Доченька, мы не собираемся разводиться.
Анна: Я не боюсь этого, потому что знаю, что вы не собираетесь, но ещё меня доканывает, какой детский лепет я от вас слышу. В особенности часто это бывает, когда вы обсуждаете меня. «Можно ли Анне позволить пойти вечером в кино?» «Не знаю, давайте обсудим это. А как ты думаешь, может быть, ей можно пойти в кино с Арнольдом?» «Не знаю. Доктор, как вы думаете, её можно отпустить в кино с Арнольдом?»
Лэнди: Я надеюсь, что Анна наконец услышала о ваших намерениях – может быть, сейчас об этом было более чётко сказано, что никаких перемен в семье сейчас не планируется. Потому что если это не так, то вам трудно будет найти управу на её буйные фантазии.
Отец: Это и вправду проблема. Мы с женой часто просто что-то обсуждаем какие-то вопросы, в которых мы не согласны друг с другом, а ей уже ссора мерещится.
Лэнди: Действительно, то, что, как ей кажется, происходит между вами – это не всегда то, что вы действительно имели в виду.
Анна: Неужели?
Мать: Но мне ещё кое о чём хотелось бы сказать. Важно не только то, чтобы она знала, что мы не собираемся разводиться, а ещё то, что мы не намерены более терпеть её неприемлемое поведение. Она должна вести себя прилично не только потому, что мы не можем развестись.
Лэнди: Неприемлемое поведение…
Мать: Я хочу сказать, что когда люди живут вместе, то они должны держать себя в определённых рамках.
Лэнди: Договариваясь об этом с другими членами семьи.
Анна: Это вы хотите сказать, что мне нельзя встречаться с Арнольдом?
Отец: Да нет конечно, доченька.
Анна: А у меня такое впечатление, что вы все эти правила и ограничения устанавливаете в первую очередь для наших с ним отношений. Вы, по-моему, совершенно ему не доверяете.
Отец: Вообще-то на днях мы с Арнольдом на эти темы очень подробно побеседовали. Он тебе об этом не рассказывал?
Анна: Нет, не рассказывал.
Отец: Ну хорошо…
Ещё один классический ход проблемного молодого человека в семейной терапии. Когда начинает обсуждаться тема конфликта между родителями, и затрагивается тема того, как он должен себя вести, то он провоцирует конфликт по данному вопросу, переводя разговор на эту тему.
Лэнди (вмешиваясь): Знаете, очень интересно то, как Аннабелла оказывается столь полезной для семьи – она просто становится центром всего. С ней даже о гамбургере невозможно поспорить – она мастерски переключит внимание на себя и добьётся того, чтобы все вокруг вели себя так, как решила она.
Анна: Так вот почему мама меня всё время называла артисткой – а я всё не могла понять, почему.
Лэнди(обращаясь к матери): Нам важно дуть в одну дудку.
Мать: Ты действительно очень талантлива, Аннабелла.
Лэнди: Она у вас действительно в семье будто на полторы ставки работает с огромным объёмом обязанностей. И, похоже, что ей бы очень хотелось получить от вас кое-какую помощь в вопросе сохранения вашего брака.
Анна: Это всё потому, что им кажется, что я по-прежнему нуждаюсь в их помощи. Но это время прошло, и я больше не нуждаюсь ни в какой помощи. Я теперь уже женщина, я стала взрослой. И мне ничего от вас не надо – кроме еды, крыши над головой, телевизора, растений, за которыми я люблю ухаживать – ничего, кроме число материальных вещей.
Мать(смеясь): Да, всего ничего!
Отец: Думаю, ты права.
Анна: И если бы я могла, я бы хоть сегодня купила бы себе дом и жила бы сама в нем, бросив всё это.
(Психотерапевт отвечает на телефонный звонок супервизора)
Дочь заявила, что если родители разведутся, она покончит жизнь самоубийством. Это нельзя оставлять просто так. Угроза суицида дочери не должна быть для родителей поводом для сохранения брака. В этом случае дочь остаётся в центре семейных отношений, а выздороветь она сможет только в том случае, когда она не будет более вовлечена в родительские битвы и отправится жить с представителями своего поколения. Целью психотерапии является реорганизация семьи таким образом, чтобы родители самостоятельно приняли решение провести разграничительную линию между поколениями таким образом, чтобы не позволять более дочери быть неотъемлемой частью их супружеских отношений. На данном этапе психотерапевт призывает родителей пока оставаться вместе, но окончательное решение о том, как им жить, не должно зависеть от состояния здоровья дочери. В данной ситуации психотерапевту будет недостаточно просто спокойных умных комментариев. Психотерапевту, желающему освободить девушку из патологических триангулярных отношений с родителями, следует включиться в более активное взаимодействие с ней. Ему следует снизить её позицию в семейной иерархии, чтобы родители смогли сделать то, к чему он их подталкивает. Поэтому супервизор спрашивает, смог бы психотерапевт вступить в конфликт с девушкой. Психотерапевт отвечает, что смог бы, и тогда супервизор предлагает ему изобразить злость на то, что её требование свободы добиваться того, что она хочет, нарушает свободу их личной жизни.
Анна: Почему бы нам не поговорить о медикаментозном лечении?
Отец: Давай не сейчас.
Анна: А я бы хотела.
Мать: Мы ведь этот вопрос уже обсуждали.
Анна: Ну я хотела бы всё же хоть десять минут поговорить на эту тему.
Лэнди: По-моему, сейчас есть вещи поважнее.
Анна: Да нет более важной темы, если эти лекарства разрушают мой мозг!
Отец: Доктор Лэнди здесь главный, ему виднее.
Анна: Доктор Лэнди тупой баран, он не может понять одной проклятой вещи!
Отец: Аннабелла!
Мать: Аннабелла, ты успокоишься наконец?
Анна: Нет!
Мать(смеясь): А я тоже хочу разговаривать, я сама хочу всё время разговаривать!
Анна: Отлично, поговори. У тебя десять минут.
Отец: Чёрт побери, Анна, успокойся!
Анна: Кого именно должен чёрт побрать?
Отец(шёпотом): Кого-то. А теперь успокойся.
Анна: Да нет, кого именно?
Лэнди: Знаете, есть пара вещей, которые меня, исходя из того, как меня воспитывали, сейчас просто поражают. Вот прямо сейчас кое-кто себя ведёт абсолютно неприемлемо, а вам приходится с этим мирится…
Мать: Да, именно так.
Анна: А что, собственно, случилось, мама?
Лэнди: Я чувствую – такое у меня чувство – что Анна навязывает членам семьи некоторые интересные вещи. Я не вполне понимаю, как другие члены семьи с этим мирятся. С одной стороны, она говорит о том, что она должна быть независимой и взрослой, и у неё должен быть свой собственный дом, и вы должны уважать её – и это мне понятно. А с другой стороны, она утверждает, что если вы двое решите развестись и стать независимыми и свободными, то она покончит с собой.
Анна: А зачем мне жить, если мои родители собираются…
Лэнди: И это меня злит до крайности, потому что это – одна из самых дурацких вещей, которые я когда-либо слышал.
Анна: Да, это может казаться дурацким.
Лэнди: Ты хочешь быть свободна от своих родителей, что кажется не таким уж и плохим делом, но ты сама не позволяешь им ни в одной комнате твоего дома быть свободными от тебя. Я совершенно не понимаю, почему, если они захотели сделать что-то, они…
Анна: Потому что они так много сделали для меня, что я должна теперь что-то сделать для них – это моя задача.
Лэнди: Послушай, убивать себя, если они вместе решили что-то сделать – самый идиотский вид твоей заботы о них, если я хоть что-то понимаю в этой жизни.
Анна: И почему я должна остаться жить, если мои родители не будут вместе?
Отец: Твоя жизнь не должна от этого зависеть, доченька.
Лэнди: Так вот если ты хочешь, чтобы к тебе относились с уважением, как к взрослой – изволь вести себя как взрослая.
Анна: Это они сами ведут себя как дети.
Мать: Может быть, ты в этом и права, но мы и сами стараемся научиться вести себя по-взрослому. И если даже нам придётся развестись, то ты должна понимать, что ты никого из нас при этом не потеряешь.
Лэнди: Из этого не следует, что вы немедленно должны начать разводиться, но когда люди оказываются в ситуации, когда кто-то в семье ведёт себя с чьей-то точки зрения неприемлемо, означает, что они перестают принимать эти правила игры. Однако как-то так получается, что состояние здоровья Аннабеллы оказывается важнее ваших ценностей.
Анна: Я от этих лекарств плохо вижу.
Лэнди: Так вот тут есть кое-что, что важно прояснить прямо сейчас.
Мать: Да.
Лэнди: Кое-что в семье необходимо изменить для того, чтобы эти люди смогли и дальше жить вместе. Есть одна из важнейших правил семейной жизни, которое должны понимать все. (Обращаясь к родителям): То, как вы живёте, это ваше дело, а не ваших детей.
Мать: Согласна.
Лэнди: А Аннабелла с этим не разобралась – и попалась в эту ловушку.
Отсюда видно, как важно для психотерапевта быть хладнокровным и объединяться, в зависимости от ситуации, то с дочерью, то с родителями. На него все давят, в семье кризис, в его работу бесцеремонно лезет супервизор, дочь грубит и провоцирует его – а он после этого не отвечает ей грубостью, а поддерживает её, характеризуя её как несчастную девушку, как и её родители, попавшую в ловушку патологических семейных отношений.
Анна: Да, я попалась.
Мать: Могу я кое-что сказать?
Лэнди: Да, конечно.
Мать: Несколько лет подряд Анна спрашивала меня: «Почему ты не разведёшься с папой?» Это продолжалось несколько лет. Потом я обратилась к психологу для решения своих семейных проблем, и мы оба много работали над этим, в результате чего ситуация, в том числе с точки зрения Анны, существенно улучшилась – она мне даже сама об этом говорила. Так что я думаю, что у неё сформировалось чувство вины за то, что она годами подталкивала меня к разводу. Возможно, ей кажется, что я действительно прониклась её идеями, и в этом состоит проблема, но я определённо могу заверить, что это не так. Я совершенно точно намерена сделать свой собственный выбор.
Лэнди: Я надеюсь, что она это от вас услышала. Надеюсь, что до Аннабеллы это дошло.
Анна: Я слышу, я услышала.
Лэнди: По-моему, ещё не вполне.
Мать: Из того, что ты мне что-либо советуешь – хоть жить вместе с папой, хоть развестись с ним, - ещё никаким образом не следует, что я поступлю именно так.
Анна: Я знаю.
Мать: Я полагаю, что я сама вполне понимаю, что будет лучше для меня и для семьи.
Слова матери – поворотный пункт в сеансе и всём процессе психотерапии. Задачей было помочь родителям взять на себя ответственность за всё, что происходит в семье, и вывести дочь из числа людей, решающих судьбу супружеских отношений. Когда мать заявляет о своих правах, это тем самым снижает роль дочери в семье. Дочь тут же отвечает попыткой вновь вмешаться в супружеские отношения родителей, поднимая вопросы, которые могут внести раскол между родителями, тем самым стремясь вернуть своё значение. На это быстро реагирует психотерапевт, предпринимая шаги, восстанавливающие семейную иерархию и понижающие роль дочери в ней. После этого дочь начинает себя вести значительно более адекватно, и семейная ситуация также стабилизируется.
Анна: И что, тебе теперь придётся обращаться за разрешением к папе всякий раз, когда ты захочешь что-то сделать?
Мать: Я полагаю, что я буду с ним советоваться.
Лэнди(вмешиваясь): Послушайте, вы и дальше намерены советоваться с вашей восемнадцатилетней дочерью в том, как вам вести себя с вашим мужем? Я бы не советовал вам этого делать.
Мать: Это вы правильно подметили.
Лэнди: Я думаю, что ваши дела должны быть…
Анна: Доктор, а кого вообще интересует, что вы думаете на эту тему?
Мать: Меня.
Отец: Для меня его мнение тоже важно.
Лэнди: По-моему, некоторые должны…
Анна: Я поняла.
Лэнди: Надеюсь.
Отец: Я тоже надеюсь на это.
Анна: Ты действительно так считаешь?
Отец: Да, чёрт побери. А теперь успокойся.
Анна: Есть, сэр! (смеётся в первый раз за весь сеанс)
Лэнди(обращаясь к Саре): Твоя сестра что, шутом работает? Она веселит всю семью?
Сара: Нет.
Мать: Она несёт на себе большую нагрузку в семье, не так ли, Сара?
Лэнди: Это действительно так. У тебя, Сара, определённо трое родителей.
Анна: Уж она-то несёт.
Лэнди: Все хотят быть взрослыми и иметь те же права, как у родителей.
Мать: У нас в семье определённо слишком много родителей(смеётся).
Анна: Да, я тоже такая мамочка.
Лэнди: Да, ты права, но мне кажется…
Мать: Она у нас больше мамочка, чем сама мама(смеётся).
Анна: Я как-то попросила её встать пораньше и помочь мне сделать домашнюю работу. А знаете, что она мне ответила? Что будет спать сколько захочет, а я ещё с утра ей кофе должна сварить.
Мать(смеясь): Ну вот, у меня уже прислуга появилась.
Лэнди: Ну, я надеюсь, что вы измените своё мнение(смеётся), и Анна у вас будет уволена с занимаемых должностей.
Анна: А знаете, что она делала через сорок пять минут после этого? Мою домашнюю работу(смеется).
Лэнди: Я даже не знаю, что они будут делать, если ты уйдёшь из семьи и отправишься жить своей собственной жизнью.
Анна: Да не собираюсь я никуда уходить. Это они могут разбежаться, если захотят.
(Позже в этом сеансе)
Анна: Вообще, мне не нравятся люди из Нью-Йорка. У меня какое-то предубеждение к ним.
Мать: Действительно?
Отец: Действительно, в этом-то всё и дело.
Анна: Да, в этом-то всё и дело, которое заключается в том, что я тупая, негибкая, упёртая маленькая девочка с предубеждениями, пытающаяся быть взрослой. Но у меня это не получается, потому что кругом так много всяких правил…
Отец: Анна, ну давай уже поговорим о чём-нибудь другом.
Анна: Да у нас тут всего три минуты времени осталось. О чём ещё мы сможем поговорить!
Отец: ДА ЗАМОЛЧИ НАКОНЕЦ! (дочь смеётся)
Лэнди: Я думаю, это касается того, что не должно происходить…
Анна: Я уже не дождусь, когда уже вы к нам на обед придёте (дочь говорит о уже согласованном приходе психотерапевта на обед в семью).
Лэнди: Да уже завтра (смеётся). Я тоже этого жду с нетерпением.
Мать: Анна, я сама перепробую всё, что ты наготовишь.
Лэнди: Говорят, что мой дом – моя крепость. Итак, я завтра буду допущен в твою крепость, Аннабелла?
Анна: Почему у меня крепость?
Отец: Ну, это просто выражение такое, оно означает, что там твои владения, ты там хозяйка.
Анна: Это значит…
Лэнди: Не переживай, это только хорошее значит.
Анна: А то я думала, что это значит, что я там работаю как крепостная.
(Психотерапевт смеётся)
Отец: Да нет, это имеется в виду, насколько ты важна у нас дома, что это ты многим управляла.
Лэнди: Ну, я надеюсь, что Аннабелла не забудет всё, что она нам обещала.
Отец: Ага.
Лэнди: Ну, эти размышления Аннабеллы о своём статусе завершают наш сеанс, и посмотрим, как теперь пойдут дела у вас дома.
Анна: Да всё у нас будет нормально, разве не так?
Лэнди(говорит низким голосом): Всё будет нормально, дорогая барышня!
Анна: Вы говорите как он (имея в виду отца).
Лэнди: Неужели? (обращается к родителям): Мы сегодня коснулись кое-каких проблем ваших супружеских отношений, и, хотя я далёк от мысли, что мы сегодня решили все проблемы, я думаю, что нам удалось наметить основные направления для улучшения ситуации в дальнейшем. Вопрос о том, когда именно Аннабелла отправиться в школу, вы вдвоём в дальнейшем решите так, как посчитаете нужным, и, я думаю, смущаться тут особенно нечего. И когда вы вдвоём примете решение, что ей надо возобновить посещение школы, то кто-нибудь из вас даст мне об этом знать, и я окажу вам любую помощь в этом, которую вы посчитаете необходимой. И, я думаю, вы сами будете давать мне знать, когда нам надо встречаться, потому что вы лучше знаете Анну, чем кто-либо другой, потому что это вы живете с ней. И я могу только догадываться, насколько порадуют вас те изменения, которые ждут вас впереди.
После этого сеанса дочь снова вернулась к учёбе и работе на полдня, которой занималась ранее. В июне она успешно закончила школу. Всё шло хорошо, и психотерапия была приостановлена.
В августе мать приняла решение развестись с отцом. Она уехала в другой штат, взяв с собой трёх младших детей и устроилась там на работу. В это время психотерапевт провёл несколько сеансов с отцом и оставшимися детьми, для того, чтобы помочь им заново организовать свою семейную жизнь. Важно отметить, что Аннабелла не стала замещать в семье свою уехавшую мать. Она разделила домашнюю работу со старшими детьми, работала и существенно расширила круг своего общения. В этот период психотерапевт поддерживал контакт с матерью по телефону. Она говорила, что не хочет возвращаться назад к мужу, но ей трудно одновременно много работать и самой воспитывать маленьких детей.
Через год после описываемого сеанса мать была вынуждена вернуться к мужу из-за материальных затруднений, после чего у неё возникла депрессия, и ей потребовалось краткосрочное лечение в психиатрическом стационаре. В этот период она много думала о прожитой жизни и рассказывала, что родилась в «плохой» семье, ходила в «плохую» школу, работала там, где не могла самореализоваться, вышла замуж и родила одного за другим восьмерых детей не потому, что хотела этого, а по религиозным убеждениям. В тот момент, когда у Аннабеллы развился психотический эпизод, мать часто думала о том, что она ещё не старая и неплохо было бы начать жизнь с чистого листа. Позже она переехала вновь в другой штат и устроилась на работу учителем.
Психотический приступ, перенесенный Аннабеллой, символически отразил характер семейных проблем: у неё был бред, что она беременна близнецами, а её заставляют сделать аборт. Она была одержима идеей принесения себя в жертву путём самоубийства для того, чтобы родители не развелись и не отказались от детей. Её психическое заболевание заставило мать отказаться от идеи развода с мужем и остаться в семье для того, чтобы совместными усилиями помочь Аннабелле. И когда дочь удалось вывести из патологических триангулярных отношений с родителями, мать всё же ушла из семьи. Позже она вернулась в семью, так как ей было трудно одной воспитывать детей, но тут у неё развилась депрессия, после которой она уехала начинать жизнь заново уже одна, без детей. Через некоторое время она оформила официальный развод с мужем.
В дальнейшем по итогам четырёх лет катамнестического наблюдения у Аннабеллы не отмечалось проблем с психикой, несмотря на то, что она в этот период попала в аварию, и из-за последствий травм ей было трудно найти работу. Через два года после окончания психотерапии она ушла в самостоятельную жизнь и успешно с ней справлялась. Отец и мать жили отдельно, у других детей всё было нормально, они хорошо учились в школе и колледже.
Глава 9. Психотерапия героиновой наркомании.
Одним из вариантов начала психотерапии семьи с проблемным отпрыском, состоит в том, чтобы предложить родителям начать обсуждать друг с другом его проблемы. При этом важно сделать акцент на том, чтобы родители начали совместными усилиями наводить порядок в своей семье. Эта совместная работа помогает им преодолеть раскол между ними и вместе встать во главе семейной иерархии.
Другой путь состоит в том, чтобы предложить им побыть главой семьи по очереди. Конфликт между ними может быть преодолен благодаря тому, что каждый из них признаётся главным в семье на какой-то конкретный период времени: ведь когда один признается главой семьи, то другому приходится воздерживаться от борьбы за власть. При таком подходе и у их ребёнка меньше шансов попасться в ловушку триангулярных отношений, равно как и меньше соблазна пытаться захватывать власть в семье, натравливая одного родителя на другого. Соблюдение иерархии достигается благодаря тому, что один из родителей признаётся главой семьи, но, в то же время, благодаря тому, что они через определённое время меняются местами, получается, что правят они всё-таки вдвоём.
Ещё психотерапевт может, разобравшись, кто из родителей оказывается более вовлечён в дела проблемного ребёнка, а кто предпочитает держаться в стороне, предложить на первом этапе работы отдалившемуся родителю побыть главой семьи. Обычно в подобной ситуации тот родитель, который ранее занимался решением проблем ребёнка, начинает возмущаться нововведениями и даже атакует психотерапевта, вытаскивая при этом на свет все супружеские проблемы (это второй этап работы). Подобный подход часто оказывается эффективным в работе с детскими проблемами и семьями с молодыми супругами. Он лучше работает там, где родители не умеют общаться друг с другом; мы часто видим подобные проблемы в семьях наркозависимых.
Когда-то считалось, что психотерапевтический подход, основанный на тренинге эффективного поведения в обществе, неприменим с больными шизофренией: ведь они «оторваны от реальности» и «живут в другом измерении». И когда специалистами было осознано значение семейных отношений в развитии заболевания, они стали активно использовать в комплексном лечении методы семейной психотерапии. Наркозависимость, наоборот, считалась неподходящей для семейной психотерапии из-за того, что наркоманы принимают ценности только своей собственной молодёжной субкультуры. Долгое время с наркозависимыми предпочитали работать в групповой психотерапии среди подобных им молодых людей. Всем казалось, что зависимость – это индивидуальная проблема данного молодого человека, связанная с пагубным влиянием улицы, а родительская семья здесь совершенно не при чём. Только в последнее время23 стало ясно, что наркозависимый намного сильнее вовлечён в проблемы своей родительской семьи, чем это считалось ранее, и одной из наиболее эффективных методик реабилитации является семейная психотерапия. Одна из самых успешных исследовательских программ по семейной терапии наркомании была организована в 1972 году в Филадельфии, на базе Центра лечения наркозависимости у ветеранов, в процессе которой проводилась реабилитация 85 пациентов. Одно из наблюдений заключалось в том, что среди тех больных, чьи родители были живы, 82% как минимум 1 раз в неделю виделись со своими матерями и 59% с отцами, при этом 66% жили со своими родителями или ежедневно общались с матерями. Средний возраст пациентов составлял 28 лет, и все они перед этим длительно жили вне семьи, проходя службу в армии. Другие исследователи, изучавшие семейные связи наркозависимых, приходили к аналогичным выводам. И если мы приходим к выводам, что наркозависимые находятся в сильной эмоциональной связи со своими родителями, то важной частью реабилитации должна быть работа с семьями пациентов.
В описываемом ниже случае терапевтический подход на первом своём этапе заключался в передаче ответственности за наркозависимого сына отцу, тем самым ослабляя связь пациента с матерью. Сын пять лет употреблял героин и незадолго до начала терапии стал участником метадоновой программы. Сеанс семейной психотерапии с ними был описан и обсуждён ранее в главе 6. Как только сеанс начался, психотерапевт Сэм Кёршнер попросил пациента и младших членов семьи выйти из кабинета и продолжил общение с родителями для того, чтобы они могли заново определить установленные ими семейные правила таким образом, чтобы они оба были готовы принимать участие в процессе семейной психотерапии. По данной психотерапии, с небольшими сокращениями, был снят и выпущен нами обоими учебный фильм.
После того, как психотерапевт достиг соглашения с родителями, пациент и младшие члены семьи были возвращены в кабинет. Когда они зашли, сын, страдавший наркоманией, по-прежнему бессознательно старался вести себя таким образом, чтобы сплотить своих родителей и предотвратить их расставание.
Кёршнер(обращаясь к сыну): Я попросил тебя посидеть в коридоре пока здесь твои родители обсуждали вопросы, касающиеся только их.
Сын: Всё правильно.
Кёршнер: Точно всё нормально?
Сын: Да, я это понял. Между ними плохие отношения.
Мать: Это неправда.
Сын: Да ладно, не рассказывай мне про правду, я прекрасно знаю, что это так.
Кёршнер: Пусть это так, но ты чётко должен понимать, что между твоими родителями возможны всякие разногласия, но это совершенно необязательно связано с тобой. Договорились?
Отец: Совершенно точно.
Кёршнер: Ну, значит, договорились.
Сын: Ну, это справедливо процентов на девяносто.
Мать: Нет, ты не прав.
Сын: Значит, на пятьдесят?
Мать: Ты не прав.
Сын: Слушайте, вот они дерьмо. Да кончайте вы мне врать хоть иногда! Потому что я вас…
Отец: Ох, да что ж так…
Сын: Что, сердце?
Отец: С тобой ещё не то будет.
Сын: Да конечно, ведь ваш мальчик никогда не попадал в тюрьму, — быстрый, шустрый, маленький мальчик, ставший придуроком, педиком, ишаком — никогда не попадал в тюрьму. Просто он был наркоманом, превратился в наркомана, ты можешь это понять? Да как ты можешь это понять, ты, мой отец?(плачет). Ты вообще в курсе, через какой ад мне пришлось пройти? Да ненавидьте друг друга сколько хотите, мне насрать на это! Я хочу пройти своим собственным путём, а это не так-то легко.
Кёршнер: Хорошо, но почему бы тебе не рассказать своим родителям, через что именно тебе пришлось пройти?
Сын: Да они всякое дерьмо и слушать не хотят.
Кёршнер: Но сейчас они тебя слушают.
Сын: Да им только бы за мной следить, заторчал я или не заторчал, да руки мои осматривать.
Кёршнер: Они тебя слушают.
Сын: Они делают только то, что они хотят.
Кёршнер: Сейчас они готовы тебя выслушать, они слушают тебя. Расскажи своим родителям, через что именно тебе пришлось пройти.
Подталкивание молодого человека выразить свои чувства может быть ошибкой, если психотерапевт делает это, исходя из убеждения, что выражение чувств может решить проблемы. Любой зависимый, который проходил групповую психотерапию, отлично умеет это делать, но к достижению необходимых результатов лечения это имеет крайне отдалённое отношение. Это, конечно, может сделать сеанс психотерапии более ярким, но зато существенно затруднит достижение необходимого соглашения между членами семьи. В данном случае психотерапевт поддерживает наркозависимого в выражении его тоски в надежде, что это поможет преодолеть пропасть между пациентом и его родителями. Он доказывает больному, что предположение о том, что родители никогда не смогут понять, насколько тяжело их сыну сражаться с наркоманией, не всегда является верным.
Кёршнер: Так ты можешь рассказать своим родителям, через что тебе пришлось пройти?
Сын: Это ад, просто ад!
Кёршнер: Хорошо. И в чём он заключался?
Сын: Ну, знаете, ты можешь ходить сухим сколько угодно, но ты только слышишь слово «есть доза» - и всё пропало. И я вообще молчу об улыбке мисс Героин.
Кёршнер: Так ты был сухим, ты не употреблял…
Сын: Мисс Героин… Когда уколешься, то…
Кёршнер: Так сколько ты был сухим?
Сын: Два месяца.
Кёршнер: Хорошо.
Сын: И я сам просрал это. Вот Тони или Мэрион молодцы – они могут уколоться, а потом не сесть на систему. А я баран.
(Позже в этом сеансе)
Кёршнер: Так что ты будешь делать после того, как найдёшь работу? Насколько я понимаю, ты хочешь трудоустроиться, заработать денег и съехать от родителей – ты так планируешь?
Сын: Я не хочу никуда съезжать.
Кёршнер: Не хочешь никуда съезжать?
Кёршнер:: Ему (кивает на отца) нужна моя помощь. Им обоим нужна моя помощь. Так же, как и я нуждаюсь в их помощи.
Кёршнер: Так погоди, это другой вопрос. Мы же с тобой обсуждали это, и ты собирался жить сам?
Сын: Да он говорит, что может помереть в любую минуту, и я думаю, что это так и есть. Я слишком завяз в своих проблемах. Я убегаю от себя самого, погружаясь в проблемы родителей – чтобы меньше нервничать. Но это не спасает меня от моей придури. Торчать и одновременно думать о том, как помочь своим родителям, может только сумасшедший.
Сын излагает ситуацию по-новому: когда он употребляет наркотики, он думает о том, как помочь родителям. Психотерапевт делает в этой ситуации то, что он должен делать: вместо того, чтобы обсуждать, как сын может помочь отцу (что сын понимает ещё лучше, чем сам специалист), он предлагает переложить на него как на врача ответственность за состояние здоровья отца. Это необходимо для того, чтобы сын обрёл свободу. Ведь это его работа – помогать больным людям, а сын сможет в таком раскладе стать свободным от этой ноши и отправиться в собственную жизнь.
Кёршнер: Джордж, можешь сделать мне одолжение? Сделай мне одолжение, пожалуйста. Не мог бы ты переложить груз беспокойства за папино здоровье на мои плечи. Я сам вместо тебя , как врач, поработаю над этим.
Сын(плача): Да, но он подарил мне жизнь. Он подарил жизнь мне, а не вам.
Кёршнер: Правильно, и что из этого?
Сын: Вы можете понять то, что я говорю?
Кёршнер: Да, говори.
Сын: Это ОН подарил мне жизнь.
Кёршнер: Так. Ну и что ты намерен с этим делать?
Сын: Я должен заботиться о нём.
Кёршнер: Хорошо, я понял тебя, что ты заботишься о нём. Но я…
Сын: Именно я в первую очередь должен заботиться о нём, а не кто-то другой.
Кёршнер: Давай договоримся: ты по-прежнему будешь заботиться о нём, но исполнение этого передашь в мои руки, а сам займешься своей жизнью.
Сын: Если бы у них всё было хорошо, то у меня тоже всё бы было хорошо. Как во всяком счастливом доме: я прихожу и ухожу по своим делам, а она – счастливая мать трёх детей. Мне снова двадцать пять, и я счастлив в своём доме. (Обращается к матери) Это может походить на то, как я рапортовал в армии, но мне действительно важно позвонить тебе, потому что ты будешь беспокоиться, не спать, нервничать, ожидая моего звонка. Понимаешь теперь, мамочка, почему я звоню и говорю тебе: «Мам, я у того-то дома, я отлично провел вечер и у меня всё хорошо!» Может быть, так стоит отзваниваться скорее девушке? Но я при этом себя чувствую так, как будто я докладываю своему сержанту.
Если психотерапевт хочет добиться изменений, ему следует на первом этапе работы взять на себя руководство процессом терапии и правильно организовать его. Одной из важных целей семейной психотерапии является проведение границы между поколениями и сплочение родителей для того, чтобы эффективно решать проблемы ребёнка вместо того, чтобы, как это часто бывает, один из них объединялся с ребёнком против другого. Достигнуть этого можно, например, предложив отдалившемуся от семьи родителю взять на себя ответственность за ребёнка. В данном случае психотерапевт предлагает отцу взять на себя ответственность за сына, предписывая матери общаться с сыном так, как решит отец. Тем самым отец ставится в самый центр интенсивного семейного взаимодействия между мамой и сыном. Несмотря на то, что всё это подаётся психотерапевтом как способ облегчить жизнь матери, с высокой вероятностью она будет пытаться сохранить прежний стиль общения с сыном, и психотерапевт должен постараться противостоять этому. Если психотерапевту удастся удержать отца в этом положении, это сможет стать первым шагом к успешному объединению отца и матери.
Кёршнер: Я хочу кое-что вам предложить. Джорджу так тяжело, он в депрессии, и нам обязательно надо что-то с этим сделать.
Сын: Да нет, ни в какой я не в депрессии, я так веселюсь, мне кайфово.
Кёршнер: Я бы предложил вам…(длительная пауза)… я бы предложил вам кое-что попробовать ради эксперимента, всего одну неделю. Если вам трудно, или вам надо проследить за Джорджем, или что-то ещё – попросите мужа помочь вам.
Сын: Да за мной и так все следят, Сэм.
Кёршнер: Я понимаю тебя, подожди.
