0,05. Доказательная медицина от магии до поисков бессмертия

Вернемся к диете из одних оливок и к вопросу, стоит ли на основании каждой публикации о статистической связи сразу радикально менять свою жизнь. Помимо индекса потенциального вреда нужно помнить о критериях Хилла и о том, что результаты похожих исследований могут противоречить друг другу. Поэтому надежнее полагаться не на отдельные исследования, а на рекомендации, выпущенные крупными специализированными организациями, такими как Международное агентство изучения рака (МАИР), функционирующего в составе Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).

Такие документы обычно готовят большие группы экспертов, которые учитывают все существующие на этот момент доказательства. Часто они не подтверждают небольшие и разнонаправленные эффекты, обнаруженные отдельными исследованиями. Суммируя существующие доказательства, МАИР присваивает потенциальным канцерогенам одну из пяти групп.

группа 1 – канцерогенно для людей

группа 2А – возможно, канцерогенно

группа 2В – предположительно канцерогенно

группа 3 – информация для оценки канцерогенности недостаточна

группа 4 – вероятно, не канцерогенно для людей

В последней группе пока только одно вещество, в первой – около 900, в нее были занесены такие известные угрозы здоровью, как курение, пассивное курение, плутоний, хронический гепатит B и ультрафиолетовое излучение. Много шума наделало вышедшее в 2015 году заявление МАИР о том, что обработанное мясо (сосиски, ветчина и бекон) повышает риск колоректального рака[184] и занесено в группу 1.

Важно помнить, что принадлежность к той или иной группе говорит только о степени доказанности эффекта, но не о его силе. Последняя может варьироваться внутри группы от огромной до минимальной. В случае обработанного мяса относительный риск равен 1,18, это несопоставимо меньше, чем 30–60 для курения, и чуть ниже, чем 1,3 для пассивного курения. Если риск возникновения колоректального рака в течение жизни у тех, кто не употребляет обработанное мясо, равен примерно 5%, то у тех, кто употребляет его в значительных количествах, он повышается почти до 6%. Получается, что употребление обработанного мяса вызывает рак примерно у одного из ста употребляющих его в пищу, то есть индекс потенциального вреда равен 100. Риск для отдельно взятого человека не очень велик, хотя в масштабах человечества последствия значительны.

Конечно, главное ограничение наблюдательных исследований в том, что за статистической связью далеко не всегда скрывается причинно-следственная. В 2014 году был сделан обзор публикаций находок одного из крупнейших наблюдательных исследований в истории – Исследования здоровья медицинских сестер. Были опубликованы данные о более чем двух тысячах статистических связей между различными переменными и болезнями, при этом 58% из них были статистически значимы. Обнаруженный эффект был перепроверен в РКИ только в 19 случаях. Ожидаемо в большинстве случаев эксперимент не подтвердил предварительные находки, что не помешало многим из них появиться в самых влиятельных научных журналах и стать поводом для сенсаций в СМИ.

Впрочем, справедливо ли считать, что, в отличие от наблюдательных исследований, любая находка рандомизированного клинического эксперимента – непреложная истина? Да, двойные слепые рандомизированные эксперименты по праву считаются золотым стандартом доказательности в медицине. Но было бы наивно полагать, что они всегда дают верные и объективные ответы. Реальность клинических испытаний, в которой сталкиваются интересы производителей, ученых, регулирующих органов и пациентов, намного сложнее.

Часть пятая Мошенники и исследователи

Глава 13 Как разрабатывают лекарства

Клинические испытания – лишь одно из последних звеньев большого и трудоемкого процесса создания и вывода нового лекарства на рынок. Процесс может растягиваться на десятилетия и стоить до миллиарда долларов, а положительный результат в конце этого пути проб и ошибок не гарантирован.

Многие представляют процесс примерно так: ученые размышляют о механизмах болезни, а потом предлагают способ повлиять на них, прервав патологический процесс или запустив недостающий. Однако для создания лекарств таким образом нашего понимания работы организма пока недостаточно. Организм сложен, и любая субстанция может подействовать не там и не так, как ожидали разработчики, не вылечив пациента или вызвав неожиданные побочные эффекты.

Доклинический поиск