Руководителю__________________________________
(наименование и адрес организации)
_______________________________________
(фамилия, имя, отчество руководителя)
от_______________________________________
(фамилия, имя, отчество,
_______________________________________
адрес заявителя, контактны телефон)
«___»__________ ____ г. я обратился(ась) в Вашу организацию за оказанием платной медицинской услуги: ____________________________________,
(указать вид услуги)
которую выполнял работник Вашей организации. Указанное обстоятельство подтверждается медицинской картой больного № _____
Факт заключения между мной и Вашей организацией договора на оказание медицинской услуги подтверждается квитанцией от «__»_______ _____ г. на сумму _________(________________) руб.
В соответствии со ст. 7 Закона РФ «О защите прав потребителей», потребитель имеет право на то, чтобы услуги были безопасны для его здоровья, однако в результате проведенной операции мне был причинен вред здоровью: _______________________________________.
(указать, в чем конкретно выразился вред здоровью)
Данное обстоятельство подтверждается:
справкой _______________________________________ № _____
(наименование медицинского учреждения)
от «__»_______ _____ г. о том, что мне была оказана медицинская помощь по _______________________________________;
(указать характер медицинской помощи)
выпиской из медицинской карты амбулаторного больного того же медицинского учреждения.
В результате некачественного оказания медицинской услуги мне были причинены физические и нравственные страдания _______________________________________
В соответствии со ст. 15 Закона РФ «О защите прав потребителей» моральный вред, причиненный потребителю вследствие нарушения исполнителем его прав, предусмотренных законодательством о защите прав потребителей, подлежит возмещению причинителем вреда при наличии его вины.
Перенесенные мною физические и нравственные страдания я оцениваю в __________ (______________________) руб.
На основании изложенного, руководствуясь ст. ст. 7, 15 Закона
РФ «О защите прав потребителей»,
ПРОШУ:
добровольно выплатить мне компенсацию за причиненный моральный вред в сумме ___________ (___________________________) руб.
Ответ прошу мне дать в письменном виде в течение 14 дней с момента получения настоящей претензии.
Дата
Подпись