Мать: Да у нас с этим всё нормально, он и так мне всё рассказывает.
\Отец: Вы имеете в виду, что мы можем говорить…
Сын: Да я и так всё говорю.
Кёршнер: Нет, нет, не об этом речь.
Сын: Знаете, когда я в последний раз укололся…
Кёршнер (обращаясь к матери): Но, вообще-то, я хочу, чтобы вы перестали так напрягаться. Я хочу, чтобы вы отдохнули.
Сын (продолжая): Так вот я только что не прыгал перед ней – скажи ему, скажи ему, что я снова заторчал! Скажи ему это сама, он меня не понимает.
Кёршнер (продолжая общаться с матерью, в то время как сын разговаривает с отцом): Я хочу, чтобы вы отдохнули. Серьёзно, вам надо отдохнуть. У вас в голове так много задач, вы так много...
Мать: Да он мне это уже предлагал. Он (отец) говорил мне: «Пожалуйста, успокойся. Если что-то не так – скажи мне, и я поговорю с ним». Но я не могу делать вид, что меня ничего не волнует.
Кёршнер: Хорошо. Послушайте…
Мать: Мне постоянно кажется, что только я могу ему помочь, и при этом мне кажется, что от того, что я делаю, ему только хуже.
Кёршнер: Хорошо. Послушайте, давайте попробуем сделать что-нибудь отличающееся от того, что вы делали…
Сын(вмешиваясь в разговор): Мамочка, я вижу, как ты пытаешься сделать всё, что в твоих силах, и если бы ты знала, как эта мысль ранит меня, когда я снова колюсь!
Кёршнер: Джордж, погоди, дай нам кое-что обсудить.
Мать: Мне не кажется, что он (отец), он (брат Джорджа) или он (другой брат Джорджа) смогут ему помочь.
Кёршнер: Конечно, это сложно, но ведь мы видим, что то, что мы делали до сих пор, не давало результатов, не так ли? Факты говорят – это не работает. Я понимаю вашу озабоченность, но то, как вы пытаетесь справиться, не помогает, вот и всё. Ваша голова забита кучей переживаний, может быть, поэтому у вас не выходит. У вас слишком забита голова, правда?
Когда у родителей возникает затянувшаяся надолго проблема с ребёнком, психотерапевт должен изменить характер их действий. Иногда ему необходимо раскритиковать то, что они до сих пор делали. Если он будет это делать, объясняя, что это связано с их личностными особенностями, то немалая часть сеанса после этого будет посвящена тому, что они будут доказывать свою невиновность и неправоту психотерапевта. Но если он займет позицию, что дело не в них, просто так уж случилось, то им будет проще воспринять его доводы. В данном случае, общаясь с матерью, психотерапевт старается, корректируя её поведение, щадить её чувства.
Мать: М-м-м…
Кёршнер: Так вот сейчас я предложил бы вам побеспокоиться исключительно о своих проблемах, а если вам не нравится что-либо в поведении Джорджа, то просто скажите об этом вашему мужу, и пусть он сам разберётся с Джорджем, хорошо? Так будет лучше, согласны?
Мать: Хорошо.
Сын(иронически): Да, ведь у нас с ним прекрасный контакт.
Кёршнер: Подожди, Джордж.
Сын: Он меня прекрасно понимает, и я его прекрасно понимаю, и у нас с ним сейчас самые наилучшие отношения, не так ли, папа?
Кёршнер: Погоди, Джордж, погоди. (Обращаясь к отцу) Вы готовы к этому?
Отец (Озадаченно): Повторите ещё раз, пожалуйста.
Кёршнер: Если ваша жена тревожится о чём-то, что касается Джорджа, и ей хочется спросить его о чём-то, или поговорить с ним, то может она попросить вас это сделать, и вы это сделаете?
Отец: Конечно.
Отец даёт твердое согласие, и уже следующие его слова показывают, что он намерен взять на себя ответственность за сына.
Кёршнер: Уважаю ваш выбор.
Сын (обращаясь к матери): Когда ты собираешься поехать в Сауссайд?
Мать: Да, мы как раз там дом смотрели.
Отец (обращаясь к сыну): Ты свои… ммм…ты свои лекарства в понедельник пил?
Сын: Нет, я был…чёрт возьми, хочешь, я их сейчас выпью? Меня этот метадон делает сонливым, ты сам говоришь, что я как выпью его, выгляжу как наркоман.
Отец: А в клинике ты был?
Сын: Папа, ну ты же знаешь, что метадон действует 80 часов. Я могу четыре дня его не принимать без того, чтобы у меня началась ломка.
Мать: Хорошо, но всё же ты каждый день можешь туда ходить?
Сын: Ну и зачем мне это? Впрочем, это нужно не мне, этого требует закон. Таков закон.
Мать: Хорошо, но почему тогда ты…
Отец: Так почему ты всё-таки не ходил…
Кёршнер(обращаясь к матери): Стоп, сейчас вы снова пытаетесь его уговаривать. Вы снова и снова пытаетесь его уговаривать.
Сын: Ну, я… ну, я не был просто потому, что я не пошёл. Я был с девушкой. Нет, ну, конечно, я должен туда ходить.
Отец: Ты не выполнил их указаний, потому, что ты должен был принимать…
Сын: Я и вам соврал.
Отец: А ну-ка послушай меня. Ты должен был сдавать тест на наркотики в моче – ты его в понедельник сдавал? У тебя что – с мочеиспусканием проблемы?
Директивное предписание матери общаться с сыном только через отца выглядит просто, но на деле она является стержнем проводимой семейной психотерапии, и от способности психотерапевта добиться её реализации напрямую зависит результат всей терапии. В своём кабинете психотерапевт становится сотрудником дорожно-патрульной службы, регулирующим, как дорожное движение, трафик общения в семье, блокирующим прямое движение между матерью и сыном, и направляющим его в объезд – через отца. Он поддерживает общение между отцом и сыном и ограничивает разговоры сына и матери. Психотерапевту приходится постоянно бороться с инерцией семейной системы и попытками вернуться к прежнему положению, когда сын и мать находятся в симбиотической связке, а отец вытеснен на периферию. При этом следует ожидать, что все три члена семьи будут предпринимать действия, направленные на возврат к прежнему порядку. Одним из этих действий является угроза прекращения психотерапии.
Сын: Не трогайте их. Дело не в них, а во мне, это я кололся героином. Я уже говорил об этом Генри (психологом-консультантом наркологического центра) . И мне ничего не остаётся, кроме как сказать: «Я снова укололся». Я делал это бесчисленное количество раз, и в этот момент я как будто бы забываю о своих обещаниях, хотя на самом деле я всё помню...
Отец (прерывая его): Ты когда в последний раз это делал, в воскресенье?
Сын (продолжая): И мне после того, как я уколюсь, становится ещё тяжелее от всего этого на душе, вы в состоянии это понять? Я больше так не могу, мама.
Отец (прерывая его): Так ты когда это делал в последний раз? В это воскресенье?
Сын: Нет, в субботу.
Отец: Ты кололся в эту субботу?
Мать: Опять.
Кёршнер(останавливая её): Погодите.
Отец: Почему?
Сын: Почему? Почему я делаю снова и снова? Сам не знаю, просто это происходит. Этого никто не может объяснить.
Отец(обращаясь к психотерапевту): Без вас мы бы в этом не разобрались.
(Позже в этом сеансе):
Сын: Я больше не приду сюда, Сэм, я тебе уже об этом говорил.
Третий сын: А я приду.
Сын: Я разговаривал об этом с Генри, когда мы обсуждали мои лекарства. Тебе стоит сюда ходить, а мне бестолку.
Психотерапевт находит простой и чёткий ход в ответ на угрозу молодого человека прекратить занятия, эмоционально показывая то, что ему небезразлично то, что будет с пациентом.
Кёршнер: А я прошу тебя прийти. Я прошу тебя прийти. Я хочу, чтобы ты пришёл сюда ещё хотя бы раз через неделю. Давай попробуем хотя бы неделю делать, то, что мы задумали, чтобы увидеть, как это работает.
Сын: Потому что, знаешь, я решил уехать от всего этого. А когда меня здесь не будет…
Мать: Да никуда ты не уедешь.
Сын: Что? Спорим, что я это сделаю?
Мать: Да ничего ты не сделаешь. Единственное, что ты умеешь в этой жизни – это продавать героин своим приятелям.
Сын: Ну, мама, в жизни много путей. Буду как-нибудь крутиться.
Кёршнер (прерывая его): Эй, Джордж! (Свистит ему) Джордж, погоди одну неделю – я хочу увидеть, как всё это сработает.
Сын: Я не хочу сюда больше приходить. Ты сам с ними разговаривай, Сэм.
Кёршнер: Я потом с тобой отдельно поговорю.
Сын: Хорошо, поговорим.
Кёршнер: Отлично, договорились. Так вот я тебе вот что скажу…
Сын: Меня никто не понимает. Я – просто дурак и дебил. У меня психическое заболевание…
Третий сын: Да тебе самому это нравится.
Сын: Да, я от этого всего просто в восторге.
Третий сын (плача): Тогда зачем ты повторяешь это снова и снова? Сколько можно? Ужасно всем весело!
Сын: О, глянь, я был уверен, что ты будешь плакать.
Третий сын: Да пошёл ты, пидор!
Сын: И тут ты прав.
Третий сын: Да, я прав!(со слезами выбегает из кабинета)
Сын: Он прав. (вставая) Заходи назад и садись.
Кёршнер: Он никуда не убежит.
Сын: Меня это мало волнует. Это его дело.
Отец: Да тебя вообще ничего не волнует.
Сын: Меня действительно мало что волнует. Я хочу...
Отец (перебивая): Тебе просто всё пофиг.
Сын: Я столько горя этим людям причинил, что меня уже больше ничего не способно волновать. Поэтому я хочу уехать навсегда.
Отец (вставая так же, как и сын): Сэм, мы тебя ждём.
Кёршнер: Сэм, это и моё время тоже. (Обращаясь к третьему сыну, который направляется к выходу) Ты куда собрался?
Третий сын: Я пошёл домой. Я с вами не поеду.
Для психотерапевта всегда возникает сложная ситуация, когда кто-то во время сеанса, эмоционально декомпенсировавшись, покидает его кабинет. Если это произошло с психически больным членом семьи, то важно принять решение, надо ли его возвращать, и кто конкретно должен за ним отправиться. Иногда в таких случаях стоит просто продолжить спокойно работать с оставшимися в кабинете родителями, расценив это как сигнал от семьи, что им сейчас важнее пообщаться именно в этом формате. Однако в данном случае психотерапевт уже успел ранее провести беседу с родителями наедине, так что этот вариант тут бы не подошёл. Обычно в этом случае имеет смысл послать за молодым человеком кого-нибудь из родителей. Для того, чтобы более чётко установить семейную иерархию, послать стоит того, кто на данный момент признан в семье главным, или того, кого психотерапевт призвал взять на себя ответственность за ребёнка.
Однако в данном случае оказывается непонятно, сможет ли отец привести ушедшего сына, или всё это кончится одними переживаниями без всякого результата. И здесь психотерапевт принимает наиболее подходящее решение: он сам отправляется за юношей и приводит его назад в кабинет, к родителям и двум другим братьям. Эта демонстрация того, как стоит поступать тому, кто готов реально управлять процессом, может стать важным моментом для отца, подталкивая его продолжать брать власть в свои руки.
Кёршнер(возвращаясь): У нас тут ещё есть о чём поговорить, кроме всего этого. (Обращаясь к отцу): У вас не будет сигареты?
Отец: Пожалуйста.
Кёршнер: Спасибо. (Обращается к сыну) Послушай, ты сейчас явно расстроен, и я не хотел бы, чтобы в таком состоянии ты съезжал из дома.
Сын: Я всё равно так поступлю.
Кёршнер: Ты в понедельник в клинике был?
Сын: Что?
Кёршнер: Ты в клинике был?
Сын: Нигде я не был и никуда идти не собираюсь.
Кёршнер: Ты на прошлой неделе вообще клинику посещал?
Сын: Что? Ну, после того, как я укололся, я был там, кажется, вчера вечером. Генри ещё не в курсе – я ещё поговорю с ним и попрошу у него ещё один шанс, если он не решит бросить общаться со мной, потому что я только болтовнёй и занимаюсь. Я бы смог удерживаться и не торчать, если бы постарался, но я ведь не стараюсь. Я ведь понимаю, что я не постоянно говорю то одно, то другое. И выходит, что я пытаюсь, но у меня никак не получается.
Кёршнер: Я тебя услышал.
Сын: Если бы вы могли ещё понять!
Кёршнер: Я понял.
Сын: Никто мне не верит, все говорят: «Он какой-то припадочный». Это знаете как говорят: «Я в дерьмо вляпался». И всё – всё пропало! (Сбрасывает с себя пиджак) Вот представьте – всё упало, как этот пиджак, брюки, вся одежда, я весь голый, как новорожденный, перед вами! Я как ребёнок, который говорит: «Я буду вести себя хорошо!» Вот и всё, вот так всё это и происходит.
Мать: Доктор, это у него психическое заболевание?
Сын: Да, я психбольной.
Мать: Я не могу в это поверить!
Сын: Это болезнь, такая болезнь.
Мать: Я не понимаю, почему так вышло!
Кёршнер: Погоди. Ты говорил, что твои родители не понимают, насколько тяжело тебе с этим справляться.
Сын: Так они и не понимают.
Кёршнер: Вы понимаете, как тяжело вашему сыну?
Мать: Не понимаю.
Сын: Они не понимают. Я люблю их, но…
Мать(прерывая его): Не может такого быть, чтобы мой ребёнок любил меня, как ты говоришь, и любил своего отца, и при этом хотел…
Сын (прерывает её, вскакивает и кричит): Но я забываю о тебе, когда я вижу своего ребёнка, по имени Героин!
К концу первого сеанса оказывается разработанной стратегия психотерапии данного случая. У психотерапевта уже неплохо простроенные отношения с семьёй и чёткий план работы. Его задача на первом этапе – заставить отца заниматься проблемами сына, а мать – заниматься отцом, и через него решать проблемы сына. Подобного рода перемены могут привести к нарастанию напряженности между супругами и появлению угрозы их расставания, на что сын, скорее всего, отреагирует декомпенсацией своего состояния. Задачей психотерапевта здесь должно быть укрепление психотерапевтического альянса родителей с ним и их отношений между собой, но работа при этом должна быть сфокусирована на том, ради чего семья пришла к психотерапевту: на проблеме наркомании.
На следующем сеансе психотерапевт встречается с одними родителями:
Кёршнер: Следующие четыре недели будут непростыми.
Мать: Для Джорджа?
Кёршнер: Моя задача – вас к этому подготовить, и для этого вы должны понимать, с чем вам придётся столкнуться. Это будет непростой период. И мне сегодня важно понять, чем я могу вам лучше всего помочь, исходя из того, что вы сами сегодня решите делать, для того, чтобы в течение этого периода ваш сын не употреблял наркотики. Это действительно критически важный момент, от которого зависит успех всего лечения. Станет понятно, среди прочего, как ваш сын отреагировал на детоксикацию.
На второй неделе пациенту была проведена детоксикация, и он был снят с большой дозы метадона. На следующем сеансе выясняется, что в этот период у супругов возник конфликт, в процессе которого мать била посуду в доме, после чего сын снова стал употреблять героин, а отец – применять меры физического воздействия на него. Так что не прошло и недели, как предполагавшаяся последовательность событий реализовалась: состояние сына улучшилось, родители начали конфликтовать, и пациент немедленно вернулся к употреблению наркотиков. Однако на этот раз кое-что изменилось: отец активно включился в борьбу с употреблением сыном героина.
На очередном сеансе присутствуют родители с сыном, страдающим наркоманией.
Кёршнер: Вы спокойнее.
Мать: Да.
Кёршнер: Как вам это удаётся?
Мать: Просто всё хорошо, и мне хорошо.
Кёршнер: Ну, как-то недавно вечером у вас дома был просто шторм.
Мать: М-м-м.
Сын: Да, нас штормило.
Кёршнер(обращаясь к отцу): На этой неделе я увидел, как вы совершали реальные действия для того, чтобы ваш парень смог стать таким, каким он может быть.
Отец: Да, тут уж вопрос ребром стоял.
Кёршнер: И вам удалось добиться своего, правда? Вы, действительно, в этой ситуации смогли проявить…
Отец: Ну, если бы он не повёл бы себя таким образом… я бы не..
Кёршнер(обращаясь к матери): Вам стоит гордиться им, правда?
Мать: М-м-м..
Отец: Я не знаю, чем тут гордиться.
Кёршнер: Так вы им гордились?
Сын: Чем ты гордилась?
Мать: Тем, что я не стала их останавливать.
Сын: Что ты не стала останавливать?
Мать: Ну, я знала, что никто из них по-настоящему бить другого не станет.
Кёршнер(прерывая болтающего Джорджа): Джордж, помолчи.
Мать: Он бы никогда не ударил своего отца.
Кёршнер: Правильно.
Мать: А он мог. Он мог просто убить его.
Отец: Да сам я уже с понедельника или вторника хромаю. (все смеются).
Сын: Да нет, этого не было. Просто он шёл со мной по улице, просто не отставал от меня и всё повторял: «Вернись домой, тупой ублюдок, вернись домой! Тебя не пугает всё это? Ты действительно хочешь снова начать подыхать от всего этого?»
Отец: Ну, я только твердил: «Давай поговорим».
Отец вернул домой своего сына по примеру того, как психотерапевт на сеансе возвращал в кабинет другого сына.
Сын: Давай поговорим, ага, и получи ещё удар (жестами показывает, как его били). А с правой не хочешь попробовать? Голова провентилируется и просветлеет (смеётся). Двоечкой пробил, а ещё говорил, что ты уже давно завершил спортивную карьеру. Ты же меня сам учил бить с левой. Так что считай, что твои болезни улетучились вмиг после удара правой в подбородок. И ещё спрашивает потом – ничего не болит?
Кёршнер: Но ты же не будешь отрицать, что отец реально сделал для тебя самое замечательное – помог тебе сохранить достигнутый результат, помог в итоге обрести уверенность в самом важном для тебя вопросе.
Сын: Действительно, я в итоге так ничего и не употребил в этот раз. Я смог устоять. Я уже шёл туда, но произошло чудо, и я удержался.
Отец: Ну, вы всё это уже знаете. У нас на той неделе всё было так хорошо, мы с такой радостью о нём разговаривали, он сам вёл себя отлично. А потом нам назначили этот атрессин – и всё рухнуло. Так что это ещё была небольшая врачебная ошибка.
Очень важно, чтобы до начала психотерапии терапевт достиг договорённости с психиатрами, о том, чтобы те не назначали никаких лекарств без согласования с ним. Если госпитализация или лекарственное лечение проводятся без согласования с психотерапевтом, то, скорее всего, процесс психотерапии кончится неудачей. В данном случае подобное соглашение до начала психотерапии не было достигнуто. После проведения детоксикации пациенту было назначено лекарство, которое должно было снизить тягу к употреблению наркотиков, это не было предварительно проговорено в процессе психотерапии, и в итоге эта попытка завершилась неудачно: молодой человек снова употребил героин – с одной стороны, реагируя на обстановку в семье, но, с другой стороны, протестуя против назначенного лечения.
Психотерапевт в общении с членами семьи не должен критиковать своего коллегу, но должен найти в его действиях что-то позитивное. Именно так и поступает специалист, когда разговор возвращается к этой теме.
Отец: А вообще, все это выглядела так, как будто эта небольшая врачебная ошибка дала ему право употреблять наркотики.
Кёршнер: М-м-м..
Отец: И вообще, мне кажется, что после выхода из стационара он хоть раз, но должен был попробовать уколоться. Ну что, добился своего?
Сын: Я только один раз.
Отец: Только один раз. Ну что же, тебе это было надо, и ты это сделал.
(Позже в этом сеансе)
Кёршнер: Я же говорил вам, что это будет трудная неделя.
Мать: Да, я помню, но я надеялась, что всё обойдётся…
Отец: Когда мы впервые пришли сюда, то он только что вышел из стационара, и это меня дезориентировало. Он так хотел этого, и был явный эффект от лечения, и тут…
Мать: Это уже в третий раз (имеется в виду проведение детоксикации). Ну он же отлично выглядел, не правда ли?
Кёршнер: Он был немного астенизирован, но выглядел действительно хорошо. Действительно, эффект от лечения был хорошим.
Мать: Он выглядел хорошо, и он мне сказал, что…
Кёршнер(прерывая мать и обращаясь к отцу): Погодите минуточку. Помните, вы говорили, что была сделана какая-то ошибка?
Сын: Это была не ошибка.
Мать: Ошибкой было то, что он бездельничал.
Отец: Ну так он же был в стационаре.
Сын: Я не хочу сидеть на налтрексоне.
Кёршнер: Но он же был назначен после курса детоксикации, так что это не было ошибкой.
Мать: Ну, я имею в виду, что, знаете, мы думали…
Сын: Я был на сорока миллиграммах. И это через шесть дней после отмены, и знаете, что это значит? Вы знаете, что если кто-нибудь из вас при этом нарушит режим лечения, то вы умрёте.
Кёршнер: Во-первых, это не было ошибочным назначением, потому что его организм был очищен от наркотика в процессе детоксикации. Это самое главное и самое важное.
Отец: А теперь его организм снова загажен.
Сын: Нет, потому что это было только один раз, в прошлую пятницу, и уже прошла неделя.
Психотерапевт пытается перейти ко второй стадии терапевтического процесса, стремясь сфокусировать внимание членов семьи на сложностях в отношениях между родителями.
Кёршнер: И всё же давайте вернёмся к работе. Итак, Джордж ещё вносит раскол между вами, вносит проблемы в вашу жизнь, не считая всего прочего, так?
Мать: Да, он делает наши проблемы ещё более сложными.
Кёршнер: Так вот мне интересно, как долго вы намерены позволять ему отягощать жизнь вас обоих? Я так понял, что вы намерены переехать в новый дом – что ж, у вас есть возможность всё начать в новом доме сначала.
В психотерапии часто бывает очень полезно обыграть под каким-то поводом идею о том, чтобы начать всё сначала для того, чтобы начать серьёзные перемены. Немного позже психотерапевт использует другой подход для решения супружеских проблем родителей.
Кёршнер(обращаясь к матери): Сейчас, когда ваш муж взял, пользуясь моей помощью, на себя заботы о сыне – как ваши дела? И как вам кажется, что ещё мы должны сделать? Меня всё же тревожит, что вы по-прежнему слишком загружены. У вас переезд, и ещё ваша работа, и куча других вещей, за которые вы несёте ответственность – меня беспокоит, что вам приходится по-прежнему тревожится из-за всего этого.
Отец: Она не может не думать о нём, она не может смириться с мыслью, что он может оказаться на улице как бездомный, как беспризорник, или начинает воровать, вот в чём её проблема. Ей так долго пришлось в жизни быть сильной. Если он не возьмется за ум, то я совершенно не настаиваю, чтобы у меня в доме жил инвалид. Ладно бы у него рук и ног бы не было – это другое дело, а тут передо мной здоровый парень..
Мать: И знаете, о чём я думаю? Что в этом случае я оставлю его (отца), и буду до конца биться за него (за сына).
Кёршнер: М-м-м.
Отец: А знаете, о чём я думаю? Я в таком случае склонен к тому, чтобы самому уйти от неё и пусть живёт с ним сколько хочет.
Здесь у психотерапевта возникают серьёзные проблемы. Мать затронула главный семейный конфликт, и она заявляет о своем намерении и дальше не соблюдать границу между поколениями, собираясь оставить отца и жить с сыном, а отец в ответ говорит, что он не будет против. Вместо того, чтобы провести четкую границу между ними и сыном, родители вновь затевают строительство патологических семейных отношений в стиле Эдипова треугольника. Ловушка для психотерапевта здесь состоит в том, что, начнет ли он обсуждать эти вопросы хоть с практической, хоть с общефилософской позиции – он признает реальность такого решения. Психотерапевт, однако, находит другой путь, позволяющий отвергнуть эту идею матери.
Кёршнер: А знаете, что думаю я? Более идиотской идеи я ещё не слышал.
Мать: Я знала, что вы так и скажете (все смеются).
Отец: Мне так тоже кажется.
Кёршнер: Что ещё ваш муж может сделать для вас, чтобы вы могли меньше беспокоиться о вашем сыне?
Мать: Он для этого ничего не может сделать. Это может сделать он (указывает на сына), если станет …
Кёршнер: Да нет, у нас всё получится – и я ещё поработаю с Джорджем отдельно, и вместе подумаем что сделать. Но что именно ваш муж мог бы сделать для вас, чтобы вы меньше волновались? Кроме того, что он будет и дальше разговаривать с Джорджем, контролировать его, разбираться с его проблемами и всем прочим накопившимся дерьмом, что он может сделать именно для вас? Что ваш муж может сделать именно для вас?
Мать: Да ничего для меня он не может сделать, я чувствую, что только я одна могу с этим всем справиться.
Отец: Я что-то тебя понять не могу, я, наверное, отупел. Так что тебе надо?
Мать: Мне кажется, что я лучше справлюсь с этим делом, чем ты.
Кёршнер: М-м-м..
Отец: Ты говоришь о проблемах Джорджа?
Мать: Да, по-моему, я справлюсь.
Сын: Сдаться проще всего.
Кёршнер: Итак, что мы имеем. На самом деле, как выяснилось вы совершенно не горите желанием передавать мужу ответственность за Джорджа, с одной стороны, потому что вы считаете что и сами в состоянии справиться, с другой стороны, потому что вы опасаетесь того, что он не выдержит, взорвётся и выгонит Джорджа из дома, и тогда вы будете крайне расстроены и уйдёте вместе с Джорджем.
Мать: Да, я так думаю, что я так и поступлю.
Кёршнер: Так, хорошо, это понятно.
Мать: Но я на самом деле не знаю, как я со всем этим справлюсь.
Кёршнер: Ну, я сейчас просто описал то, о чём вы думаете. То, как вы представляете дальнейшее развитие событий.
Мать: М-м-м..
Кёршнер: Однако я хотел бы отметить, и ваш муж это подтвердит, что он как мужчина способен лучше понять характер проблем вашего сына, и благодаря этому может справиться лучше – ведь вы мама.
Далее в этом сеансе психотерапевт высказывается на тему того, что, как ему кажется, хотел сказать, но так и не сказал отец.
Кёршнер: Вы, кажется, как-то говорили, что, с вашей точки зрения, ваш сын получит максимум пользы именно в том случае, когда вы с вашей женой сможете быть вместе, заедино – об этом же, вроде бы, шла речь.
Психотерапевт исходит из предположения, что и он сам, и родители пациента хотят одного и того же. Он определяет, что родителями становятся для выполнения совместной работы, от результатов которой люди ждут радости и удовлетворения. Однако не факт, что сами родители нацелены на то же самое – они совершенно не торопятся перейти от согласования своих родительских отношений к коррекции отношений супружеских. Как только намерение психотерапевта становится очевидным для них, в разговоре начинают появляться многозначительные паузы и прочие признаки того, что они и далее предпочли бы общаться друг с другом через больного наркоманией сына.
Отец: Если бы он мог выздороветь, я бы заново занялся бы его воспитанием в этом новом доме.
Кёршнер: Правильно ли я понял, что, если бы он выздоровел, вы с женой смогли бы быть ближе друг к другу?
Отец (после паузы): Ну да, наверное… Если бы он мог выздороветь, в доме бы были комфорт и достаток… Тогда бы, наверное, всё было бы хорошо…
Кёршнер (обращаясь к матери): А вам бы это понравилось?
Мать(после паузы): Да, я была бы не против, чтобы мы так жили. Но я бы не стала там жить, если бы сын не был бы с нами, и с ним не было бы всё хорошо. Если этого не будет – я никогда не смогу быть счастлива, что бы ни происходило вокруг.
Кёршнер: Конечно, конечно. Итак, вот направление нашей работы. Мы намерены работать для того, чтобы ваш сын поправился, а вы стали ближе друг к другу.
Отец (после паузы): Да, это так.
Кёршнер: Это очень важно, чтобы вы смогли быть вместе. Ведь это же даже со стороны видно, насколько вы зависите друг от друга.
Психотерапевту важно проинтерпретировать тревогу родителей как знак того, что им важно много работать для того, чтобы наладить их отношения. Эта интерпретация совершенно не обязательно должна отражать истинные чувства родителей друг к другу, её цель – направить психотерапевтическую работу в необходимое русло. Таким образом психотерапевт осуществляет проекцию в будущее.
Кёршнер: Итак, допустим, что он нашёл работу и уже около месяца успешно проработал. Какие цели вы далее поставите перед ним?
Отец: Пусть начинает копить деньги.
Кёршнер: Вы ему, ему скажите.
Отец: Начинай откладывать деньги. Покупай то, что ты хочешь, пусть у тебя будет всё то, о чём ты мечтаешь – это отлично. И оставляй матери немного денег на ведение хозяйства, вот и всё.
Кёршнер: Вы хотели бы, чтобы он остался жить с вами?
Отец (продолжая): У тебя есть своя комната…
Кёршнер: Так вы хотели бы, чтобы он остался жить с вами?
Отец: Да, до тех пор, пока он…
Сын: Я бы хотел, Сэм, сказать вам правду.
Отец: Он может оставаться с нами всю жизнь. Путь он, живя в нашем доме, женится, заводит детей, и всё такое.
Сын: Вы же видите, они очень одиноки.
Кёршнер (замечая, как мать отрицательно качает головой): Смотрите, ваша жена не согласна.
Отец: Да, вижу.
Мать: Я не хочу, чтобы он женился.
Отец: Она не хочет, чтобы он женился. Она хочет, чтобы он был с ней всю жизнь.
Сын: Она так одинока.
Отец (обращаясь к психотерапевту): Я хочу, чтобы вы правильно меня поняли. Она хочет, чтобы сын оставался с ней всю жизнь. Я не против, чтобы он жил с нами, пока не выздоровеет.
Сын: Ты говоришь о выздоровлении?
Кёршнер: Правильно ли я понял, что вы хотите, чтобы он оставался с вами столько, сколько вам отведено на этом свете?
Выясняется, что ценности психотерапевта, соответствующие более либеральной культуре, не соответствуют ценностям родителей. Для того, чтобы страдающий зависимостью сын смог обрести свободу, психотерапевт начинает работу с ценностями семьи, которая благодаря этому сможет встать на путь конструктивных изменений.
Сын: Конечно.
Мать: А почему бы и не так?
Сын: Пока я не выздоровею, Сэм, я же говорил вам.
Кёршнер: И вам бы не хотелось, чтобы он женился, и у него появились дети, и вокруг вас бегали внуки?
Сын: Это им не интересно.
Мать: Ну, если это случиться, я подумаю, что мне делать. Но мне хочется, чтобы он остался жить с нами.
Отец: Да и к тому же, когда я состарюсь – а я уже старюсь, годы берут своё…
Мать: Я вообще бы не хотела, чтобы у моих детей были дети.
Кёршнер: Почему?
Мать: Ну, просто не хочу.
Кёршнер: Я правильно понял, что вам надо, чтобы он оставался с вами и вы всю жизнь могли заботиться о нём?
Отец: Я не хочу всю жизнь заботиться о нём.
Сын: Ну, на самом деле я…
Кёршнер: Вам придётся кормить его и обеспечивать все его потребности.
Мать: Ну я же готовлю на себя и мужа, что мне, тяжело будет накормить ещё одного?
Отец: Пока он не будет готов уйти в самостоятельную жизнь.
Сын: Да, это единственный путь.
Мать: Да, мне кажется, что это здесь лучший вариант. Хотя… хотя я не настаиваю.
Кёршнер: Послушайте, но на самом деле это путь к тому, чтобы он оставался с вами столько, сколько вам отведено.
Отец: Нет, ей важно, чтобы он вовсе не заводил свою семью.
Кёршнер: Погодите, давайте разберёмся.
