Журнал «Вокруг Света» №12 за 2010 год

В настоящее время с появлением многосрезовых компьютерных томографов появилась возможность исследовать коронарные сосуды с помощью компьютерной ангиографии. Этот метод менее травматичный, не требует госпитализации больного и позволяет получать объемное трехмерное изображение, выявлять патологические изменения кровяного русла и уточнять методы лечения ИБС.

1. Суживающая просвет сосуда атеросклеротическая бляшка — самая распространенная причина ишемической болезни сердца

2. Катетер с баллоном и стентом внутри вводят в сосуд через небольшой надрез в артерии бедра или плеча и продвигают до места сужения сосуда

Обходными путями

Для многих людей поход к врачу — настоящее событие, которое откладывают на потом до тех пор, пока болезнь не принимает угрожающий характер. Клиническими исследованиями выявлено, что у 60% обратившихся к кардиологу просвет коронарных артерий сужен на две трети — им требуется хирургическое вмешательство.

Начиная с 30-х годов ХХ века хирурги предлагали различные экспериментальные пути доставки крови в обход пораженным коронарным артериям. В 1937 году Гордон Мюррей первым предложил применение внутренней грудной артерии (ВГА) в качестве шунта для кровоснабжения миокарда. Воплотил это предложение в жизнь Артур Вайнберг, который в течение своей долгой карьеры разрабатывал методики улучшения  кровоснабжения сердца. Его работы дали толчок к развитию коронарной хирургии во всем мире и особенно к применению ВГА для восстановления миокарда. В отечественной практике этот способ получил широкое распространение после того, как у первого президента России Бориса Ельцина случился инфаркт миокарда. Консервативные методики оказались непродуктивны, и единственным методом лечения стало улучшение питания мышцы сердца путем создания обходного пути для крови, то есть операция коронарного шунтирования. Предпочтение отдается этой операции при протяженных, множественных сужениях, распространяющихся на  крупные ветви кровеносных сосудов. Результаты исследований в рамках программы CASS (Coronary Artery Surgery Study, база данных о 25 000 больных) и научные изыскания Дьюкского университета (10 000 больных) в области коронарной патологии доказали преимущество такого метода лечения ИБС с тяжелым поражением коронарного русла. Лечение ишемической болезни сердца при этом заключалось не в восстановлении прежнего кровотока, а в создании нового.

Суть метода заключается в том, что шунты — сосуды-имплантаты вживляются в коронарные артерии за пределами места сужения или закупорки. Если поражено несколько артерий, то один шунт может пришиваться последовательно ко всем сужениям, таким образом создавая своеобразные мостики — анастомозы (места соединения) двух-трех сосудов сердца. Если это невозможно, то вставляют несколько шунтов. Решение принимает хирург индивидуально для каждого пациента. Так же как и вопрос «материала» шунта — будет ли он выполнен из вены или артерии.

1. При раздувании баллона создается высокое давление (обычно до 10–14 атм), что позволяет «размазать» бляшку по стенкам сосуда и расширить просвет пораженной артерии

2. Установка стента — завершающий этап ангиопластики — позволяет восстановить кровоснабжение сердца

Главное условие в выборе артериального трансплантата — чтобы он подходил по своей длине и диаметру к коронарной артерии. В качестве шунтов используется большая подкожная вена с одной из нижних конечностей пациента, ее диаметр близок к диаметру коронарной артерии. Операция по забору отрезка вены малотравматична и легко переносится пациентами. Большой минус в использовании трансплантата то, что его сшивают с артерией, а вены — сосуды тонкостенные, обладающие меньшей эластичностью, поэтому подвержены образованию холестериновых бляшек. В этом отношении использование артерий целесообразнее, тем более что их сечение хорошо подходит для коронарных артерий. Кроме того, внутренняя грудная артерия практически не подвержена атеросклерозу и приспособлена к высокому давлению, оно в аорте равно 100 мм рт. ст., а вены не приспособлены, потому что величина давления в венах ног прямо пропорциональна росту и оно в несколько раз ниже, чем артериальное.

Внутреннюю грудную артерию — маммарию — врачи всего мира считают «золотым стандартом» кардиохирургии. Она проходит в непосредственной близости от сердца, поэтому для шунтирования нужно выделить лишь один конец, который будет подшит к коронарной артерии за зоной поражения. Этот трансплантат считается идеальным, если, конечно, сам не поражен атеросклеротическими бляшками.