0,05. Доказательная медицина от магии до поисков бессмертия

Несмотря на этот недостаток, иногда наблюдательные исследования – единственный возможный метод. Благодаря им получена значительная часть медицинского знания, которым мы располагаем. Если такое исследование проведено на должном уровне, оно может помочь ответить на очень важные вопросы. При этом название не должно вводить в заблуждение – нам недостаточно как-то наблюдать за людьми и записывать свои мысли. Сбор и анализ информации необходимо правильно организовать, и это делает проведение хорошего наблюдательного исследования довольно трудоемкой задачей.

Существуют разные типы наблюдательных исследований, каждый из которых имеет свои плюсы и минусы и лучше подходит для решения своего круга задач.

Когортные исследования отслеживают когорты[166] – группы людей, имеющих некоторую общую характеристику, например подверженных какому-то фактору риска. Контрольная когорта формируется из тех, кто фактору риска не подвергался. Отобрав когорты, исследователи в течение какого-то времени смотрят, что происходит с их здоровьем. Если заболевание возникает в исследуемой когорте чаще, чем в контрольной, можно предположить связь между фактором риска и болезнью.

Когортные исследования бывают двух основных типов. Ретроспективные (или исторические) полностью обращены на события прошлого. Мы сравниваем заболеваемость среди тех, кто в прошлом подвергался и кто не подвергался воздействию фактора риска. Примером служит исследование Джона Сноу, когда он сравнил заболеваемость в когортах, пивших воду двух разных водопроводных компаний. Изучаемым фактором риска была вода из загрязненной нечистотами части Темзы, то есть вода Southwark & Vauxhall. Контрольной когортой были клиенты Lambeth, пившие чистую воду.

Такие исследования относительно недороги, так как проводятся одномоментно и не предполагают длительного наблюдения за когортами. Их основной недостаток состоит в том, что события прошлого сложно реконструировать без искажений. Сноу столкнулся с этим, когда стучался в закрытые двери пустых домов, чтобы выяснить, какую именно воду пили умершие жильцы.

Проспективные когортные исследования обращены в будущее. Исследователи формируют когорты из тех, кто подвергается, и тех, кто не подвергается определенному воздействию. Затем их в течение длительного времени наблюдают и сравнивают частоту появления болезней. Такие исследования намного продолжительнее, а значит, дороже. Но их проводят чаще, чем ретроспективные: большое их преимущество в том, что исследователи не пытаются восстановить события прошлого, а сами в ходе исследования собирают данные о потенциально вредном воздействии и заболеваниях, поэтому они получаются более полными и точными.

Одно из самых известных, важных и длительных проспективных когортных исследований – Фрамингемское исследование сердца, которое продолжается и по сей день. 11 октября 2018 года ему исполнилось семьдесят лет. Толчком к его началу стала скоропостижная смерть американского президента Франклина Делано Рузвельта. История его болезни наглядно показывает, как плохо врачи понимали причины сердечных заболеваний еще в 30–40-х годах прошлого века.

Когда в 1932 году Рузвельт впервые баллотировался в президенты, бюллетень о состоянии его здоровья констатировал, что артериальное давление кандидата не превышает 140/100. Согласно записям врачей, впоследствии его давление неуклонно повышалось и к 1941 году достигало 188/105. Лечащий врач утверждал, что все в норме, поскольку давление президента “не превышает нормального для человека его возраста”. Однако Рузвельт чувствовал себя все хуже и хуже. Только в марте 1944 года он был госпитализирован в военно-морской госпиталь, и ему впервые поставили диагноз “гипертоническая болезнь, нарушение функции сердца”.

В отсутствие гипотензивных[167] препаратов врачи мало чем могли помочь. Ему назначили диету с ограничением соли и дигиталис[168]. Это принесло некоторое облегчение, но уже через месяц артериальное давление достигало 240/130. Два месяца спустя на Ялтинской конференции, где лидеры мировых держав обсуждали послевоенное устройство мира, Рузвельт выглядел тяжело больным человеком. Его лечащий врач записал: “Думаю, он проживет всего несколько месяцев”. Через несколько недель, на фоне артериального давления 300/190, Рузвельт скончался от обширного кровоизлияния в головной мозг.