Мать: Нет, ну если он сам решит жить самостоятельно, и мы будем знать, что у него там всё отлично, то хорошо, пусть будет так. Я хочу, чтобы у него всегда был свой уголок, где он сможет делать то, что он захочет – ну, конечно, кроме того, что я не потерплю в своём доме.
Кёршнер: А как вы справитесь с тем, что он начнёт свою самостоятельную жизнь?
Мать: Ну, если он сам этого захочет – тогда ладно.
Кёршнер(обращаясь к отцу): А вы?
Отец: Конечно, я тоже буду не против.
Сын: И в этом наша цель?
Отец: Да, действительно, это и твоя, и наша цель. Наша общая цель в том, чтобы ты выздоровел.
Психотерапевт последовательно убеждает родителей в том, что им стоит оставить в покое сына и начать заботиться друг о друге, даже несмотря на то, что, как подчёркивает сын, им сейчас ни до кого другого, кроме него, нет дела. И час этой терпеливой, настойчивой работы, как показывает дальнейшее развитие событий, даёт свои плоды. На этом этапе сеанса психотерапевт производит символическое физическое разъединение сына и родителей.
Кёршнер(обращаясь к сыну): Сядь поближе ко мне.
Он передвигает стул сына поближе к себе, и они вместе смотрят на то, как разговаривают родители.
Сын: Здесь неудобно.
Кёршнер: Ничего, давай посмотрим, как у них это будет получаться. Посиди тут.
Сын: Да я это каждый день вижу.
Кёршнер: Посиди, посмотри.
Сын: И сколько мне на них пялиться?
Кёршнер: Я бы хотел, чтобы они попробовали поговорить сами, без тебя. Могли бы вы, как родители, обсудить между собой, каким именно путём должен прийти к выздоровлению ваш сын, и достигнуть договорённости об этом. Что конкретно он должен делать, а что нет, и каким именно должно быть будущее вашего Джорджа. Я попрошу вас поговорить об этом – обращайтесь не ко мне, обращайтесь к ней.
Отец: Единственное разногласие между нами состоит в том, стоит ли ему жениться. Но и она склоняется к тому, что, если он выздоровеет, ему лучше найти в этом мире себе девушку.
Мать: Как ты можешь говорить о том, что я против того, чтобы он женился, когда пока тут просто не о чём говорить? У него нет невесты, у него никогда не было никакой девушки, с которой он был бы в более-менее серьёзных отношениях! Ничего этого и близко не было, а ты пытаешься рассуждать о том, чего я хочу.
Сын: А откуда ты знаешь, кто у меня был?
Кёршнер: Погоди.
Мать: Да знаю я, кто у тебя был, одно дерьмо!
Кёршнер: Ну вот, опять вы разговариваете с сыном, вместо того, чтобы беседовать со своим мужем.
(Позже в этом сеансе):
Кёршнер: Вы хотите, чтобы у него были хорошие жилищные условия в вашем доме?
Отец: Да.
Кёршнер: И вот, допустим, он стал готов к жизни. Как это будет для вас?
Мать: Да я буду только счастлива.
Кёршнер: Это хорошо.
Мать: М-м-м.
Кёршнер: И вы готовы работать для этого?
Мать: Работать для чего этого?
Кёршнер: Работать для того, чтобы вы были уверены в том, что он готов к самостоятельной жизни, для того, чтобы он не ушёл в эту самостоятельную жизнь слишком рано, для того, чтобы, когда он начнет жить самостоятельно, ваш муж смог поддержать его как морально, так и материально, направляя его и следя за верностью избранного им пути. А вы смогли на этом пути благословить его.
Нередко психотерапевты склонны считать, что в подобных случаях проблема состоит в том, что кто-то из родителей не даёт ребёнку отправиться в самостоятельную жизнь. Но не следует забывать и о том, что параллельно и ребёнок может не давать родителям избавиться от опеки над ним. Когда родители начинают говорить о том, что они готовы отпустить сына в самостоятельную жизнь, то он начинает сопротивляться этому.
Сын: Они говорят, что смогут жить без меня, но чем больше они об этом говорят, тем больше я убеждаюсь, что на самом деле они без меня не проживут.
Отец: Почему?
Мать: Почему?
Сын: Потому что я вам нужен.
Отец: Для чего?
Мать: Зачем?
Сын: Вы пока сами ещё не понимаете.
Мать: Ты, наверное, знаешь обо мне что-то, Джордж, чего не знаю я. Ты говоришь об этом так, как будто без тебя у меня разовьётся, скажем, рак, и я от него умру.
Отец: Ты имеешь в виду, что я скоропостижно умру, и твоя мать будет нуждаться в тебе?
Мать: Нет, ну, знаешь, мне как-то совсем неплохо будет жить без лишних хлопот в своём собственном доме.
Кёршнер: Вы можете сказать своему сыну, что вы сможете обойтись без него?
Мать: Я смогу обойтись.
Кёршнер: Отлично, вот и скажите ему это. Скажите ему это сами.
Мать: Я так думаю, что если ты живёшь в гармонии с собой, то можно обойтись без кого угодно.
Кёршнер: Так скажите Джорджу, что вы сможете жить без него.
Мать: Я ему это говорила. Я ещё в машине ему это сказала.
Кёршнер: Скажите ему это прямо сейчас.
Мать: Хорошо. Я не нуждаюсь в тебе, Джордж.
Кёршнер(перебивая): Скажите ему как можно более твёрдо, что вы не нуждаетесь в нём, и скажите ему вместе, что вы не хотите, чтобы, когда он выздоровел, он был рядом с вами, потому что вы не нуждаетесь в нём.
Отец: Мы любим его, но мы не нуждаемся в нём. Он нуждается в том, чтобы найти себя.
Сын: Сейчас это так.
Отец: И потом тоже.
Мать: Найти себя и жить в гармонии с собой необходимо в любой момент жизни.
Отец: И друг другу мы тоже нужны.
Кёршнер: Вы хотели бы, чтобы он остался с вами, для того, чтобы он заботился о вас, не так ли?
Мать: Нет, ну не на всю же жизнь.
Кёршнер: Да, на самом деле вы этого не хотите.
Мать: Мы уже – два пожилых человека. Как он сможет быть счастлив, живя с двумя стариками?
Третий сеанс стал поворотным пунктом в психотерапии. Ведь ранее в этом сеансе мать высказывалась так: «Ну ведь есть же множество семей, где сыновья живут с родителями, и все там вполне счастливы. Эти мальчишки приходят и уходят когда захотят. Иногда они не ночуют дома по выходным. Я знаю одного парня, который работал с моим другим сыном, я ещё была знакома с его тёткой. Ему было то ли двадцать восемь, то ли тридцать лет, и он прекрасно жил с мамой и папой. Мне кажется, потому, что они были уже старенькими и нуждались в нём. А его старшие сёстры повыходили замуж. Так что я не вижу тут никакой проблемы».
Теперь мать высказывается по-другому:
Мать(обращаясь к сыну): Может быть, тебе стоит поговорить с Эдгаром, и понять, насколько он несчастен о того, что живёт со своей мамой. Ему бы очень хотелось куда-нибудь её деть, и на самом деле это его самое заветное желание. Дело не в том, что он не любит её, но рядом с ней он совершенно разучился думать своей головой. Совершенно разучился. И жениться он не смог – так же, как и Роберт. Роберт вообще не может оставаться дома, когда его мать там.
Отец: Эдгар глубоко несчастлив, живя в родительском доме.
Мать: Он так несчастен, что это просто ужас. Все его шутки и смех – это всего лишь маска. А так он глубоко несчастен, достаточно просто поговорить с ним.
Далее беседа на сеансе фокусируется на вопросах поиска работы или выхода на учёбу, а также отсоединения от родителей. Психотерапевт подталкивает родителей больше разговаривать друг с другом – в первую очередь про сына, и уже потом обсуждая их собственные дела. Через три недели, на седьмом сеансе, положительные изменения уже становятся очевидны.
Кёршнер: У вашего сына была чудовищная тяга к героину. И если он сейчас не принимает его, это, несомненно, свидетельствует о том, что произошли существенные изменения. И, исходя из этого, столь же несомненно, что то, что вы делаете здесь, и то, что вы делаете дома, помогает ему держаться.
Отец: Я с этим полностью согласен.
Мать(обращаясь к сыну): И ты помнишь, что я говорила тебе, что я не хочу, чтобы ты дальше общался с тем парнем?
Сын: Я общаюсь с теми, с кем я хочу.
Мать: А потом я из-за тебя расстроена, потому что этот парень мне не нравится. И ты знаешь, что…
Кёршнер: Но вас саму ведь никто не заставляет с этим парнем встречаться.
Мать: Нет, но я чувствую, что он способен снова затянуть Джорджа в наркотики, я уверена в этом. У него такое влияние на Джорджа, вы просто не представляете…
Отец: Если он затянет Джорджа в наркотики, то это проблема самого Джорджа.
Мать: В нём столько зла…
Кёршнер: Послушайте, что вам говорит ваш муж. Скажите ей ещё раз.
Отец: Это его проблема, вот и всё. И когда он не приходит домой ночевать, то это тоже его проблема, и только его.
Сын: Правильно.
Кёршнер: А что вы имели в виду?
Отец: Я имел в виду, что мне не нравится, когда он ночует вне дома. Он сейчас должен жить с нами, он проходит лечение, и я не хочу, чтобы он ночевал вне дома.
Кёршнер: Ясно. Тогда давайте…
Отец: Это всё, что я хотел сказать.
Кёршнер: Ясно. Тогда давайте установим на этот счёт в семье соответствующее правило.
Мать: Я ему тоже об этом говорила.
Сын: Ты не можешь устанавливать правила для двадцатишестилетнего человека (это его возраст).
Мать: Ничего, мы с твоим отцом здесь установим эти правила. Мы с твоим отцом именно за этим и пришли сюда, и мы намерены помочь тебе.
Кёршнер(обращается к сыну, который с грустным видом поправляет свою причёску): Эй, Джордж, ты не мог бы закончить прихорашиваться и вернуться ненадолго к нам, в этот тяжкий для тебя день?
Сын: Ничего тяжкого для меня тут нет. Я пришёл сюда обсуждать то, что надо мне, а на остальное мне плевать.
Кёршнер: Твои родители – они настаивают, чтобы ты ночевал дома.
Сын: Да ну, неужто? Что ж, это заставляет меня подумать о том, чтобы уйти в самостоятельную жизнь несколько быстрее, чем я планировал. Знаете, ведь я им не нужен. Да и вам-то не особо важно, смогу ли я справиться. Вам всем пофиг. Вы же сами сказали, что вы не нуждаетесь во мне.
Кёршнер: С чего ты это взял?
Сын: Я сам это собственными ушами слышал.
Кёршнер: И как ты сам понял, о чем это всё?
Сын: Я понял, что, когда я поправлюсь, мне надо будет уйти жить своей жизнью.
Кёршнер: Они не говорили о том, что они ограничивают твою свободу уходить или возвращаться, речь шла о том, что в настоящее время им тревожно…
Сын: Если я не ночую дома.
Кёршнер: Вот именно это они имели в виду.
По мере продолжения психотерапевтического процесса родители и сын всё в большей степени сталкиваются с перспективой необходимого ухода сына во взрослую жизнь, но теперь это уже не вызывает декомпенсации его психического состояния, и положительные сдвиги становятся всё более заметными. Три недели спустя молодой человек уже устраивается на работу и обдумывает возможность учёбы и переезда в отдельное жильё. И здесь появляется высокая вероятность обострения тлеющего супружеского конфликта. Родители начинают обсуждать возможность собственного расставания и того, кто будет рядом с их сыном вместо них.
Сын: Мне уже осточертел этот район, я тут чувствую себя больным. Я бы переехал в восточную часть города. Я бы хотел, чтобы вы помогли мне снять там какой-нибудь уютный уголок, и оттуда я буду ездить на работу.
Отец: Хорошо.
Сын: Вы будете знать, где я, и желательно, чтобы там был телефон, чтобы вы всегда могли позвонить мне по любому вопросу, и, если надо, обратиться за помощью.
Кёршнер: Отлично. И первым шагом к этому будет нахождение работы.
Отец: А вторым шагом должно быть то, чтобы она изменила свою точку зрения о том, что ей сюда больше не стоит приходить.
Кёршнер: Хорошо. Джордж…
Мать: Я действительно думаю не приходить сюда ближайшую пару недель. Ходите без меня.
Кёршнер(обращаясь к сыну): Джордж, ты не мог бы пока нас покинуть? Я был бы благодарен тебе за понимание. Я попрошу тебя взять справку из колледжа, и потом мы с тобой поговорим ещё отдельно об этих вещах. Я раньше сам работал в колледже, и у меня есть здесь с кем посоветоваться относительно того, как тебе лучше действовать.
Сын: Хорошо (уходит).
Кёршнер(обращаясь к матери): Конечно, вы не обязаны приходить на каждый сеанс. Возможно, если вы считаете, что так будет лучше, вам действительно стоит немного отдохнуть. Потому, что – несмотря на то, что вы с Джорджем периодически конфликтуете, – то, что вы делаете, вне зависимости от того, верите ли вы в это или нет, вносит огромный вклад в те позитивные изменения, которые происходят с ним.
Мать: Я так больше не могу, мне надо как-то переключиться.
Кёршнер: Чего именно вы не можете?
Мать: Ничего не могу. Всё, что мне сейчас хочется – это побыть в одиночестве.
Кёршнер: Помните, как вы танцевали с вашим мужем в Нью-Джерси?
Мать: Где?
Кёршнер: Или что это было за место, о котором вы мне рассказывали?
Отец: Какое место?
Кёршнер: Так вам просто хочется побыть в одиночестве?
Мать: М-м-м.
Кёршнер: Вы с мужем – такие остроумные люди.
Мать: Вам так кажется?
Кёршнер: Нет, мне так не кажется. (Пауза) Я на днях разговаривал с Джорджем по телефону. И среди тех вещей, которые у него вызывают страх, он особенно отметил то, что вы можете развестись.
Мать: Ну, может быть, это его к чему-нибудь полезному и подтолкнёт. Во всяком случае, мне так кажется.
Кёршнер: Нет, это на самом деле его самый главный страх.
Мать: Почему?
Кёршнер: Потому, что он чувствует себя виновным в этом. И этот страх и чувство вины…
Мать: Ну, это однозначно, что он в этом виноват.
Кёршнер: Мне так не кажется. А почему он виноват?
Мать: Вам так не кажется? Ну, я не знаю… когда он валялся в больнице или его просто дома не было, мы жили неплохо.
Кёршнер: Вам лучше, когда вы живете без него?
Мать: Да.
Кёршнер: Это действительно так? (Обращаясь к отцу) Джордж, это правда?
Отец (после паузы): Я как-то растерян.
Мать: Ну нет, пожалуй, хорошо было только тогда, когда он лежал в больнице. Я иначе до сих пор тревожусь о том, где он и что с ним.
Кёршнер: Ага, понятно, что вам легче, когда он лежит в стационаре, а что происходит в другие моменты?
Это – типичная реакция членов семьи на ребёнка с психиатрическими проблемами. Когда последний лежит в стационаре, внутрисемейные и супружеские отношения стабилизируются, Лечение, в основе которого – помещение в стационар и лишение свободы, консервирует семейные проблемы.
Мать: Ну, это по-разному бывает.
Кёршнер: Как бы то ни было, это его жутчайший страх. Его нет дома, а у него постоянная мысль – как вы, ему надо постоянно убеждаться, по-прежнему ли вы живёте вместе. Это безумие, но он постоянно чувствует свою ответственность за то, чтобы вы оставались вместе. Он живет с этим ужасным страхом, и вы можете догадаться, насколько этот страх сильный.
Отец: Я не знаю, чего она хочет добиться этими постоянными размышлениями о том, не стоит ли нам расстаться.
Кёршнер: Что ж, попытайтесь разобраться (жестом предлагая отцу напрямую спросить об этом у своей жены).
Мать: Я ничего от тебя не хочу, дело во мне самой. Я думаю о себе. Тебе хорошо, тебя никогда ничего не волнует. Ты ходишь куда хочешь и делаешь что хочешь, и я тоже хочу быть свободной. Я, например, хотела бы отправиться к своему брату, но я не знаю, что ты об этом думаешь. Я надеюсь, что ты не считаешь, что я хочу удрать от тебя с кем-нибудь.
Отец: А мне кажется, что хочешь. Тебе нужен кто-то ещё.
Мать: Это тебе надо, чтобы я этого захотела.
Отец: Клянусь Господом, что я этого не хочу.
Мать: Да нет у меня никого.
Отец: Я бы хотел, чтобы ты себе нашла кого-нибудь получше меня.
Мать: Да вы, мужики, всё равно все одинаковы.
Отец: Потому что ты заслуживаешь лучшей жизни, чем со мной, поверь мне. Это определённо так. Клянусь честью, ты достойна лучшего мужчины.
Мать (обращаясь к психотерапевту): Мы оба чувствуем свою вину друг перед другом.
Отец: Да не чувствую я никакой вины перед ней. Я просто считаю, что она крутит в голове всякую чушь
Кёршнер(после паузы): Скажите ей, почему то, что она крутит в голове, вы считаете чушью. Я не думаю, что она уже приняла какое-то решение, но, возможно, ей удастся объяснить это вам. Почему уйти из семьи для неё – глупость?
Отец: Я думаю, что самое лучшее, что она может сделать – это найти себе ещё одного мужчину. Завязать отношения на стороне.
Кёршнер: Вы хотите, чтобы она завязала отношения на стороне?
Мать: Ты считаешь, что я способна завязать отношения на стороне со всем этим кошмаром у меня в душе?
Отец: Да, ведь ты этого хочешь.
Мать: Да, мне ещё, кроме тебя, одного придурка не хватало.
Отец: Тогда у тебя и на душе будет легче, и здоровье улучшится.
Мать: Да ну? Это не мне, это тебе скорее помогает.
Кёршнер: Я ушам своим не верю. Вы советуете своей жене завести любовника, а она отказывается (смеётся). Довольно странный спор!
Мать: Ну, это проще всего сделать.
Кёршнер: Что проще всего сделать?
Мать: Пойти и найти кого-нибудь. Девушке это несложно.
Кёршнер: Но вы пока этого так и не сделали.
Мать: Да не собираюсь я это делать. И он прекрасно знает – если у меня кто-то появится, он будет первым об этом знать. Потому что тогда мне и вправду придётся уйти, и я в таком случае не стану его дурить и сама притворяться.
Кёршнер: Но вы пока этого так и не сделали.
Мать: Да, потому что не хочу этого.
Не стоит недооценивать степень эмоциональной вовлечённости в семейные дела внешне отдалившегося отца и интенсивность его переживаний по поводу предстоящего ухода сына из семьи. Важно наладить общение отца с сыном, с тем, чтобы прошлые обиды могли уйти, и чтобы сын, отправляющийся во взрослую жизнь, смог построить новые отношения с отцом. Поэтому психотерапевт на очередной сеанс приглашает только отца и сына.
Отец: Мне всё это уже чертовски надоело!
Кёршнер: Точно.
Отец: Он просто издевается надо мной. Кто он такой, чтобы так издеваться надо мной?
Кёршнер: Вы правы.
Сын: Ни над кем я не издеваюсь.
Кёршнер: Действительно, это же он – твой сын.
Отец: Ты правда думаешь, что ты надо мной не издеваешься?
Сын: А кто говорил мне: «Я сам осёл, и ты будешь ослом всю твою жизнь?»
Отец: Я сказал это один раз, а ты всю ночь это в голове теперь крутишь.
Сын: Да, у меня это действительно всю ночь в голове крутилось.
Отец: Господи, тебе что, больше подумать не о чем?
Сын: Да.
Отец: И что такого ужасного во фразе: «Я сам осёл, и ты будешь ослом всю твою жизнь?» Я же, по сути дела, сам признаю в ней, что я – тупой осёл.
Кёршнер: А как вы сами думаете, какие чувства эта фраза вызывает у вашего сына?
Отец: Ну он же сам сказал об этом.
Кёршнер: Правильно ли я понял, что это вызывает у него самые неприятные чувства?
Отец: Ну да, он чувствует себя тупым ослов, таким же, как и я.
Кёршнер: Нет, ему плохо от того, что его отец думает о себе так. Он сейчас беспокоится не из-за себя, он беспокоится из-за вас.
Отец: Тебе же двадцать пять, а мне – пятьдесят, я на двадцать пять лет старше тебя.
Сын: Да, это так.
Отец: Я в жизни ни черта не добился, и ничего, хожу и улыбаюсь. А ты ещё молод, и у тебя вся жизнь впереди.
Сын: Ты научился в этой жизни не только улыбаться.
Кёршнер: Он говорит, что вы научились в жизни не только улыбаться.
Отец: Дерьмо.
Психотерапевт умело меняет трагическую атмосферу общения на сеансе.
Кёршнер: Ну, хватит прибедняться. Вы умеете классно играть в гольф.
Отец: Да, я неплохо играю в гольф.
Кёршнер: Вам хорошо удаётся попадать, когда вы играете в гольф?
Отец: Да я в это воскресенье женщине проиграл. 21-18, положила меня на лопатки.
Кёршнер: Вы в этот день были не в форме. Но вообще, я хочу вам сказать, что вы абсолютно правы в том, что никому не будет лучше от того, что он и дальше продолжить жить с вами. Я с этим согласен, так что я думаю, что вы делаете всё правильно. Но мы же сейчас начинаем реализовывать наш план, и наша первая задача – чтобы он научился успешно себя обеспечивать.
Сын: Да я хоть завтра готов съехать.
Кёршнер: Постой, мы не этого от тебя сейчас хотим. Если ты идёшь этим путём, то…
Сын: Если уж ты собрался уходить, то уходить надо побыстрее, чтобы меньше было проблем.
Кёршнер: Нет, если ты спокойно всё это недели за две к этому подготовишься, то проблем, наоборот, будет меньше.
Сын: Да не уйду я через две недели. Он будет просить меня ещё пару недель подождать, потом – ещё, будто там, во взрослой жизни, чума какая-то.
Кёршнер (обращаясь к отцу): Джордж, как вы думаете, зачем потребуются лишние две недели? Если мы будем знать, что он уходит в нормальную взрослую жизнь, и у него есть жильё, и он зарабатывает достаточно? Будет ли тогда смысл удерживать его дома лишние пару недель?
Отец: Ну, если так - я согласен с вами.
Несмотря на то, что ещё было проведено один или два сеанса, семейная психотерапия на этом была, в сущности, завершена. В общей сложности она заняла несколько месяцев, сеансы проводились еженедельно. К концу психотерапии сын переехал жить самостоятельно. Через некоторое время отец и мать расстались. Тогда сын вернулся домой, и родители снова стали жить вместе.
Через два года после окончания терапии родители жили вместе. Их сын жил вместе с ними, работал менеджером на ответственном посту и успешно справлялся со своими обязанностями. Он не употреблял героин.
Через четыре года сын по-прежнему не употреблял героин. После некоторого периода самостоятельной жизни в том же городе он переехал в другой штат. Его родители по-прежнему жили совместно
Глава 10. Работа с больным, считающимся безнадёжным
Случаи, когда молодой человек не может своевременно покинуть лоно родительской семьи, способны приводить семейные отношения к затяжному кризису на многие годы. Пациент помещается в стационар, оттуда возвращается в семью, потом снова стационирование, и так длится много лет. Как у членов семьи, так и у помогающих им врачей и сотрудников правоохранительных органов вся эта кажущаяся бесконечной проблема начитает вызывать только усталость и раздражение. Если пациент склонен к агрессии, то уже не всякая клиника соглашается его принять на лечение, что приносит семье дополнительные трудности, связанные с бесконечной необходимостью поиска тех, кто мог бы помочь. Накладываются и материальные трудности: даже финансово благополучные семьи постепенно переходят от помещения своего отпрыска в наиболее дорогие и крутые лечебные заведения к тем, где подешевле, а затем – к бесплатным государственным стационарам, в которых врачи ограничиваются чисто медикаментозным лечением. Не потому, что эти врачи верят в то, что лекарства смогут вылечить больного – они просто не знают, что ещё может помочь.
Когда в такой стационар приходит психотерапевт, который желает работать по-новому, да ещё подталкивает действовать по-другому всех других, то не факт, что его поддержат. И у членов семьи, и у специалистов, которые много раз с энтузиазмом пытались сделать что-то для выздоровления этого пациента, а потом всё это заканчивалось ничем, обычно формируется психотерапевтическое выгорание, и они ничего более не хотят делать. Они просто отказываются от сотрудничества, считая всё это безнадёжным делом.
Психотерапевту важно понимать, что он пришёл сражаться не только с хронической болезнью пациента, но хронически проблемной ситуацией, в которую включены как специалисты, оказывающие помощь, так и родственники. Следует остерегаться быть пойманным в ловушку этих патологических взаимодействий и тем самым способствовать их стабилизации. Мне в связи с этим вспоминается одна семья из Нью-Йорка, в которой две дочери регулярно попадали в психиатрический стационар. Очередная команда психотерапевтов уже намеревалась вновь пойти тем путём в работе, который уже неоднократно приводил к поражениям, но тут послышался жалобный голос отца, который сказал: « Я проходил психотерапию в связи со всем этим уже двадцать четыре года. Мне уже шестьдесят пять лет, и я боюсь не успеть закончить эту психотерапию!»
В таких затяжных случаях семьи часто начинают ходить на терапию, но не делают ничего из обещанного. Предписания психотерапевта не выполняются. Члены семьи вроде договариваются о том, что они сами должны научиться справляться с проблемами больного, но как только у пациента возникает обострение, его немедленно снова отправляют в психиатрический стационар, не пытаясь ничего сделать самостоятельно, и тогда всё приходится начинать сначала. Иногда начинает казаться, что мы чего-то достигли, но сказывается разобщение членов семьи, и всё катится назад. Нередко вообще трудно понять, есть ли какое-нибудь продвижение вперёд, так как в семье кризис идёт за кризисом, пациент снова и снова декомпенсируется и уж и речи никакой нет о выходе на работу, переходе к самообеспечению или построении эмоционально значимых отношений за пределами семьи.
Одной из задач в работе с такими ситуациями является подталкивание всех вовлечённых в неё лиц к изменению обычного для них поведения. Не только один больной, называемый хроническим, а все действующие лица погрязли в хронической рутине. Поэтому очень важно найти способ так изменить ситуацию, чтобы эта рутина не смогла более воспроизводить сама себя. Так, я вспоминаю одну молодую женщину, которую её родители раз за разом отправляли в психиатрический стационар, когда она погружалась в депрессию и начинала неадекватно себя вести. Оказавшись в стационаре, она вскоре начинала жаловаться на то, что персонал плохо к ней относится. Тогда родители забирали её из стационара и сами начинали страдать чувством вины за то, что поместили её туда. Снова и снова они пытались утешить её, пока сами не приходили в изнеможение и возвращали дочь в стационар. Ситуация изменилась, когда я предложил родителям прекратить самостоятельно предпринимать усилия по её госпитализации при декомпенсации её психического состояния. На сеансе семейной терапии ей было сказано, что, если её что-то не устраивает в её психическом состоянии, ей следует сесть на автобус и самостоятельно отправиться на лечение – всегда полезно перекладывать на самих психически больных ответственность за последствия их действий. Дочь на сеансе дала гневливую реакцию и переселилась от родителей к бабушке, что изменило обычную семейную рутину и дало первый импульс к изменениям.
Вне зависимости от того, живет ли молодой человек, страдающий психическим заболеванием, с родителями постоянно или периодически, очень важно, чтобы между ними была достигнута договорённость относительно того, как они будут поступать в тех или иных обстоятельствах. Если их отпрыск найдет работу, а потом потеряете, будут ли они финансово поддерживать его до тех пор, пока он вновь не трудоустроится? А если он в принципе не захочет искать работу, то станут ли они его содержать далее до бесконечности или установят твёрдую дату окончания их поддержки? Им надо договориться и относительно ситуации, если он начнёт угрожать отправиться в психиатрический стационар вместо дальнейшего прохождения курса психосоциальной и трудовой реабилитации. Станут ли они посещать его там, и можно ли ему будет после выписки снова вернуться жить с ними? Что бы они не решили, они должны чётко объяснить молодому человеку, каковы будут неизбежные последствия тех или иных его действий. Что именно они решат делать – не столь существенно по сравнению с тем, чтобы они чётко исполняли задуманное, вне зависимости от того, насколько провокативно или жалобно будет вести себя молодой человек, чтобы вбить между ними клин или заставить их изменить их решение.
Один из способов работы с хронической проблемой – это установить чёткий критерий и дату его достижения, который будет подтверждать, что психотерапевтическая работа идёт в нужном направлении. Если к этой дате члены семьи, формально считающиеся здоровыми, по-прежнему выражают неготовность выполнять все взятые на себя обязательства, то психотерапевтическую работу лучше приостановить, нежели продолжать в тщетной надежде, что всё как-нибудь само собой образуется. Если проблемой является апатия пациента, необходимо, чтобы родители составили четкий план преодоления проблем с определением конкретной даты, когда больной под их давлением будет обязан начать какие-то конкретные действия. Весь психотерапевтический процесс должен быть сфокусирован на этой дате. Если решено, что пациент должен съехать из родительского дома, то важно точно определить крайний срок этого, и к этому времени должны быть произведены все необходимые приготовления. По сути, фокусирование на этом самом важном пункте опять же способствует самому важному – сплочению членов семьи.
Случай, описанный ниже, демонстрирует использование данного подхода в довольно непростой ситуации. Главной поведенческой проблемой больного была склонность к насилию, и терапевтический процесс соответственно был сфокусирован на этом. Семья достаточно долго находилась в поле зрения психиатров и правоохранительных органов, чтобы иметь все основания считать этот случай хроническим. Они стали рекордсменами по времени, в течение которого им отказывали в проведении семейной терапии, так как пациент оценивался как слишком примитивный для психотерапии, а вся семья – неготовой к ней. Отец пациента был рабочим, ему и матери было около пятидесяти лет. У больного было два старших брата, которые жили отдельно, и девятнадцатилетняя сестра, проживавшая с родителями и работавшая. Девятилетний брат пациента приходил на все сеансы психотерапии просто потому, что он ходил везде, куда ходили родители.
Сам пациент был 26-летним парнем приятной наружности, с закрученными вверх усами. Он был болен с 18 лет, когда он впервые попал в стационар. Множество раз он попадал в разные психиатрические стационары, ему ставились диагнозы шизофрении с параноидным синдромом и параноидной непрерывнотекущей шизофрении - таких больных не очень любят в порядочных психиатрических клиниках. Кроме того, сопутствующими диагнозами были пассивно-агрессивное личностное расстройство и умственная отсталость лёгкой степени. С рождения отмечалась полная глухота, соответственно, не была сформирована и речь. Глухонемота лишала его возможности полноценно функционировать в мире, где речь играет огромную роль, а слабое владение жестовым языком глухонемых не позволяло ему вписаться в их социум. Кроме того, у него отмечались эпилептические припадки. Его выгнали сначала из школы, а затем из профессионально-технического училища за плохое поведение. В последние годы он не работал и жил на пособие по инвалидности. Он часто употреблял запрещённые психоактивные вещества, из-за чего регулярно имел дело с полицией.
Психотерапевтом в данном случае был Сэм Скотт, знакомый с жестовым языком глухонемых. Во время сеансов психотерапии ему приходилось общаться данным образом с пациентом, а потом переводить его ответы для других членов семьи. Родители больного не знали языка глухонемых, а сам пациент слишком плохо умел понимать речь по губам. Поэтому семейное общение с больным было крайне ограниченным и сводилось к указаниям жестами с возможностью передачи только предельно простых сообщений. Данная психотерапия проводилась в процессе обучения семейной терапии, с постоянным присутствием супервизора за односторонним зеркалом.
