Все мы смертны. Что для нас дорого в самом конце и чем тут может помочь медицина

В прошлом, когда умирание, как правило, было гораздо более стремительным, нам не приходилось особенно задумываться над подобными вопросами. Некоторые острые и хронические заболевания и раньше протекали длительно по естественным причинам (классический пример – туберкулез), но все же до того, как в процесс умирания вмешалась современная медицина с ее методами ранней диагностики и способами продления жизни, с момента, когда больной понимал, что его недуг может оказаться смертельным, до собственно смерти проходило всего несколько дней или недель. Вспомним хотя бы, как умирали наши президенты до наступления эры современной медицины. У Джорджа Вашингтона 13 декабря 1799 года заболело горло – а на следующий вечер он уже умер. У Джона Квинси Адамса, Милларда Филлмора и Эндрю Джонсона случились инсульты, после которых каждый из них протянул не больше двух дней. Ратерфорд Хейс скончался через три дня после сердечного приступа.

У кого-то процесс занял больше времени: Джеймс Монро и Эндрю Джексон умерли от длительно прогрессирующего туберкулеза. Рак пищевода убил Улисса Гранта за год. Однако, как отмечает исследовательница Джоанна Линн, изучающая завершающую стадию жизни, в целом к опасным для жизни болезням люди относились как к плохой погоде – как к чему-то такому, что вдруг может наступить ни с того ни с сего, без предупреждения[89]. А там уж либо пройдет, либо нет.

Умиранию сопутствовали установившиеся еще со времен Средневековья обычаи и традиции. Были весьма популярны руководства по ars moriendi – искусству умирания: латинский трактат, вышедший в свет в 1415 году, выдержал затем более ста изданий по всей Европе[90]. Все считали, что к смерти нужно относиться стоически, без страха, жалости к себе и несбыточных надежд на что-то, кроме прощения Господа. Главное – укрепиться в вере, покаяться в грехах и отрешиться от всего земного и суетного. В руководствах по искусству умирания приводились молитвы и вопросы, которые родные и близкие должны были задавать умирающему, чтобы привести его в надлежащее умонастроение в последние часы. С особенным уважением следовало относиться к последним словам умирающего[91].

В наши дни скоропостижная кончина – скорее исключение[92]. Смерть приходит к большинству из нас лишь после долгой медицинской битвы с болезнью, остановить которую в любом случае невозможно, – с метастатическим раком, деменцией, болезнью Паркинсона, прогрессирующей полиорганной недостаточностью (чаще всего отказывает сердце, за ним по частотности следуют легкие, почки, печень) либо с накопившимися симптомами глубокой старости. Во всех этих случаях смерть неизбежна, но когда точно она наступит – неясно. Вот мы и сражаемся с этой неопределенностью – как и когда признать, что битва проиграна. Что же касается последних слов, то и понятия такого, похоже, больше не существует. Технологии научились поддерживать работу наших органов, когда мы сами давно уже ничего не осознаем и не в состоянии сказать ничего связного. И вообще, как прислушаться к мыслям и заботам умирающего, когда медицина практически не дает уверенного ответа на вопрос: в какой момент можно сказать, что человек умирает? Умирает ли человек, если у него терминальная стадия рака, деменция, неизлечимая сердечная недостаточность?

Как-то мне пришлось оперировать женщину за шестьдесят, у которой были сильнейшие боли в груди и животе из-за непроходимости кишечника. В результате непроходимости у нее случилось прободение, вызвавшее сердечный приступ, септический шок и отказ почек. Я провел экстренную операцию, удалил пораженный участок кишки и сделал женщине колостомию. Кардиолог поставил стенты в коронарные артерии. Мы подсоединили больную к аппарату искусственной вентиляции легких, наладили диализ и внутривенное питание, и ее состояние стабилизировалось.

Однако недели через две стало очевидно, что к предыдущему качеству жизни больная уже не вернется. В результате септического шока у нее возникли сердечная и легочная недостаточность, а также сухая гангрена ступни, и ступню было необходимо ампутировать. У больной была большая открытая рана брюшной полости с подтекающим содержимым кишечника, и предстояли месяцы перевязок и очистки дважды в день, прежде чем рана заживет. Эта женщина никогда не сможет нормально есть. Ей понадобится трахеостомия. Почек у нее, можно сказать, больше не было, и теперь до конца жизни она будет проводить три дня в неделю на диализе.

Больная была одинокой и бездетной. Так что я пригласил в семейную комнату при реанимационном отделении сестер больной, чтобы обсудить, будем ли мы делать ампутацию и трахеостомию. “Она умирает?” – спросила у меня одна из сестер. Я не знал, что ответить. И вообще я начал сомневаться, знаю ли я, что значит в наши дни слово “умирать”. В результате прогресса медицинской науки в последние десятилетия безвозвратно канули в Лету вековой опыт, традиции и язык, которым мы описывали собственную смертность, и теперь перед человечеством встала новая трудная проблема: мы забыли, как полагается умирать.