За горами – горы

На этих холмах и внизу, на равнине, Хайме Байона довольно быстро отыскал десять жителей Карабайльо с подозрением на МЛУ-ТБ. Чтобы подтвердить диагноз, следовало бактерии из организма каждого пациента высеять на среду и протестировать выращенную из них культуру на резистентность к препаратам. Процедура как таковая существовала больше ста лет, но в регионах с самой высокой распространенностью туберкулеза оставалась, как правило, недоступной. В государственной лаборатории Перу этим занимались, но “Сосиос” не имели там связей. Фармер решил проблему так же, как уже давно решал ее в Гаити, где посевы тоже не делались. Собрал анализы со всех десяти больных, упаковал пробирки в чемодан и доставил в Лабораторию штата Массачусетс, подписав пробирки “Пол Фармер, комиссар ТБ”. Он и правда входил в комиссию штата по туберкулезу. Ему нравились эти международные диагностические экскурсии, такие маленькие акты перераспределения благ. Но посевы дали тревожные результаты. Когда речь идет о лечении МЛУ-ТБ, чем больше препаратов “обезврежено” резистентностью, тем сложнее и дороже становится процесс. А почти у всех пациентов из Карабайльо туберкулез оказался устойчивым не только к двум самым сильным лекарствам, но ко всем пяти препаратам первого ряда, точно как у отца Джека. По опыту Фармера, столь мощная резистентность была редким явлением, но здесь она, похоже, стала нормой, и ему хотелось бы знать почему.

Фармер прилетел из Гаити в Лиму, и Хайме Байона прямо из аэропорта отвез его в маленькую государственную клинику у подножия холмов Карабайльо, по соседству с Кристо-Лус-дель-Мундо, бывшей церковью отца Джека. Вывеска на стене здания гласила: “Эль Прогресо”. Само здание было маленькое, бетонное, внутри – крошечный шкафчик с лекарствами, приткнувшийся в углу. В любой американской ванной можно найти домашнюю аптечку побогаче. В клинике десять пациентов ожидали американского врача.

Фармер с фонендоскопом на шее сел на деревянную лавку. Хайме пристроился рядом, чтобы переводить, – Фармер тогда еще не знал испанского. Пациенты входили по очереди и занимали скамейку напротив. Некоторых вносили, так им было плохо. Фармер рассматривал рентгенограммы грудных клеток: очертания кишащих бациллами инкапсулированных полостей в изуродованных туберкулезом легких; обширные инфильтраты, выглядевшие как белые штрихи на черном фоне, точно перистые облака; пустоты, выеденные бациллами в верхних долях легких. Прикладывая фонендоскоп к груди больного, он словно напрямую подключал ухо к легким и слушал прерывистые дыхательные шумы, называемые крепитацией (когда резко открываются заполненные жидкостью альвеолы), и свистящие дискантовые хрипы (когда воздух с силой пробивается через сузившиеся дыхательные пути).

В области туберкулеза Фармер был экспертом. Будучи еще простым ординатором в Бригеме, он написал методичку по лечению ТБ для персонала. Он постоянно диагностировал и лечил эту болезнь с тех самых пор, как впервые ступил на землю Гаити, где носителями являлись чуть ли не все подряд, а активный туберкулез цвел пышным цветом. И сейчас, изучая истории болезни десяти перуанцев, он замечал отличия от гаитянской нормы. В Канжи пациенты с МЛУ-ТБ обычно рассказывали о терапии, прерванной забастовкой, или наводнением, или внезапным закрытием клиники. То есть у них высокая резистентность проистекала от недостаточного лечения. Но у десяти пациентов из Карабайльо дела обстояли совсем иначе. Они ежедневно принимали лекарства – бесплатно, под эгидой государственной программы по борьбе с туберкулезом, в строгом соответствии с инструкциями, опубликованными ВОЗ. Они прошли химиотерапию согласно стратегии DOTS – это термин Всемирной организации здравоохранения, аббревиатура означает Direct Observation Therapy, Short-Course, “лечение коротким курсом под непосредственным контролем”. Стратегия очень эффективная и недорогая, в “Занми Ласанте” годами руководствовались ею. Фармер считал DOTS самым значительным достижением в области борьбы с туберкулезом со времен изобретения антибиотиков. Он горячо одобрял намерение ВОЗ распространить эту стратегию по всему миру. Но здесь, в Карабальо, по крайней мере для этих десяти человек, что-то пошло не так.

Первый курс DOTS их не вылечил. В таких случаях ВОЗ рекомендовала повторное лечение теми же препаратами плюс еще одним. Этот метод был проверен клиническими испытаниями в Африке, и там он работал хорошо. Во время тех испытаний неудачи в лечении объяснялись недисциплинированностью пациентов – если выздоровление не наступило, то потому, что они пропускали приемы лекарства, а не из-за высокоустойчивых к препаратам штаммов микробактерий. Так что, когда стандартная терапия не помогала, казалось разумным попробовать еще раз – только установить график построже и проследить, чтобы пациент его строго соблюдал.