На первый сеанс семья была направлена в кризисном состоянии, так как сын сбежал из психиатрического стационара. После побега он спокойно сел на автобус и приехал домой, а потом, со слов матери, которой позвонил психотерапевт с целью собрать на первую сессию максимальное количество членов семьи, переоделся и ушёл куда-то гулять. Несмотря на все усилия, добиться присутствия на первом сеансе живших отдельно старших братьев и 19-летней сестры оказалось невозможно. На первом сеансе были родители с больным сыном и его 9-летним братом.
В первую очередь психотерапевт постарался разобраться, как пациент и другие члены семьи общаются друг с другом.
Скотт(обращаясь к отцу): Он понимает вашу речь?
Отец: Я не знаю.
Скотт: Так, понятно.
Отец: Разве что он по губам может что-то понять.
Скотт (обращаясь к Стиву, пациенту): Ты можешь понять, что он говорит? Ты понимаешь его? (Стив знаками поясняет, что он может понимать речь по губам) Хорошо, посмотрим (Психотерапевт сомневается в том, что Стив может достаточно хорошо понимать речь по губам)
Психотерапевт обращается к теме пребывания Стива в стационаре
Скотт: Я знаю, что задачей любой больницы является пролечить пациента так, чтобы он в итоге смог выйти оттуда в лучшем состоянии.
Отец: Но почему они позволили ему уйти оттуда преждевременно?
Скотт: Поясните, что именно для вас означает «преждевременно»?
Отец: Ну, на прошлой неделе он же был там и никто не собирался его выписывать.
Скотт(громко говоря и одновременно переводя для сына свои слова на язык жестов): На прошлой неделе он был в стационаре.
Отец: А тут он вдруг решил, что он больше не хочет соблюдать режим и правила нахождения в больнице…
Скотт(переводит): Не слушался.
Отец: Он решал уйти домой и ушёл. Ну как можно позволять человеку покидать стационар в таком состоянии? Он же не соображает что делает.
(Позже в этом сеансе)
Отец: Понятно, что в больнице у него не было той свободы как дома.
Скотт(переводит): Не имел в больнице свободы как дома. (Обращаясь к матери): А что вы чувствуете по поводу этого?24
Мать: По поводу того, что Стив сбежал домой?
Скотт: По поводу того, что Стив сбежал домой.
Мать: Я не против того, чтобы он был дома, если только он…
Скотт (переводит): Она не против того, чтобы ты был дома.
Мать: Если он сможет нормально себя вести.
Скотт (переводит): Если ты будешь нормально себя вести. (переводит речь Стива на языке жестов): Через некоторое время я бы хотел жить отдельно. (обращаясь к матери) Что ещё вы в этой ситуации чувствуете?
Мать: Если он сможет нормально себя вести – я не против, но он не должен забывать, что он – часть нашей семьи.
Скотт (обращаясь к Стиву): Она сказала, что ты – часть их семьи, и, если ты будешь слушаться, то это возможно. (переводит речь Стива): Нет, говорит он, проблем не будет.
Мать: Я это уже слышала.
Скотт (обращаясь к Стиву): Она сказала, что раньше слышала это уже много раз. (переводит речь Стива): Не сразу, сперва надо проверить.
Мать: Да, надо сперва проверить и убедиться, что всё будет нормально.
Скотт: Как именно вы хотите убедиться?
Мать: А знаете, зачем Стив ушёл домой? Не ради меня, и не ради него (указывает на отца).
Скотт: Она спрашивает, знаем ли мы, зачем Стив ушёл домой? (Стив отвечает на языке жестов и психотерапевт переводит) Ему не нравилось в стационаре.
Мать: Так вот надо проверить, не будет ли повторяться прежнее поведение.
Скотт (обращаясь к Стиву): Вести себя как раньше – нельзя. Совсем нельзя. (обращаясь к матери): Так вы считаете, что если он будет соблюдать правила поведения в вашей семье и работать, то он сможет пожить в вашей семье, пока он не подыскал себе жильё.
Мать: Конечно.
Скотт(обращаясь к отцу): А как это вам?
Мать: А, у него всё равно не получится.
Скотт (обращаясь к Стиву): Она считает, что у тебя всё равно не получится. Она тебе не верит. Она тебе не верит.
Отец: Пока он лежал в больнице, мы впервые за эти семь лет пожили спокойно.
Скотт (обращаясь к Стиву): Она говорит, что впервые за семь лет они жили без того, чтобы ты хулиганил в семье. Впервые за эти годы.
Отец: Мы можем жить спокойно только когда его нет дома. Это как семь лет без отпуска.
Скотт (обращаясь жестами к Стиву): Семь лет, без отдыха.
Отец: Его обещаниям нормально вести себя дома верить нельзя.
Скотт (обращаясь жестами к Стиву): Тебе дома верить нельзя.
Отец: Он возбуждается – и всё в доме сразу вверх дном.
Скотт (обращаясь жестами к Стиву): Таблетки. (Стив жестами показывает на голову, и Скотт переводит): У него от таблеток голова болит.
Отец (выражая злость и недоверие): Ага, конечно.
На следующую встречу психотерапевт пригласил одних родителей для того, чтобы обсудить их сложности во взаимоотношениях с сыном
Скотт: В вашей жизни было так много сложностей из-за Стива. Всё как будто идёт по кругу. Вот всё становится плохо, и его отправляют в больницу. После больницы он находится в хорошем состоянии, вы его принимаете в семью, выделяете ему комнату в доме, и всё как будто ничего. Но затем снова его состояние ухудшается, и его снова приходится отправлять в больницу. Сколько раз он уже там был?
Мать: В нашем городском психстационаре? Шесть раз.
Скотт: Шесть раз.
Мать: И ещё раз два раза мы его отправляли в центральный госпиталь штата.
Скотт: Два раза он оказывался там. Один раз он был госпитализирован в связи с припадком, вы мне об этом говорили?
Мать: М-м-м..
Скотт: А что было во второй раз?
Отец: Он был под наркотиками.
Скотт: И после этого где он оказался?
Мать: Пришёл домой.
Скотт: Он пришёл домой и вы отправили его в стационар?
Мать: Да.
Отец: Его в тот раз в стационар не отправили, полиция сначала забрала.
Скотт: Ага.
Отец: Его повезли на Третью улицу, там, где у него второй раз в этот день были приключения.
Мать: Да.
Скотт: Так у него в этот день в скольких местах проблемы были – в двух или трёх?
Мать: В двух.
Скотт: Стрелял дуплетом.
Отец: Он сперва попытался изнасиловать домохозяйку. А потом его чуть не убили когда её муж, сын и их приятель поймали его. Полиция отвозила его туда для следственных действий.
Скотт:: М-да..
Мать: Я так думаю, что он хочет жить отдельно только затем, чтобы вести себя как угодно без всякого контроля.
Скотт: Действительно так (психотерапевт подчёркивает, что для 26-летного парня жить без контроля родителей нормально, но, с точки зрения матери, это – признак психического расстройства).
Мать: Жить так, чтоб мы не знали, что он делает. Но он так вскоре снова попадёт в беду. Он не сможет жить самостоятельно.
Скотт: Итак, исходя из всего этого, у нас снова и снова повторяется один и тот же цикл, в результате которого он попадает в беду. Как мы могли бы разорвать этот цикл?
Для того, чтобы разорвать цикл, надо убрать какую-нибудь его часть. Например, если важной составной частью цикла является психиатрический стационар, то можно подумать, почему бы вместо него не отправить в очередной раз такого пациента в тюрьму. В этом случае не только сам пациент оказывается в совершенно иной обстановке, с совсем другими правами. Для родителей в этом случае тоже многое меняется из-за того, что у них есть немало способов оказывать влияние на персонал стационара, в то время как с тюремщиками эти возможности намного меньше. Родителям не хочется терять влияние на сына, и поэтому их не радует возможность его попадания в тюрьму. Но если родители допускают как альтернативный вариант отправление сына в места лишения свободы, то меняется сам взгляд на проблему и из медицинской она становится дисциплинарной. Исходя из этого, психотерапевт и предлагает идею тюремного заключения как альтернативу стационарному лечению, и родители соглашаются рассмотреть этот вариант. Таким образом, состояние пациента было переформулировано из проблемы неизлечимого психического заболевания в проблему непослушания сына своим родителям, после чего во время дальнейшего течения психотерапевтического процесса они ни разу не поднимали вопрос о необходимости очередного стационарного лечения для стабилизации психического состояния пациента.
(На очередном сеансе):
Скотт (обращается к родителям и жестами переводит свои слова Стиву): Предположим, он не станет действовать так, как надо. Что конкретно вы предпримете, если он не станет вас слушаться?
Отец: Тогда ему придётся покинуть нашу семью.
Скотт (обращаясь жестами к Стиву): Не будешь слушаться – выгонят из семьи. Например, ударишь кого-то – отправишься в тюрьму. (обращается к матери): Вы готовы написать заявление в полицию, если он вас ударит?
Мать: Да, и ещё раз да.
Скотт (обращаясь жестами к Стиву): Если ты ударишь её, она напишет на тебя заявление и ты отправишься в тюрьму. Ты в тюрьму хочешь?
Стив: Нет (отвечает покачиванием головы).
Скотт (обращаясь жестами к Стиву): То же самое насчёт приёма запрещённых таблеток. Не принимать запрещённых таблеток – иначе те же последствия. (обращаясь к отцу) Вы готовы написать на него заявление в полицию, если он снова нарушит закон?
Отец: Определённо да.
Скотт (обращаясь жестами к Стиву): Нарушишь снова закон – пойдёшь в тюрьму. Что? Заявление напишут – и всё. Никаких запрещённых таблеток. Полностью прекратить их. Ты готов выполнять правила твоей семьи? Ты готов подчиняться отцу?
Сепарация от родительской семьи часто происходит неполноценно, если члены семьи при этом испытывают тоску, злость или раздражение. Если сын сепарируется приемлемым для родителей образом, в спокойной обстановке, то это создаёт благоприятные условия для изменения характерной для данной семьи последовательности действий. А изменить то, как он сможет покинуть родительский дом, можно, изменив правила его проживания в этом доме. На предыдущем сеансе психотерапевт попросил родителей написать для сына правила, и вот на очередной сеанс они пришли с ними. В процессе обсуждения правил для Стива его 19-летняя сестра вносит своё предложение.
Скотт (обращаясь жестами к Стиву): Бернис предложила, а мама и папа её поддержали в том, что ты не входишь в её комнату, если она говорит тебе: «Не заходи». (переводит речь Стива) Он говорит, что он стучится.
Бернис: Он никогда, никогда не стучится.
Скотт: Скажи ему это.
Бернис: (жестом изображая стук и отрицательно качая головой): Ты никогда, никогда не стучишься.
Когда психотерапевт добивается того, чтобы члены семьи установили для своего психически больного сына правила, то из этого не следует, что он уверен в готовности сына их выполнять или родителей – добиваться их исполнения. Правила на данном этапе – это просто нечто, на чём можно сфокусировать внимание членов семьи. Если родители смогут, может быть, впервые в жизни, достичь соглашения между собой по этому вопросу, то их сын сможет получить свободу из уз триангуляционных семейных связей - родители постепенно начнут учиться общаться напрямую, без него. Если же нет – разногласия между ними выйдут наружу, и с ними станет возможно работать. Рассыплется миф о том, что всё в семье хорошо, кроме психически больного сына. И тогда оказывается, что сын имеет право жить отдельно вне зависимости от того, достигнуто ли между родителями соглашение по поводу правил его поведения или нет.
Установление правил позитивно ещё и в том, что переводит сына из разряда сумасшедших в разряд вменяемых людей, способных отвечать за своё поведение. Очень важно, чтобы психотерапевт сделал акцент на способности сына соблюдать установленные правила, потому что родители никогда не согласятся на то, чтобы он жил самостоятельно, пока сами не убедятся в его способности позаботиться о себе. Кардинально меняется семейная установка на то, что он недееспособен. В процессе психотерапии вскоре выясняется, что сын на самом деле достаточно умен для того, чтобы занимать деньги у родителей и своевременно их отдавать, снимать себе жильё и находить средства на его оплату, а также себе на жизнь.
Также стоит подчеркнуть, что в своей работе психотерапевт отнюдь не стремится любой ценой ускорить сепарацию сына от родительской семьи, несмотря на то, что это заявляется как одна из важных целей психотерапии. В процессе обсуждения правил для сына специалист поднимает вопрос о том, чего хочет сам сын, а также обнаруживает, что родители совершенно не стремятся побыстрее выставить его из семьи.
Мать: Он хочет жить самостоятельно.
Скотт: Да, это хорошо, он должен научиться жить самостоятельно. Он сам хочет этого. Но он пока не смог жить за пределами дома и был вынужден вернуться в семью.
Отец: Хорошо, допустим, он хочет жить самостоятельно и сам решать, что ему делать. Ну а нам что с этим делать? Ведь я не уверен, что ему хватит воли сказать, когда надо, некоторым «нет».
Скотт: М-мм.. Давайте не торопиться и идти пошагово. Давайте сперва определимся с семейными правилами. Я совсем не против того, чтобы вы помогли ему найти отдельное жилье, но, по-моему, приучать его к самостоятельной жизни следует не спеша.
Отец: И всё же мне эта идея не нравится.
Скотт: Почему?
Отец: Я не думаю, что он сможет сам о себе позаботиться.
Скотт: Хорошо, тогда могли бы мы решить, что пока он остается дома и учится чётко исполнять семейные правила? И тогда уже посмотрим, в какую сторону нам следует сделать очередные шаги. Важно понять, насколько он способен вести себя ответственно. Например, бывает, что он занимает у вас деньги?
Мать: Он обычно всегда всё вовремя отдаёт, когда получает пособие по инвалидности.
Скотт: Ну, тогда об этом можно не переживать.
Мать: Нет, если я в курсе о его долгах, он всегда вовремя всё отдаёт.
Скотт: Итак, он всегда всё отдавал.
Мать: Угу.
Скотт: Значит, ответственно занимать деньги он способен. А что насчёт стирки своих вещей?
Мать: Я это сама всегда делаю.
Скотт: А сам он это дома способен делать?
Мать: Нет.
Скотт: Почему именно он не может? Вы ведь хотите подготовить его к самостоятельной жизни? Разве не к этому вы стремитесь?
Мать: Он знает, как пользоваться стиральной машиной. Он может ей пользоваться.
Скотт: А вашей стиральной машиной он может пользоваться?
Мать: Не знаю, сможет ли моей, но как-то он стиральной машиной пользовался. Ну, думаю, и моей сможет. Скотт: Итак, если ты будешь жить дома, ты обстирывать себя сможешь? Сможешь или нет? А гладить? (переводит) Так ты оплачиваешь за две недели… (Обращается к матери): Он говорит, что отдает вам половину своей пенсии по инвалидности за то, что две недели в месяц он может жить у вас дома на полном обеспечении. Это правда?
Мать: Ну, я… М-мм..
Скотт: Он говорит, что это так.
Мать: Он отдает мне 15 долларов.
Скотт(обращаясь к отцу): Почему вы смеётесь?
Отец: Я об этом понятия не имел (похоже, что всё обстоит именно так).
Мать: Ты насчёт 15 долларов? Он всегда отдавал их мне. Я занимаюсь домашней работой, вот он мне их и отдавал.
Скотт: Погодите, погодите! Мать подтверждает, что ты каждый месяц отдаёшь ей 15 долларов, а отец говорит, что он об этом понятия не имел. (обращаясь к отцу) Ну и как вам всё это?
Отец: Послушайте, но если он не…
Скотт: Я о том, что вам об этом никто ничего не говорил.
Отец: Хорошо…
Мать: Я тебе об этом говорила. Ты что, мне не веришь?
Отец: Ну, в доме много чего происходит, о чём ты мне не рассказываешь.
Мать: Ну, мне всегда важно, чтобы всё было тихо и спокойно.
Отец: Тихо или громко, но если он способен чётко рассчитываться с тобой … (пожимает плечами) Я прямо не знаю…
Мать: Да, он это делает и я тебе об этом всегда говорила.
Отец: Не помню такого.
Скотт: А кто у вас отвечает за поддержание мира в семье?
Мать: Я.
Скотт: А ваш супруг помогает вам в этом?
Мать: Ну, в семье много чего происходит, и я часто предпочитаю не волновать его. Разве что если со Стивом серьёзные проблемы случаются.
Скотт: Какого рода?
Мать: Ну, например, если он начинает угрожать мне или ей (указывает на дочь).
Скотт: А почему о других проблемах ему лучше не рассказывать?
Мать: Ну, он слишком бурно на всё это реагирует.
Скотт: Он слишком бурно на всё это реагирует и злится.
Мать: Точно.
Скотт: Особенно если Стив плохо себя ведёт.
Когда семья снова и снова проходит через циклические кризисы, её члены могут очень быстро менять свою позицию относительно происходящего для поддержания стабильности семейной системы. Вот психотерапевту удаётся выяснить, что как будто бы совершенно бестолковый и безответственный сын на самом деле вполне ответственно передаёт половину своих доходов матери за право проживать и питаться в доме. Мать скрывает эти свои доходы от отца, который злится ещё и на то, что из-за этого он не мог увидеть и оценить хорошие стороны своего сына. И вот мать в секунды с помощью психотерапевта переопределяет своё поведение, объясняя его теперь как заботу о поддержании семейного мира – она не сообщает отцу всего о поведении сына для того, чтобы спасти ребёнка от разрушительного отцовского гнева. Вообще, как правило, когда одному из членов семьи ставится диагноз параноидного синдрома, то в семье можно найти немало всяких «скелетов в шкафу» - они большие любители скрывать что-либо друг от друга. Так, например, в процессе данного сеанса вскоре выясняется, что отец утаивает от сына, что у него есть упаковка таблеток. Глухота сына делает возможным сохранить в тайне этот разговор даже в присутствии сына.
Отец: Только между нами: на днях полиция задержала и обыскала его на улице, и у него нашли это.
Скотт: Откуда вы узнали, что полиция задержала его?
Отец: Мне мальчишки рассказали. Они возвращались из школы и увидели, как его задерживают. Один из них живет по соседству, он сказал полицейским, что знает Стива и отведёт его домой.
Скотт: Так.
Отец: И вот они при нём обнаружили упаковку вот этих таблеток.
Скотт: Так если полиция нашла это при нём, то, может быть, я сообщу ему что произошло (показывая, что он может перевести Стиву, который сидит рядом с матерью, содержание разговора на языке жестов).
Отец. Погодите. Позже вы сами решите, надо это или нет, а сейчас я не хочу, чтобы он знал, что у меня это есть.
(Позже в этом сеансе):
Отец: После этих таблеток они как торчёные, как обкуренные. Или на пьяных похожи.
Скотт: Да, эти таблетки вызывают расслабление и сонливость.
Отец: Но он же, когда употребляет эти таблетки, правда выглядит как обкуренный.
Скотт: Они вызывают сонливость, поэтому это так выглядит. Я полагаю, надо сказать ему, что его таблетки у вас и вы в курсе происходящего, вот и всё.
Отец: Нет.
Скотт: Почему?
Отец: Я пока что хочу тайно следить за ним, пока он ещё живёт с нами.
Скотт: Какие именно действия вы подразумеваете, когда говорите, что намерены следить за ним?
Отец: Я хочу наблюдать за тем, что он делает. Он прячет их – а я знаю, где он их прячет.
Очередная семейная тайна вскрылась, когда сперва, на первом сеансе, мать сказала, что очередной чек на выплату пенсии по инвалидности сыну ещё не пришёл. Позже она призналась, что чек принесли, но по закону она не может отдавать его сыну. Ещё чуть позже, когда стало понятно, что законодательство более не препятствует ей отдавать сыну чек на выплату пенсии по инвалидности, мать продолжала его прятать.
Мать: У меня есть чеки на получение пенсии по инвалидности, но я не могу отдавать их Стиву – об этом меня предупредили, когда он лежал в центральном госпитале штата.
Скотт: Так он чеки получает или нет?
Мать: Их приносят, но я не должна отдавать их ему. Никаким образом не должна, пока мне не скажут, что теперь можно.
Скотт: Ага, понятно. (обращаясь жестами к Стиву Она сказала, что как только ты сам получаешь первый чек – снимай себе жильё и прочь из семьи.
(В одном из последующих сеансов)
Мать: Он не знает, что ему принесли ещё один чек. Я его спрятала, и он этого не знает. Мы будем держать его у себя, пока он не снимет себе комнату. Пока он не найдет себе жильё, оплатит его и поселится там. Я думаю, что так будет лучше. Пусть себе каждый день бегает осматривать почтовый ящик – чек уже пришёл, а он его проморгал. Думаю, что так будет надёжнее.
Скотт (обращаясь жестами к Стиву): Сколько у тебя в кармане денег? (Стив показывает жестами) Ты нищий.
Сын каждый день бегает смотреть, что принёс почтальон, а его мать держит в секрете то, что чек на получение пенсии уже пришёл. Одна из причин того, что она так поступает, состоит в том, что в этом случае она чувствует себя более защищённой, если в её жизни что-то пойдёт не так. Страх того, что жизненные обстоятельства могут выйти из-под её контроля, отозвался на очередном сеансе, где вновь присутствовали только родители. Она говорит, что «как-то летом ей пришлось пройти через ад».
Отец: Стив в тот момент вновь наелся запрещённых ему лекарств, а ещё выпил, и чувствовал себя Тарзаном. И он пошел за барменом выяснять с ним отношения . Ну, бармен обернулся, улучил момент и избил его. Сломал ему челюсть. Это случилось за пару дней до . .
Мать: М-мм..
Скотт(обращаясь к матери): Вы сказали «они».
Мать: О, Стивен…
Скотт: Так это Стивен и ваш муж заставили вас пройти через ад?
Мать: Ну, ещё мой сын Дик был дома, он тогда ещё не был женат. И Стивен устроил драку с тобой (обращается к мужу).
Отец: Нет, это началось на первом этаже, когда я спал.
Мать: Ну да, это началось у меня в комнате: пришёл Дик, зашёл ко мне и увидел, что Стивен угрожает мне. Тогда Дик его ударил, а потом побежал наверх, позвал отца и они вместе избили Стива, а потом отвезли его в больницу.
Скотт: Так Стивен бил вас в вашей комнате?
Мать: А потом нога Стива была в гипсе, а во рту его была проволока. Его пришлось везти в больницу для того, чтобы сопоставить костные отломки.
Скотт: Так вы сказали, что вам пришлось пройти через ад.
Мать: Так это и был для меня ад
Скотт: Расскажите об этом поподробнее.
Мать: Всякий раз, когда я везла его к доктору по поводу его поломанных челюстей, он надеялся, что врач наконец вытащит эту проволоку. Он из-за неё не мог нормально есть, и мне приходилось пищу измельчать блендером. Он мог своим поведением разозлить доктора, а потом, выйдя из больницы, хромой, на костылях, он мог отбросить костыли в сторону и отказаться садиться в машину.
Скотт: А как поступал ваш муж, что вам пришлось проходить через ад?
Мать: В любом случае это лето для меня было адом.
Скотт: По сути, вы говорите о том, что вы нуждались хотя бы в небольшой помощи от мужа.
Мать: Да я им об этом уже множество раз говорила…
Скотт: Я вас прошу, скажите ему, пожалуйста, ещё раз – что вы хотите.
Мать: Если он в этом состоянии – просто постарайся его просто успокоить. Он после своих таблеток становится очень агрессивным, просто очень агрессивным.
Скотт: А теперь скажите это именно ему.
Мать: Да я ему уже множество раз говорила. Ты разве не помнишь, что я тебе об этом говорила?
Скотт: Скажите ему это снова.
Мать: Мне пришлось пройти через ад тем летом.
Когда сын ведёт себя нормально, между родителями накапливается напряжённость. Когда психическое состояние сына снова декомпенсируется, его родители вынуждены сплотиться в борьбе с ним и это временно уменьшает напряжённость в отношениях между ними. Этот цикл продолжил свою работу на первых неделях психотерапии. Сын сперва вёл себя хорошо, и между родителями начал обостряться конфликт; затем сын стал вести себя неадекватно, и они, забыв о взаимных обидах, сплотились и начали бороться с его проблемами.
На сеансе родители отрапортовали, что сын всю неделю вёл себя хорошо. Внимательно ознакомившись с составленными родителями правилами для сына, психотерапевт заметил, что он всё же нарушил одно малозначительное правило – курил в своей спальне.
Скотт: Вы не сказали ему (мужу) о том, что он курил.
Мать: На этой неделе?
Отец: Не сказала.
Мать: Не сказала.
Скотт: Почему?
Мать: Он периодически перестаёт со мной разговаривать, пытаясь меня воспитывать, так что мне сложно делиться с ним всем.
Скотт: Давайте поговорим об этом, а? Давайте обсудим это между вами. Ведь всё равно когда-то придётся это сделать.
Мать: М-мм..
Скотт: Он должен знать, что если он будет курить в спальне, то это неизбежно будет иметь для него последствия. Какие последствия для него в этом случае должны наступать?
Отец: Да я его просто вышвырну.
Скотт: Вы его вышвырнете? Куда?
Отец: Вон из дома.
Скотт: Надолго?
Отец: Вышвырну как собаку.
Скотт: Хорошо ли это будет?
Отец: Хорошо.
Скотт: По-моему, это будет слишком жёстко. И даже жестоко.
Отец: Просто мне так надоели всякие скандалы дома, а тут снова он. Я уже сыт этим по горло.
Скотт: Вы оба считаете, что последствия курения должны быть именно такими?
Отец: А что я ещё могу с ним сделать?
Скотт: Я не могу устанавливать в вашей семье правила, спросите лучше свою жену. Что вы чувствуете в данный момент?
Мать (со злостью): Так ты хочешь сказать, что, если он ещё раз нарушит правила, ты его вышвырнешь из дому?
Отец: Если это…
Мать: Ты сам поставь себя на его место. Как тебе тогда будет?
Отец: Но ему же всё равно придётся жить самому.
Скотт: Ну, в этом вопросе вы уже в своё время достигли соглашения.
Отец: Вообще, если его нет дома, то нет и проблем.
Здесь мы видим, как при относительно нормальном поведении сына нарастает напряжённость между родителями. На следующей неделе сын снова наелся лекарств, и разногласия между родителями тут же испарились.
Скотт: Итак, ребята принесли его домой.
Отец: Да, они нашли его на улице.
Скотт: Так, значит, на улице (переводит это сыну, который изображает полную невиновность и жестами поясняет «Я пришёл сам и выпил кофе». Психотерапевт вновь обращается к сыну): Я сейчас поговорю с отцом и узнаю, что на самом деле случилось, а потом спрошу твою версию. (Обращается к отцу): Так ребята принесли его домой и сказали, что подобрали его на улице. Он в сознании был?
Отец: Да нет, он был в полной отключке, и им пришлось волочить его домой.
Скотт: Ясно.
Отец: И мне его на собственном горбу пришлось тащить наверх. И так мы уже семь или восемь лет живём.
Скотт: Это ужасно, вам, действительно, приходится нелегко, но я сейчас хотел бы…
Отец: Если бы он захотел бы покончить с собой, то стоило бы дать ему это сделать – поплакали бы, да и успокоились.
Скотт (обращаясь к матери): А вам так тоже кажется?
Мать: Верите ли, иногда да, особенно как он снова что-нибудь выкинет, и у нас снова дома полицейские, а он опять в наручниках.
Скотт: Вы, должно быть, в такие моменты испытываете просто ужасные чувства.
Мать: Знаете, как я на самом деле себя в такие моменты чувствую?
Скотт: Как?
Мать: Я в один из таких моментов сказала сестре, что я сейчас мечтала бы быть на кладбище с букетиком цветов у его могилы, зная, что он там теперь спокойно лежит и не причинит никому вреда. Вот честно вам говорю.
Скотт: Вы действительно это чувствуете?
Мать: Вот именно так.
Скотт: А вы?
Отец: Точно так же.
Мать: Я бы тогда знала, что он и сам отмучился, и другим вреда не причинит. Потому что он никогда не остановится – разве это не так?
Скотт: Скажите это ему сами.
Психотерапевт отправляется посоветоваться с супервизором, в то время как отец обращается к сыну
Отец: Если ты сдохнешь, все будут только рады. Все будут просто счастливы. Да, да, сдохни и осчастливь нас этим. Нет, нет, сдохни по-настоящему, чтоб тебя в могилу закопали. Да, тебя!
Мать: Ты если сам жить пойдёшь, то из проблем вылазить не будешь.
Если родители постоянно нападают с проклятиями на сына, то может показаться, что при таком отношении ему будет только легче сепарироваться от семьи. Но нет – несмотря на то, что сперва они ведут себя агрессивно, делая вид, что хотят избавится от него, как только он действительно уходит от них, они прилагают все усилия чтобы вернуть его в семью. Психотерапевту следует помнить, что как бы злобно не вели себя родители в отношении своего ребёнка, на самом деле ими руководит глубоко спрятанное желание ему добра. И это желание добра становится очевидным далее, когда психотерапевт возвращается от супервизора к семье.
Отец: Да я ни черта для него не хочу делать, мне плевать, что с ним произойдёт, и я хочу сделать всё, что в моих силах, чтобы он побыстрее свалил жить самостоятельно!
Скотт: А какие у вас чувства по поводу того, что только что сказал ваш супруг?
Мать: Да, я тоже согласна с тем, что будет лучше, чтоб он побыстрее ушёл в свою жизнь.
Скотт: А он сам что об этом думает?
Мать: Я только что ему сама об этом сказала.
Отец: Ну, она несколько иначе к этому относится – она же мать.
Скотт: Давайте с этим попробуем повнимательнее разобраться. Вы сказали, что она…
Отец: Она не так жёстко настроена, как я.
Скотт: М-мм…
Отец: Я полагаю, что я сделал всё, что мог, я из кожи вон лез. Я очень волновался, когда мы шли сюда к вам в первый раз обсуждать, можно ли ему позволить снова жить с нами дома. Я тогда надеялся, что он сможет измениться.
Скотт: А что вы чувствовали, когда отец сказал, что ему плевать, что произойдёт в дальнейшем с сыном, и ему важно лишь, чтобы сын дома не появлялся?
Мать: Я тоже хочу, чтобы он ушёл в свою жизнь, но мне небезразлично, что с ним будет.
Скотт: Что именно вас заботит?
Мать: Ну я же беспокоюсь, я же беспокоюсь о нём вне зависимости от…
Скотт (обращаясь к отцу): Её беспокойство о нём может стать для вас проблемой.
Мать: Да нет, это не станет для него проблемой.
Скотт: Почему не станет?
Мать: Просто потому что я – одна, а он – другой. Мы по-разному думаем и по-разному действуем. У меня все мои чувства внутри. Я не привыкла плакать, ругаться или истерить по какому угодно поводу. Такая уж я.
Скотт: А как вам кажется, он знает, что вы чувствуете?
Мать: Я думаю, да.
Отец: Знаю.
Скотт: Я тоже уверен, что он знает – просто посмотрите ему в глаза.
Мать: Я вам уже говорила, что когда Стив оказался в больнице, он пошёл его навещать, а не я. Я не пошла. И когда Стив убежал из больницы, дома был он, а я не стала отводить его назад.
Скотт: Вам действительно свойственно держать свои чувства внутри.
Мать: Да, я такая, и я всегда была такой. Я была такой и до замужества, так что меня никому не изменить не удастся.
Скотт: Я не хочу вас менять, вы просто очаровательны такая, какая вы есть.
Отец: Да, она такая и есть.
Скотт: Очаровательная? Вы тоже согласны со мной?
Для того, чтобы разорвать существующий патологический цикл, требовалось достичь стойкой стабилизации состояния Стива, чтобы психотерапевт мог сосредоточиться на решении супружеских проблем его родителей. Встал вопрос – как замотивировать сына вести себя адекватно? Так как его базовой ценностью были деньги, то они и были использованы для этого. На седьмом сеансе психотерапевт заключил со Стивом пари, что он не сможет воздерживаться от приёма запрещённых ему медикаментов. Пари было заключено в присутствии родителей, дата его заключения была торжественно написана на доске, отец стал гарантом соблюдения его условий. Психотерапевт кратко суммировал для Стива договорённости: «Если у тебя снова возникли проблемы с лекарствами, то ты попал на пять долларов. Если у тебя не будет проблем с лекарствами – ты нажил пять долларов. Пять долларов есть? Клади их сюда!»
