Вскрытие мозга. Нейробиология психических расстройств

Врачи и ученые при изучении шизофрении столкнулись с дилеммой «чем больше знаний, тем больше незнаний». Один из самых влиятельных психиатров в мире Робин Мюрэй пишет, что в ближайшее время произойдет крах концепции шизофрении, а сам термин уйдет в историю, так же как термин «водянка». С каждым годом увеличивается массив фундаментальных исследований, посвященных разным аспектам биологии шизофрении: от генов и белков до нейронных сетей и отдельных структур головного мозга. К чему это приведет и будет ли существовать в психиатрии будущего идея шизофрении в том виде, в котором мы привыкли ее видеть, — вопрос времени.

Доктор, вы точно уверены, что диагноз, который вы ставите, реален?

Глава 2. Биполярное расстройство

Первая научная работа, посвященная биполярному расстройству, была опубликована в 1850 г. французским врачом Жан-Пьером Фалре. Он описал состояние «folie circulaire», циклического сумасшествия, для которого характерна смена двух крайностей — маниакального возбуждения и подавленного настроения. В 1854 г. другой врач Жюль Байарже выступил с лекцией, посвященной «folie à double forme», сумасшествию в двух формах. Фалре заявил, что он первый описал это состояние, Байарже не согласился, разгорелся спор на тему плагиата.

Фалре был ближе к современному представлению о биполярном расстройстве. В отличие от Байарже, он подчеркивал важность интервалов, циклического движения от одной фазы к другой.

Большинство врачей того времени придерживались теории о едином психическом расстройстве, которое у разных людей проявляет себя по-разному. Фалре, напротив, считал, что психиатры так же, как и другие врачи, имеют дело с разными болезнями. Болезни нужно различать по клиническим проявлениям и по прогнозу. «Folie circulaire», по мнению Фалре, это первая психическая болезнь, получившая четкое описание. Что касается прогноза, то и Фалре, и Байарже писали о полном отсутствии надежд на улучшение у таких пациентов.

В 1880-х гг. концепция «циклического сумасшествия» была принята в Германии и других странах. Но решающее событие в истории исследования этой болезни произошло в 1899 г., когда вышло новое переиздание учебника, написанного Крепелином.

Отец-основатель современной психиатрии Крепелин строил свою систему на принципе, который защищал Фалре, — психических болезней несколько, а не одна. По Крепелину, болезней две: преждевременное слабоумие (dementia praecox, позднее получившая название «шизофрения») и маниакально-депрессивное помешательство (manisch-depressiven Irresein), или маниакально-депрессивный психоз. Крепелин, в отличие от французских психиатров, считал, что прогноз при маниакально-депрессивной болезни лучше, чем при dementia praecox.

Суть болезни в том, что психическое состояние человека колеблется между двух полюсов: от катастрофического снижения настроения, замедления умственной и физической активности к эйфории, ускорению умственной и физической активности, а потом обратно вниз, к депрессии.

Плюс к этому бывают еще смешанные состояния. У 70 % пациентов с маниакальной симптоматикой наблюдаются также и симптомы депрессии. Наблюдения за такими смешанными состояниями наводят на мысль о том, что биполярное расстройство не является болезнью, в которой четко разделены два полярных состояния — маниакальное и депрессивное.

Наличие депрессивных симптомов в маниакальной фазе было отмечено еще в начале XIX в. «Mischungen» (смеси) — так их называли немецкие ученые в первой четверти XIX века. Гризингер[28] в 1845 г. писал о «Mittelformen» (средние формы). При завершении депрессии и начале мании наблюдали переходные состояния, в которых симптомы мании и депрессии смешивались.

Описание смешанных состояний, приведенное Крепелином, отталкивается от того, что между чистой манией и чистой депрессией есть подтипы, в которых черты депрессии и мании комбинируются в разных сочетаниях. Крепелин допускал и такую ситуацию: депрессия заметна, а маниакальный эпизод проходит незаметно, и наоборот, мания заметна, а депрессивный эпизод незаметен. Это усложняет диагностику, потому что тогда в рамки маниакально-депрессивной болезни надо включить депрессию с еле заметными признаками мании. Сейчас такую болезнь называют биполярным расстройством II типа. Считается, что если в маниакальной фазе не требуется лечение в стационаре, то это легкая мания или гипомания, и тогда можно ставить диагноз «биполярное расстройство II типа».