Жир на кушетке. Взгляд психоаналитически ориентированного терапевта на проблему ожирения

Итак, было установлено, что наши рецепторы получают из внешнего мира одномоментно несколько миллионов битов информации, тогда как усваивается объем информации, равный примерно 40 битам. Зрительный анализатор (палочки и колбочки сетчатки глаза), к примеру, возбуждается, получая сигнал, эквивалентный яркости пламени свечи с расстояния 40 км. Но для восприятия его сознанием необходимо, чтобы этот сигнал был намного сильнее [13].

Таким образом, представители когнитивного подхода столкнулись со сферой, лежащей вне нашего сознания, где и остается огромный пласт информации. Даже экспериментально было установлено соотношение сознания и бессознательной сферы психики – 1: 25000.

Современные подходы в рамках когнитивной концепции по сути включают в себя понятие бессознательного и объясняют причину того или иного недуга и страдания наличием неправильных установок (РАТ, Эллис [79]). Установка же понимается как неосознанная или малоосознаваемая структура психики, как правило, исторически сложившаяся и проявляющаяся в поведении. Исходя из этого, терапевтические интервенции основываются на воздействии с целью изменения тех неадекватных установок, что привели пациента к проблеме.

Поведенческий подход

Поведенческий подход основан на идеях бихевиоризма, основные положения которого сформулировали Д. Уотсон и Б. Скиннер. Психика с их точки зрения является «терра инкогнита», и нет никакого смысла туда лезть. Объектом же исследования и терапевтического воздействия должно стать поведение как то, что поддается внешнему наблюдению. Все многообразие человеческой психики было выражено в простой формуле: «S – R» – определенному стимулу (S) соответствует определенное поведение, реакция (R). Психика человека с этой точки зрения мало чем отличается от психики животного, и терапевтическое воздействие для устранения симптома напоминает дрессировку собаки с целью выработки нужных моделей поведения путем положительного и отрицательного подкреплений. Таким образом, путем подкрепления желаемого поведения и санкций за нежелательное, вырабатывается необходимая модель поведения. На концепциях бихевиоризма основана пенитенциарная система исполнения наказаний. Поведенческий подход в своем архаичном проявлении выражен в некогда популярной, чисто советской, условно-рефлекторной психотерапии, прозванной в народе «рыгаловкой». Основанная на негативном оперантном подкреплении путем медикаментозно обусловленной рвоты, эта модель психотерапии призвана создать у пациента стойкую поведенческую реакцию отвержения аппетитной еды. Таким же способом работали и с алкогольной зависимостью.

Но и поведенческий подход в своем развитии претерпевал изменения в плане ухода от ортодоксальности. Так, к примеру, последующими теоретиками поведенческого подхода в великую формулу бихевиоризма была введена переменная I, означающая индивида с его индивидуальными особенностями. Формула приняла вид: «S – I – R», означающий теперь, что не каждый стимул вызовет однозначную реакцию, все будет зависеть от индивидуальных особенностей.

Современные поведенческие подходы в терапии (к примеру, биологически обратная связь, БОС) основаны на включении самого индивида в терапевтический процесс. А это уже, скорее, когнитивно-поведенческий подход, представляющий собой качественно новый продукт, отличающийся от отдельно взятых когнитивного и поведенческого подходов.

В плане терапии ожирения и избыточной массы тела когнитивно-поведенческий подход показал свою эффективность на первом этапе, когда пациенту предоставляется модель с четкой структурой действий для достижения терапевтической цели – снижения веса.

Если поэтапно представить эту модель, то она будет иметь следующий вид:

создание у пациента понимания взаимосвязи лишнего веса и неадекватного пищевого поведения;

отличие адекватного пищевого поведения от неадекватного (поведение стройного человека и полного);

создание концепции адекватного пищевого поведения в сознании пациента;

изменение имеющегося пищевого поведения на адекватное путем переструктурирования рациона питания;

попутная работа с мотивацией и с неадекватными когнитивными установками;

закрепление результатов изменений пищевого поведения путем позитивного подкрепления в виде поддержки и негативного подкрепления в виде санкций;

дальнейшее закрепление адекватного пищевого поведения в виде пролонгированной поддержки.

И здесь необходима, в том числе, и просветительская работа в плане понимания физиологических процессов набора лишнего веса (об этом см. главу 2).

Психоаналитические взгляды на проблему ожирения