Здоровье без побочных эффектов

Кажется, когда речь заходит о регулировании лекарств, никто не желает учиться у истории. А история регулярно повторяется. В течение следующих 40 лет после испытания UGDP промышленность просто перестала проводить исследования, которые могли показать, что лекарства от диабета увеличивают частоту сердечно-сосудистых событий, а лекарственные регуляторы позволили, чтобы это сошло им с рук⁹⁹, что недопуситимо. Розиглитазон – недавний пример противодиабетического препарата, который был одобрен из-за его влияния на уровень глюкозы в крови, но поскольку этот препарат также увеличивал частоту сердечно-сосудистых осложнений, которые должен был предотвращать, его сняли с европейского рынка в 2010 году, после того, как он убил тысячи пациентов (смотрите главу 15, стр. 264).

Подобные истории случаются и в других терапевтических областях¹⁰⁰. Клиническое испытание по подавлению сердечной аритмии (КИПСА – CAST) было досрочно прекращено, потому что два активных препарата – энкаинид и флекаинид – убивали пациентов. Это испытание было первоначально разработано как одностороннее, а это значит, что препарат может быть только полезным или нейтральным, так как кардиологи не могли себе представить, что лечение может быть вредным¹⁰¹. На пике их использования в конце 1980-х противоаритмические препараты вызывали, вероятно, около 50 000 смертей ежегодно в одних только Соединенных Штатах, что сравнимо с общим числом американцев, погибших во Вьетнамской войне¹⁰². Эти лекарства широко использовали, потому что они оказывали влияние на суррогатный исход – показатели на ЭКГ, и хотя FDA было серьезно озабочено вопросами безопасности, оно сдалось под давлением компаний, что – вполне предсказуемо – привело к назначению лекарств полностью здоровым людям с доброкачественными нарушениями ритма, которые имеются у многих из нас.

Уменьшение размера опухоли – еще один популярный, но вводящий в заблуждение суррогатный исход. Основной интерес онкобольных в том, чтобы остаться в живых, но некоторые виды лечения, уменьшающие опухоль, увеличивают смертность, например лучевая терапия у женщин с раком молочной железы, диагностированным при скрининге¹⁰³. Это же можно сказать о многих, если не о большинстве, лекарствах от рака. Высокие дозы могут лучше повлиять на рак, но могут также убить больше пациентов. Если доза достаточно высока, рак умрет, но также умрет и пациент. Это показывает, насколько абсурден суррогатный исход.

В 2008 году FDA ускоренно одобрило бевацизумаб (Авастин) – препарат для лечения метастатического рака молочной железы, хотя он увеличивал не выживаемость, а только выживание без прогрессирования¹⁰⁴. Это не только суррогатный исход, но и исход, который склонен к смещению, поскольку довольно субъективно – решать, имела ли место прогрессия. FDA обязала компанию провести больше испытаний, и они не показали влияния на выживаемость без прогрессирования, но показали серьезный вред, включая смерти. Три года спустя препарат, который стоил столько же, сколько стоили несколько новых автомобилей, около 88 000 долларов, был отозван¹⁰⁵.

Отсутствие адекватных данных о безопасности неприемлемо

Когда препараты с известными вредоносными эффектами одобряются без адекватных данных по безопасности, это просто провал. Ингибиторы ЦОГ-2 – прекрасный пример, так как механизм их действия предсказывал повышенный риск сердечно-сосудистой смертности. Когда я обсуждал это с сотрудником лекарственного регуляторного агентства, он ответил, что если бы они требовали такие данные, то одобрение ценных препаратов занимало бы долгие годы.

Для меня это не аргумент. Фармацевтическая компания может легко провести большое испытание ингибитора ЦОГ-2, которое рассказало бы, каковы риски, и вина самой промышленности в том, что она думает, что ей может сойти с рук такое наплевательское отношение. Если бы рофекоксиб (виокс) был изучен в соответствующих группах пациентов, его вред был бы обнаружен очень быстро, так как число больных, которых необходимо пролечить в течение 1 года, чтобы вызвать один дополнительный инфаркт миокарда, составляет всего около 70¹⁹.

Существует также первостепенный этический вопрос, который не может быть заглушен мелочными заявлениями о практических аспектах и потенциальной потере дохода. К сожалению, лекарственные агентства сдаются перед несостоятельными аргументами компаний.

Виокс был отозван в 2004 году, валдекоксиб (бекстра – bextra) – в 2005-м. Перед тем как бекстру отозвали, 9 из 10 советников FDA, имеющих связи с промышленностью, проголосовали за то, чтобы сохранить ее на рынке!¹⁰⁶