Сначала пари было заключено на две недели, по истечении которых пари было перезаключено на вдвое больший срок. Сын снова выиграл пять долларов, и очередное пари заключили на шесть недель. В то время, как сын вел себя хорошо, между супругами стала вновь нарастать отчуждённость. У них не возникало ссор, на которых смог бы сфокусировать своё внимание психотерапевт, они просто отдалялись друг от друга. Отец решил отправиться на охоту, чего он не делал уже несколько лет. Когда он отсутствовал, между матерью и сыном произошёл конфликт, который потенциально мог бы укрепить отца в мысли о невозможности отлучаться из семьи на длительное время.
Конфликт возник на девятой неделе работы – характерное время возникновения проблем при данном психотерапевтическом подходе. Это было классическое начало второго этапа терапии, как было описано выше, дебютирующего с рецидива возникавших ранее, и, казалось бы, уже успешно преодолённых, проблем. Стив во время обеда, на котором присутствовали мать, дочь и его младший брат, аффектировался и стал угрожать насилием. Мать потребовала, чтобы он немедленно покинул помещение. Он знаками попросил её успокоиться, но она по-прежнему требовала от него выйти. Тогда Стив схватил нож и стал им угрожать матери. За мать яростно вступилась сестра, а Стив в кладовке достал бейсбольную биту, угрожая избить сестру. В итоге никаких телесных повреждений никому не было нанесено, но сестра и мать были очень испуганы. Мать позвонила психотерапевту, который назначил сеанс, на который также был приглашён и уже вернувшийся с охоты отец. Сестра, хотя и обещала, на сеанс семейной психотерапии не пришла.
В данном случае, учитывая, в особенности, длительность существования проблем, очень важным для психотерапевта было придать случившемуся драматическую окраску. Важно было предотвратить очередной рецидив подобного в будущем, и в этом отношении простой разговор о имеющихся проблемах мало чем смог бы помочь. В работе с данной семьёй была одна особенность: сын никогда не считал, что, действуя агрессивно, он делает что-то плохое. Он заявил, что он не употреблял запрещённых лекарств, не причинял никому проблем, и вообще уже через несколько дней собирается съехать в отдельное жильё. Если бы этот эпизод был бы просто спокойно обсуждён, то сын, скорее всего, на сеансе стал бы отрицать содеянное, как он это ранее делал уже множество раз, а потом и вовсе забыл бы о происшедшем.
Когда психотерапевт готовился к проведению этого девятого сеанса, то он положил посередине комнаты бейсбольную биту и кухонный нож. Когда семья пришла на сеанс, то мать, Стив и его младший брат с интересом стали разглядывать эти предметы, догадываясь, зачем они здесь. Отец, которому ничего не рассказали о случившемся, как будто бы не заметил их и не придал их наличию никакого значения. Зайдя, он добродушно сказал: «О, у нас тут сегодня вечеринка!». «Ага, вечеринка», - ответил ему психотерапевт, садясь рядом с отцом.
Скотт(обращаясь к матери): Может, вам будет удобнее снять верхнюю одежду?
Мать: Да нет, я пока ещё погреюсь.
Скотт: Хорошо.
Мать: Не хочется ничего менять.
Скотт: Вы прекрасно выглядите. (Он жестами указывает на лежащие на полу бейсбольную биту и кухонный нож и начинает говорить , параллельно переводя свою речь на язык жестов глухонемых): Смотрите, я положил сюда эту биту и нож, но я не хочу обсуждать сейчас, зачем я это сделал, ни с вами(указывает на отца), ни с вами(указывает на мать), ни с тобой(указывает на младшего брата). Я хочу обсудить это со Стивом. Как это называется?(Психотерапевт поднимает бейсбольную биту, и Стив на жестовом языке показывает её название). Правильно, бита. А это как называется? (Психотерапевт поднимает кухонный нож, и Стив на жестовом языке показывает его название). Верно, нож. Как ты думаешь, почему я положил их здесь? Почему? Как ты думаешь, почему я положил их здесь? Что? (Стив жестами отвечает, что, наверное, они и раньше были здесь). Нет, я специально положил их сюда. Почему? Как ты думаешь, зачем я положил их здесь? (Стив отвечает) Это для детей? Нет, подумай! Зачем я их принёс? С какой целью? Нет, они мои, я принёс их сюда. Я принёс их сюда и положил их здесь. Зачем? Как ты сам думаешь? Что? (Стив улыбается и отвечает жестами) Бить? Этим? Кого? Кого надо бить по голове? Я принёс их сюда. (Стив изображает мяч) Нет, не мяч. Здесь нет мяча. Почему здесь бита и нож? (переводит слова Стива) «Когда я был маленький я играл в бейсбол» (психотерапевт поднимает нож) А это? Это что такое? Зачем это тут? Ты не знаешь?
Психотерапевт продолжает этот жёсткий допрос более 20 минут. При этом поза и мимика Стива из вальяжной и непосредственной становится агрессивной и злобной. Задача психотерапевта состояла в том, чтобы продолжать это давление до тех пор, пока сын не даст бурную эмоциональную реакцию и не осознает, что всё это обсуждение связано с тем, что недавно он с использованием ножа и биты угрожал своей матери и сестре. Родители и младший брат просто наблюдают, не вмешиваясь, за происходящим. При этом по мимике матери видно, что она прекрасно понимает, о чём идёт речь, отец же явно сбит с толку. Через 20 минут сын по-прежнему жестами говорит о своей невиновности, но выглядит явно обозлённым.
Скотт: Что? (сын отвечает жестами) Я сумасшедший? Хорошо, это один вариант. А ещё какая-нибудь причина тут может быть? Подумай! Подумай хорошенько!
Здесь психотерапевт приостанавливается и отправляется посоветоваться с супервизором за одностороннее зеркало. Мать же обращается к отцу:
Мать: Ты ведь знаешь, почему всё это лежит здесь на полу, не правда ли?
Отец: Кажется, догадываюсь.
Мать: Это то, что он использовал это то, что он использовал на прошлой неделе, и я рассказала об этом психотерапевту.
Отец: Использовал с какой целью?
Мать: Он стал просто безумным, когда я сказала ему, что он должен немедленно выйти.
Отец: Так что и как он использовал?
Мать: Он махал ножом, но никого не задел.
Отец: Это было когда я отсутствовал?
Мать: А потом он угрожал Бернис битой – точнее, не битой, а палкой, которую ты хранишь в кладовке. Так что когда мистер Скотт позвонил, я всё это ему рассказала, и вот почему они здесь лежат.
Психотерпевт, наблюдавший за этим разговором из-за одностороннего зеркала, заходит и садится на своё место.
Скотт(обращаясь к отцу): Как вы думаете, почему я принёс сюда всё это?
Отец: Жена мне уже всё рассказала.
Скотт: Может, об этом лучше вам со Стивом поговорить?
Отец(обращаясь к Стиву): Так что случилось на прошлой неделе, когда я поехал на охоту? Что было? (Стив жестами изображает оленьи рога, показывая, что отец был на охоте) Да нет, не со мной, с мамой что было?
Скотт (переводит): Он говорит, что мама никогда на охоту не ездит.
Отец: Так когда меня не было, что случилось дома?
Скотт (переводит): Ничего не случилось, я просто пошёл гулять с приятелем.
Отец (обращаясь к матери): Он действительно пошёл гулять со своим приятелем?
Мать: Он в этот день никуда не ходил. Он ходил гулять вечером в пятницу и вечером в субботу.
Скотт(обращаясь к отцу): Продолжайте.
Отец: Так что именно случилось? (Стив пожимает плечами, и отец обращается к матери): Так что на самом деле было? Из-за чего это произошло?
Мать: Мы обедали.
Отец: Ну?
Мать: И я сказала ему, чтобы он вышел.
Отец: И?
Мать: Он возбудился, и я сказала ему, чтобы он вышел из дома, а он заявил, что ему некуда идти, а я ответила ему, что мистер Скотт сказал, что ему надо ходить гулять на улице, хотя бы по два часа в день. И тут он стал реально сумасшедшим, метался по кухне, и схватил один из маленьких ножичков.
Отец: Так.
Мать: Я сказала ему, чтобы он положил его на место, и Бернис закричала на него, чтобы он прекратил это делать. Тогда он пошёл в кладовку и взял там ту твою палку, похожую на бейсбольную биту, и потребовал от неё заткнуться, а то он её прибьёт. И она просто попросила его успокоиться.
Скотт(подчёркивая тоном, что к этому нельзя относиться легковесно): Знаете, когда вы позвонили мне, я был очень встревожен. И даже испуган. И вы по телефону…
Мать: М-мм..
Скотт(переводя свою речь жестами для Стива): Вы сказали, что Стив угрожал вам ножом, а дочери угрожал битой. Пусть это не пугает вас, но я считаю это опасным.
Мать: Это бывало и раньше.
Скотт: Это вас не пугает?
Мать: Да, я к этому уже привыкла. Чему быть – тому не миновать.
Несмотря на то, что ещё вопрос – кто более виноват в ссоре между сыном и матерью, психотерапевту не стоит концентрировать на этом внимание. Задача его в том, чтобы сын взял на себя ответственность за то, что он сделал. Патологический семейный цикл поддерживается в том числе и беззаботностью сына, его удобной для него невменяемостью, что бы он ни сделал. Даже когда становится очевидным то, что он угрожал ножом матери и битой сестре, он ведёт себя так, как будто это – мелочи жизни. После своего проступка он сначала утверждает, что ничего не было, потом доказывает, что в этом виноваты другие, а потом, что это было давно и сейчас уже неважно. Реакция отца делает очевидным вторичную выгоду для семьи от неадекватного поведения сына: по этой причине отец должен постоянно быть в семье, чтобы охранять мать.
Отец: Видите, мне даже на короткое время нельзя уехать.
Скотт: Нет, можно.
Отец: Надо в конце концов его из дома выпроваживать.
Скотт: Важно это сделать по-хорошему. Чтобы потом не было так, что вы будете ненавидеть его, а он – вас.
Мать: А, он всё равно вас не послушает и сделает по-своему. Я поэтому и не стала ему рассказывать обо всём, когда он вернулся.
Отец (поворачиваясь к Стиву и указывая на нож и биту на полу): Ты зачем это сделал?
Стив внезапно вскакивает, хватает биту с пола и заносит её над головой психотерапевта, одновременно открывая дверь кабинета. Его поза носит явно угрожающий характер, он злобно кричит, демонстрируя, что психотерапевт должен немедленно покинуть помещение. Отец встаёт, забирает биту у Стива, усаживает его на место и закрывает дверь.
Психотерапия становится заметно эффективней, когда проблема не просто обсуждается, а проявляется в действии в кабинете психотерапевта. Если ребёнок-пироман что-то поджигает, полезно добиться, чтобы это произошло на приёме. Если он бьётся головой об пол, то увидеть, как именно он это делает, значительно полезней, чем послушать об этом. Описываемый здесь пациент угрожает насилием, и ценно увидеть на сеансе, как это происходит. Важно, что психотерапевт не сломался и, справившись со страхом, который он сначала испытал в этой непростой ситуации, он продолжил твёрдо и последовательно работать с этим случаем. Тем самым он подал родителям пример, как не сдаваться перед угрозами и, несмотря ни на что, добиваться своего.
(Стив не успокаивается и жестами показывает, что он расколет голову психотерапевту).
Мать: Ну вот, вы видите, каким он бывает. Ему не нравится то, что происходит.
Скотт(обращаясь к отцу): Но вам удается справиться с ним.
Отец: Да, я могу справиться с ним.
Мать: Он боится твоих кулаков.
Отец: Я этого не хочу, но если он выпросит…
Мать: Не уподобляйся ему. Если он склонен хвататься за биту, не показывай ему, что с ней делать. Он плохо умеет себя контролировать.
(Стив по-прежнему пытается конфликтовать с психотерапевтом, показывая, что ему не нужны от него деньги, которые он выиграл у Скотта в пари).
Скотт: Десять долларов. Нет, нет, ты выиграл пари, ты выиграл.
Отец: Я забираю деньги (жестами показывая, что он забирает стоявшие на кону деньги )
Скотт: Ты выиграл.
Мать: Он совсем дурак, свои пять долларов забрать не хочет.
Скотт: Он не пять, а целых десять долларов выиграл.
Отец(после длинной паузы): Итак, мы переходим к новому этапу.
Скотт: Это так, это уже новый этап работы.
Мать: Я рада, что всё это случилось при вас.
Скотт(переводя свои слова на язык жестов): Мать рада, что это случилось здесь. Я тоже скажу, что это хорошо, но мне совершенно, мне совершенно не понравилось, что ты схватил биту и занёс её у меня над головой. (Переводит ответ Стива): «Я не хочу беспокоить вас. Я не хочу беспокоить вас. Это в последний раз. Этого человека здесь больше не будет». Так ты хочешь прекратить нашу работу? Ты можешь хотеть чего захочешь, но я ещё раз говорю маме: мне совершенно не нравится, что ты заставляешь других людей испытывать чувство страха. Мне это не нравится. Что? (Переводит ответ Стива): «Я не хочу беспокоить вас. Я не понял вас. Большой рот». (Обращается к матери): Это он о чём?
Мать(обращаясь к сыну): Большой рот? Ты это о чём? О том, что я говорила с тобой?
Скотт(переводит ответ Стива): Это что-то про телевизор. Это что-то по телевизору показывали?
Мать: Нет, это, наверное, про то, что в понедельник было, когда шёл дождь.
Скотт: А что тогда случилось?
Мать: Он хотел посмотреть телевизор, а Дики (младший брат) ему не дал.
Скотт(обращаясь к матери): И всё же я вас ещё раз скажу. Если ему сходит с рук то, что он угрожает вам ножом и бейсбольной битой, то через некоторое время он вновь возбудится и сделает то же самое. Этого нельзя оставлять просто так, категорически нельзя. Иначе вы в большой опасности.
Мать: Ну что ж, я надеюсь, что всё случившееся придаст мне сил и решимости.
Скотт: А ещё вам надо объединить свои силы с мужем.
Мать: Я знала, что если у нас назначен сеанс, то вы там всё ему объясните. Я не говорила ему ничего потому, что считала, что вы ему лучше объясните. Я не хочу, чтобы он думал, что я от него что-то скрываю.
(Позже в этом сеансе)
Скотт(обращаясь к Стиву): Никогда не использовать это (показывает на оружие нападения). Ты если злишься, начинаешь размахивать этим. Это плохо. Это плохо. Так делать нельзя. (обращаясь к отцу) Вы тоже с ним поговорите.
Отец: Поговорю.
Скотт: Итак, движемся дальше.
Отец: Как вы поняли, мы хотели, чтобы он пробыл с нами до конца праздников. А дальше – мы ему уже жильё подыскали.
Скотт: Вы ему уже об этом сказали?
Отец: Нет:
Скотт: Скажите это ему. Вы это уже решили, и давайте прекратим разводить таинственность в вашей семейной жизни. Объявите ему, что будет дальше.
Отец: Хорошо. Сегодня вечером, когда мы выйдем отсюда, я покажу тебе место, где ты будешь жить.
Если нашей целью является отправить проблемного сына в самостоятельную жизнь, то очень важно, чтобы переход к самостоятельному проживанию происходил с родительского разрешения и под родительским контролем. Родители должны принять решение, где он должен жить, и важно, чтобы он был обязан регулярно приходить к ним в гости. Несмотря на то, что это внешне кажется усилением родительского диктата, на практике это даёт противоположный эффект. Если родители совместно решили, что сын должен начать самостоятельную жизнь, они не станут ему в этом препятствовать. Когда он начинает самостоятельную жизнь по их совместному, согласованному решению, то для него это становится действительно реальным шансом обрести независимость.
Скотт: Итак, вы нашли для него комнату, и это прекрасно. Но Стив будет по-прежнему приходить к вам в гости. Он будет приходить к вам, и вы снова можете столкнуться с прежними проблемами. Поэтому нам надо с этим поработать. Стив сказал, что всё началось с того, что в понедельник что-то не работало в телевизоре, и вы с Дики стали крутить настройки каналов туда и назад, так? А вы (обращаясь к матери) говорите, что всё дело было совсем не в этом, это лишь добавило раздражения в ситуацию. А для Стива это было несправедливой критикой. Но ведь у матерей есть право критиковать своих детей, ведь так? И у него есть право высказать своё недовольство, но не с помощью этого (показывает на биту и на нож). Очень важно, чтобы вы чётко объяснили ему, что в вашем доме это недопустимо. И какие конкретно последствия его ожидают, если подобное повторится.
Отец: Хорошо, когда он будет жить сам, то всё встанет на свои места.
Скотт: Нет, этого будет недостаточно. Этого будет недостаточно. Это замечательно, что вы нашли для него комнату, что у него теперь будет свое жилье, пусть он попробует жить сам, ведь он сам этого хочет. Но ведь он ещё будет приходить к вам домой. И вполне может быть, что его снова что-то разозлит, или мама его покритикует и скажет что-то, что ему не понравится, но это не должно быть поводом хвататься за это (показывает на биту и на нож). Это неправильно, и вы должны ему объяснить, эту разницу, большую разницу. Нормально отстаивать свою правоту с помощью языка или жестов, но не с помощью этого. Вам следует это с ним обсудить, и я считаю, что вы должны сделать это прямо сейчас.
Отец(обращаясь к сыну): Когда ты находишься у нас дома, нельзя пользоваться этим – общайся, но нельзя пользоваться этим, хорошо?
Скотт: А то что будет?
Отец: Он прекрасно знает.
Скотт: Вы уверены?
Отец: Я изобью его.
Скотт: Скажите это ему сами.
Отец: Если ты снова будешь брать это, я сойду с ума, а я не хочу сходить с ума.
Скотт: Тогда вы сойдете с ума и что конкретно сделаете с ним? Важно прояснить это максимально точно.
Отец: Он знает.
Скотт: Скажите ему, скажите ему!
Отец: Если ты снова сходишь с ума, нельзя пользоваться этим, иначе я тоже сойду с ума, и мы будем драться, а я не хочу этого.
Скотт: Скажите ему, что, несмотря ни на что, вы будете с ним драться.
Отец: Хорошо, я обязательно буду. А ты у меня хороший и можешь общаться.
(Стив кивает в знак согласия)
Скотт: Ты можешь спорить.
Отец: Ты можешь спорить, но так – нет. Я не пользуюсь этим, я общаюсь и доказываю свою правоту. А так, как ты, поступают только дети. Ты ребёнок?
Психотерапевт уносит нож и биту с центра комнаты, и сеанс продолжается.
На следующей неделе сын переехал в отдельное жильё, но продолжил регулярно посещать родителей. Родители смогли пережить его переезд и в дальнейшем общались с ним более уважительно, чем когда он считался главной бедой семьи. Например, через некоторое время после его перехода к самостоятельной жизни, Стив снова оказался замешан в деле об незаконном обороте психоактивных веществ, но на этот раз родители предоставили ему решать проблему самостоятельно.
(На одном из последующих сеансов):
Отец: Позвонили из больницы и спросили, не может ли он находиться под воздействием седативных препаратов. Я ответил, что это вполне вероятно. Женщина из больницы сказала, что она в этом уверена. И они ещё хотели чтобы я приехал за ним и забрал его.
Скотт: А вы?
Отец: А я ответил, что как он к вам добрался, пусть так же и назад к себе отправляется.
Скотт: Молодец. (Обращаясь к матери) А как вам всё это?
Мать: Меня тогда дома не было.
Скотт: Давайте представим, что вы дома. Давайте представим, что вы дома, и вы берёте трубку телефона, а вам говорят такое. Что вы будете делать?
Мать: Я скажу им, чтобы они отправили его назад в его комнату. У него есть своё жильё, он здесь, у нас, больше не живёт.
Это был последний раз, когда молодой человек имел проблемы с психоактивными веществами. Психотерапевт периодически продолжал встречаться с семьёй для того, чтобы убедиться в том, что Стив и его родители благополучно перенесли сепарацию друг от друга. По данным трёхлетнего катамнестического наблюдения, сын без особых проблем жил самостоятельно, не попадая более в психиатрические стационары.
Глава 11. Тактика действий в различных ситуациях – разрешённые и неразрешённые вопросы.
Простой и относительно прямолинейный подход рекомендуется нами в работе с психически больными молодыми людьми из практических соображений. Опытный психотерапевт может использовать и более тонкие ходы, но для специалиста со средним уровнем подготовки необходима простая и ясная стратегия. Следует помнить, что семьи психически больных молодых людей – выдающиеся мастера по части тонких ходов в межличностных отношениях. Это мастерство обычно используется ими для поддержания стабильности семейных отношений, но в ситуации психотерапии всё это будет использовано для того, чтобы проверить специалиста на прочность. Любые проявления неуверенности и лицемерия, любые сомнения в профессиональном статусе, компетентности и силе характера психотерапевта для таких семей – повод для самых неожиданных решений, в итоге чего семья уходит с психотерапии, а специалист остаётся в состоянии крайнего недоумения, как же всё это произошло. Прямой и ясный психотерапевтический подход даёт значительно больше возможностей для специалиста доказать правильность избранного пути и последовательно провести в жизнь все необходимые действия.
В этой главе мы обсудим возможность более тонких ходов, таких, как использование парадоксальных психотерапевтических интервенций, которые можно использовать при необходимости как дополнение к основной стратегии. Здесь мы также обсудим различные подходы в психотерапии и возможность их применения в тех или иных ситуациях для повышения эффективности работы. Эта глава для тех специалистов, кто не только мастерски владеет искусством межличностной коммуникации, но и любит делать неординарные вещи в психотерапии.
Парадоксальные подходы
Семьи, члены которых оказываются способны к причудливому и крайне экстравагантному стилю общения -– как правило, искушённые мастера в деле парадоксальной коммуникации. В таких семьях нормально, что одно и то же сообщение имеет несколько нередко противоречащих друг другу значений. Например, вызывает искреннее восхищение тонкость игры молодого человека, посылающего на День Матери своей маме купленную в магазине поздравительную открытку, на которой напечатано: «Ты мне всегда была как мать!»25 Обычно такая семья, если с ней попытаться работать в парадоксальном стиле, вполне способна обыграть психотерапевта среднего уровня подготовленности. Эти внутрисемейные психологические игры такому психотерапевту лучше преодолевать, используя, наоборот, вышеописанный прямой и последовательный подход. Но в то же время мы знаем, что парадоксальные интервенции оказываются весьма эффективны в работе в самых разнообразных ситуациях, и обучение парадоксальным подходам является важной составной частью подготовки психотерапевта. Парадоксы могут быть использованы даже в столь сложных случаях, как зависимости или тяжёлые депрессии. Использование парадоксов в работе с больными, находящимися в психозе, требует особого подхода – не потому, что их психика особенно ранима, а потому, что диапазон поведенческих реакций психотиков значительно шире, чем у обычных людей.
Мы не станем здесь рассматривать все возможности использования парадоксальных подходов в работе с психотическими пациентами и отметим лишь некоторые важные вещи. Реакции на парадоксальные интервенции в таких ситуациях отмечаются значительной выраженностью, вне зависимости от того, исходят ли они от самого психотерапевта, или парадоксальный подход был использован по предложению специалиста одним из членов семьи26. Например, когда психотерапевт, пользующийся доверием членов семьи, в рамках парадоксальной интервенции предлагает одному из членов семьи несмотря ни на что не менять своё поведение или даже постараться вести себя ещё хуже, он, как правило, получает очень мощную ответную реакцию и должен уметь с ней справиться. Ещё более мощна эта реакция при предписании всем членам семьи вести себя парадоксально друг с другом. Например, если один из супругов под благовидным предлогом предписывает другому продолжать патологическое поведение, то неадекватно ведущий себя супруг оказывается более неспособным вести себя по-прежнему и вынужден действовать как-то иначе. Это приводит к быстрому изменению семейных отношений с нередко непредсказуемой реакцией на это всей семейной системы. Поэтому, с моей точки зрения, парадоксальные подходы должны использоваться осторожно, чётко соблюдая методику их использования27.
Использование парадоксальных интервенций в работе с больными психозами имеет долгую историю. Этот стиль психотерапии хорош для подготовленных психотерапевтов, умеющих хорошо контролировать поведенческие реакции своих пациентов. Джон Розен, например, мог попросить своих выздоравливающих пациентов изобразить своё поведение - например, пациента, у которого постепенно редуцировались галлюцинации, он мог попросить ещё погаллюцинировать. Розен описывал, что он мог начать настаивать, что пациент снова слышит голоса из-за лампы, как это было ранее. Пациент, споря с ним, категорически отрицал это и вскоре совершенно переставал галлюцинировать 28.
Можно построить парадоксальную интервенцию на теме бредовых идей, а не на поведении пациента. Так, однажды Милтон Эриксон работал с пациентом, заворачивавшимся в простыню и утверждавшим, что он – Иисус Христос. Эриксон сказал ему: «Я помню, что вы раньше работали плотником – не могли бы вы нам помочь?» Молодой человек, страдавший психозом, был вынужден согласиться и вскоре в качестве плотника был вовлечён в активную трудовую деятельность29.
Парадоксами можно пользоваться как в индивидуальной психотерапии с пациентом, так и в семейной – как для купирования какого-то конкретного симптома, так и для перестройки всей семейной системы. Например, в какой-то ситуации психотерапевт может предположить, что психоз сына – это реакция семейной системы на семейные проблемы его родителей, сопровождающиеся угрозой развода. В этом случае психотерапевт может дать предписание родителям начать разыгрывать перед сыном сцены их конфликтов с обещаниями развестись, как только психическое состояние сына начнёт улучшаться. Далее молодому человеку предписывается поизображать сумасшедшего, а родителям после этого – сцену примирения с декларируемыми заявлениями о том, что они останутся вместе несмотря ни на что, чтобы помочь ему. Сначала разыгрывание подобных сцен можно потренировать непосредственно в кабинете психотерапевта. Однако специалист должен быть в таком случае готов придумать для родителей подходящее объяснение необходимости всего этого - например, пояснив, что таким образом они будут укреплять внутрисемейные отношения и научатся лучше помогать друг другу или правильнее поймут свои проблемы. И, конечно, психотерапевт должен быть готов к самым разнообразным реакциям членов семьи на использованную им парадоксальную интервенцию.
Подход к парадоксальным интервенциям в миланской школе психотерапии.
Группа психотерапевтов, возглавляемая Марой Сельвини Паллацолли, специализировалась на использовании именно парадоксальных подходов в семейной психотерапии больных психозами. Ими была написана книга, подробно описывающая их замечательный, оригинальный метод30. У их работы есть и некоторые недостатки – так, например, недостаточно разработанное теоретическое обоснование их действий, не позволяющее подробно продумать и организовать процесс глубинных изменений в семейной системе. Вместе с тем в этой книге мы сталкиваемся с необычным и очень подробно описанным психотерапевтическим подходом. Авторы очень подробно изучают семейную систему перед тем, как дать семье какое-либо предписание. Свои директивные предписания они нередко отдают семьям в письменном виде, для того, чтобы недопонимание или забывчивость не помешали их исполнению.
В качестве примера применения подобного подхода можно привести случай 20-летней девушки, доминировавшей в патологической семейной иерархии с помощью высказывания бредовых идей и психотического поведения. Психотерапевт пришёл к выводу, что она изображала поведение мужчины-тирана, столь контрастировавшее со слабостью и безволием её собственного отца. По сути, в родительской семье она выполняла роль мужа – главы семьи. На определённом этапе семейной психотерапии ей было предписано взять на себя всю власть (а, соответственно, и всю ответственность) в семье, а всем остальным членам семьи – перед тем, как что-то сделать, всегда просить у неё разрешения. Психотерапевт подчеркнул, что тем самым члены семьи, будучи даже несогласными с её идеями, смогут выразить ей уважение за стойкость её убеждений и готовность пожертвовать своей молодостью и женственностью ради её ценностей. Психотерапевт также отметил, что он воздержится от рекомендаций, каким именно образом ей управлять семьёй, так как она фактически и так ей уже управляет (парадоксальное переопределение иерархических проблем в семье). После дачи данного предписания дела в семье быстро пошли на поправку, и дальше психотерапевт активно поддерживал членов семьи на пути перемен.
Психотерапевтам стоит подробно изучить работы миланской школы, учитывая в то же время особенности той общественной организации, в рамках которой они применялись. Попытаемся отметить основные моменты этого:
Структурная организация семей, с которыми работали психотерапевты миланской группы, имеет свои особенности и не совпадает с теми характерными вариантами семейной организации, которые мы обычно видим у пациентов психиатрических стационаров. Кроме того, нельзя сказать, что во всех из них были те проблемы, которые рассматриваются в рамках этой книги – проблема неспособности выросшего молодого человека сепарироваться от своей родительской семьи. Психотерапевтический подход миланской школы не был сфокусирован на решении этой проблемы.
Семьям было довольно сложно попасть на психотерапию, их членам приходилось совершать для этого немало усилий, и поэтому директивные предписания исполнялись ими значительно чётче обычного.
Обыкновенно членам семей предписывалось полностью разорвать все отношения с их прежними психотерапевтами и не обращаться к иным источникам помощи. Предлагаемый нами вариант работы нацелен не на полный отказ от взаимодействия, а на сотрудничество с другими участвующими в решении проблем специалистами.
Когда семья приходила на приём, изучению её проблем обычно уделялось довольно много времени, и в этом участвовали сразу несколько авторитетных психотерапевтов, подробно анализировавших ситуацию и коллегиально приходивших к единому решению. Это, безусловно, делало даваемые директивные предписания значительно более весомыми в глазах членов семьи.
После сеанса семейной психотерапии специалисты и члены семьи расставались не менее чем на месяц, и психотерапевты категорически не отвечали на звонки и иные просьбы о помощи при возникающих экстренных ситуациях. Исключена была и организация внеочередных встреч. Таким образом, семья не могла отыграть на психотерапевте свою первую реакцию на данное предписание, что обычно происходит при стандартной практике семейной психотерапии, когда встречи организуются раз в неделю или даже чаще, а психотерапевт активно поддерживает членов семьи, готов всегда отвечать на их звонки (и поэтому психологически травмировать его семье намного проще).
В реальной жизни психотерапевту приходится тесно взаимодействовать с сотрудниками государственной службы психиатрической помощи, полицейскими, коллегами, которые зачастую облечены куда большей властью, чем он сам, руководителями здравоохранения, к которым члены семьи могут обращаться через его голову. Он должен соотносить свои действия с имеющимся расписанием работы, нередко несогласованным с ним назначением лекарств, и отсутствием мотивации к реальной работе у большинства членов семей, а также их наклонностью постоянно путешествовать от одного специалиста к другому. И поэтому парадоксальные предписания в реальной жизни следует использовать крайне аккуратно.
Стоит очень высоко оценить ту тщательность, с которой психотерапевты миланской группы исследовали, что именно происходит в данной семье. Важнейшими их выводами было то, что психотическое поведение является функциональной реакцией адаптации к имеющимся проблемам и поэтому может быть скорректировано благодаря эффективно проведённой семейной терапии с точно сформулированными интервенциями. Важным их выводом оказалось и то, что эффективность данного предписания зависит не только от того, как оно сформулировано, но и от того, в какой именно момент семейной терапии и в какой именно форме оно сообщается членам семьи.
Пример парадоксальной интервенции.
