Здоровое сердце. Издание XXI века

Раньше катетерная абляция проводилась с применением прямого электротока, но сейчас широко используется радиочастотная энергия. В последнее время начали применять микроволновую энергию и лазеры, хотя значительно реже. Технология использования лазеров активно развивается, терапевты и хирурги пытаются найти оптимальный способ применения этой высокоточной методики в деликатных и сложных процедурах. Более современной альтернативой радиочастотной абляции является криоабляция – воздействие очень низкими температурами на участки сердца, провоцирующие аритмию.

Катетерная абляция может применяться в тех случаях, если антиаритмические препараты не дают желаемого результата или вызывают сильные побочные эффекты, а также когда пациент отказывается от долгосрочной медикаментозной терапии. Показаниями к проведению катетерной абляции являются наджелудочковые, или предсердные, тахикардии, трепетание предсердий, фибрилляция предсердий и желудочковая тахикардия. Показатели успешности данного метода лечения зависят от типа аритмии и продолжают улучшаться. Риск осложнений относительно невелик. Наиболее распространенные побочные эффекты – воспалительный процесс или кровотечение. Иногда катетерная абляция оказывается неэффективной, если не удается точно определить источник аритмии. Менее чем в 1 % случаев катетерная абляция вызывает сильное урежение сердечного ритма и влечет за собой имплантацию кардиостимулятора.

Хирургические вмешательства

По мере повышения эффективности таких процедур, как катетерная абляция и имплантация кардиостимуляторов и кардиовертеров-дефибрилляторов, потребность в хирургическом лечении аритмии начала снижаться. Во многих случаях вывести из строя участки сердца, провоцирующие аритмию, удается менее инвазивными методами, чем хирургическая операция. Сегодня оперативное лечение аритмии проводится чаще всего в тех случаях, если пациент по каким-то иным причинам подвергается операции на открытом сердце. Более того, поскольку аритмии часто сопутствует ишемическая болезнь сердца, некоторым пациентам помогает операция коронарного шунтирования (см. главу 5), улучшающая кровоснабжение сердца и устраняющая тахикардию.

Электрокардиостимуляторы

Первые электрокардиостимуляторы напоминали старомодные радиоприемники и были размером с крышку стола, а современные искусственные водители ритма представляют собой небольшие устройства размером с монету и весом не более 30 г. Они поддаются программированию, многие способны реагировать на изменение температуры тела, уровня физической активности, потребления кислорода и других показателей. Они содержат микропроцессор, записывающий данные об электрической активности и ритме сердца, и, как правило, могут отправлять эти данные врачу по телефону или через интернет. Современные кардиостимуляторы при необходимости могут стимулировать и предсердия, и желудочки.

Ранее искусственные ритмоводители использовались преимущественно для лечения брадикардии, т. е. патологически низкой частоты сердечных сокращений. Сегодня их применение расширилось вплоть до трудно контролируемой фибрилляции предсердий. У пациентов с этим недугом кардиостимулятор выполняет функцию дублера на случай чрезмерного урежения сердечного ритма из-за приема препаратов или катетерной абляции. Кроме того, иногда проводится имплантация временного кардиостимулятора на период пребывания в больнице после сердечного приступа, операции на сердце, катетерной абляции или передозировки лекарственного препарата. Он поддерживает нормальный ритм сердечных сокращений госпитализированного пациента. Некоторые постоянные кардиостимуляторы начинают управлять сердечным ритмом только тогда, когда он снижается или становится нерегулярным, тогда как другие действуют беспрерывно и меняют скорость воздействия в соответствии с сигналами организма. Имплантация кардиостимулятора проводится под местной анестезией после приема пациентом успокоительного.

Кардиостимулятор состоит из небольшого металлического корпуса, содержащего батарейку, генератор, посылающий электрические импульсы, и от одного до трех изолированных проводов с электродами на конце, называемыми проводниками. Электроды вводятся в одну из крупных вен в подключичной области и доставляются в сердце. Кардиостимуляторы с одним электродом называются однокамерными и стимулируют обычно правый желудочек, выталкивающий кровь в легкие для насыщения кислородом. Двухкамерные кардиостимуляторы воздействуют на правое предсердие, куда поступает венозная кровь со всего организма, и на правый желудочек. Новые трехкамерные устройства стимулируют оба желудочка и правое предсердие; они используются в основном при определенных разновидностях сердечной недостаточности, и такой метод лечения называется сердечной ресинхронизирующей терапией (см. главу 7).