Записки кардиохирурга

Прежде чем подняться в операционную, я зашел в ОИТ осмотреть вчерашних пациентов. К моей несказанной радости, оба выглядели превосходно. У первого больного обошлось без кровотечения, и состояние его быстро улучшалось – он находился в ясном сознании и завтракал. Старик был все еще немного сонлив, но выглядел лучше, чем можно было ожидать после такой серьезной операции. С легким сердцем я пружинистым шагом вышел из ОИТ и направился в оперблок, где мне предстояло сделать операцию, которая в сравнении со вчерашними случаями казалась просто поездкой на пикник. Надо было установить один шунт пациентке с ишемической болезнью сердца, не отягощенной никакими сопутствующими заболеваниями.

Одна из особенностей кардиохирургии в сравнении с другими хирургическим специальностями заключается в том, что у нас просто не бывает «малых операций». Пожалуй, с натяжкой к ним можно отнести аортокоронарное шунтирование, но и это представляет опасность для пациента. Но на фоне вчерашних вмешательств у меня было чувство, что после вчерашних операций сегодняшнее аортокоронарное шунтирование показалось мне отдыхом в выходной день. Я решил, что буду ассистировать моему тогдашнему ординатору Бетси Ивенс, и, пока она готовила все необходимое для операции, отошел в буфет, где рассчитывал выпить кофе, пообщаться с коллегами и решить пару кроссвордов. Утро не предвещало никаких неприятностей, если не считать того, что я в тот день был дежурным по экстренной хирургии. Но, как правило, экстренные операции случались редко.

Бетси прекрасно справилась, и мы уже зашивали грудную клетку, когда в операционную вошел другой ординатор. Он тоже дежурил и сообщил, что из Норфолка в госпиталь везут 39-летнюю женщину с подтвержденным диагнозом расслаивающей аневризмы аорты. От Норвича, где жила та женщина, до нашего госпиталя 90 миль, и машина скорой помощи уже неслась по шоссе с сиреной и мигалками.

Вероятно, расслаивающая аневризма аорты – единственное по-настоящему неотложное состояние в кардиохирургии. С помощью лекарств и специальных аппаратов многие состояния в кардиологии можно сделать, так сказать, менее острыми и выполнить операцию в комфортных для пациента и хирургов условиях. Например, отложить ее на один-два дня и сделать срочной или даже плановой. При остром расслоении аорты это невозможно – заболевание требует немедленного хирургического вмешательства.

При расслаивающей аневризме аорты происходит следующее: внутренняя оболочка самой крупной артерии человеческого организма вдруг разрывается из-за дефектов в строении этой оболочки или из-за высокого артериального давления. Чаще всего эти причины сочетаются. У больного внезапно возникает сильнейшая боль в груди, которая начинает отдавать в спину и постепенно спускается ниже. Боль просто непереносимая и часто сопровождается обмороком. В область разрыва под большим давлением устремляется кровь и отслаивает внутреннюю оболочку аорты от внешней – примерно так же от стены отслаиваются плохо приклеенные обои. Кровь, вытесненная в эту щель, направляется к сердцу. Под ее давлением может произойти повреждение аортального клапана, что приводит к его острой недостаточности. Расслоение может блокировать устья венечных артерий, и это приводит к инфаркту миокарда. Распространяясь вниз по аорте, повреждение может блокировать устья отходящих от аорты артерий, в некоторых случаях происходит даже их разрыв. При расслаивающей аневризме аорты под угрозой ишемии находятся мозг, сердце и все другие органы. В довершение всех бед может разорваться и сама аорта, и это приведет к смертельному внутреннему кровотечению. В первые двое-трое суток от начала расслоения аорты смертность увеличивается на 1 % каждый час. Таким образом, понятно, что при этом заболевании ни в коем случае не стоит медлить.

Однако у нашей больной все осложнялось тем, что она была на 37-й неделе беременности; мало того, пациентка была беременна двойней.

Если у вчерашнего больного был конфликт между оптимальным доступом к перикарду и возможностью добраться до митрального клапана, то случай Нины (так звали беременную женщину) был во много раз тяжелее и опаснее. Все мои переживания по поводу вчерашних пациентов мгновенно рассеялись как дым. Эта ситуация требовала максимальной концентрации.

Шансы Нины повышались при поддержании артериального давления на минимально возможном уровне вплоть до ликвидации расслоения. Правда, двойняшки могли не пережить подключения матери к аппарату искусственного кровообращения. Кроме того, для поддержания нормального кровообращения в плаценте всегда необходимо достаточно высокое артериальное давление. Все трое – мать и два ее нерожденных младенца – находились в смертельной опасности. Чьи интересы важнее?