0,05. Доказательная медицина от магии до поисков бессмертия

Наблюдательные исследования используют в тех случаях, когда эксперимент не может быть проведен, например, по этическим причинам. Какими бы высокими ни были наши цели, мы не можем проводить эксперименты, которые принесут участникам только вред. Однако люди и сами в течение жизни подвергают себя воздействию разных факторов риска. Нам остается лишь найти этих людей и сравнить с теми, кто такому воздействию не подвергался.

Еще исследователи могут предпочесть наблюдательное исследование, если длительный эксперимент трудновыполним. Например, мы хотим изучить, как занятия спортом влияют на продолжительность жизни. Гипотетически рандомизированный эксперимент был бы лучшим способом найти ответ. Но даже если мы наберем юных добровольцев, разделим на две группы и предпишем одной из них всю жизнь заниматься спортом, а другой – не делать этого никогда, стоит ли рассчитывать, что и те и другие будут послушно выполнять предписания в течение всей жизни?

Реалистичнее изучить разницу в здоровье тех, кто по собственному выбору длительно придерживался того или иного образа жизни. Именно так и поступил шотландский эпидемиолог Джерри Моррис. Он обратил внимание на то, что водители лондонских двухэтажных автобусов более подвержены риску скоропостижной смерти, чем работающие в тех же автобусах кондукторы. Моррис предположил, что водителям вредит сидячий образ жизни, тогда как кондукторы целыми днями перемещаются по крутой лестнице с одного этажа автобуса на другой.

Чтобы проверить это предположение, Моррис отобрал 9376 гражданских служащих в возрасте 45–64 лет и наблюдал за ними девять лет. У тех из них, кто регулярно подвергал себя ощутимым физическим нагрузкам, сердечные приступы со смертельным исходом случались в два раза реже. Благодаря этому и последующим исследованиям Морриса представление о полезности физических упражнений стало общепринятым.

У наблюдательных исследований есть один серьезный недостаток, отличающий их от рандомизированных экспериментов. Всегда остается вероятность, что группы отличаются друг от друга не только тем параметром, который мы изучаем. Например, сравнивая тех, кто регулярно занимается спортом, с теми, кто этого не делает, мы можем фактически сопоставлять очень разных людей. Те, кто проводит много времени в спортзалах, наверняка лучше обеспечены. А значит, здоровье у них может быть лучше не из-за физической нагрузки, а в силу других преимуществ, которые дает высокий доход, – например, хорошего питания. Такой параметр, влияющий на два других параметра, способствуя их взаимосвязанному проявлению, называют спутывающей переменной. В нашем примере – это высококачественное питание.

Как же нам тогда определить, что именно стало причиной увеличения продолжительности жизни: в спорте дело или вмешались спутывающие переменные? Существуют приемы, позволяющие при анализе данных учесть влияние всех факторов, о существовании которых нам известно. Если мы подозреваем, что дело может быть в качестве питания, то нам нужно отдельно изучить продолжительность жизни хорошо питающихся людей и сделать при анализе поправку на это. Так же следует поступить и с другими потенциальными спутывающими переменными. Увы, даже после всех поправок могут остаться неучтенными те спутывающие переменные, о существовании которых мы просто не догадываемся. К сожалению, полностью устранить этот недостаток наблюдательных исследований невозможно.

Последствия этой особенности порой весьма серьезны. К девяностым годам XX века более тридцати наблюдательных исследований показали, что заместительная гормональная терапия у женщин в менопаузе может снизить риск заболеваний сердца и остеопороза. В итоге назначение заместительной гормональной терапии в менопаузе стало массовым. К 2001 году только в США ее принимали 15 миллионов женщин. Однако в 2002 году были опубликованы результаты большого рандомизированного контролируемого испытания (РКИ), в котором участвовали 16608 женщин в возрасте 50–79 лет, и результат оказался не столь радужным. Заместительная гормональная терапия не только не снижала риск болезней сердца и инсульта, но и повышала его на 29%. Не правда ли, разница ощутимая? Одно из возможных объяснений состоит в том, что женщины, самостоятельно решившие принимать заместительную гормональную терапию, и так были в среднем заметно здоровее остальной популяции, что и отразилось на результатах наблюдательных исследований. А при случайном разделении в ходе рандомизации на тех, кто принимает и не принимает гормоны, группы получились одинаковыми, и это позволило увидеть противоположный эффект.