Журнал «Вокруг Света» №01 за 2008 год

«Настоящих буйных мало...»

Революция в психофармакологии решительно изменила методы лечения психически больных. Разумеется, некоторые болезни и сегодня остаются неизлечимыми, например олигофрения (врожденное слабоумие): новые методы могут исправить функциональные сбои в мозге, но они бессильны, если мозг недоразвит или неправильно сформирован. Больные с тяжелыми степенями олигофрении по-прежнему обречены жить в специальных учреждениях. Однако в целом число тяжелых больных сократилось в разы — маститые психиатры даже сетуют на невозможность показать студентам симптомы и состояния, описанные в классических учебниках. Радикально поменялся сам уклад жизни в психиатрических стационарах: сегодня в них преобладают пациенты, которые не проводят здесь всю жизнь, а периодически ложатся «подлечиться». В Европе и США еще в 1970-е годы началось постепенное сокращение числа психиатрических лечебниц и коек в них. В России этот процесс осложняют некоторые внешние обстоятельства (о которых речь впереди), но в последние годы он идет и у нас.

Все это, однако, не означает, что общество стало меньше нуждаться в помощи психиатров. На смену классическим «большим» психозам приходят так называемые непсихотические расстройства — неврозы, навязчивые состояния, депрессии и т. д. Эти болезни не так заметны для общества. Страдающие ими люди не набрасываются с топором на своих мнимых преследователей, их не приходится насильно доставлять в приемные покои психиатрических клиник. Но это не значит, что их недуги легки и неопасны: именно во время приступов депрессии совершается значительная часть самоубийств. Согласно прогнозу Всемирной организации здравоохранения, к 2020 году депрессии выйдут на второе место после сердечно-сосудистых заболеваний по числу вызываемых патологий. А, скажем, «паническая атака» (внезапный приступ сильнейшего беспричинного страха, сопровождаемый отчаянным сердцебиением и другими вегетативными реакциями) может и просто убить человека.

  

Для некоторых больных лекарством является сама возможность поделиться мыслями, сомнениями и тревогами с внимательным и доброжелательным врачом

Получается парадоксальная ситуация: тяжелых, нуждающихся в госпитализации больных становится меньше, а людей, которым нужна психиатрическая помощь, — больше. Соответственно, и работы у психиатров, скорее, прибавляется. Причем дело не только в объеме работ: для решения новых задач нужны новые методы. Лозунгом современной психиатрии стала экстрамурализация — буквально «выход из стен» (имеются в виду стены клиник). Однако, как и всякий лозунг, ее куда легче провозгласить, чем успешно воплотить в жизнь.

Трудности начинаются уже с теоретических основ. Например, та же депрессия или, допустим, «модный» сейчас аутизм давно были известны психиатрам, но рассматривались не как «отдельные» недуги, а как симптомы или проявления тех или иных болезней, причем порой весьма разных. В одном случае депрессия могла быть «нижней» фазой маниакально-депрессивного психоза, в другом — симптомом шизофрении и т. д. Практически все признанные психиатры XIX — начала XX века писали о том, что сам по себе тот или иной симптом ни о чем не говорит и что диагноз можно ставить только на основании целостной картины заболевания, включающей в себя все его наблюдаемые проявления. Их последователи сегодня доказывают, что отход от этого принципа и рассмотрение чуть ли не каждого устойчивого симптома как самостоятельной болезни исключают сам вопрос о причинах расстройства.

Сторонники другой точки зрения возражают: классическая картина болезни встречается в психиатрии крайне редко, большинство конкретных случаев представляет собой стертые, неясные, промежуточные, атипичные формы. Это заставляет думать, что описанные корифеями синдромы — условно выделенные пятна в сплошном поле возможных болезненных состояний психики. С другой стороны, если мы мало знаем о механизмах развития психических болезней, но научились бороться с их проявлениями, то так ли уж нужно доискиваться, в состав какого именно классического синдрома входит данная депрессия? Лечить-то ее все равно придется примерно одним и тем же.

На ход этой, казалось бы, сугубо академической дискуссии сильно влияет одно вполне практическое обстоятельство. Дело в том, что классический подход с его развернутыми, обстоятельными диагнозами и тонкой интерпретацией клинических проявлений требует длительного наблюдения пациента в стационаре. Между тем одна из труднейших проблем организации психиатрической помощи — как побудить страдающего человека обратиться к специалисту. По оценке Самуила Бронина, практикующего психиатра и историка психиатрии, автора уникального популяционного исследования состояния душевного здоровья жителей Москвы (выполненного в начале 1970-х и опубликованного только в 1998-м), профессиональными психиатрами наблюдаются 1—5% населения.