В данном случае парадоксальная интервенция была применена, как это часто бывает, после ряда безуспешных попыток использования прямого подхода в семейной терапии. 20-летний молодой человек уже ранее занимался психотерапией, включая семейную терапию, у нескольких специалистов. В данном случае психотерапевтом был врач Гэри Лэнди. Психотерапия в течение ряда встреч проходила под постоянным наблюдением супервизора. Семья обратилась за помощью по поводу апатичного состояния молодого человека, развившегося после лечения в психиатрическом стационаре. Он был физически совершенно здоровым парнем атлетического телосложения, но не мог приступить ни к продолжению учёбы в школе, ни к работе. В семье были ещё двое младших детей, у которых вроде бы всё было хорошо. Их мать была сдержанной, спокойной, суховатой, а отец – толстым, мягкотелым, неспособным чего-либо потребовать и добиться от своего сына, и прощавшим ему все его неудачи. У отца был унаследованный им семейный бизнес, который он сам ненавидел; при этом мечтой отца было то, чтобы сын этот бизнес продолжил. Сын же вместо этого предпочитал побольше поспать.
Для сына была установлена дата, когда он должен был выйти на работу, и меры дисциплинарной ответственности, если это не произойдет. Однако, когда крайний срок пришёл, сын отказался куда-либо выходить, а отец снова не смог ничего с ним сделать. Любые попытки прямого подхода к решению проблемы наталкивались на неспособность отца хоть в чём-нибудь быть твёрдым с сыном. От сына пытались потребовать, чтоб он иногда убирал во дворе, но он продолжал заниматься ничегонеделанием весь день. После ряда попыток применения тех или иных психотерапевтических техник решено было использовать парадоксальный подход.
В качестве первого шага психотерапевт признал в качестве хорошего качества доброту отца по отношению к сыну и спросил, готов ли отец что-либо сделать для того, чтобы помочь ему. Отец ответил, что готов. Тогда психотерапевт спросил его, сможет ли отец сделать что-нибудь такое, что гарантирует выход сына на работу. Неопределённость задачи позволяла отцу с такими чертами характера легче согласиться выполнять её, но, вместе с тем, суть предписания не сообщалась родителю до тех пор, пока он не будет готов его выполнить. Отцу дана была неделя на то, чтобы обдумать, согласится ли он выполнить то, что гарантированно приведёт к трудоустройству его сына, без того, чтобы сначала узнать, что это будет. Отец долго колебался, стоит ли ему соглашаться на такого «кота в мешке», но в итоге решился, так как результат ему психотерапевтом был гарантирован. Согласие выполнять подобные директивные предписания часто действительно легче получить, если несколько потянуть с оглашением задачи и пообещать гарантированный успех при точном выполнении необходимых действий. Обещание гарантированного успеха часто стимулирует членов семьи действовать так, как сказано, для того, чтобы доказать психотерапевту, что он ошибается и никакого выхода из ситуации на самом деле нет, в чём твёрдо убеждены родственники пациента.
Психотерапевт добился согласия отца сделать всё, что угодно, если сын не выйдет на работу в течение недели. Неделя прошла, но, как заявили на очередном сеансе родители, сын не сделал ничего, чтобы работу найти.
Лэнди: Это – явно необычайный случай.
Отец: И что тут необычайного?
Лэнди: Молодой, здоровый… Встань, пожалуйста (юноша встаёт, и всем становится ещё более заметна его атлетическая фигура) Такой здоровенный футболист (парень ранее постоянно играл в школьной команде по американскому футболу) – и в течение двух недель не найти работу? Неслыханно!
Отец: Ну, нельзя сказать, что он все две недели работу не искал.
Лэнди: А сколько он не искал?
Отец: Только неделю.
Лэнди: Что ж, уже неплохо.
Отец: Действительно (обращаясь к сыну) Тебе трудно было на улице среди людей, когда ты выходил искать работу?
Сын: Нет.
Отец: Нет?
Сын: Нет (Сын совершенно не желает помогать отцу его оправдывать. Он просто не хочет искать работу).
Лэнди: Отлично, Эрик. Посмотрим, что твой папа будет с этим делать?
Отец: Ну, наверное, ему ещё пока трудно…
Лэнди(смеётся вместе с матерью): Конечно, он ещё маленький и слабенький!
Сын: Ну что вы, он пытается меня понять…
Лэнди: Он пытается понять, он хороший мальчик.
Сын (смеясь): Точно!
Лэнди: Вам, возможно, сложно понять одну простую вещь.
Отец: Какую?
Мать: Какую?
Сын: Да нет, нет, это не в них дело. Это я ленивый.
Мать: Да, это так.
Сын: Правда так.
Лэнди: Это действительно именно так, именно это папа не хочет осознать – то, что ты просто лентяй. Он говорит, что у тебя то те причины, то эти, то что у тебя тяжёлое психическое заболевание. А ты просто лентяй.
Отец: Точно.
Лэнди: А он никаким образом не хочет этого признавать.
Совершенно ясно, что члены семьи семья абсолютно не нуждаются в том, чтобы узнать что-то новое или изменить свои убеждения. Они ранее посещали множество психотерапевтов, которые им это объясняли. И поэтому они легко соглашаются со словами психотерапевта о том, отец не хочет признать тот факт, что сын просто лентяй. Далее даётся директивное предписание.
Лэнди: Помнится, на прошлой неделе мы с вами кое о чём договаривались.
Отец: Да.
Лэнди: Договоренность была между мной и вами о том, что вы сделаете то, что я вам скажу, если Эрик не приступит к работе. Так было дело?
Отец: Да.
Лэнди: Так вот это вопрос нам с вами теперь и надо обсудить.
Отец: Давайте.
Лэнди: Вы сами когда медицинский осмотр проходили?
Далее следует обсуждение состояния соматического здоровья отца. У него явно повышенный вес, и он курит 2-3 пачки сигарет в день. На последнем осмотре врач сказал ему, что он должен скинуть вес и бросить курить.
Лэнди: Когда мы с вами беседовали на прошлой неделе, мы договорились о том, что если Эрик не выйдет на работу, вам придётся сделать нечто, что будет выполнимо, но тяжело. Так было дело? Так вот, то, что я намерен от вас потребовать – это начать делать нечто, что приведёт вас в форму.
Отец: Хорошо.
Лэнди: Хотелось бы вам напомнить, что на последнем медицинском осмотре ваш врач сказал, что вы весите явно больше, чем следует, при вашем росте и возрасте.
Отец: Так.
Лэнди: И у вас нет никаких оснований выглядеть так. Кроме того, курите вы тоже явно больше, чем следует.
Отец: Это правда.
Лэнди: Так вот, я, как врач, в плане реализации нашей с вами договоренности намерен разработать для вас программу действий цель которой – привести ваше тело в лучшую физическую форму. Вы начнете выполнять эту программу с завтрашнего дня. Там будут как меры по снижению вашего веса, так и по уменьшению количества выкуриваемых сигарет – пора позаботиться и о ваших лёгких, согласны? И вы должны будете чётко выполнять все эти врачебные рекомендации до тех пор, пока Эрик не выйдет на работу. Как выйдет – можете это прекратить.
Сын: Интересно получается… (задумывается, чешет голову) чем дольше я буду сидеть дома, тем здоровее он будет… Хорошо, так значит…
Лэнди: Тебя это не касается, это договор между твоим отцом и мной. Итак, сколько у вас фунтов веса?
Отец: Примерно 230.
Лэнди: А сколько вы должны весить?
Отец: Где-то 185-190. Так что у меня примерно 40-45 фунтов лишнего веса.
Это было началом парадоксальной интервенции. Примечательно, что считающийся умалишённым сын сразу же почуял неладное и начал соображать – что это: «Чем дольше я буду сидеть дома, тем здоровее он будет».
Всё это лишний раз доказало, что нежелание сына работать было на самом деле желанием поддержать здоровье отца. Отец пытался не обращать внимание на проблемы в своей жизни и своём браке, сосредоточившись на состоянии здоровья сына. Исходя из предположения о том, что сын болел вместо отца, предписание отцу начать активно заниматься свои здоровьем было парадоксальным директивным предписанием.
Если семья согласится исполнять эту директиву, то это сможет изменить ситуацию к лучшему вне зависимости от того, что именно члены семьи станут делать. Если сын не приступит к работе, а отец займется своим здоровьем, снизит вес и количество выкуриваемых сигарет, то он станет сильнее и в большей степени станет способным к наведению порядка в семье. Если отец продолжит курить и толстеть, но сын под давлением родных пойдет работать, то состояние психического здоровья сына улучшится. Если сын не пойдёт работать, а отец попытается выполнить предписанное, но не сможет этого сделать, то ему сложно в дальнейшем будет играть роль ответственного родителя, посвящающего всю свою жизнь сыну – ведь он не смог сделать даже простой вещи, способной реально помочь сыну. Неадекватная эмоциональная близость между сыном и отцом даст трещину, и сыну будет проще сепарироваться от родительской семьи. Психотерапевт продолжает добиваться подтверждения того, что его предписание будет выполнено.
Лэнди(обращаясь к матери): А сейчас он будет искать причины, почему ему не стоит заботиться о себе, и поэтому я бы хотел поговорить с вами. Он сам не привык заботиться о себе, ведь правда? Но зато он джентльмен и всегда держит своё слово, а ведь у него со мной есть договорённость. Так что я хочу посоветоваться сейчас с вами – ведь вы постоянно находитесь рядом с мужем и вас беспокоит то, что с ним происходит. Ведь ещё пару лет так покурить – и сами знаете, что будет.
Мать: Тут кто угодно станет беспокоиться.
Лэнди: Так вас не затруднит немного поучаствовать в улучшении состояния его здоровья?
Мать: Не затруднит.
Передавая матери часть работы по воплощению задуманного плана, психотерапевт подталкивает отца всё же приступить к его выполнению. Обычно чем большее количество членов семьи будет вовлечено в процесс выполнения директивного предписания, тем больше шансов на его исполнение. Матери было вменено в обязанность следить за соблюдением отцом диеты. Немного позже на сеансе коснулись и вопроса курения.
Лэнди: Вы выкуриваете 2-3 пачки сигарет в день?
Отец: Да, что-то вроде этого.
Мать: М-ммм..
Отец: Три пачки. И для меня возможен только один способ с этим справиться – бросить курить сразу и насовсем. Снижать понемногу со мной не сработает. Устанавливать ограничение, типа – мне можно пять или десять сигарет в день – в моём случае бестолку.
Лэнди: А что тогда будет?
Отец: А я тогда просто постоянно думаю о сигарете.
После обсуждения психотерапевт устанавливает правило относительно курения.
Лэнди: Вы – честный человек, который никогда никого не обманывал. И вот вторая часть вашей задачи – без обмана, более никаких третьих частей не будет – в эту полночь вы полностью бросаете курить. Вы не курите, пока ваш сын не приступит к работе. После этого можете делать что хотите.
Отец: Он (показывает на сына) прекрасно знает, что если мне не давать жрать и курить, то я превращаюсь в разозлённого медведя. Он это знает, он это точно знает! (Обращаясь к сыну) Ты меня понял? Тебе явно лучше будет найти работу! (Все смеются. ) А иначе не попадайся мне на пути!
Теперь предписание парадоксальной директивы семье завершено. Сыну, болеющему за отца, предписано болеть и далее, чтобы состояние здоровья отца могло улучшиться. Он на уровне бессознательного чувствовал свою ответственность ха отцовское здоровье – теперь ему это предписано на уровне сознания. Отец предсказуемо начинает звереть – всякий раз, как он думает о сигарете, он осознает, что сын своей ленью лишает его любимой радости. Но в то же время он понимает, что от заболевания сына есть явная польза для его собственного здоровья - он скинет вес и бросит курить. Мать, мечтающая о том, чтобы сын пошёл работать, радуется тому, что отец не курит и худеет, в то же время понимает, что всё это кончится в тот момент, когда сын выйдет на работу.
В итоге всего отец всю последующую неделю сидел на диете и воздерживался от курения, срываясь только в самые отчаянные мгновения. Сын, просидев дома ещё неделю, на следующей устроился мыть посуду в ресторане. Отец после этого с радостью вернулся к курению и привычному рациону питания.
В итоге цель парадоксального предписания – отправка сына на работу – в отношении трудоустройства была успешно выполнена. Но, предписывая парадоксальные задания, следует думать не только о краткосрочных, но и об отдалённых результатах, и не забывать о крайней изворотливости подобных семей. В ином случае психотерапевт, изучая катамнез случая, может нередко столкнуться с тем, что семье всё-таки удалось его перехитрить и вернуться к привычному образу существования. Так случилось и здесь. Сын вышел на работу и трудился там в течение нескольких месяцев, но этот труд был явно ниже его возможностей. Работая мойщиком посуды, в глазах представителей среднего класса, к которым принадлежала его семья, он относился к большим неудачникам, чем те, кто не работал вовсе. Его невозможно в этом состоянии было отнести к успешным и состоявшимся людям – он считался дефектным больным, не реализовавшим своих способностей. Кроме того, то, что сын вышел на работу, сняло груз ответственности с членов семьи – ведь они вынуждены были заниматься семейной терапией только потому, что сын бездельничал. Вскоре после того, как он вышел на работу, члены семьи стали явно терять интерес к продолжению семейной терапии, престали выполнять задания и через несколько недель заявили о своём желании завершить терапию, так как они получили всё, что хотели.
Через год стало известно, что психическое состояние сына опять ухудшилось, и родители на этот раз определили его в клинику витаминотерапии. Так что отдалённые результаты психореабилитационного процесса в данном случае никак нельзя считать удовлетворительными, несмотря на прекрасный непосредственный эффект от парадоксальной интервенции.
Обвинение родителей
Снова и снова сталкиваясь с тем, что мы описываем выдающиеся таланты в скрытой манипуляции в общении у членов семей психически больных молодых людей, читатель может удивленно спросить: «Если же они такие талантливые, то почему же они не могут выбраться из проблем?» Часто психотерапевт действительно изумляется тонкости и хитрости психологических ходов членов таких семей, одновременно признавая, что в работе с ними из-за собственной недостаточной подготовленности он действовал ошибочно и потерпел неудачу. Вообще следует отметить, что члены семьи пациента редко пользуются любовью психотерапевтов. Такие специалисты считают, что их дело – работать только с больным, а его родственников они воспринимают только как досадную помеху. В прошлом обычным делом было считать, что родственники пациента должны были оставаться за дверями кабинета психотерапевта – их делом считалось лишь своевременно оплачивать счета за лечение. Осуждение родственников и стремление чуть ли не хирургическим путём отсечь их от бестолковых детей привело к бесчисленному количеству неоправданных и нередко трагических неудач в психотерапии, морю разочарования, тоски и отчаяния. Родители шли к эксперту за помощью, а сталкивались с отвержением и осуждением, платили кучу денег, и в итоге по-прежнему оставались лицом к лицу с психически больным ребёнком, который, несмотря на все надежды, так и не поправился. В других случаях они обращались за помощью в связи с неадекватным поведением, а получали нередко необратимые неврологические осложнения психофармакотерапии, такие как поздняя дискинезия, тремор рук и насильственные движения языка. Такое нередко случалось при недостаточной подготовке специалиста в вопросах медикаментозного лечения.
Кроме того, члены семьи обычно оказываются сбиты с толку тем, что разные специалисты ставят разные диагнозы, предлагают различное лечение и говорят о совершенно разном прогнозе, что производит впечатление того, что все они сами ничего не понимают в том, чем занимаются. Мне вспоминается случай 18-летней девушки, у которой развилась депрессия после того, как она отправилась учиться в колледж. В школе она считалась прекрасной ученицей и отлично успевала по самым разным предметам. Её родители, высокообразованные интеллигенты, сами имевшие опыт прохождения психоанализа, послушались совета врачей и госпитализировали дочь в психиатрический стационар. Однако несколько позже они пришли к выводу, что в больнице ей стало только хуже, и, по совету знакомых, отправили дочку на амбулаторное лечение к известному частнопрактикующему психиатру, несмотря на отрицательное отношение к этому врачей стационара, рассказывавших, что всё это может закончится для неё суицидом. К несчастью, известный психиатр практиковал довольно далеко от того города, где жила семья девочки и где она ходила в колледж. Девушку отправили жить к бабушке, откуда был всего час езды до того места, где принимал психиатр. В этих условиях она не могла посещать свой колледж, работать и общаться с друзьями – ей оставалось лишь бездельничать дома у бабушки и два раза в неделю ездить к своему психиатру. Несмотря на лечение, депрессия продолжала усугубляться. Врач повышал дозы препаратов и пытался экспериментировать с новыми лекарствами, но эффекта не отмечалось и состояние продолжало ухудшаться. Психиатр предложил проконсультироваться ещё с одним своим коллегой. Перед консультацией с новым врачом состояние девушки вдруг начало улучшаться, но, несмотря на это, он после консультации предложил госпитализировать её в его частную клинику. Первый психиатр с сомнением отнёсся к этой идее, но не стал возражать, не желая портить отношения с коллегой, которого он к тому же сам рекомендовал родителям девушки. Родители сами не знали, что им делать, когда дочери стало лучше, при том, что у них уже был опыт неудачного лечения в стационаре. Кроме того, будучи умными и интеллигентными людьми, они уже разобрались в том, что некоторые доктора действуют по принципу: «Плох тот врач, после общения с которым у больного остались деньги», и боялись, что очередная разноголосица в диагнозах ввергнет их самих в ещё большую растерянность относительно того, что же всё-таки делать с дочкой.
Социальная дезадаптация девушки, находящейся в депрессии, родителями и врачами была сочтена глубоко вторичным вопросом. Было решено, что механизмом развития депрессии является глубинный конфликт в её бессознательном. Только бабушка и дедушка пытались указать на то, что 18-летняя девушка, которая весь день сидит и ничего не делает и жизнь которой бесцельна, не может не тосковать. Но ведь она не могла вернуться к учёбе в колледже из-за того, что тогда она не смогла бы регулярно посещать своего психиатра и, возможно, вздумала бы бросить принимать медикаментозное лечение. А родители, в свою очередь, боялись что-либо потребовать от неё, потому что один из консультировавших их дочь специалистов сказал им, что она болеет из-за того, что они были слишком строги и требовательны по отношению к ней в её детстве, и теперь у неё глубинные бессознательные проблемы из-за конфликта с заложенными родителями в её раннем детстве установками. Вообще ранее родители думали, что они воспитывали дочь достаточно мягко и либерально, и не могли припомнить ситуаций, когда они от неё чего-то твёрдо требовали – но, поскольку она оставалась в депрессии, а эксперты в психиатрии сказали, что всё это было из-за их строгости, то им и в голову не могло прийти, что бездельничанье дочери – это плохо. По сути, в 18-летнем возрасте они оставили её без руководства. Мучимые чувством вины за её депрессию, они отправили её к бабушке и дедушке в надежде, что те смогут помочь ей лучше, чем они сами. А ведь в то же время, с точки зрения девушки, если бы она поправилась на попечении бабушки и дедушки, то тем самым унизила бы родителей, продемонстрировав им, что они умеют заботиться о детях хуже, чем их собственные родители – и девушка осталась хронически психически больной. Так несогласованность действий специалистов вылился сперва во внутрисемейный конфликт, а потом в разобщенность между родителями и старшим поколением родственников относительно того, что делать с девушкой, что привело в итоге к дисфункциональности семейной системы. Так что совсем нередко противоречивое поведение членов семьи, которое нам так не нравится, оказывается прямым следствием противоречий и несогласованности действий между нами, специалистами.
Психотерапевт, консультировавшие девушку психиатры, сама пациентка, и её родители с бабушками и дедушками могли отлично разговаривать о том, в чём причина охватившей её депрессии, но никто не смог ничего сделать такого, что реально изменило бы сложившуюся ситуацию. Множество умнейших людей попались в ловушку неправильного определения сути проблемы. К сожалению, мастерство тонкой манипуляции друг другом, распространенное в таких семьях, нацеливается в таких случаях не на достижение необходимых изменений, а на предотвращение трансформации существующего порядка вещей. Психотерапевт, способный как видеть суть сложившихся проблем, так и эффективно действовать для их преодоления, не должен надеяться на то, что правильный и чуткий совет, как действительно изменить ситуацию, будет с радостью принят семьёй и в точности исполнен. Разговаривать о том, что стоило бы сделать в подобной ситуации, значительно проще, чем действительно это сделать.
Присоединение к семье
Если вы хотите чего-то добиться от членов семьи, то первым делом необходимо подстроиться к ним. Первым шагом к этому может быть общение с ними на понятном для них языке. Бессмысленно надеяться, что, разговаривая по-китайски в семье, которая понимает только английский язык, вы сможете о чём-нибудь договориться. Так же и семья, которая считает, что все их проблемы заключаются в том, что их сын заболел, будет оставаться в полном недоумении о том, зачем их всех пригласили сюда в полном составе до тех пор, пока психотерапевт не объяснит им это исходя из их собственных представлений о происходящем. Многие семьи упорно отказываются от семейной психотерапии, полагая, что на сеансе будет происходить подробный разбор всех их недостатков. Вместе с тем они часто соглашаются прийти для того, чтобы разобраться, как совместными усилиями помочь выздороветь их сыну. Поэтому лучше не посылать семью на «семейную терапию», а приглашать их прийти вместе для достижения конкретных, понятных для них целей.
Каждая семья уникальна и каждая говорит на своём языке. Чем лучше психотерапевт способен овладеть этим языком, тем на более активное сотрудничество он сможет рассчитывать. Он должен услышать, как именно они излагают свои проблемы, и именно на их языке предложить решение.
Примером того, как это делается, является приводимая ниже запись сеанса, проведённого психотерапевтом Даном Мерлис с семьёй 26 летнего незадолго до того выписанного из Американского госпиталя ветеранов мужчины с диагнозом резистентного к медикаментозной терапии, включая приём лития, маниакально-депрессивного психоза. Работа происходила в условиях постоянного супервизионного наблюдения за односторонним зеркалом как часть тренинговой программы в Балтиморе. Он неоднократно лечился в различных психиатрических стационарах в течение шести лет с короткими интермиссиями. Очередная фаза могла быть спровоцирована приёмом психоактивных веществ, хотя чёткой связи здесь установлено не было. Например, в федеральном госпитале он был замечен в приёме незаконно приобретённого ЛСД – как он пояснил, ему приятнее было созерцать свои галлюцинации, а не лежащих рядом с ним психбольных.
В начале семейной психотерапии его отец, мать и старший брат были пессимистически настроены относительно перспектив пациента. Старший брат работал и жил дома, отец был типичным представителем среднего класса, мать уже шесть лет как не работала. В последующих сеансах родители рассказали, что мечтали через несколько лет вернуться во Флориду и хотели бы, чтобы сыновья отправились с ними.
На первом сеансе больной рассказал, что он хотел бы быть индейцем, так как они получают помощь от правительства. Он заявил, что ему до ужаса надоели бледнолицые, а среди индейцев ему, наверное, было бы хорошо. В связи с нетрудоспособностью он получал небольшое пособие в чеках. На эти деньги невозможно было жить самому, и он планировал далее жить с родителями, пользуясь их материальной поддержкой. Пациент считал, что они будут содержать его пожизненно. Он совершенно не стремился жить сам, несмотря на то, что в прошлом около года прожил без родителей. Он не искал работу и категорически отвергал все предложения этим заняться. Он закончил курсы бухгалтеров, но не трудоустроился. Его родители говорили, что он спал весь день, а если выходил гулять ночью, то шёл в бар, где, как это называла его мать, «путался с недостойными женщинами». Больной говорил, что он был бы не прочь найти себе женщину постарше, которая бы его содержала. Он имел приятное лицо и хорошо сложенное, хотя и полноватое тело, однако в своей куртке он несколько напоминал бомжа, который не только не имеет, но даже не ищет работу. В течение последнего года он не делал ничего. Он постоянно получал психофармакотерапию. Его родители считали, что вся проблема в том, что он болен.
На первом сеансе родители под руководством психотерапевта решили, что до 3 февраля он должен был отправиться жить самостоятельно, при этом до 1 апреля он мог рассчитывать на их материальную помощь. Предполагалось, что это подвигнет его искать работу. Однако через 3 сеанса ситуация была следующей:
Мерлис: Что ты сделал, чтобы подготовиться к запланированным переменам?
Джон: Ну… не так много… Я вообще хотел бы остаться жить с родителями, но они против… Всё дело в этом. Я морально не готов уходить.
Мерлис: А как ты искал работу?
Джон: Никак. Я не хочу работать.
Мать: Мы опять вернулись к нашему привычному ночному образу жизни. Как солнце зашло – Джон велик и могуч. А весь день он дрыхнет в постели, в час выйдет пообедать, потом спит прямо за столом, вот так (показывает, укладывая голову на скрещенные руки), а потом опять к себе наверх в спальню валяться до вечера. А как темнеет и девушки зовут – он готов к бою. И так каждый день.
Джон: Ну, я организую свою службу бесплатной эмоциональной и гормональной поддержки девушек.
Мать: Мы снова вернулись в ситуацию двухлетней давности. Так было перед тем, как он отправился жить один. Вообще, по-моему, весь день лежать, вы не представляете, весь день – это кого угодно в депрессию загонит. Это как в больнице или что-то вроде того.
Когда сын отправился жить самостоятельно, его мать каждый день ходила к нему убирать, покупать продукты, нередко – готовить. В её жизни не было ничего значимого, кроме заботы о сыне.
Джон: Если бы ты знала, как хорошо в больнице было весь день валяться.
Мать: Но дом же не больница, тут должны быть другие правила.
Мерлис: Я согласен с вами, что главная задача родителей – хорошо постараться, чтобы их ребёнок правильно стартовал в жизнь.
Позже на этом сеансе сын начинает выдвигать возражения против того, чтобы отправится жить самостоятельно.
Джон: Ну почему я не могу дальше жить дома?
Мать: Потому, что мне не нравится видеть тут дрыхнущее весь день тело, Джон.
Джон: Просто ты именно меня у себя в доме не хочешь видеть. Почему я не могу жить дома? Ведь мой брат здесь живёт.
Мерлис: Вот, ты сейчас важной вещи коснулся. Твой брат боле организован, чем ты, разница между вами состоит в том, как он распоряжается своим временем.
Мать: А он вообще никак своим временем не распоряжается, пока не наступит вечер.
Джон: Сколько мне ещё придётся пить эти таблетки?
Отец: Смотри, твой брат в последнее время пошёл вверх.
Мать: И я очень рада этому. И ещё я уверена, что он себе выберет отличную девушку.
Отец: Да, он гуляет с хорошими ребятами, и он обязательно встретит свою юную красавицу.
Сын продолжает своё нытьё, упирая на то, что «Я психически больной». Психотерапевт в это время беседует с родителями об их планах по возвращению во Флориду. Выясняется, что после выхода на пенсию они не смогут давать сыну столько денег, сколько сейчас, так что ему придётся научиться самому себя обеспечивать. Психотерапевт продолжает беседовать с ними об их разочаровании в Джоне и о том, как много надежд он подавал в детстве.
Мать: Нам казалось, что в мире нет ничего, с чем Джон не смог бы справиться, потому что в старших классах он отлично успевал. Нам казалось, что он станет учёным, или врачом, или кем-то вроде этого.
Отец: Я тоже думал, что он в науку пойдёт.
Они описывают, как ещё в начальных классах школы отмечали его успехи в письме и изучении окружающего мира.
Отец: Он знал любую ракушку, любого динозавра, когда либо жившего на земле. Мы вместе ходили в музей и рассматривали их кости.
Оказывается, что уже в возрасте 9 лет он уже был известным в округе коллекционером бабочек и даже удостоился статьи в газете. Он получал награды на общеамериканских выставках за свои коллекции бабочек, мотыльков, растений и камней.
Выясняется, что считающийся сумасшедшим и смахивающий на бомжа молодой человек имеет богатую историю достижений. Вообще всегда имеет смысл помнить, что молодые люди, заболевшие психическим расстройством в возрастном периоде, когда положено начинать собственную жизнь, не неудачники, а умники, по бессознательным механизмам стремящиеся выглядеть неудачниками. Они, по большей части, интеллектуально выше среднего; многие из них на момент начала проблем добились большего, чем среднестатистический молодой человек или девушка.
Было также выяснено, что Джон не только прекрасно учился, но и активно занимался спортом. Как-то на соревнованиях по лёгкой атлетике он сумел в один день победить в четырёх видах состязаний. Такие достижения требуют колоссальной самодисциплины, в связи с чем особенно странным выглядит нынешнее положение молодого человека, безвольного до такой степени, чтобы не иметь возможности встать утром с постели.
Психотерапевт начинает подталкивать молодого человека и его родителей начать действовать, чтобы достичь хоть какой-нибудь цели. Занятия бухучётом определённо были для пациента неинтересны, и, возможно, поэтому он их бросил. Ему нравилось заниматься спортом и изучением природы. Главным вопросом для психотерапевта стало – как заставить родителей подтолкнуть сына к действиям в этих сферах. Мать была погружена в депрессию и растеряна перед лицом взрослой жизни не в меньшей степени, чем сын, и первой задачей на этом пути было подтолкнуть её хоть к какой-нибудь деятельности. Она отказывалась искать работу, идти учиться или делать хоть что-то для себя. Тогда было решено попросить её заняться поисками того, где её сын смог бы продолжить изучать природу. Она должна была искать соответствующие рабочие места и подталкивать сына отправляться туда на кадровые интервью. Отец, страдавший от излишнего веса, должен был начать ходить с сыном в спортзал, стимулируя его к возвращению к физическим нагрузкам.
Отчаявшаяся и депрессивная семья под руководством психотерапевта должна была начать действовать. При этом специалист сталкивался с последовательным нежеланием сына делать хоть что-нибудь. Сын говорил: «Я хочу оставаться дома и жить на пособие по инвалидности. Я - психически больной человек, потому что мои стремления и взгляды не согласуются с тем, чего требует жизнь. Все хотят, чтобы я шёл работать, приносил домой деньги и оплачивал своё проживание. Они хотят, чтобы я отправился куда-то жить своей жизнью, а я, знаете, не хочу. Я хочу жить дальше так, как живу сейчас».
Хроническая депрессия сына сопровождалась полным безволием членов его семьи, неспособных подтолкнуть его к чему-либо. Им не приходило в голову ничего иного, нежели снять ему квартиру неподалёку, где он смог бы так же точно сидеть безвылазно. Идея психотерапевта поискать работу в области изучения природы была точно так же отвергнута пациентом.
Мерлис: Ты всегда интересовался миром природы. Как насчёт того, чтобы поискать себе работу по уходу за парком, или лесником, или ещё что-то в этом роде?
Джон: Да, это было бы неплохо, но такой сотрудник, как я, им там не нужен. Я уже недавно интересовался этим.
Психотерапевт стремится разговаривать с членами семьи на их языке, основываясь на их взглядах на то, что с ними произошло. Он перестаёт использовать врачебные термины «психическое заболевание» и «маниакально-депрессивный психоз», и переопределяет происходящее как «чёрную полосу в жизни».
Мерлис: Знаешь, это просто чёрная полоса в жизни. Так бывает у многих молодых людей. И у множества великих спортсменов такое случалось.
Джон: Да, такое часто бывает.
Определение состояния пациента как «черная полоса в жизни» подразумевает, что здесь нет ничего трагического – так бывает у всех, это просто часть жизни – всё шло хорошо, и вдруг наступил спад. Это становится хорошим объяснением и для всего того, что происходит с семьёй.
Психотерапевт переводит разговор на обсуждение спортивных игр и их правил, во что удаётся эмоционально вовлечь молодого человека.
Джон: А с вами такое бывало? Как будто вы оказались вне игры в этой жизни?
Мерлис: Я думаю, что это нормально, когда ты стремишься изменить правила игры в этой жизни под себя. ты, например, своими действиями уже сумел показать другим, что ты значимый человек, и с тобой надо считаться. Все уже признали, что ты кое-чего стоишь.
Джон: Судьба так часто била меня.
Мерлис: И я не думаю, что ты захочешь отказаться от того, что по правилам этой жизни с тобой надо считаться.
Джон: Да, со мной надо считаться.
