0,05. Доказательная медицина от магии до поисков бессмертия

Подробности этой истории мы узнали в 1998 году, когда в результате досудебного соглашения между крупнейшими производителями табака и сорока шестью штатами США в открытом доступе появились более 14 миллионов внутренних документов табачных производителей. Любой желающий может ознакомиться с ними в библиотеке “Правда о табачной индустрии”[176]. Если у вас нет времени перебирать миллионы документов, можно прочитать книгу The Cigarette Papers, где собрано все самое интересное.

Публикация внутренних документов вскрыла историю долгих и последовательных попыток дискредитировать сначала информацию об опасности сигарет для курящих, затем данные о вреде пассивного курения, затем эффективность таких ограничительных мер, как запрет на курение в общественных местах и запрет на размещение маркетинговой информации на сигаретных пачках[177].

Государственные решения, связанные со здравоохранением, требуют определенности и консенсуса. Поэтому табачные производители пытались создать впечатление, что ситуация спорна, а научная дискуссия продолжается. Это давало надежду отложить принятие неблагоприятных решений на неопределенный срок. Руководители одной из крупнейших табачных компаний Brown and Williamson[178] так сформулировали свою стратегию: “Наш продукт – сомнение, оно лучший способ противостоять установленным фактам, существующим в сознании общества”.

Для достижения этих целей крупнейшими производителями был создан Табачный институт. Его задачей была дискредитация неудобных для индустрии исследований и заявлений медицинских организаций. Скорость, с какой Табачный институт публиковал опровержения, поражала воображение: они выходили в тот же или на следующий день. А одно из заявлений главного военного хирурга США[179] было непостижимым образом опровергнуто за день до того, как его опубликовали.

Табачный институт не только критиковал неудобные исследования, но и проводил свои. Сначала он стремился доказать отсутствие опасности для здоровья курильщиков, затем отступил на следующий рубеж и сосредоточился на противодействии информации о вреде пассивного курения. Для этого в ключевых странах были созданы команды контролируемых корпоративными юристами научных консультантов. Их задачей было писать обзоры научной литературы и проводить исследования, которые помогут “поддерживать неопределенность”. Выводы работ, проспонсированных производителями табака, и работ независимых исследователей были, как правило, диаметрально противоположны. Табачный институт достигал нужного результата путем избирательной публикации статей. Если выводы исследования были неблагоприятны, их не допускали к публикации. Решения в каждом случае принимали юристы, которые пользовались во внутренней переписке системой кодовых обозначений: например, слово “рак” заменяли на “зефир”.

Опубликованные документы позволили проанализировать связи табачной индустрии с медицинскими журналами. Так, например, сделанный в 2017 году анализ публикаций журнала Regulatory Toxicology and Pharmacology показал, что авторы пятидесяти из пятидесяти двух опубликованных с июня 2015 года по июнь 2017-го статей, имеющих отношение к курению табака, связаны с производителями сигарет. Выводы всех этих работ нейтральны или благоприятны для последних. Лишь две статьи написаны исследователями, не имеющими связей с табачной индустрией, и выводы обеих неблагоприятны.

Как показывает этот анализ, производители сигарет не собираются сдаваться. Около миллиарда жителей земли продолжают курить, ежегодная выручка продавцов табака – более триллиона долларов США. При этом их интересы прямо противоположны интересам общества. Идеальный для человечества исход – полный отказ от курения – неизбежно приведет к краху этой огромной индустрии. Она, безусловно, будет бороться за свои рынки до конца, и мы наверняка услышим еще множество связанных с ней увлекательных историй.

Замечания Фишера о преимуществе рандомизированных экспериментов перед наблюдательными исследованиями абсолютно справедливы. Но следует ли из этого, что в ситуации, когда невозможно провести эксперимент, мы должны сидеть, сложа руки? Или какого-то количества неэкспериментальных доказательств может быть достаточно, чтобы счесть данные в пользу причино-следственной связи между этиологическим[180] фактором и болезнью убедительными и начать действовать, предотвращая новые случаи болезни и гибель людей?

Девять критериев, с помощью которых можно оценить неэкспериментальные доказательства и принять решение, считать ли данные за причинно-следственный характер связи достаточными[181], были сформулированы в 1965 году Остином Брэдфордом Хиллом. С некоторыми изменениями и дополнениями они используются в эпидемиологии по сегодняшний день. Вот они.