0,05. Доказательная медицина от магии до поисков бессмертия

☛ Но нельзя впадать и в другую крайность, игнорируя любые результаты с ОР < 2,0, как предлагают некоторые специалисты. Борясь против распространения информации о вреде пассивного курения, табачный производитель Philip Morris тайно инициировал кампанию по борьбе “за настоящую науку”. Целью Philip Morris было изменение стандартов оценки эпидемиологических доказательств таким образом, чтобы факторы риска с ОР < 2,0 игнорировались. Достижение этой цели было бы огромным успехом: относительный риск для пассивного курения равен примерно 1,3. Однако затея не нашла поддержки у большинства эпидемиологов, и кампания провалилась.

Относительный риск трудно интерпретировать, если у нас нет информации об абсолютном риске. В начале 2018 года было опубликовано исследование случай-контроль, показавшее, что грудные импланты увеличивают вероятность возникновения анапластической крупноклеточной лимфомы более чем в 400 раз (ОР = 422). Размер эффекта в этом случае очень велик. Но давайте посчитаем, как это касается отдельно взятой пациентки, решившей установить импланты.

Анапластическая крупноклеточная лимфома – крайне редкое заболевание. Абсолютный риск его появления к 75 годам составляет лишь 0,35 случаев на миллион женщин. При том, что после установки имплантов риск увеличивается в 422 раза, абсолютный риск становится равным 147,7 случаям на миллион. Или одному случаю на 6770 поставивших импланты женщин. Вероятно, одна и та же информация будет влиять на решение пациентки, устанавливать импланты или нет, по-разному, в зависимости от того, сообщили ей об увеличении относительного риска в 400 раз или о том, что после установки имплантов риск для нее составит 1 к 6770.

Нагляднее всего отражают пользу или вред воздействия индексы потенциального вреда и потенциальной пользы. Индекс потенциального вреда, ИПВ (англ. number needed to harm, NNH), показывает, сколько человек должны подвергнуться воздействию, чтобы у одного из них появились нежелательные последствия. Это дробь, у которой в числителе единица, а в знаменателе повышение абсолютного риска – разница между абсолютными рисками у тех, кто подвергался воздействию, и тех, кто не подвергался.

Для оценки эффективности лечения используют очень похожий индекс потенциальной пользы, ИПП (англ. number needed to treat, NNT). Он показывает, сколько человек нужно пролечить, чтобы вылечить одного, и рассчитывается как единица, деленная на снижение абсолютного риска – разницу между риском для нелеченых и леченых пациентов.

Баланс этих двух показателей помогает взвесить положительные и отрицательные последствия применения лекарства и принять решение о целесообразности лечения. В конце 2018 года разделы научных новостей большинства СМИ отметились новостями о том, что удаление аппендикса защищает от болезни Паркинсона. Авторы некоторых публикаций даже призывали к профилактической аппендэктомии[183]. Повод для шума дало наблюдательное исследование, обнаружившее у тех, чей аппендикс был удален, снижение риска развития болезни Паркинсона на 19%.

Но не спешите записываться на плановую операцию. Болезнь Паркинсона была диагностирована у 1,17 из каждой тысячи перенесших аппендэктомию и у 1,4 на каждую тысячу тех, кому операцию не делали. Индекс потенциальной пользы равен 4348. Именно столько людей нужно прооперировать, чтобы предотвратить болезнь Паркинсона у одного из них.

При этом полостные операции не безвредны. Смертность при аппендэктомии равна примерно 1:500, что дает нам 8,7 погибших на один предотвращенный случай болезни Паркинсона. Даже если делать поправку на то, что при плановом удалении аппендикса смертность будет в несколько раз ниже, чем в ходе экстренной операции, общий вывод не меняется. Баланс пользы и вреда профилактики болезни Паркинсона с помощью аппендэктомии говорит не в пользу этого метода.