Мерлис: И ещё – ты смелый и отважный парень.
Джон: Да, но это не принесло мне никакой пользы. Я никому не нужен, никто обо мне даже позаботиться не хочет.
Мерлис: Но ведь мы все собрались здесь именно потому, что хотим позаботиться о тебе, помочь тебе, в связи с тем, что у тебя в жизни началась чёрная полоса.
Джон: Да, я вижу, что близкие беспокоятся обо мне.
Мерлис: И мне говорили, что в прошлом и с твоими близкими бывало так, что они попадали в чёрную полосу.
Джон: Да.
Мерлис: Любой спортсмен, который хочет добиться каких-то результатов, знает, что из чёрной полосы надо поскорее выбираться. И для этого очень важно найти себе хорошего тренера, который поможет выбрать правильный путь к победе. Любой классный игрок в бейсбол, попавший в чёрную полосу, первым делом ищет себе тренера.
Джон: Да, тренер нужен.
Мерлис: И любой футболист, который не может сам заставить себя тренироваться как следует, нуждается в тренере, который добьётся от него необходимых усилий.
Джон: Похоже, что вы – хороший тренер.
Мерлис: Да, я хороший тренер. А ещё твои родители очень долго были для тебя прекрасными наставниками. С самого раннего детства, когда ты только ещё учился ходить и тянуться за всякими вещами. Они помогли тебе встать на ноги когда тебе было – в каком возрасте он пошёл?
Мать: Ой, да ему и года не было.
Мерлис: Пошёл, когда ему ещё и года не было. И на каждом этом шагу на этом пути, когда он нуждался в какой-то помощи или совете, он всегда мог обратиться к вам двоим.
Джон: Мне кажется, что мне потребуется немало времени на восстановление.
Мерлис: И это прекрасно, что всегда, когда для того, чтобы достичь победы, он нуждался в некоторой помощи, в обучении, в том, чтобы лучше разобраться в происходящем, изменить что-то и в итоге всё же победить, он всегда мог это найти.
Мать: Да.
Мерлис: И сейчас у вас есть способы ему помочь. Например, помочь найти работу, которая ему понравится и будет важна для него. Он всегда был таким любознательным в том, что касается природы и окружающего мира. Это действительно важные вещи, помогающие нам лучше понять, какова жизнь на самом деле. И я уверен, что далеко не все вакансии по уходу за растениями, в зоопарке изучались вами.
Мать: Действительно так.
Мерлис: Помочь ему найти что-то, где он будет чувствовать себя значимым человеком и что ему будет интересно.
(Далее в этом сеансе)
Мерлис: Ты действительно сейчас похож на забуксовавшую машину, которую надо подтолкнуть, чтобы она смогла продолжить свой путь.
Джон: Я однозначно забуксовал, а иначе как бы я оказался в дурдоме.
Мерлис (обращаясь к родителям): Вы всегда могли многое сделать для него. Много раз в жизни вам удавалось справляться с колебаниями его настроения, ставить его на правильный путь, что потом давало вам право сидеть и наслаждаться видом того, как ваш сын завоёвывает новые и новые вершины – его медали и кубки являются подтверждениями этого.
Мать: Да.
Мерлис: Ведь это теперь навсегда будет подтверждением ваших достижений.
Джон: Когда я тренировался в прыжках с шестом, то после окончания занятия, когда все спокойно расходились по домам, я постоянно оставался ещё на час и продолжал тренироваться.
(Далее в этом сеансе)
Мерлис: Когда я смотрел олимпиаду, то меня заинтересовало, как организуется тренировочный процесс в десятиборье. Там требуется постоянно развивать самые разные навыки.
Джон: Да.
Мерлис: Там важно правильно организовать подготовку. Вот, к примеру, тренер знает, что спортсмен хорошо метает молот, но слабоват в метании копья. И тогда тренер, во многом интуитивно, перестраивает тренировочный процесс таким образом, чтобы его подопечный мог быть совершенным не только в том, что он и так делает хорошо, но научился развиваться и в других направлениях, чтобы преуспеть в десятиборье, которое, как известно, является комплексной дисциплиной – и тогда атлет сможет побеждать.
Джон: Вы видели таких больших красивых ночных бабочек, которые появляются летом?
Мерлис: Нет, не замечал.
Джон: О, они одни из самых прекрасных созданий на свете!
Мать: Ну поймай и принеси доктору такую.
Мерлис: Да, принеси, мне будет интересно.
Джон: Без лишнего бахвальства, в природе мало чего найдется такого, о чём я не знаю, я знаком с ней не хуже индейца. Так вот эти бабочки можно встретить только в определённые летние дни. В одни дни вы встретите больших зелёных, в другие – больших жёлтых, в другие – других, а самыми редкими являются такие маленькие чёрные экземпляры. Так вот это чистая правда, что я – единственный человек в истории нашего штата, который сумел поймать такую. Сейчас она хранится в музее Смитсоновского института.
(Далее в этом сеансе)
Мерлис: Так вот я и хотел сказать, что ты относишься к таким десятиборцам, которые способны очень на многое в этой жизни, и твои уже имеющиеся, реальные достижения подчёркивают твой огромный потенциал.
Джон: Да, я во многом добивался успеха.
Мерлис: И поэтому я и прошу твоих родителей подтолкнуть тебя, помочь тебе найти твоё место теми способами, которые им уже прекрасно известны, чтобы ты из этой трясины смог снова взойти на вершину. Я никогда не поверю в то, что человек, за плечами которого столько достижений, к этому неспособен.
Психотерапевт просит мать заняться подыскиванием для сына работы в центре занятости и в выпускаемых государством газетах. При этом он исходит из предположения, что если матери будет чем заняться, то её депрессивное состояние начнёт проходить, что беспременно положительно скажется на состоянии сына. Когда у мамы и папы всё будет хорошо, сыну легче будет выздоравливать. Такого рода косвенное предписание оказывается эффективным средством, способным заставить родителей и сына вновь начать действовать. Но одной этой психотерапевтической интервенции мало – психотерапевт должен заставить родителей начать добиваться от сына последовательных действий, начиная с подъёма рано утром и соблюдения предписанного ему распорядка дня, пока он не научится делать всё это сам.
Через три недели после данного сеанса родители позвонили психотерапевту и сообщили, что сын стал возбуждён и тревожен. Они предложили вновь госпитализировать его, но психотерапевт не согласился с ними. В последующем сеансе видно, как твёрдость психотерапевта весте с продолжением использования метафоры о спортсменах помогают ему склонить родителей и сына на свою сторону.
Мерлис: Погодка сегодня не очень, не так ли?
Мать: Всё сегодня не очень. Он снова начал устраивать истерики. Прямо сегодня с утра была парочка. И ещё – он начал просить снова положить его в стационар. Я сказала: «Джон, я думаю, что те люди, которые с нами сейчас работают (имелся в виду психотерапевт) помогут нам, но, если ты настаиваешь, мы тебя туда положим». Я стала звонить мужу на работу – только с третьего раза удалось дозвониться. Потом Джон отказался идти к вам. Когда муж пришёл, я сказала: «Джон, я понимаю, что ты болен, но всё же надо идти». А Генри (муж) позвонил доктору Фоксу (психиатру, наблюдавшему Джона в процессе реабилитации с использованием семейной психотерапии). Он поговорил с нами по телефону и сказал, что, по-видимому, Джон подошёл к поворотной точке. Его бурная реакция на происходящее указывает на то, что его апатичное состояние проходит, а сам он прекрасно понимает, к каким целям мы идём, но подсознательно, сам не осознавая этого, он хочет оставить всё как есть – а нам всё же важно последовательно добиться своего. И тогда мы всё же ещё позвонили психиатру, которая лечила его в государственном психиатрическом стационаре и рассказали ей, что происходит. И она сказала: «Я не хотела бы, чтобы вы снова привозили его сюда». И я тогда честно рассказала Джону о том, что мы звонили, и кто что нам сказал. Я передала, что она сказала: «Не позволяйте ему снова ложиться к нам». И тогда я сказала ему: «Они не считают нужным класть тебя в стационар, они не хотят тебя там видеть. Так что не такой уж ты и больной».
Важнейшим фактором, создавшим условия для перелома ситуации, была единая консолидированная позиция всех специалистов: психотерапевта, психиатра, занимавшегося амбулаторным ведением пациента, и психиатра, работавшего в стационаре, которые все заявили о нецелесообразности госпитализации.
Далее мать описывает, какой трудной была прошедшая неделя из-за негативизма сына.
Мать: Я сказала ему: «Джон, когда ты занимался прыжками с шестом, ты, вероятно, заметил, что, для того, чтобы взять новую высоту, надо собрать всю волю в кулак!» А он говорит: «Нет». А я сказала: «Ты говоришь так, потому что если ты регулярно тренируешься, то прыгать становится достаточно легко. И вот мы с тобой тренировались – и регулярно совершали прогулки, и делали всё, что надо. И вот теперь ты готов к нормальной жизни». Он говорит: «Я не могу работать», а я отвечаю: «Не обязательно ты сможешь устроиться прямо сегодня, это так, но надо пытаться».
Мерлис: Изменения, действительно, происходят. Он постепенно выходит из своей депрессии, на некоторое время переходя в раздражительное состояние.
Мать: Да, например, у него сегодня с утра не было рвоты. Он нормально завтракал. Раньше по утрам он не ел. А ещё он неплохо скинул вес. И ещё один важный момент – он начал сопротивляться, говорить: «Зачем мы опять идём на эту психотерапию?» А я сказала ему: «Потому, что мне это нравится. Они не рассматривают тебя как хронического безнадёжного больного и намерены помочь нам изменить ситуацию». И ещё я добавила: «Их работа состоит в том, чтобы помочь таким, как ты, не проводить всю жизнь в психиатрическом стационаре, а выбраться и жить нормальной жизнью. Вот почему я им доверяю. Не такой уж ты больной и сумасшедший. Ты нервный и тревожный, как и я, и тут я тебя вполне понимаю. Я сочувствую тебе, это всё ужасно тяжело, так же, как ехать в машине при интенсивном дорожном движении (это один из главных маминых страхов). Но я только сейчас за всё время нашей психотерапии, кажется, начала понимать, к чему вы нас ведёте. Мой муж мне как мама, а я как-то должна учиться быть более самостоятельной. Знаете, у меня должна быть и моя собственная жизнь.
Мерлис: У вас была такая трудная неделя. Ваш муж помогал вам?
Мать: Да, он поднимал его по утрам.
Далее психотерапевт хвалит отца и мать за то, как они всё лучше учатся справляться с проблемами своего сына, и даже предлагает ей присылать к нему на психотерапию других матерей, которые не могут сами справиться с проблемами своих детей.
Одна из теорий, касающихся генеза развития депрессий у молодых людей, состоит в том, что они развиваются из-за того, что их родители хотят от них слишком многого. Несмотря на то, что никаких убедительных доказательств истинности этой теории представлено так и не было, она приобрела широкое распространение и привела к шквалу незаслуженной критики в адрес родителей. Психотерапевты рассказывали им, что их высокие требования и неоправданные ожидания привели к депрессии их у ребёнка. Естественно, следствием этого становилось то, что родители начинали испытывать чувство вины и вообще прекращали требовать от детей что-либо, опасаясь навредить их психическому состоянию. Результатом такого подхода нередко оказывалось превращение их отпрысков в постоянно сидящих дома овощей.
В данном случае психотерапевт придерживался иного подхода. Вместо того, чтобы обвинять родителей за то, что они слишком многого ожидают от сына, психотерапевт подчеркнул, что реальные, уже имеющиеся достижения юноши выше всяких ожиданий. Он отметил, насколько важна в современном мире, где весьма актуальны идеи экологии и жизни в согласии с природой, деятельность в различных областях биологии. Психотерапевт похвалил интерес молодого человека в этих сферах и заметил, насколько всё это важно для науки и человечества. Подчёркивая необыкновенную важность деятельности сына для человечества, психотерапевт тем самым оправдал важность давления родителей на сына для того, чтобы тот смог реализовать свой уникальный потенциал, и первым шагом в этом направлении должен было стать переход юноши из овощного состояния к самообеспечению. При этом следует отметить, что предписания психотерапевта были направлены не только на то, чтобы молодой человек отправился во взрослую жизнь, но и на то, чтобы родители отважились подтолкнуть его к этому, преодолев свой страх того, что если он действительно победит и самореализуется в этой жизни, то они останутся вдвоём без него.
Как подтолкнуть к действию мать психически больных близнецов
Как показывает практика, родители нередко способны самостоятельно справляться с трудными ситуациями, связанными с психическими заболеваниями их детей, если снять с них путы вины за происходящее и убедить начать действовать. В приводимом ниже примере целью психотерапевта было убедить мать выпроводить в самостоятельную жизнь двух своих сыновей-близнецов, у каждого из которых была диагностирована параноидная шизофрения. Сама мать считала, что если её дети больны, то они неспособны к самостоятельной жизни.
Эта семья жила в пригороде Филадельфии. Близнецы, которым было по 22 года, были апатичны и предпочитали сидеть дома и бездельничать. Это продолжалось три года и особенно усилилось в последние месяцы. Вследствие этого близнец А был госпитализирован в психиатрический стационар, где у него была диагностирована параноидная шизофрения. После его выписки была начата семейная психотерапия, которую вёл Джон Барнетт, заявленной целью которой была психореабилитация А. Близнец Б, живший до этого отдельно, после этого переехал жить к родителям, и у него тоже вскоре развился психоз. Клинические проявления шизофрении у них были чрезвычайно схожи – они и тут были близнецами (это нередко отмечается в генетических исследованиях течения шизофрении у однояйцевых близнецов). Ни тот, ни другой не выходили из дома. Близнец А утверждал, что его преследует вымышленный им персонаж «Блэкджек» и ещё куча других врагов. Близнецу Б, с его точки зрения, враги стремились нанести ущерб с помощью специальных лучей, и поэтому на улице он чувствовал себя небезопасно. В связи со всеми этими ужасными обстоятельствами они с комфортом проводили время дома за просмотром телевизора, в то время как их отец и мать были вынуждены работать с утра до ночи. В семье было ещё две дочери: одна была старшеклассницей, другая училась в колледже. У них каких-либо проблем с психическим здоровьем не отмечалось.
Психотерапевтических процесс был сфокусирован на том, чтобы перевести обоих сыновей на самообеспечение. С этой целью психотерапевт попросил родителей определить дату, начиная с которой сыновья должны были начать каждый день выходить из дома на поиски работы. Было решено, что это начнется через месяц, с 1 февраля. Близнецы выразили своё возмущение этим условием: ведь их жизни неминуемо подвергнутся опасности! Как срок исполнения предписания стал приближаться, А стал более тревожным и раздражительным, а Б начал всё более активно ругаться с телевизором, из-за чего в итоге попал на приём к психиатру, где ему также был поставлен диагноз параноидной шизофрении. На проведение консультации психиатра семейный психотерапевт согласился, предполагая, что это будет просто осмотр, и психиатр не станет назначать лечение, не посоветовавшись с лечащим врачом, которым в тот момент являлся психотерапевт. Однако осмотревший Б психиатр назначил ему медикаментозное лечение и даже рекомендовал направить пациента в стационар. Проблемой стало и то, что психиатр отказался разговаривать с семейным психотерапевтом даже по телефону – психотерапевт пытался хотя бы так наладить взаимодействие коллег для того, чтобы договориться о единой стратегии работы с больным в этой довольно непростой ситуации.
Психофармакотерапия близнецов также проходила весьма своеобразно. А был выписан из стационара с рекомендацией по продолжению амбулаторного лечения антипсихотиками, и его лечащий врач постепенно стремился снижать их дозы, переходя к поддерживающей терапии. Б было назначено несколько необычное для лечения параноидного синдрома сочетание меларила (тиоридазина) и центрального холиноблокатора когентина для профилактики возможных побочных явлений нейролептика. Через некоторое время Б бросил принимать меларил, оставшись на одном когентине, от которого от ощущал несколько приподнятое состояние. Близнец А, увидев, что Б на одном когентине выглядит как будто получше, да ещё и находится немного «под кайфом», тоже бросил свои таблетки и пересел на когентин. Так что молодые люди с удовольствием принимали препарат, который мог бы быть полезен для купирования побочных эффектов тех лекарств, которые они как раз бросили пить, но который приводил их в состояние эйфории, и были очень довольны жизнью.
Когда до установленного срока 1 февраля осталось менее двух недель, мать стала выражать сомнение в том, что это может сработать. В семье отец, как это часто бывает, занимал по отношению к детям довольно жёсткую позицию, мать же старалась всё смягчить. Отец настаивал, что согласованное предписание обязательно должно быть выполнено, а мать говорила: « Да, это стоит начать делать, и если это поможет, это будет великолепно, но я не понимаю, как это сможет нам помочь? Я думаю, что всё, что из этого выйдет, это то, что они в холодную погоду будут ходить вокруг дома и простужаться, и это очень тревожит меня». Отец сказал: «Почему это должно быть так? Я могу устроить их на работу в боулинг или на автовокзал. Если мы этого не сделаем, они и дальше будут отсиживать свои задницы дома в фантазиях о том, чтобы найти работу в красивом тёплом офисе, на которой им будет ещё комфортнее и веселее, чем дома». Близнецы на это выразили свой протест, заявив, что «им совсем не хочется отмораживать себе задницы». Пациент А заявил: «Я не позволю себя просто вышвырнуть из дома, как щенка, я лучше уйду жить сам» (это обычное шантажное поведение молодых социально дезадаптированных людей в ситуациях, когда их родители пытаются проявить твёрдость), а на вопрос отца, на какие деньги он намерен снимать себе жильё, ответил: «Не знаю».
Психотерапевт предложил отцу убедить свою жену в том, что ничего страшного при таком повороте событий не случиться, но она стала возражать против предложенного варианта решения проблемы, говоря, что сейчас холодное время года, и дети простудятся. Пациент А настаивал на том, что с ним нельзя так поступать, так как он психически болен. Мать также сказала, что А вскоре должен отправиться на занятия по социально-трудовой реабилитации, и надо сперва посмотреть, насколько успешно это у него пойдет, в связи с чем предлагала отложить срок начала поиска работы на пару недель. Психотерапевт, однако, предложил придерживаться прежней, жёсткой позиции. Он сказал: «Вы несколько недель назад подписали соглашение, частью которого было установление чёткого предела, после которого надо выходить из дома и искать работу. Если мы не выполним этого, перенеся этот предел на пару недель, то у ваших детей всегда будет надежда, что вас снова и снова можно разжалобить, и после этого не выполнять установленных вами условий. С моей точки зрения, каждому здесь необходимо чётко выполнить взятые на себя обязательства, держась прежних границ».
Далее последовала дискуссия, должно ли данное строгое соблюдение правил касаться обоих близнецов, так как одному из них был прописан курс занятий по реабилитации. Поведение семьи в этот момент было совершенно типичным. Отец орал на сыновей, обзывая их дураками. Мать не соглашалась с ним, и предпочитала постоянно находить причины для того, чтобы ничего не делать, вместо того, чтобы что-нибудь твёрдо потребовать от детей. Близнецы настаивали, что выгонять их на мороз жестоко и несправедливо. Когда отец сказал, что они ноют так, как будто их в тюрьму собираются отправить, пациент А оборвал его и заявил, что это ещё более жестокое наказание, чем тюрьма, потому что в тюрьме тепло, так что даже с преступниками люди обращаются лучше. Родители, сами каждый день работавшие на открытом воздухе в холодную погоду, договорились обсудить это через неделю, на очередном сеансе семейной психотерапии. Мать, кроме того, сказала, что она хотела бы повторно проконсультироваться у частного психиатра, к которому обращался пациент Б, чтобы узнать его точку зрения.
На следующей неделе психотерапевт встретился только с родителями. С самого начала мать поделилась своими впечатлениями об очередной встрече с психиатром пациента Б.
Мать: Я сегодня утром разговаривала с доктором Вайзом. Я сказала ему: «Вы поставили поему сыну диагноз параноидной шизофрении. Это звучит ужасно! Он сможет работать?» Он ответил: «Навряд ли, разве что ему попадётся нечто идеально подходящее, типа сидения на каком-нибудь складе». Врач не должен так говорить о пациентах! Он лечит людей, а в нём нет никакой уверенности в том, что он сможет их вылечить! Он сказал, что сын выглядит получше, чем месяц назад, а при этом у нас постоянные перепады в его психическом состоянии. Я говорю, что мы бьёмся с ним смертным боем для того, чтобы он отправился работать, а доктор Вайз отвечает: «Ну, может вам и удастся его на какой-нибудь склад устроить, тогда, может, что и выйдет». Я его спросила, нормально ли то, что у него эти вечные и бесконечные перепады, а он мне – такая уж эта болезнь, что тут поделаешь. По моему, он не очень подходящий для нас специалист, как вы думаете?
Психиатр считает, что пациент абсолютно безнадёжен: его болезнь неизлечима и в лучшем случае он сможет работать в специально созданных условиях, и ничто и никогда не сможет это изменить. Возможное временное улучшение – лишь этап циклического течения болезни, через некоторое время его психическое состояние вновь ухудшится. Эта точка зрения полностью парализует как родителей, так и специалистов, ввергая их в апатическую депрессию.
Психотерапевт делает ситуацию более приемлемой для родителей:
Барнетт: Я понимаю вас. Вы в трудном положении оттого, что ваш психиатр говорит вам одно, мы – совершенно другое, а вам необходимо сделать свой выбор, кому верить и чьим советам следовать. Наш лечебный подход кажется во многом новым и необычным, но, в то же время, за достаточно длительный период его применения он зарекомендовал себя в решении подобного рода проблем с самой лучшей стороны.
Психотерапевт подчёркивает, что дело не в том, болен сын или здоров, сходит с ума или осознанно лентяйничает. Пойти стандартным путем, сделав главный упор на лечение психически декомпенсированного больного в стационаре, означает практически гарантированно получить его оттуда ещё более апатичным, чем он был до очередного приступа. Если родственники будут лечить его, будучи уверенными, что в итоге он всё равно останется инвалидом, то сын будет просто сидеть дома и бездельничать, всё больше и больше впадая в уныние.
Какова бы ни была причина его апатии и депрессии, его необходимо выталкивать в сторону нормального поведения. Психотерапевт формулирует это так: «Самая главная задача для нас, чем бы он не болел, состоит в том, чтобы он как можно быстрее вернулся в общество и начал как можно активнее пытаться вести себя как нормальный человек».
Мать говорит, что пациент Б разговаривает сам с собой: « Он определённо постоянно разговаривает с чем-то в самом себе».
Барнетт: У него в последнее время это усилилось?
Мать: Да нет, это как-то менее выражено. То без конца было – то за ним ЦРУ следит, то ФБР, то на него лучами воздействуют. Это стало, как бы это сказать…
Барнетт: Он сейчас больше живёт в реальности.
Мать: Да, наверное, так.
Отец: Я думаю, что он осознанно так себя ведёт. Его брат тоже раньше так себя вел, всё кричал, что у него голоса, а теперь стал потише и держит рот на замке. Но, я думаю, голоса у него есть по-прежнему.
Барнетт: А как вы думаете, почему они решили вести себя потише?
Отец: Потому, что мы сказали им, что нам это не нравится, и они теперь знают, что так себя вести с нами не следует.
Мать: Да, мы говорим им: «Если вы хотите остаться в этой комнате у телевизора, сидите молча. Мы хотим спокойно посмотреть этот фильм или программу».
Барнетт: Насколько я вижу, чем более последовательно вы определяете правила поведения в вашем доме, тем более толково они себя ведут и, постепенно, начинают действовать всё более адекватно. И то, чего я хочу от вас на данном этапе работы – это всё более чётко определять, какого именно поведения вы от них хотите, постепенно достигая того, чтобы оно всё более соответствовало вашим ожиданиям.
Мать заявляет о том, что часто раздражается на сыновей, но потом расстраивается, потому что её ужасно злят хронически больные люди. Отец же говорит, что самое сложное для него – разобраться, в каком случае надо испытывать чувство вины и жалеть их, а в каком – дать хорошего пинка под задницу. Психотерапевт в ответ ещё раз подчёркивает, что поведение их детей во многом определяется чёткостью и твёрдостью предъявляемых родителями требований. Он говорит: « Я чётко понимаю, что их состояние лучше. Они сегодня определённо лучше, чем были неделю назад».
Мать сообщает, что пациент А не прошёл предписанную ему программу реабилитации – он отказался туда ходить, и всё же она хотела бы дать ему ещё один шанс. Она говорит, что и на сеанс семейной психотерапии он тоже не хотел идти, но она настояла на этом. Психотерапевт делает ей комплимент в связи с тем, что ей удается меняться, на что она говорит: «Я могу сделать это раз или два, а потом у меня уже не хватает сил. А если за дело берётся мой муж, то он тоже способен раз или два добиться своего, а потом он раздражается и становится несносным».
Когда дело дошло до обсуждения вопроса о возможности отправки детей в самостоятельную жизнь, мать заметила: «Да они и так весь прошлый год практически сами прожили, особенно летом». «Да, при этом один пьянствовал, а у другого был маниакально-депрессивный психоз», – с сомнением отнёсся к этой идее отец. Мать добавила к этому ещё и наклонность деток к курению марихуаны. Психотерапевт ответил, что на их детей можно вешать какие угодно ярлыки – шизофреников или больных маниакально-депрессивным психозом, алкоголиков или наркоманов. Истинный же вопрос – нельзя ли научить их при всём этом правильно себя вести? Мать на это заметила, что они и не ведут себя как сумасшедшие, алкоголики или наркоманы – они просто сидят дома как овощи.
В итоге дискуссии родился компромисс. Решено было начать принудительно выставлять детей из дома после того, как пациент А пройдёт обследование. Им предписывалось пребывать где угодно вне дома с 9 утра до 5 вечера в течение трёх дней, после чего вся семья должна была прийти на очередной сеанс. Вообще во многих ситуациях компромисс – отличное средство добиться хоть чего-нибудь при всеобщем желании не делать ничего. Психотерапевт предложил родителям разработать их собственные правила поведения для обоих сыновей перед тем, как детям будет предложено зайти в кабинет. При этом психотерапевт сказал, что попросит родителей изложить свои правила каким-нибудь необычным образом.
Барнетт: Я предлагаю вам сперва обдумать, сможете ли вы это сделать, я не уверен, что вам это удастся. Я попрошу вас, мама, когда будут излагаться правила, сыграть роль злого полицейского, а вас, папа – доброго полицейского, ОК? Итак, когда дети входят в кабинет, то мама у нас играет роль злой, а папа будет добрым.
Отец: Это, однако, будет чертовски трудно сделать!
Мать(смеясь): Хорошо!
Сыновья были приглашены в кабинет, и мать с поразительной твёрдостью, резко контрастировавшей с её неуверенностью и сомнениями в начале общения, изложила им установленные родителями правила поведения в семье. Были установлены дни, в которые близнецы были обязаны находиться вне дома – имелось в виду, что в это время они должны были направляться на поиски работы. Сыну, которому предстояло пройти обследование, можно было ходить по врачам, но это не освобождало его от поисков работы. Далее мать потребовала от сыновей повторить всё то, что им было только что сказано, и они повиновались. Отец же, несмотря на предписание психотерапевта, оказался неспособен быть мягким с детьми. Он разговаривал с ними не менее жёстко, чем, в итоге, было достигнуто объединение позиций обоих родителей.
Частота сеансов и общая длительность процесса семейной психотерапии
Работая с трудными семьями, психотерапевт должен вести себя достаточно просто, чтобы члены семьи могли понять его и последовать за ним к необходимым переменам. В то же время он не должен быть простаком, которого искушённые в психологических играх члены семьи легко и уверенно обдурят, сохранив тем самым существующее патологическое состояние. Психотерапевт должен действовать последовательно и предсказуемо в стратегических вопросах, но уметь быть гибким и непредсказуемым в вопросах тактических.
Когда-то считалось, что психотерапия должна проводиться обязательно регулярно, через равные промежутки времени. Однако этот подобный часам механизм нередко приводит к неудачам: члены патологических семей способны быстро научиться использовать эту регулярность для стабилизации существующего положения. Они учатся у психотерапевта вовремя говорить правильные слова в соответствии с его теоретическими воззрениями. Часто регулярные встречи в установленное время с дежурным началом: «Ну-с, как обстояли ваши дела на прошедшей неделе?» ведут не к изменениям, а к консервации сложившейся ситуации.
Первые встречи с семьёй я рекомендую проводить достаточно единообразно, однако по завершении первого сеанса тактика работы на каждом конкретном последующем сеансе может изрядно отличаться. Возможно, далее психотерапевт посчитает целесообразным продолжить работу со всей семьёй, а, может – встретиться только с родителями, или только с братьями и сестрами, или вообще в каком угодно сочетании. Эти неожиданные ходы способны разбалансировать патологическое семейное равновесие. Удивлённое состояние членов семьи позволяет лучше достучаться до их мозгов с новой информацией и создать в семье какие-то новые коалиции.
Работая с патологическими семьями, надо понимать, что ты сталкиваешься с высокоструктурированной организацией, задача которой – снова и снова повторять одни и те же действия. Для того, чтобы разорвать и изменить эту последовательность, полезно регулярно менять методы своей работы. Иногда поработать два дня подряд может быть полезнее, чем строго соблюдать режим встреч раз в неделю, а иногда стоит сменить устоявшиеся день или время встречи. Конечно, эти перемены могут вызывать затруднения, нарушая установившееся расписание работы психотерапевта, но ведь вылечить человека – вещь более важная, чем ваше удобство.
Психотерапевтируя семьи тяжёлых пациентов, надо всегда держать в голове дату их предстоящей выписки из стационара или освобождения из тюрьмы. Очень важно, чтобы очередной сеанс после этого происходил не позднее недели, максимум – двух. Здесь регулярность и предварительное планирование работы очень важно. Также необходимо, чтобы в случае возникновения острого кризиса, угрожающего очередным возвращением больного в стены стационара, для того, чтобы семья смогла успешно этим кризисом справиться и благодаря этому выйти на новый, более эффективный уровень функционирования, могла быть оперативно организована внеплановая встреча с психотерапевтом.
Общий принцип семейной психотерапии в тяжёлых случаях состоит в максимально активной работе в начале с эффективной трансформацией внутрисемейного взаимодействия, после чего от семьи стоит побыстрее отдалиться, перейдя на встречи с частотой 1-2 раза в месяц. При этом семья не должна чувствовать себя брошенной – просто необходимые изменения продолжаются в ней по-прежнему при меньшей частоте встреч. Вообще изменения в семье нередко протекают более эффективно, когда влияние психотерапевта оказывается незаметно. Когда семья знает, что при необходимости она всегда может обратиться за помощью, то более редкие встречи помогают ей обрести самостоятельность от психотерапевта и начать без внешней помощи действовать более эффективно.
Вместе с тем, если семья привыкает обращаться к психотерапевту за помощью только в кризисные моменты, то сам психотерапевт может стать частью патологической семейной цикличности. В семье создаётся миф о том, что семейные проблемы не могут решаться без помощи мудрого психотерапевта, и в трудные моменты членам семьи надо не общаться напрямую между собой, принимая в итоге на себя решение и ответственность за него, а бежать за помощью к специалисту. Эта проблема может решаться, например, тем, что встречи с семьёй назначаются не только в кризисные моменты, но и когда всё протекает гладко – эти встречи совершенно точно не являются частью патологической цикличности. Несколько рискованным, но порой эффективным является и внезапный отказ психотерапевта встречаться с семьёй в кризисной ситуации, сопровождаемый предложением решить всё самостоятельно, твёрдым выражением уверенности в том, что благодаря ранее полученным навыкам теперь членам семьи это по силам и просьбой сообщить ему, как именно им удалось справиться самостоятельно. Психотерапевт в этом случае из семейной подпорки превращается в заинтересованного наблюдателя. Это несёт в себе риск продолжения исходного цикла в виде очередной госпитализации в стационар, но в случае успеха может существенно продвинуть дело к победе.
Как указывалось выше, целями психотерапии в реабилитационном процессе являются помочь молодому человеку научиться жить нормальной жизнью, а его родителям – нормально функционировать после его ухода из семьи. Обычно в ходе психотерапевтического процесса внимание, вначале сфокусированное на проблемном молодом человеке, постепенно по мере продолжения работы переносится на сложности его родителей. Иногда это перемещение даётся легко, но во многих случаях это может сопровождаться значительными трудностями. Родители должны быть уверены, что психотерапевт сможет справиться и с их проблемами, иначе они по-прежнему будут зациклены на своём отпрыске.
Начинать переключать внимание на проблемы старшего поколения целесообразно, когда психическое состояние молодого человека стабилизируется. При этом, как правило, на первый план в семейной жизни начинают выходить родительские проблемы, и психотерапевт может заявить, что придётся в плановом порядке решать и эти темы – иначе, подобно гнойнику, накопившиеся сложности могут прорваться самопроизвольно в любой момент, отравляя всё вокруг, в том числе и психическое состояние их ребёнка, и тогда всё будет только сложнее.
В предлагаемом нами прямом подходе к решению сложных психиатрических проблем не рекомендуется в беседе с членами семьи увлекаться рассказом метафор и суждениями по аналогии. Однако на этапе переключения внимания с проблем молодого человека на сложности старшего поколения проведение аналогий может принести некоторую пользу. Например, если мать на сеансе рассказывает, что сын начал угрожать уйти из семьи, если родители будут претворять в жизнь установленные ими правила, то стоит задуматься: не являются ли на самом деле эти слова замаскированным рассказом о тревоге матери по поводу того, что её муж хочет уйти из семьи, не соглашаясь далее подчиняться её диктату? То есть слова «сын угрожает» могут на самом деле иметь значение «члены семьи угрожают». Точно так же, слова отца о том, что дочь не может ничего начатого довести до логического завершения на самом деле могут оказаться характеристикой соответствующего поведения матери. Если психотерапевт не станет заниматься осторожным исследованием истинного значения слов членов семьи, то они могут и дальше увязать в стереотипном повторении одних и тех же действий в общении друг с другом. Иногда психотерапевту полезно, не говоря это прямо, дать понять родителям, что он в курсе того, что слова о проблемном ребёнке характеризуют не только одного ребёнка. Например, если мать жалуется на то, что её сын стал упрямым и не слушается её, то психотерапевт иногда может ответить: «Так в этой жизни бывает, что мужчины не слушаются женщин и не делают того, чего женщины хотят». Таким образом психотерапевт с помощью расширения понятия – от сына к мужчинам вообще, даёт знать, что он понимает, что описанное касается не только взаимоотношений женщины с сыном, но и с мужем. Таким образом женщина сможет узнать, что её здесь хорошо понимают и, если психотерапевт далее будет относиться к ней уважительно и не будет при всех членах семьи выставлять напоказ заподозренную им проблему, ей будет намного проще позже более откровенно рассказать о тех проблемах с мужем, на которые она намекнула своими словами о сыне. А отец из вышеприведённого примера сможет сначала поговорить об отношении своей дочери к мужчинам, а потом перейти к описанию того, как жена, с его точки зрения, ведёт себя с ним. Декларируемой темой сообщения отца вроде бы является поведение дочери, но на самом деле всё это вполне может быть попыткой завуалировано описать отношение к нему его жены. Несмотря на то, что на ранних стадиях психотерапевтического процесса такой стиль взаимодействия с клиентами нецелесообразен, на более поздних этапах, по мере укрепления доверия между специалистом и членами семьи, это может эффективно способствовать перенесению фокуса внимания с проблем больного ребёнка на проблемы его микросоциального окружения.
Психотерапевт, занимающийся проблемами межличностных отношений родителей психически больного ребёнка, должен помнить, что в его задачи совершенно необязательно входит сделать их брак счастливым. Будет неплохо, если в результате проведённой психотерапии родители смогут договориться о новых, более счастливых отношениях, но, если проблемы молодого человека были лишь прикрытием явно неудачного брака, то вполне достаточным результатом может быть сепарация отпрыска и отправление его в самостоятельную жизнь на зарабатываемые им самим деньги. Иногда психотерапевт оказывается вовлечён в процесс супружеской терапии, которая может оказаться бесконечной, и в таких случаях он должен быть уверен, что приняты все меры для того, чтобы сепарировавшийся от родителей молодой человек при возникновении очередных сложностей между его родителями не вернулся к ним. Одним из способов решения данной проблемы для психотерапевта может быть стать самому вместо ребёнка тем передаточным звеном, с помощью которого в дисфункциональной семье общаются родители. Поэтому психотерапевт после завершения семейной психотерапии обязан в течение ряда месяцев поддерживать связь с семьёй, следя за тем, чтобы её члены не вернулись к прошлому и освободившийся молодой человек снова не стал подпоркой в патологических триангулярных отношениях его родителей.
Встречаются и ситуации, требующие специфического подхода. Например, клинически выздоровевший молодой человек, работающий и ведущий себя нормально, остаётся жить с родителями. Вроде бы цели психотерапии достигнуты – он социализирован, работает или учится, симптомов расстройства психики у него не отмечается. Однако стоит задуматься – а произошла ли тут на самом деле необходимая для его развития сепарация из семейных триангулярных отношений? И нет ли здесь угрозы развития семейного кризиса и очередной декомпенсации его состояния в случае, когда он всё же решится уйти жить самостоятельно?
Психотерапевт не должен выпускать такую семью из виду, пока не убедится, что молодой человек действительно сумел эмоционально сепарироваться и уйти в самостоятельную жизнь. Если этого наблюдения нет, через несколько месяцев пожар декомпенсации может вспыхнуть снова, угрожая очередной госпитализацией и продолжением путешествия молодого человека и членов его семьи по вышеописанным циклам. Если это всё же происходит, психотерапевтическую работу приходится начинать заново.
Другой вариант решения данной проблемы – всё же подтолкнуть молодого человека отправиться жить отдельно. Однако сделать это зачастую не так просто. Нередко решение съехать вроде бы принято, но вот назначенный день расставания настал, а молодой человек по-прежнему живёт со своими родителями, объясняя это, например, просто удобством решения бытовых вопросов. Это бывает особенно актуально, когда место работы или учёбы находится рядом с родительским домом, или когда низкие доходы делают аренду лишнего жилья затруднительной. Кроме того, во многих субкультурах и в традициях многих наций считается неправильным для молодого человека в юном возрасте отселяться от родителей, или для девушки – жить отдельно, пока она не вышла замуж. И в такой ситуации предложение психотерапевта съехать от родителей может быть отвергнуто как совершенно не соответствующее традициям рода.
Однозначного решения, как действовать в подобных ситуациях, нет. Каждый случай необходимо разбирать отдельно. И всё же, работая с мужчиной, которому скоро тридцать, или с девушкой, у которой за плечами множество госпитализаций и постоянные конфликты в семье, стоит настаивать на переезде в отдельное жильё. Часто очень сложно различить, является ли нежелание переезжать жить отдельно формой бессознательного сопротивления проводимой психотерапии, или это адекватное решение при существующих житейских трудностях. И всё же: если сомневаетесь, настаивайте на сепарации.
Другим сложным вопросом является частота индивидуальных психотерапевтических занятий с проблемным молодым человеком, которые тоже целесообразно проводить на фоне семейной психотерапии. В рамках предлагаемого нами подхода мы не рекомендуем встречаться индивидуально чаще, чем с семьёй, несмотря на то, что родители, как правило, настаивают на обратном. Однако, когда молодой человек сепарируется от семьи и семейная терапия завершается, ситуация становится иной. Родители уже не так погружены в его проблемы, а больше заняты друг другом, самостоятельно же живущему молодому человеку предстоит успешно адаптироваться в мире взрослых людей. Ему надо научиться работать и зарабатывать, строить дружеские и любовные отношения, соблюдать принятые в обществе правила. Нередко молодой человек отдаёт все свои силы борьбе с родителями, что так и не учится быть взрослым и вступает в самостоятельную жизнь совершенно неподготовленным. В этих случаях психотерапевту стоит предложить ему личную психотерапию для решения этих вопросов. Однако при этом психотерапевту следует иметь в виду несколько моментов.
Во-первых, эти молодые люди и девушки в условиях своей семье уже прошли отличный курс по обучению манипуляции окружающими, и то, что до сих пор они направляли своё мастерство на регулярную демонстрацию своей неадекватности и бессилия совершенно не означает, что они не смогут использовать его для завоевания окружающего мира. Я нередко поражался тому, как, казалось бы, совершенно неадекватные пациенты, получив свободу от своей семьи, начинали вести себя в обществе достаточно успешно. Вот перед тобой сидит тупой и апатичный пациент – а вот, начав жить самостоятельно, он в достаточно короткие сроки совершенно преобразился. И всё же, несмотря на все эти таланты, выпавшим на годы из социума молодым людям явно не хватает практического жизненного опыта, и они серьезно отстают от сверстников. Например, они только пытаются научиться строить личные отношения, в то время как их партнёры уже имеют в этом деле богатый опыт. Им труднее адаптироваться к требованиям трудового коллектива. И в личных, и в трудовых отношениях ни обычно растерянны и зажаты, так как их предшествовавший жизненный опыт содержит намного больше болезненных неудач, чем у других людей.
Современная психиатрия выработала ряд моделей проведения социально-трудовой реадаптации психиатрических пациентов, которые перешли от активной к поддерживающей психофармакотерапии. Это дневные стационары, коммуны, где совместно проживают и трудятся такие больные, программы профессионального переобучения и группы поддерживающей психотерапии. Пользуясь их возможностями, стоит заранее подумать о том, как при этом избежать вовлечения наших пациентов в нездоровую субкультуру инвалидов. Законы некоторых штатов открывают возможность пользоваться бесплатными государственными программами профессионального переобучения только для людей, официально признанных инвалидами. При этом происходит оформление экспертного заключения, с которым соглашается пациент, что он – неполноценный член общества. Мы считаем крайне недальновидным для специалиста делать вывод о неполноценности человека и необходимости оформления инвалидности при отсутствии какого-либо существенного органического дефекта. Это означает признание психотерапевтом своей профессиональной неудачи и подталкивает больного к госпитализму и иждивенчеству.
Психотерапевт, наоборот, должен приложить все возможные и невозможные усилия для того, чтобы подтолкнуть больного к трудоустройству и ведению нормальной жизни. С нашей точки зрения, программы профессионального переобучения – это лучшее, что в данный момент предлагается обществом для таких людей, так как они быстрее всего ведут их к выходу на работу и переходу на самообеспечение.
На этом этапе молодым людям особенно важна активная поддержка психотерапевта, помогающего им выйти на работу и вписаться в общество. Однако случается, что специалист уже изрядно истощен ведением данного случая, особенно, если речь идёт о хроническом пациенте, которого с огромным трудом пришлось отрывать от родительской семьи. Здесь часто полезно, чтобы заключительным этапом психореабилитационного процесса занялся другой психотерапевт, который может включиться в индивидуальную работу с пациентом с новым энтузиазмом и новыми силами. В обязанности же первого специалиста в таких случаях входит проведение сеансов семейной психотерапии и, при необходимости, кризисных интервенций. С решением же индивидуальных запросов пациента часто лучше справится второй, «свежий» психотерапевт.
Когда мы начинаем индивидуальную работу с проблемами молодого человека, касающимися его способности отщепиться от родительской семьи и успешно адаптироваться в обществе, мы должны думать, а способен ли новый психотерапевт в принципе работать с такими вопросами. Безусловно, вдохновлять и поддерживать пациента надо, но просто ставить вопрос о проведении психотерапии «личностного роста» в этой ситуации неразумно. Мало просто поддерживать разговор о том, с какими трудностями и сложными вопросами сталкивается наш пациент на новом этапе жизни, и говорить в ответ, что он хороший и обязательно найдёт свой путь. Ведь каждый наш индивидуальный психотерапевтический сеанс имеет один побочный эффект – косвенное внушение пациенту, что он по-прежнему неспособен найти самостоятельно решение своих проблем. Для преодоления этого на заключительном этапе психотерапии нередко безопаснее проводить индивидуальные кризисные интервенции только в тех случаях, когда проблемы стали по-настоящему жгучими и больной действительно уверен в том, что без помощи психотерапевта он не сможет в них разобраться. Это делается в первую очередь методами когнитивно-поведенческой психотерапии, конкретно разбирая, что именно следует сделать для решения сложных проблем на работе, в учёбе и в личной жизни. Когда молодой человек научился уверенно справляться с этими проблемами, психотерапию следует завершить.
Кто такой психотерапевт
В заключение этой работы нам стоит определить грань между психотерапевтами и другими специалистами, работающими в области психиатрии и психологии. Социальный работник, психиатр и психолог не обязательно являются психотерапевтами. У этих специалистов много других задач, которые не относятся к проведению психотерапии. Психотерапевт – это особая, отдельная профессия, и то, что их сближает, не зависит от того, чем ранее занимался этот человек. Различные школы психотерапии, сформировавшиеся ещё в достаточно давние времена, учили своих подопечных изменять людей – искусству, напрямую не связанному с какой-то клинической медицинской дисциплиной.
Психотерапевт должен уметь очень многое, что вряд ли удастся даже перечислить в этой небольшой главе, но нечто важное хотелось бы отметить. Он должен уметь работать и как психиатр, и как психотерапевт – и это при том, что психиатрический и психотерапевтический подход нередко противоречат друг другу. Столь же нелёгкой задачей оказывается быть хорошим профессионалом, и при этом оставаться человеком. Психотерапевт в своей работе сталкивается с самыми разными ситуациями, и, чтобы с ними справиться, он должен уметь играть самые разные роли. В одних случаях он должен уметь принимать на себя ответственность, а в других – надеть на себя маску беспомощности, чтобы ответственность на себя приняли другие. Он должен быть серьёзным, и при этом уметь к месту пошутить; должен уметь сближаться и даже флиртовать с клиентом – а в другой момент быть отстранённым. Иногда психотерапевт должен идти сражаться в самую гущу событий, – а в другой момент спокойно сидеть в стороне, давая ситуации развиваться самой. Иногда он должен быть настойчивым и требовательным, снова и снова требуя от своего подопечного вести себя определённым образом, – а в другой ситуации гибким, не повторяющимся в своих предписаниях.
Есть две вещи, которые особенно важны в обучении психотерапии. Одна из них – чётко отличать главное от второстепенного. Я уже описывал выше, как за последние двадцать пять лет со сменой парадигм в психотерапии менялись эти понятия. Сначала основное значение придавалось глубинному изучению подсознательных процессов пациента – считалось, что это может помочь разобраться с развитием психозов. Позже психотическое поведение стало расцениваться как следствие патологических взаимоотношений с родственниками, и главным стали считать не подсознательные проблемы, а характер взаимоотношений, который провоцирует отыгрывание вовне этих проблем в симптомах психических расстройств. Потребовалось сфокусировать внимание на взаимодействии пациента с членами семьи и обществом – и психотерапевтам пришлось отвлечься от увлекательного изучения волшебного мира шизофренических фантазий. Данная книга знаменует очередной разворот – теперь главным оказывается характер организации семейной системы, влекущий за собой патологическую коммуникацию между её членами, запускающую, в свою очередь, у последних различные психические расстройства. Таким образом, в работе с тяжёлыми психическими расстройствами, возникающими у живущих с родителями молодых людей, главным для психотерапевта оказывается понимание первичности расстройства семейной системы, ведущего к нарушению семейной иерархии, и знание способов восстановления этого – а всё остальное оказывается второстепенным.
И ещё – о главном и второстепенном в обучении психотерапии. Можно терпеливо перекладывать свои знания в головы добросовестных студентов. Но самое главное состоит в том, как научить своих подопечных постоянно стремиться к новизне, более того, как выдумывать и делать в той или иной ситуации то, что ранее было вовсе неизвестно. Как только ты оказываешься способен таким образом не путать главное со второстепенным – мир изменяется, и в него оказывается способным прийти нечто совершенно новое, позже становящееся самым важным. Обучение принятию нового и изобретению новых способов решения проблем – есть главное как в вопросе обучения психотерапевтов, так и, вообще, основная задача самой психотерапии.
1 Неуместно пользоваться только местоимением "он", когда имеешь в виду психотерапевта или клиента, потому что они могут быть обоих полов. Автор пользуется словом "он" по традиции, из соображений удобства, и признает несправедливость традиционного использования местоимений мужского рода (Д,Хейли).
2 Речь в данном случае идёт понимании природы и практике лечения реактивных и эндогенных психозов. Следует учитывать, что книга была издана в 1980г. (В.Мадорский)
3 N. Wiener, Cybernetics, Wiley, New York, 1948. У теории систем было несколько разных источников, и одним из наиболее важных была конференция, проходившая при поддержке фонда Josiah Macy (Д.Хейли)
4 G. Bateson, D.D. Jackson, J. Haley, and J.H. Weakland, "Toward a Theory of Schizophrenia," Behavioral Science, 1: 251-264, 1956. Об истории развития идей, относящихся к этому проекту, см. J. Haley "Development of a Theory: A History of a Research Project," в C.E. Sluzky and D.C. Ransom (eds.), Double Bind, Grune & Stratton, New York, 1976. Читатель, интересующийся идеями общения, предложенными в проекте Бейтсона, должен прочесть труды участников проекта: Грегори Бейтсона, Джея Хейли, Джона Уикленда и его консультантов: Дона Джексона и Уильяма Фрая. Они публиковались с 1956г., когда была написана статья о двойной связке, по 1962г., когда проект был завершен. Все семьдесят статей и книг этих авторов перечислены в "A Note on the Double Bind, 1962," in Family Process, 2:154-161, 1963. Основные идеи Бейтсона представлены в Steps to an Ecology of Mind, Bal-lantine, New York, 1972, и в Mind and Nature, Dutton, New York, 1979. (Д.Хейли)
5 Такое представление об иерархии описано в J. Haley, Problem Solving Therapy, Jossey-Bass, San Francisco, 1976. (Д.Хейли)
6 К счастью, с развитием современной психиатрии и психофармакотерапии мы всё чаще получаем при шизофрении и БАР достаточно чистые и стабильные ремиссии, граничащие с выздоровлением. Поэтому в настоящее время ошибочным является не сообщать пациенту и его родственникам истинный диагноз. При условии адекватной психообразовательной работы с опорой на сообщество диагноз эндогенного заболевания становится чем-то вроде гипертонии или диабета. При нём требуются адекватное поддерживающее лечение и реабилитационные мероприятия, но при этом наши пациенты вполне в состоянии вести во всех отношениях полноценную жизнь, важной частью которой, – и тут Хейли совершенно прав, –является сепарация от родительской семьи и переход к самостоятельному проживанию, самообеспечению и, в полном объёме, принятие на себя зрелой ответственности за свою жизнь (В.Мадорский)
7 M. Maruyama, "The Second Cybernetics: Deviation Amplifying Mutual Causal Processes," in W. Buckley (ed.), Modern Systems Research for the Behavioral Scientist, Aldine, Chicago, 1968. (Д. Хейли)
8 Этой идеей я обязан Клу Маданес, которая подчеркивала защитную функцию молодого человека в семье, см. Cloe Madanes, “The Prevention of Rehospitalization of Adolescents and Young Adults,”(Д.Хейли)
9 Описание шизофрении с этой точки зрения см. в J. Haley, Strategies of Psychotherapy, Grune & Stratton, New York, 1963. (Д.Хейли)
10 По современным данным, преждевременное прекращение медикаментозной терапии (ранее полугода при депрессии, или ранее года при шизофрении с момента полной стабилизации состояния) существенно повышает риск очередных обострений и, соответственно, резко снижает шансы на достижение стабильной социально-трудовой реадаптации пациента. Хейли отмечал, что существенные побочные эффекты психотропных препаратов того времени значимо нарушали жизнедеятельность пациентов, но за прошедшие с момента написания книги почти 40 лет появились новые классы лекарств, переносимых существенно лучше. Поэтому психофармакотерапия должна проводится опытным психиатром в соответствии с современными научными представлениями, но, безусловно, в теснейшем взаимодействии с психотерапевтом, занимающимся процессом психореабилитации (В. Мадорский)
11 В последней главе книги и в ряде приводимых ниже примеров работы с семьями Хейли описывает более реалистичный подход, включающий в себя после первичной активной семейной психотерапии, целью которой является нормализация структуры и иерархии семьи пациента, переход к более редким семейным встречам на достаточно длительном периоде для окончательной стабилизации родительской семьи, и активной индивидуальной когнитивно-поведенческой психотерапии, проводимой с сепарировавшимся молодым человеком в целях содействия его социально-трудовой реадаптации (В.Мадорский)
12 Напоминаем, что книга была написана в 1980г. (В.Мадорский)
13 Henry Harbin, "A Family-Oriented Psychiatric In-patient Unit," Fam. Proc., 18: 281-291, 1979. (Д.Хейли)
14 Assembly Interim Committee on Ways and Means, California Legislature, The Dilemma of Mental Commitments in California: A Background Document, Subcommittee Mental Health Services, California, 1967 (Д.Хейли)
15 S. Minuchin, B. Montalvo, B. Guerney, B. L. Rosman, and F. Schumer, Families of the Slums, Basic Books, New York, 1967.
16 При использовании современных методик психофармакотерапии эта проблема обыкновенно решается значительно легче (В. Мадорский)
17 Неоднозначный подход. Для психотерапевта, недостаточно искушенного в искусстве бессознательной манипуляции, это может быть верно, но если специалист, исходя из своего опыта и подготовленности, чувствует, что способен переиграть семью на её поле (что на самом деле действительно очень сложно), то можно попробовать это сделать с очень неплохими результатами. Так, например, работал Карл Витакер. Но недостаточно опытному психотерапевту от этого, действительно, лучше воздержаться (В. Мадорский)
18 Хейли советует решение о длительности психофармакотерапии передавать в руки родителей. Это неплохая идея, но реально исполнима она только при условии серьёзной психообразовательной работы с членами семьи - в ином случае всё, скорее всего, закончится очередным обострением, что и демонстрируется при дальнейшем изложении этого случая в последующих главах ( В. Мадорский).
19 S. Minuchin, B. L. Rosman, and L. Baker, Psychosomatic Families: Anorexia Nervosa in Context, Harvard University Press, Cambridge, 1978
20 Это может быть полезно в качестве первого шага в психотерапевтическом процессе, совершаемого , как описывал выше Хейли, для подстройки к убеждениям родителей и начала исключительно важной психообразовательной работы с членами семьи, в процессе которой они обучаются самым важным практическим навыкам по самостоятельному купированию обострений психического состояния их ребёнка. Тем самым реализуется важная идея Хейли, реализуемая на первом этапе работы: родители должны стать главными в оказании помощи их отпрыску, и научиться совместными усилиями эффективно наводить порядок в его психическом состоянии. Но, если ограничиться только этим, и не упорядочить затем на втором этапе работы отношения между старшими членами семьи , избежать очередных рецидивов и нарастания социально-трудовой дезадаптации пациента из-за неспособности отсепарироваться от родительской семьи будет довольно трудно (В. Мадорский)
21 По сути, Хейли здесь пишет о чрезвычайной важности психообразовательного подхода в реабилитации психотиков (В. Мадорский)
22 Здесь Хейли неохотно соглашается с тем, что не всё в патологическом поведении психически больных молодых людей определяется влиянием семьи. Современные исследования показывают, что важны и семейные, и биологические, и индивидуально-психологические, и социальные причины развития данных состояний, и что реабилитация таких пациентов обязательно должна быть комплексной, направленной на решение всех этих проблем. Впрочем, всё это никак не умаляет значимости этой книги как великолепного руководства по семейной психотерапии в подобных случаях (В.Мадорский).
23 Книга была издана в 1980 г. (В. Мадорск ий)
24 Стремление психотерапевта анализировать чувства членов семьи основаны на его опыте предыдущего обучения и не приветствуются в данном варианте психотерапии. (Д.Хейли)
25 J. Haley, "The Family of the Schizophrenic: A Model System," J. Nerv. Ment. Dis., 129:357-374, 1959
26 J. Haley, Strategies of Psychotherapy, Grune & Stratton, New York, 1963
27 J. Haley, Problem-solving therapy. Jossey-Bass, San Francisco, 1978
28 John N. Rosen, Direct Analysis, Grune & Stratton, New York, 1952
29 J. Haley, Uncommon Therapy: The Psychiatric Techniques of Milton H. Erickson, Norton, New York, 1973
30 Сельвини Палаццоли М., Л. Босколо, Д. Чеккин, Д. Прата: Парадокс и контрпарадокс.Новая модель терапии семьи, вовлеченной в шизофреническое взаимодействие. М., Когито-Центр, 2010.
- Мистика
- Историческое фэнтези
- Ироническая фантастика
- Альтернативная история
- Технофэнтези
- Постапокалипсис
- Киберпанк
- Детективная фантастика
- Стимпанк
- Героическая фантастика
- Научная Фантастика
- Эпическая фантастика
- Ненаучная фантастика
- Сказочная фантастика
- Космоопера
- Юмористическое фэнтези
- Ироническое фэнтези
- Ужасы и мистика
- Юмористическая фантастика
- Социально-философская фантастика
- Космическая фантастика
- Городское фэнтези
- Боевая фантастика
- ЛитРПГ
- Фантастика
- Современная сказка
- Социально-психологическая фантастика
- Хроноопера
- Ужасы
- Мифологическое фэнтези
- Фэнтези
- Фантастика: прочее
- РеалРПГ
- Славянское фэнтези
- Бояръ-Аниме
- Попаданцы
- Шпионский детектив
- Прочие Детективы
- Маньяки
- Полицейские детективы
- Исторический детектив
- Шпионские детективы
- Классические детективы
- Триллеры
- Криминальные детективы
- Иронические детективы
- Криминальный детектив
- Крутой детектив
- Детективы
- Триллер
- Иронический детектив, дамский детективный роман
- Советский детектив
- Классический детектив
- Политический детектив
- Боевик
- Про маньяков
- Медицинский триллер
- Дамский детективный роман
- Техно триллер
- Юридический триллер
- Боевики
- Исторические детективы
- Политические детективы
- Поэзия
- в стихах
- Эпическая поэзия
- Басни
- Песенная поэзия
- Лирика
- Визуальная и экспериментальная поэзия, верлибры, палиндромы
- Поэма, эпическая поэзия
- Классическая зарубежная поэзия
- Классическая русская поэзия
- Поэзия Востока
- Современная поэзия
- Классическая поэзия
- Современная зарубежная поэзия
- Современная русская поэзия
- Юмористические стихи, басни
- Верлибры
- Палиндромы
- Экспериментальная поэзия
- Визуальная поэзия
- Историческая фантастика
- Историческая литература
- Политика
- Геология и география
- Ветеринария
- Экология
- Государство и право
- Астрономия и Космос
- Математика
- Шпаргалки
- Биохимия
- Обществознание
- Педагогика
- Психология
- Учебники
- Иностранные языки
- Детская психология
- Биофизика
- Прочая научная литература
- Языкознание
- Биология
- Психотерапия и консультирование
- Юриспруденция
- Военная история
- Альтернативная медицина
- Философия
- Медицина
- Зоология
- Физика
- Литературоведение
- Зарубежная образовательная литература, зарубежная прикладная, научно-популярная литература
- Языкознание, иностранные языки
- Биология, биофизика, биохимия
- Обществознание, социология
- Психология и психотерапия
- Востоковедение
- Химия
- История
- Ботаника
- Экономика
- Альтернативные науки и научные теории
- Научная литература
- Рефераты
- Секс и семейная психология
- Книги о войне
- Популярно об истории
- Книги о путешествиях
- Книги по психологии
- Религия и духовная литература
- Детская познавательная и развивающая литература
- Детская образовательная литература
- Книги для дошкольников
- Прочая детская литература
- Детские приключения
- Детская проза
- Детские стихи
- Детские остросюжетные
- Детская фантастика
- Книга-игра
- Буквари
- Фантастика для детей
- Детская литература
- Проза для детей
- Внеклассное чтение
- Игры, упражнения для детей
- Классическая детская литература
- Стихи для детей
- Русские сказки
- Зарубежная литература для детей
- Сказки народов мира
- Зарубежные детские книги
- Сказки
- Детские детективы
- Школьные учебники
- Учебная литература
- Книги для подростков
- Экономика
- Поиск работы, карьера
- Отраслевые издания
- Недвижимость
- Корпоративная культура
- Делопроизводство
- Внешнеэкономическая деятельность
- Бухучет и аудит
- Торговля
- Малый бизнес
- Личные финансы
- Государственное и муниципальное управление
- Краткое содержание
- Ораторское искусство / риторика
- Работа с клиентами
- Стартапы и создание бизнеса
- Маркетинг, PR, реклама
- Карьера, кадры
- Маркетинг, PR
- Финансы
- Личная эффективность
- О бизнесе популярно
- Интернет-бизнес
- Банковское дело
- Менеджмент
- Менеджмент и кадры
- Тайм-менеджмент
- Ценные бумаги, инвестиции
- Кадровый менеджмент
- Политическое управление
- Управление, подбор персонала
- Зарубежная деловая литература
- Деловая литература
- Педагогика, воспитание детей, литература для родителей
- Медицина и здоровье
- Семейные отношения, секс
- Семейные отношения
- Рыбалка
- Отдых / туризм
- Автомобили и ПДД
- Сделай сам
- Прочее домоводство
- Спорт
- Здоровье и красота
- Охота
- Домашние животные
- Коллекционирование
- Хобби и ремесла
- Кулинария
- Развлечения
- Сад и огород
- Боевые искусства, спорт
- Домоводство
- Здоровье
- Эротика и секс
- Домашнее хозяйство
- Интерьеры
- Хобби / увлечения
- Мода и стиль
- Красота
- Секс / секс-руководства
- Йога
- Изобразительное искусство
- Рукоделие и ремесла
- Спорт / фитнес
- Прикладная литература
- Компьютерное «железо»
- Базы данных
- ОС и Сети
- Интернет
- Программное обеспечение
- Программирование
- Прочая компьютерная литература
- Учебные пособия, самоучители
- ОС и Сети, интернет
- Программирование, программы, базы данных
- Компьютерное 'железо' (аппаратное обеспечение), цифровая обработка сигналов
- Зарубежная компьютерная, околокомпьютерная литература
- Цифровая обработка сигналов
- Средневековая классическая проза
- Современная проза
- Классическая проза
- Готический роман
- Антисоветская литература
- Военная проза
- Проза прочее
- Роман
- Повесть
- Новелла
- Сентиментальная проза
- Рассказ
- Историческая проза
- Контркультура
- Эпистолярная проза
- Русская классическая проза
- Советская классическая проза
- Магический реализм
- Проза
- Зарубежная классическая проза
- Классическая проза ХX века
- Классическая проза ХIX века
- Роман, повесть
- Фантасмагория, абсурдистская проза
- Афоризмы, цитаты
- Экспериментальная, неформатная проза
- Проза о войне
- Современная русская и зарубежная проза
- Классическая проза XVII-XVIII веков
- Афоризмы
- Эпопея
- Феерия
- Семейный роман/Семейная сага
- Эссе, очерк, этюд, набросок
- Малые литературные формы прозы: рассказы, эссе, новеллы, феерия
- Зарубежные приключения
- Современная зарубежная литература
- Зарубежная драматургия
- Зарубежная фантастика
- Зарубежный юмор
- Зарубежная религиозная литература
- Зарубежная образовательная литература
- Зарубежная публицистика
- Зарубежная психология
- Зарубежные любовные романы
- Зарубежная поэзия
- Зарубежная классика
- Зарубежная старинная литература
- Зарубежная компьютерная литература
- Зарубежная литература о культуре и искусстве
- Зарубежные детективы
- Зарубежная прикладная литература
- Зарубежное фэнтези
- Зарубежная справочная литература